BIOPSICOLOGIA DE LOS TRASTORNOS1.1.1 Retraso MentalConceptoEl concepto diagnóstico del retraso mental (RM), está constitui...
Tabla 1: Criterios diagnósticos del Retraso Mental (DSM-IV-TR)Descripción clínicaEn el retraso mental se aprecia un enlent...
•     Reacciones emocionales primitivas: a la frustración y a la tensión pueden implicar     conductas agresivas, autolesi...
personas con retraso mental leve, recuerda que las fuerzas sociales pueden no ser el factoretiológico dominante (Tabla 4)....
Tabla 5: Trastornos deteriorantes con errores congénitos del metabolismoLas alteraciones tempranas prenatales que dañan el...
Tabla 6: Mecanismos biológicos que causan Retraso MentalSíndrome de DownLa trisomía del cromosoma 21 (síndrome de Down) es...
Síndrome de X frágil     En el síndrome de frágil X se presenta retraso mental de leve a severo. Los varones     afectados...
A nivel psicológico, se requieren tests que incluyan una evaluación neuropsicológica.Diagnóstico diferencialLos criterios ...
•      CONCEPTO •      TIPOS:          •   Transtorno de la lectura          •   Transtorno del cálculo          •   Trans...
Los criterios del DSM-IV especifican que un diagnóstico debería basarse en algo más que en laobservación clínica: siempre ...
Algunos individuos pueden compensarlos por medio de un aprendizaje excesivo, pero otrosconservan déficits específicos de a...
líneas), la orientación espacial (atacar las letras y las palabras desde la izquierda, reteniendo enla memoria el trazo de...
corticales. La ectopias neuronales y la simetría anómala implican un fracaso relativo en eldesarrollo del cerebro que no e...
1.1.2.2. Trastornos del cálculoLa capacidad para hacer cálculos matemáticos simples resulta fundamental en una economía de...
Los tests de habilidades aritméticas pueden requerir una adaptación de acuerdo con laexperiencia educativa del niño con un...
procesadores de textos puede contribuir a la curación de algunos individuos. Estando pendientesinvestigaciones psiquiátric...
A) El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación motora essustancialmente inferior al esperado d...
La dispraxia o incapacidad para aprender la ejecución de movimientos secuencialesvoluntarios (en relación a la edad o la i...
El tratamiento de los trastornos específicos del aprendizaje requieren un abordaje educacionalmultimodal. Estos trastornos...
EvaluaciónDiagnóstico diferencial •      TARTAMUDEODescripción clínicaEtiologíaEvaluaciónDiagnóstico diferencialConceptoEl...
Igualmente, la Resonancia Magnética Nuclear ha puesto de relieve la disminución del volumende las regiones perisilvianas e...
enérgico de la otitis media está especialmente indicado en estos niños, a pesar de laincertidumbre de su relación con el d...
funciones corticales superiores relacionadas con ellas. El niño puede perder parte de lainteligencia mostrada al principio...
Diagnóstico diferencial de los trastorno del lenguaje (Baker y Cantwell)(Kaplan y Sadock, 1999)               Deterioro   ...
comprensión del lenguaje que implica tanto a la decodificación (comprensión) como a lacodificación (expresión). Normalment...
parece ser neurobiológica, normalmente factores genéticos o lesiones corticales. El examenneurológico revela anomalías en ...
1.1.4.3. Trastorno fonológicoSe caracteriza por la producción o articulación del sonido inapropiada, que se observan en un...
EtiologíaFrecuentemente se desconoce la etiología, pero se piensa que varían desde problemasperinatales a deficiencias aud...
el colegio son imprescindibles para minimizar el fracaso escolar o social derivado de estetrastorno.1.1.4.4. TartamudeoEst...
Descripción clínicaEl tartamudeo aparece típicamente entre los 2 y 4 años, con menos frecuencia de los 5 a los 7años, y ra...
conductuales han subrayado la influencia del reforzamiento en el mantenimiento de la falta defluidez y la agravación secun...
Diagnóstico diferencial •      TRASTORNO DE RETT         Descripción clínica         Etiología         Diagnóstico diferen...
Curso en la vida Estable             Declina          Declina     Estable            Generalmenteadulta                   ...
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Biopsicologia trastornos
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Biopsicologia trastornos

4,886 views

Published on

trastprnos

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
4,886
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
46
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Biopsicologia trastornos

  1. 1. BIOPSICOLOGIA DE LOS TRASTORNOS1.1.1 Retraso MentalConceptoEl concepto diagnóstico del retraso mental (RM), está constituido por bajo CI y déficitsadaptativos, y fue desarrollado por la Asociación Americana de Retraso Mental en 1992, y en laDSM-IV dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia. Actualmente seenfatiza la idea de que el retraso mental no es una característica innata de un individuo, sino elresultado variable de la interacción entre las capacidades intelectuales de la persona y elambiente, es decir, la concepción actual se ajusta a un modelo biopsicosocial.El 90% de los individuos con baja inteligencia están diagnosticados a los 18 años y requiere trescaracterísticas: 1. Inteligencia por debajo del promedio (CI 70 o inferior). 2. Deterioro de la capacidad adaptativa. 3. Comienzo en la infancia.El DSM-IV-TR subclasifica la gravedad del retraso mental basándose en puntuaciones de CI(Tabla 1)
  2. 2. Tabla 1: Criterios diagnósticos del Retraso Mental (DSM-IV-TR)Descripción clínicaEn el retraso mental se aprecia un enlentecimiento del desarrollo, en general en todas las áreasde funcionamiento, que se pone de manifiesto en las siguientes áreas: • Cognitivamente: puede existir una orientación hacia lo concreto, egocentrismo, distractibilidad y poca capacidad de atención. La hiperactividad sensorial puede conducir a conductas desbordantes, a la evitación de estímulos, y a la necesidad de procesar estímulos a niveles de intensidad bajos. • Emocionalmente: tienen dificultades para expresar sentimientos y percibir afectos tanto en sí mismo como en los otros. La expresividad de la afectividad puede estar modificada por los impedimentos físicos (hipertonía, hipotonía). • Retraso del habla: que pueden inhibir la expresión del afecto negativo, lo que conduce a instancias de una hiperactividad afectiva aparente que incluye una ira impulsiva y una baja tolerancia a la frustración. • Dificultades adaptativas: las complejidades normales de las interacciones diarias pueden poner a prueba los límites cognitivos del con RM. En casos extremos, el descontrol impulsivo puede conducir a la violencia y la destructividad. Los cambios en la vida diaria pueden forzar las capacidades cognitivas y las habilidades de afrontamiento, lo que a veces conduce a la frustración.
  3. 3. • Reacciones emocionales primitivas: a la frustración y a la tensión pueden implicar conductas agresivas, autolesivas o autoestimulantes.Existe un aumento de patología de dos a cuatro veces mayor entre las personas con retrasomental, por lo que muchos individuos presentan diagnósticos múltiples, entre ellos más del 50%tienen un diagnóstico psiquiátrico adicional. Algunos trastornos se dan en mayores proporcionesen asociación con el retraso mental: TDAH, pica, trastornos del estado de ánimo, trastorno de lacomunicación, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno por movimientos estereotipadosy esquizofrenia. También pueden apreciarse trastorno por estrés postraumático y trastornosadaptativos. Además, pueden darse toda la serie de tipos de personalidad y trastornos de lapersonalidad.Estas generalizaciones, sin embargo, están siendo cuestionadas a medida que la investigaciónpermite una mayor diferenciación de diversos síndromes de retraso mental. En contraste con lavieja idea de que el retraso mental es una forma inespecífica de desarrollo lento, los nuevosdatos fenomenológicos indican que estos síndromes no son iguales (Tabla 2).Tabla 2: Características del Retraso Mental (Modificado de Hales y Yufodfsky,2000)EtiologíaLa etiología depende en parte del nivel de retraso mental. El retraso mental leve esgeneralmente idiopático o familiar, es decir, está asociado a dificultades socioculturales opsicosociales. Estos individuos viven en condiciones socioeconómicas precarias, y sufuncionamiento se ve influido por la pobreza, la enfermedad, las deficiencias en el cuidado de lasalud, y el deterioro en la búsqueda de ayuda (Tabla 3).Tabla 3: Determinantes psicosociales del Retraso MentalSin embargo, la presentación de varias anormalidades genéticas, físicas y neurológicas en las
  4. 4. personas con retraso mental leve, recuerda que las fuerzas sociales pueden no ser el factoretiológico dominante (Tabla 4).Tabla 4: Síndromes con afectación múltiple (Modificado de Smith,1979)En el 25% de las formas grave y profunda del retraso mental pueden identificarse etiologíasbiomédicas conocidas, entre las que se incluyen las alteraciones genéticas.
  5. 5. Tabla 5: Trastornos deteriorantes con errores congénitos del metabolismoLas alteraciones tempranas prenatales que dañan el cerebro son catastróficas en el desarrollotemprano, dado que el feto no tiene una respuesta inmunológica en la gestación temprana. Así,las infecciones de la madre (toxoplasmosis, SIDA congénito, rubéola en el primer mes deembarazo), exposición intrauterina a toxinas (alcohol, cocaína, plomo), a los medicamentos y ala radiación X, pueden tener como resultado un retraso en el crecimiento uterino. Más de 200síndromes biológicos reconocidos que implican retraso mental suponen la desorganización devirtualmente, todos los sectores del funcionamiento bioquímico o fisiológico del cerebro (Tabla5).En el momento del nacimiento, el trauma obstétrico y la isoinmunización Rh pueden causarlesión cerebral. Normalmente, el nacimiento prematuro a no ser en los casos extremos (menosde 28 semanas de gestación o menos de 1500 g).Algunas formas de alteración neuroevolutiva pueden tener lugar después del nacimiento. Losfactores ambientales son especialmente importantes en países subdesarrollados, en los que laasistencia médica puede ser limitada. También pueden contribuir las alteraciones e infeccionesneurológicas, incluyendo las convulsiones (tabla 6).
  6. 6. Tabla 6: Mecanismos biológicos que causan Retraso MentalSíndrome de DownLa trisomía del cromosoma 21 (síndrome de Down) es la más común y la mejor descrita. Lospacientes con trisomía del cromosoma 21 tienen patología neuroquímica, incluyendo la pérdidaimportante de Acetilcolina(núcleo basal) y de neuronas de somatostatina (córtex cerebral), asícomo la pérdida de vías serotoninérgicas y noradrenérgicas. Los pacientes con síndrome deDown muestran cambios neuropatológicos progresivos similares a los de la enfermedad deAlzheimer, incluyendo lesiones neurofibrilares y placas neuríticas. El cromosoma 21 contiene elgen para la betaamiloide, la proteína cerebral que se acumula en las placas neuríticas de lospacientes.
  7. 7. Síndrome de X frágil En el síndrome de frágil X se presenta retraso mental de leve a severo. Los varones afectados presentan grandes testículos (macroorquidismo). En el 80% se presentan anomalías conductuales, que incluyen hiperactividad, violencia, esterotipias, resistencia a los cambios ambientales y conductas automutilantes, también exhiben déficits del lenguaje expresivo y receptivo y problemas de articulación. Los síntomas frontales pueden incluir lenguaje y conducta perseverantes, déficit de atención y dificultad para cambiar de tema. Aproximadamente entre el 20 y el 40% de los varones con síndrome de frágil X presentan características del trastorno autista. Alrededor de un tercio, tienen anomalías neuroendocrinas (aumento de la línea base de LH y FSH, disminución de testosterona, embotamiento de TSH siguiendo a una infusión de TRH); en las hembras se observan tasas elevadas de fertilidad y embarazos múltiples. En las mujeres (que están parcialmente protegidas por el hecho de tener dos cromosomas X), un estado portador puede ser asintomático, o estar asociado a retraso mental leve o a trastornos del aprendizaje. Se ha propuesto que la anormalidad genética implica una secuencia nucleótida (citosina-guanina-guanina) repetida de manera redundante en varios grados y que resulta extremadamente larga. Los pacientes con un síndrome del frágil X muestran un mayor número de «localizaciones frágiles» en el q27.3 del final del brazo largo del cromosoma X, que se corresponde con la localización de la secuencia del gen anormal, cuando sus células se incuban en un medio bajo de folato y timidina. La gravedad clínica parece correlacionar con el grado de expresión citogenética. El folato oral reduce la frecuencia de localizaciones frágiles in vivo y mejora el comportamiento y la atención.Evaluación Todos los diagnósticos psiquiátricos pueden acompañar al retraso mental y todos los tipos de personalidad pueden darse con el retraso mental. Aproximadamente de un tercio a la mitad de estos pacientes presentan TDAH. Pueden presentar también trastornos afectivos unipolares y bipolares, trastornos por ansiedad, reacciones psicóticas, trastorno autistas e incapacidades específicas del aprendizaje. Las investigaciones más relevantes sobre la relación enfermedad psiquiátrica y retraso mental sugieren que hay una tendencia a infradiagnosticar los trastornos mentales en este tipo de pacientes. Estos errores en el diagnóstico pueden deberse a un problema conocido como ensombrecimiento diagnóstico, el término hace referencia a los casos en los que la presencia del RM reduce la significación diagnóstica de un problema acompañante se atribuyen al propio retraso (Reiss y Szyzsko, 1983). La evaluación debería incluir: Un examen físico y tests de laboratorio, incluyendo estudios cromosómicos, estudios de aminas y ácidos orgánicos, función tiroidea, pruebas de plomo y un estudio de mucopolisacáridos. También radiografías (rayos X) de los huesos largos y de las muñecas. Una evaluación neurológica, incluyendo un EEG y una tomografía computarizada Se debería evaluar el tamaño y las simetrías de la cabeza y la cara, la forma de la cabeza (incluyendo el pelo), la posición de ojos y orejas y las asimetrías de las funciones motoras y sensoriales. Se debe obtener información del historial materno de abortos, infecciones o exposición a tóxicos, y del tamaño y la actividad fetal.
  8. 8. A nivel psicológico, se requieren tests que incluyan una evaluación neuropsicológica.Diagnóstico diferencialLos criterios diagnósticos del RM no incluyen ningún criterio de exclusión, por lo tanto eldiagnóstico debe establecerse siempre que se cumplan los criterios diagnósticos (Ver tabla 1),prescindiendo de la presencia de otro trastorno.Sólo algunos casos de RM tienen su inicio tras un periodo de funcionamiento normal, pudiendorecibir el diagnóstico adicional de demencia, pero requiere que la afectación de la memoria yotros déficits cognitivos representen una merma significativa del nivel previo de capacidades.Puesto que este diagnóstico adicional puede ser difícil de establecer en niños pequeños, seaconseja se haga a partir de los 4-6 años de edad. En general, el diagnóstico de demencia ensujetos menores de 18 años sólo se establece cuando la alteración no se tipifica de modosatisfactorio con el diagnóstico de RM únicamente (DSM-IV-TR).TratamientoEn las últimas dos décadas, el problema de la enfermedad mental en sujetos con RM ha recibidouna atención creciente por el reconocimiento del derecho de los sujetos con RM a recibir loscuidados médicos apropiados y por el principio de normalización, que apoya el que los sujetoscon RM vivan en la comunidad y utilicen sus recursos.Para el tratamiento de los múltiples handicaps y complicaciones asociados con el retraso mental,resulta característico el tratamiento multimodal, con una orientación evolutiva. Así, losprogramas de rehabilitación a largo plazo suponen la intervención de un gran número deespecialistas y organismos trabajando en colaboración a lo largo del tiempo.A nivel psicológico aunque los tratamientos basados en el pensamiento abstracto pueden noresultar útiles, las intervenciones psicoterapéuticas orientadas evolutivamente pueden resultareficaces en el manejo de crisis o en los objetivos psicosociales a largo plazo. En determinadospacientes adolescentes o adultos con un retraso mental leve, la psicoterapia individual puedeutilizarse para promover la diferenciación de uno mismo y del otro, la autoestima, la formaciónde la identidad, el desarrollo interpersonal, el control emocional y conductual. La modificación dela conducta resulta útil para el tratamiento de la agresión, el desafío, la hiperactividad, lasestereotipias, las autolesiones, la pica, y el comportamiento asocial. En algunos casos puedenenseñarse el entrenamiento del control de esfínteres, a vestirse y acicalarse, y las habilidadespara comer. La psicoterapia de grupo, ha sido más utilizada que la individual, ya que esespecialmente útil para los adolescentes y adultos jóvenes que necesitan el apoyo de suscompañeros para poder separarse de sus familias, y además pueden utilizarlos como modelos derol.El entrenamiento educativo y evolutivo para aumentar las habilidades del lenguaje y del habla,motoras, cognitivas, ocupacionales, así como sociales, recreativas, sexuales y adaptativas, sellevan a cabo por profesionales especializados. El individuo puede entrenarse para iniciarsimplificaciones de tareas, pedir clarificaciones de comunicación, y realizar mejoras ambientales.La educación y asesoramiento de los padres, así como el apoyo a la familia son una norma.El componente psiquiátrico incluye a los fármacos psicotropos que funcionan y deben utilizarsedel mismo modo que si la inteligencia del paciente es normal. En el RM deben ser usados dentrodel contexto de un programa global y no como tratamiento único. Dependiendo del trastornopsiquiátrico concomitante pueden prescribirse: antipsicóticos, antidepresivos, sales de litio yansiolíticos.1.1.2. Trastornos del aprendizaje
  9. 9. • CONCEPTO • TIPOS: • Transtorno de la lectura • Transtorno del cálculo • Transtorno de la expresión escrita • Transtorno del aprendizaje no especificado • EVALUACION • DIAGNÓSTICO DIFERENCIALConceptoEl DSM-IV contempla como trastornos del aprendizaje una serie de dificultades en el aprendizajede las habilidades académicas, particularmente lectura, cálculo y expresión escrita. Lasdeficiencias evolutivas en la adquisición o ejecución de habilidades específicas se suelen hacerevidentes en la niñez, pero con frecuencia tienen consecuencias importantes en elfuncionamiento posterior. Estos trastornos suelen ocurrir en combinación, y con frecuenciacomórbidamente con otros trastornos psiquiátricos tanto en el individuo como en las familias yen la práctica, los niños con estos trastornos de aprendizaje son descubiertos de formasecundaria.La definición de la mayoría de estos trastornos implica que un área particular del funcionamientoestá deteriorada en relación con la inteligencia general. Como grupo, estos trastornos estánampliamente extendidos, englobando del 10 al 15% de la población en edad escolar (Hales yYudofsky, 2000).Los trastornos del aprendizaje implican déficits en el aprendizaje y la ejecución de la lectura, laescritura (no la caligrafía sino la expresión escrita) y el cálculo. Las personas con trastornos delaprendizaje presentan también normalmente un trastorno de la comunicación o de lashabilidades motoras, quizás otros síntomas de disfunción cortical, problemas emocionales ymotivacionales, o quizá trastornos psiquiátricos asociados.Estos trastornos están definidos de manera que quedan excluidos aquellos individuos cuyalentitud en el aprendizaje queda explicada por falta de oportunidades educativas, escasainteligencia, deficiencias motoras o sensoriales (visuales o auditivas) o problemas neurológicos.Con frecuencia, el diagnóstico se realiza durante el período escolar. Durante los primeros añosescolares, las habilidades básicas, atención y motivación construyen pilares para el aprendizajesubsiguiente. Los deterioros importantes en estas funciones se identifican en la necesidad de unabordaje precoz.La etiología de los trastornos del aprendizaje, aunque desconocida, está presumiblementerelacionada con la maduración lenta, la disfunción o la lesión cortical o de otras áreas corticalesrelacionadas con estas funciones de procesamiento específicas. Sin embargo, la fuerza de laevidencia directa de anormalidades biológicas o genéticas varía con los trastornos, y tambiénestán implicados claramente factores no biológicos. No existe razón para asumir que cadatrastorno sea debido a un mecanismo patológico único, y la subtipificación podrá ser posible amedida que los mecanismos cerebrales implicados sean mejor comprendidos.Evaluación
  10. 10. Los criterios del DSM-IV especifican que un diagnóstico debería basarse en algo más que en laobservación clínica: siempre que sea posible es esencial evaluar la presencia de un déficitespecífico con protocolos de tests estandarizados. Dependiendo del trastorno, pueden resultarnecesarias para el diagnóstico tanto las medidas formales del CI como las de habilidadesespecíficas.La evaluación incluye los tests de inteligencia, la valoración de las capacidades específicas (todala gama de habilidades académicas, habla, lenguaje y función motora), y la observación de laconducta del niño en clase. Normalmente, debe determinarse la calidad de la enseñanza en laescuela antes de establecer el diagnóstico.Resultan útiles tanto la valoración neurológica como la psiquiátrica (teniendo en cuentaespecialmente los trastornos de conducta perturbadores, y trastornos de déficit de atención,otros trastornos del aprendizaje y la comunicación y la privación social, los tests de visión yaudición, medidas del CI, psicológicas, neuropsicológicas y educativas (incluyendo la velocidadde lectura, la comprensión y la ortografía). Se espera que en un futuro las nuevas técnicas deimagen contribuyan significativamente a la valoración diagnóstica.Diagnóstico diferencialLos trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de posibles variaciones normales delrendimiento académico, así como de dificultades escolares debidas a falta de oportunidad,enseñanza deficiente o factores culturales.Una audición alterada puede afectar la capacidad de aprendizaje, debiendo investigarse conpruebas audiométricas o de agudeza visual. En presencia de estos déficits sensoriales sólo puedediagnosticarse un trastorno de aprendizaje si las dificultades para el mismo exceden de lashabitualmente asociadas a dicho déficit.En el retraso mental, las dificultades de aprendizaje son proporcionales a la afectación generalde la capacidad intelectual. Sin embargo, en algunos casos de RM leve el nivel de aprendizaje sesitúa significativamente por debajo de los esperados en función de la escolarización y lagravedad del retraso, en estos casos debe realizarse un diagnóstico adicional del trastorno deaprendizaje adecuado.El trastorno disocial puede resultar también una complicación, pero puede aparecer previamenteal fracaso escolar e incluso en los años de preescolar. Aunque se ha insistido mucho en elsolapamiento emocional resultante de los trastornos del aprendizaje y de la comunicación, existeun cuerpo de conocimientos creciente sobre antecedentes y concomitantes neuropsiquiátricos ysociofamiliares de estos trastornos.Resulta también esencial evaluar un posible trastorno afectivo (baja motivación) y otrostrastornos psiquiátricos y neurológicos. Normalmente los tests de percepción sensorial seobtienen para valorar los posibles deterioros de la visión o de la audición, que pueden agravar oimitar las manifestaciones de estos trastornos.TratamientosEl tratamiento de los trastornos específicos del aprendizaje requieren un abordaje educacionalmultimodal. Estos trastornos van asociados frecuentemente con altas tasas de trastornospsiquiátricos comórbidos, así como a una gran variedad de complicaciones psicológicas queincluyen la baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, pasividad, rigidez en situacionesnuevas de aprendizaje y escaparse sin permiso de la escuela.Con el tiempo los casos leves pueden resolverse gracias a la educación y la práctica persistentes.
  11. 11. Algunos individuos pueden compensarlos por medio de un aprendizaje excesivo, pero otrosconservan déficits específicos de aprendizaje durante la edad adulta. Con frecuencia, losproblemas conductuales asociados y las complicaciones intrapsíquicas persisten más allá de laduración de los déficits evolutivos, y pueden permanecer sintomáticos durante la vida adulta.En la práctica, debe diseñarse un plan individual de educación para cada niño, pero la calidad dela evaluación inicial y los servicios de tratamiento son variables. El manejo multidisciplinario y lacomunicación resultan esenciales, ya que muchos especialistas y profesores pueden estarimplicados en la educación y tratamiento de un solo niño. Una comunicación cuidadosa,especialmente durante los períodos de transición, resulta vital para mantener el progreso deldesarrollo y el educacional. La intervención educativa temprana puede emplear uno de los variossistemas terapéuticos. Puede resultar necesario alentar la autoestima del niño (o adulto) paraayudarle a tolerar los esfuerzos terapéuticos. El tratamiento debe dirigirse directamente a lostrastornos del aprendizaje, pero también a la comunicación, al trastorno de conducta y TDAHposiblemente asociados (Kaplan y Sadock, 1999).La implicación de los padres es crucial para apoyar el programa educacional y para los esfuerzoscontinuados del niño en un ambiente libre de críticas. Está demostrado que los padres puedenayudar escuchando cada día en casa cómo leen sus niños.No se ha demostrado la eficacia de psicofármacos, vitaminas o las dietas. La terapiapsicofarmacológica no resulta útil en el tratamiento de estos trastornos. Resulta necesario unmanejo contundente para paliar los efectos de una baja autoestima, la paciencia, la asertividad,y la flexibilidad. A nivel psicoterapéutico, el manejo de las complicaciones psicológicassecundarias y la evaluación y tratamiento de los trastornos psiquiátricos concurrentes, requierenalgo más que una perspectiva puramente educacional o neuropsiquiátrica. Estos trastornosneuroevolutivos parecen tener un origen predominantemente genético o neuromaduracional,pero los factores sociodemográficos son también críticos en la aparición de complicaciones enestos trastornos. Por tanto, los factores psicosociales e interpersonales son de máximaimportancia en el tratamiento y el pronóstico.La dislexia común se caracteriza por una adquisición lenta de las habilidades de lectura. Lavelocidad lectora lenta, comprensión deteriorada, omisiones y distorsiones de palabras yrotaciones de letras están más allá del nivel de rendimiento esperado basado en la edad y el CI.1.1.2.1. Trastornos de lecturaCriterios diagnósticos del Trastorno de la lectura (DSM-IV-TR)A) El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisión o comprensión normalizadasy administradas individualmente se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado dados laedad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.B) La alteración del criterio A interfiere significativamente en el rendimiento académico o lasactividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura.C) Si hay un déficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden de las habitualmenteasociadas a él.Nota de codificación: Si hay una enfermedad médica (pe., neurológica) o un déficit sensorial, secodificarán en el Eje IIIAunque aprender a leer puede ser comprometido por varias razones, el trastorno de la lectura esuna incapacidad neuropsicológica específica que se observa incluso en la presencia de unainteligencia normal, una educación, una motivación y un control emocional apropiados. Eltrastorno de la lectura es diferente de la simple lentitud en los aprendizajes.Para desarrollar la adquisición de la lectura de una forma normal, deben estar intactas variasfunciones neurológicas y psiquiátricas. El control ocular (no deslizar la vista sobre letras o
  12. 12. líneas), la orientación espacial (atacar las letras y las palabras desde la izquierda, reteniendo enla memoria el trazo de las formas de las letras), la secuencia verbal, la comprensión del sentidoestructural de una frase, y la abstracción y categorización requieren que las funciones oculares ycerebrales estén intactas, al igual que la integración cortical. Existe un uso simultáneo de lapercepción visuoespacial (discriminación de la forma), secuenciación (espacial y temporal)procesamiento visual y auditivo de modalidad cruzada, elaboración fonética (unidadeslinguísticas de sonido), análisis sintáctico (gramática) y semántico (significado), así como labúsqueda de la comprensión. Deben estar intactos la atención, la motivación y el esfuerzo.En general, la habilidad lectora correlaciona con el CI (especialmente la codificación verbal y lasecuenciación). Una adquisición general lenta de la lectura o un trastorno específico de la lecturapueden ser resultado de problemas que afecten cualesquiera de estas funciones. La dificultad enla lectura puede ser el resultado de un retraso mental, una lesión cerebral, una perturbaciónpsiquiátrica (especialmente influencias sobre la atención y la ansiedad), déficits sensoriales,carencias culturales y escolarización inadecuada (Kaplan y Sadock, 1999).Descripción clínicaNormalmente, estos individuos muestran dificultad en la tarea de traducir los símbolos verbales(letras) a palabras basadas en la audición. Además, a menudo se encuentran deterioradas laorientación derecha-izquierda, la discriminación auditiva y las habilidades perceptivo-motoras.Entre los signos de deterioro de las habilidades visuales y perceptivo-motoras se incluyen larotación de letras (b,d), inversiones de letras, omisiones y sustituciones.Normalmente todos los individuos con un trastorno de la lectura presentan problemas deortografía, que pueden ser más graves, o durar más, que el problema de la lectura.Aproximadamente el 80% presentan otros déficits verbales demostrables.Muchos manifiestan un trastorno de la expresión escrita, un trastorno fonológico, un trastornode las habilidades motoras o una mala escritura. Algunos tienen lesiones o síntomas de lesión enel hemisferio no dominante. Son bastante frecuentes las dificultades de atención, incluso paratareas que no están relacionadas con la escritura y el lenguaje. Aproximadamente una cuartaparte muestran trastornos de conducta, que empiezan normalmente antes de la adolescencia oincluso antes de los años escolares. Aproximadamente un tercio de los niños con trastornodisocial presentan trastorno del desarrollo de la lectura.EtiologíaParece ser que los factores etiológicos principales son neurológicos, pero la gravedad y duraciónde los síntomas están sujetos al aprendizaje y a la experiencia. Cuando se postulan defectoscerebrales en regiones corticales similares, los tests neuropsicológicos identifican modelossimilares a individuos con trastornos cerebrales localizables. Los estudios neuropatológicos handemostrado anomalías neuroanatómicas que implican anomalías en el desarrollo del córtexcerebral. Estas ectopias neuronales y displasias están extendidas por el córtex, pero estánprincipalmente concentradas en el hemisferio izquierdo, especialmente en la región perisilviana.En las regiones frontal inferior y temporal superior, estas anomalías neuronales incluyenmicropoligiria, ectopias neuronales en la capa cortical 1, nódulos (pliegues cerebrales) ydisplasias arquitectónicas (Hales y Yudofsky, 2000).Existe también una ausencia del modelo cerebral normal de una región amplia de dominio dellenguaje (la región de Broca) en el hemisferio izquierdo. En cambio, el planum temporal essimétrico en estos cerebros, de tal forma que no se ve el desarrollo normal de un centro delenguaje diferenciado. La asimetría normal en esta parte del cerebro está ausente. Se ha vistoque el riego sanguíneo cerebral era más asimétrico hacia el lado izquierdo durante tareas de tiposemántico en individuos con trastorno de la lectura. Además, a la evidencia de un subdesarrollodel área de Broca (planum temporal izquierdo), se añade una mayor difusión de anomalías
  13. 13. corticales. La ectopias neuronales y la simetría anómala implican un fracaso relativo en eldesarrollo del cerebro que no está restringido a regiones de dominio del lenguaje. Estasanomalías de la estructura cerebral influyen sobre una amplia gama de funciones cerebrales queincluyen habilidades espaciales y verbales, la dominancia motora (lateralización) y la noción dederecha-izquierda.No puede darse por sentado que ninguna de estas anomalías cause el trastorno de la lectura, yaque los factores educacionales y ambientales interactúan alterando la expresión de estaslesiones neuronales. Estas anomalías citoarquitectónicas se adquirieron probablemente duranteel período de gestación de la emigración neuronal masiva en la formación topográfica del córtexcerebral. Dado que las lesiones adquiridas de forma temprana pueden causar una reorganizaciónde la estructura e interconexiones del córtex (incluso en puntos distantes, lejos de las lesionesoriginales), puede especularse que las características arquitectónicas y de conexión de loscerebros disléxicos pueden sufrir una reorganización cerebral y presentar un funcionamientoanormal.Tales alteraciones en la organización sugieren que las teorías basadas en los modelos de lapérdida de la función del trastorno de la lectura pueden subvalorar significativamente lospotenciales y talentos especiales de estos individuos.Además, se ha especulado que la presencia de niveles elevados de testosterona en la faseprenatal puede conducir a una lateralización cortical lenta (función del hemisferio izquierdoreducida), dislexia, dominancia lateral izquierda y enfermedades autoinmunes (supresión deltimo) y homosexualidad en varones.Se han propuesto varias formulaciones neuropsicológicas para los trastornos de la lectura queimplican principalmente déficits de lenguaje o procesamiento simbólico. Aunque la agudezavisual general es frecuentemente normal, se ha sugerido que determinados disléxicos muestrandéficits en la visión focal. Sin embargo, se han probado muchos métodos de entrenamientoocular y no resultan eficaces.Las historias psiquiátricas familiares muestran una elevada prevalencia de trastornos de lectura,habla y lenguaje en hermanos y padres. Las historias familiares no son consistentes con unúnico modo de transmisión, lo que sugiere que el trastorno resulta genéticamente heterogéneo.Sin embargo, los análisis de conexión genética han implicado el cromosoma 15 en la transmisiónautosómica dominante de determina dos casos de trastorno de la lectura.En contraposición a estos hallazgos, la lentitud simple en la adquisición de la lectura presentacaracterísticas diferentes. En el caso de la lentitud en la adquisición de la lectura existe unaasociación con un CI bajo, mientras que la población con trastorno de la lectura, presenta un CIbastante normal. En el primer caso existe la misma proporción en ambos sexos, mientras quepara el trastorno de la lectura existe un predominio masculino de 3:1. Más allá del trastorno dela lectura, una adquisición lenta del lenguaje se asocia con una prevalencia mucho más alta deparálisis cerebral y otros trastornos neurológicos, torpeza física, apraxia constructiva y lentituden el aprendizaje aritmético, sin dejar de lado los factores psicosociales y educacionales quecontribuyen a enlentecer la adquisición de la lectura.A pesar de los factores neurogenéticos que pueden conducir a un trastorno de la lectura, suexpresión está influida por la oportunidades educativas, el apoyo familiar, la personalidadindividual, el impulso y la ambición. En la aparición del trastorno de la lectura parece ser queactúan algunas variables como bajo peso al nacer, accidentes prenatales y perinatales,trastornos neurológicos manifiestos, y anomalías en el EEG. Al revisar esta diversidad dehallazgos, se puede inferir que el trastorno de la lectura no es un trastorno unitario, y quemúltiples factores etiológicos pueden operar en el mismo individuo. Los numerosos factoresneurológicos, psicológicos, de atención, conductuales y culturales se entienden mejor comocorrelaciones o factores de riesgo que como causas. Por tanto, ello implica que la corrección decualquiera de estos déficits puede contribuir solo marginalmente a remediar de forma general eltrastorno de la lectura, y perder la oportunidad de maximizar las fuerzas potencialmenteanormales y talentos especiales de estos individuos.
  14. 14. 1.1.2.2. Trastornos del cálculoLa capacidad para hacer cálculos matemáticos simples resulta fundamental en una economía deconsumo y en una cultura altamente tecnológica. La aritmética, los cálculos (fracciones,decimales, porcentajes), las medidas (espacio, tiempo, peso) y el razonamiento lógico sonhabilidades básicas.Los individuos con un trastorno del cálculo (Tabla 2) presentan dificultades en aprender a contar,hacer cálculos matemáticos simples, definir grupos de objetos y en el pensamiento espacial(derecha-izquierda, arriba-abajo, este-oeste). Los déficits pueden observarse en la copia deformas, memoria matemática, número y procesos secuenciales y en nombrar conceptosmatemáticos y operaciones (Hales y Yudofsky, 2000).Criterios diagnósticos del Trastorno del Cálculo (DSM-IV-TR)A) La capacidad para el cálculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administratadasindividualmente , se sitúa sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad cronológicadel sujeto, su cociente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.B) El trastorno del criterio A interfiere significativamente en el rendimiento académico o lasactividades de la vida cotidiana qque requieren capacidad para el cálculo.C) Si hay un déficit sensorial, las dificultades para el rendimiento en cálculo exceden de lashabitualmente asociadas a él.Nota de Codificación: Si hay una enfermedad médica (pe., neurológica) o un déficit sensorial, secodificaránen el Eje IIINormalmente, algunos problemas de lectura y escritura van asociados con el trastorno delcálculo. Los factores que producen un desarrollo académico lento incluyen estados neurológicos,genéticos, psicológicos, socioeconómicos y las experiencias del aprendizaje. Normalmente, lahabilidad en el cálculo aritmético correlaciona con el CI y el entrenamiento en clase; sinembargo, el trastorno del cálculo está definido para designar no individuos que son simplementeestudiante lentos o que tienen pocas oportunidades educacionales, sino individuos con unaanomalía neurocortical o psiquiátrica específica.Aproximadamente el 6% de la población está afectada, y la proporción respecto al sexo no estádeterminada. Las clases socioeconómicas bajas muestran una mayor representación deltrastorno del cálculo, así como de otros trastornos de aprendizaje.Los factores etiológicos no están bien definidos. Normalmente, no se puede demostrar una lesiónen el hemisferio dominante en el trastorno del cálculo pero pueden ponerse de manifiestodéficits neuropsicológicos en la manipulación de los números, las relaciones espaciales y elrazonamiento matemático. Pueden observarse tanto déficits verbales (secuenciales) comodéficits visuoespaciales, por lo que puede existir una disfunción hemisférica bilateral. También sehan propuesto mecanismos subcorticales.Durante los primeros años escolares, al avanzar el curso normalmente se observa un aumentoprogresivo de la incapacidad, ya que las habilidades matemáticas están basadas en la conclusiónde pasos previos. Sin embargo, algunos niños realizan bien la aritmética de base y fracasandespués en trigonometría y geometría, que requieren pensamiento espacial y altamenteabstracto. Al final, la mayoría de individuos muestran una mejora gradual.Entre las complicaciones psicológicas se incluyen: baja autoestima, y síntomas por trastornos deconductas perturbadoras. La evaluación de este trastorno específico del desarrollo comprendeuna valoración psiquiátrica (trastornos por conducta perturbadora, retraso mental, y otrostrastornos del aprendizaje), neurológica, cognitiva (CI, tests psicológicos, testsneuropsicológicos y tests de rendimiento educativo) y social.
  15. 15. Los tests de habilidades aritméticas pueden requerir una adaptación de acuerdo con laexperiencia educativa del niño con un plan de estudios de matemáticas antiguo (cálculoelemental) o nuevo (concepto lógico). El tratamiento implica una educación especial, con unaevaluación inicial y el subsiguiente control de la necesidad de intervención psiquiátrica yneurológica. Las habilidades matemáticas de un alumno normal de quinto o sexto curso sonsuficientes para los requerimientos prácticos de la vida de cualquier adulto, aunque los déficitssociales y no verbales concomitantes que acompañan al trastorno del cálculo pueden ser másduraderos y significativos.Después, e incluso durante, los años escolares, el ir flojo en las habilidades aritméticas noresulta socialmente estigmatizador, y puede que no re-presente una fuente directa de angustiapersonal. Parece que este trastorno puede manifestarse de forma discreta en bastantes adultos,que han acomodado sus vidas y trabajo para manejar los residuos de la disfunción que eran másevidentes durante los años escolares.1.1.2.3. Trastorno de la expresión escritaEste trastorno no está bien caracterizado en la literatura psiquiátrica, y los aspectos psiquiátricosde la valoración y tratamiento no están bien desarrollados.Son características las dificultades en la ortografía, la gramática, la construcción de frases ypárrafos, la estructura organizacional y la puntuación. Aunque no necesariamente, el contenidoideacional y la abstracción intelectual pueden estar limitados.Criterios diagnósticos de la Expresión escrita (DSM-IV-TR)A) Las habilidades de escritura, evaluadas mediante pruebas administradas individualmente ( oevaluaciones funcionales de las habilidades de escritura) , se sitúa sustancialmente por debajode las esperadas dados la edad cronológica del sujeto, su cociente de inteligencia evaluada y laescolaridad propia de su edad.B) El trastorno del criterio A interfiere significativamente en el rendimiento académico o lasactividades de la vida cotidiana que requieren la realización de textos escritos (pe., escribirfrases gramaticalmente correctas y párrafios organizadosC) Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de lashabitualmente en él.Nota de codificación: Si hay una enfermedadmédica (pe., neurológica) o un déficit sensorial, secodificaran en el Eje IIIEntre los síntomas se incluye velocidad lenta al escribir y producción baja, ilegibilidad, rotacionesde letras, búsqueda de palabras y errores sintácticos, borrones, rectificaciones, errores deespacios y puntuación, y problemas de ortografía. La producción baja, el rechazo a completar eltrabajo o a presentar las tareas y el bajo rendimiento. Estos déficits pueden ser el resultado deproblemas subyacentes con la función grafomotora (control de la mano y el lápiz), funcionesmotoras finas y visuomotoras, atención, memoria, formación y organización del concepto(prioridades y fluidez), así como de la función del lenguaje expresivo. Al igual que otrostrastornos del aprendizaje, éste se supone que puede ser el resultado de ciertas característicasneurocorticales modificadas por experiencias ambientales.La prevalencia no está determinada, pero parece que existe un predominio masculino estándarde 3:1 a 4:1 presente en la mayoría de los trastornos del aprendizaje. Se han desarrolladométodos formales para evaluar y medir la expresión escrita, pero pueden obtenerse cribadosclínicos adecuados a partir de muestras de copias, dictados o redacciones espontáneas. Resultaposible una terapia curativa genuina, con intervenciones educativas consistentes en formatosalternativos de escritura y habilidades de construcción. La reciente disponibilidad comercial de
  16. 16. procesadores de textos puede contribuir a la curación de algunos individuos. Estando pendientesinvestigaciones psiquiátricas adicionales, la evaluación e intervención psiquiátrica sigue las líneasgenerales para los trastornos del aprendizaje.1.1.2.4. Trastorno del aprendizaje no especificadoEn esta categoría la DSM-IV-TR incluye los trastornos que no cumplen los criterios de cualquiertrastornos especificado anteriormente. Esta categoría puede referirse a deficiencias observadasen las tres áreas (lectura, cálculo y expresión escrita) que interfieran significativamente elrendimiento académico aún cuando el rendimiento en las pruebas que evalúan cada una de lashabilidades individuales, no se sitúe sustancialmente por debajo de lo esperado, teniendo encuenta la edad de la persona, su CI y la enseñanza propia de su edad.1.1.3. Trastorno de las habilidades motoras: Trastorno del desarrollo de la coordinación • CONCEPTOCriterios diagnósticos • DESCRIPCIÓN CLÍNICATorpezaMovimientos adventiciosDispraxia • ETIOLOGÍA • DIAGNÓSTICO DIFERENCIALConcepto La característica esencial del trastorno del desarrollo de la coordinación es unaalteración significativa en el desarrollo de la coordinación motora (Kaplan y Sadock, 1999). Eldiagnóstico sólo se establece si interfiere significativamente con el rendimiento académico o lasactividades de la vida cotidiana, y además no se deben a enfermedad médica (parálisis cerebral,hemiplejía o distrofia muscular) y no se cumplen los criterios del trastorno generalizado deldesarrollo. También se ven afectadas la memoria de tareas motoras y la integración defunciones motoras. Ninguna de estas funciones motoras puede ser explicada por anormalidadesneurológicas permanentes o localizables o por interferencia mecánica.Criterios diagnósticos del Trastorno del desarrollo de la coordinación (DSM-IV-TR)
  17. 17. A) El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación motora essustancialmente inferior al esperado dados la edad cronológica del sujeto y su cociente deinteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la adquisición de los hitos motores(p. ej., caminar, gatear, sentarse), caérsele los objetos de la mano, <<torpeza>>, malrendimiento en deportes o caligrafíaa deficiente.B) El trastorno del criterio A interfiere significativaamente en el rendimiento académico o lasactividades de la vida cotidiana.C) El trastorno no se debe a una enfermedad médica (p. ej., parálisis cerebral, hemiplejia odistrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.D) Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente a él.Nota de codificación: Si hay una enfermedad médica (p.ej., neurológica) o un déficit sensorial,se codificaráan en el Eje III. Es un síndrome caracterizado por unas habilidades motoras groseras, imprecisas ytorpes, aunque las destrezas motoras no estén gravemente alteradas. En la actualidad es elúnico trastorno incluido en la DSM-IV-TR, en la categoría de los Trastornos de las HabilidadesMotoras. Las manifestaciones de este trastorno varían en función de la edad y el estadioevolutivo del desarrollo. Aunque este trastorno es con muy poca frecuencia un motivo principalde consulta psiquiátrica, se suele hallar comúnmente en asociación con muchos trastornospsiquiátricos, especialmente trastornos del aprendizaje, trastornos de la comunicación,conductas desorganizadas y trastornos por déficit de atención. Aproximadamente el 5% de losniños presenta deterioros importantes de las funciones motoras finas o gruesas, que se ponende manifiesto al correr, al tirar una pelota, al abrocharse los botones, al aguantar un lápiz, o porla falta de habilidad y torpeza general.Descripción clínica Se caracteriza el trastorno por una ejecución de las actividades que requierencoordinación motora, muy inferior a la esperada. Se hace evidente muy pronto en la infancia,cuando el niño afectado comienza a intentar tareas que requieren. Se han definido tres áreasprincipales de déficits motores: la torpeza, los movimientos adventicios y dispraxia. La torpeza, que se define técnicamente como la lentitud o dificultad en el movimientode las articulaciones, implica una disrupción en la integración de los grupos de músculosagonistas y antagonistas. Aunque la torpeza se define en términos de efectos a nivel básico delos movimientos de las articulaciones, también puede reducir la capacidad para realizar tareasmotoras más complejas como montar en bicicleta o dibujar. La torpeza puede darse sola conasociación con el TDAH, trastornos del aprendizaje o retraso mental (especialmente en latrisomia 21 Síndrome de Down), y a veces se ve agravada por los anticonvulsivos. Es fácilmenteobservable cuando se cogen objetos muy pequeños o al teclear con los dedos. Los movimientos adventicios pueden incluir movimientos involuntarios que tienenlugar durante movimientos voluntarios. El exceso de movimientos (p. ej., sincinesias) puedeincluir movimientos en espejo (como los que ocurren en músculos simétricamente activos) omovimientos que se observan en grupos de músculos que no están relacionados (p. ej., abrir laboca al correr). Otros movimientos adventicios incluyen los tics (fenomenológicamente similaresal trastorno de la Tourette), el temblor o la corea. Clínicamente, los movimientos adventiciospueden observarse mientras el niño realiza tareas específicas que requieren de controlvoluntario.
  18. 18. La dispraxia o incapacidad para aprender la ejecución de movimientos secuencialesvoluntarios (en relación a la edad o la inteligencia verbal), no puede atribuirse a limitacionessensoriales o mecánicas y no mejora cuando las tareas específicas se ejecutan sin límite detiempo. Su expresión puede implicar una gama de movimientos músculares, o localizados (p.ej., cara, lengua o manos) o globales, y puede depender parcialmente de la dominancia cerebral(tanto en funciones espaciales como lingüísticas y tanto en tareas diestras como zurdas). La dispraxia también se puede observar en el retraso mental, especialmente en elsíndrome de la X frágil. La dispraxia se puede explorar clínicamente pidiéndole al niño que imitealgunos movimientos de la mano o los dedos poco comunes e imitando algunas tareassecuenciales cotidianas (coger una botella de la nevera, abrirla, verter su contenido y beber delvaso). Entre los trastornos concomitantes más comunes se incluye el TDAH, y entre lascomplicaciones más frecuentes se observa una tendencia a convertirse en el “blanco” de lasbromas entre sus compañeros, con el subsiguiente deterioro de la autoestima y una conducta deevitación con respecto a los deportes.Etiología Se desconocen las causas, pero las hipótesis se centran en orgánicas y del desarrollo.Se ha sugerido que los factores de riesgo para este trastorno serían la prematuridad, hipoxia,malnutrición perinatal y bajo peso al nacer. Las anomalías neuroquímicas y las lesionas del lóbulo parietal también se han sugeridocomo factores que contribuirían a los déficits de la coordinación. Pero dado las importantesasociaciones que tiene con el trastorno de la comunicación, y aunque se desconocen los agentescausales específicos para ambos, se propone que posiblemente tengan un origen multicausal.Diagnóstico diferencial El trastorno del desarrollo de la coordinación debe distinguirse de afectaciones motorasdebidas a una enfermedad médica. Los problemas de la coordinación pueden estar asociados aenfermedades neurológicas específicas (parálisis cerebral, lesiones de cerebelo...), pero en estoscasos existe una lesión neurológica. Si hay un retraso mental, el trastorno del desarrollo de lacoordinación sólo puede diagnosticarse si las deficiencias motoras exceden a las quehabitualmente se presentan asociadas con el RM. Cuando se cumplen los criterios para un trastorno generalizado del desarrollo, no seestablece el trastorno del desarrollo de la coordinación. Los sujetos afectos de un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, puedencaerse, chocar con los objetos o golpearlos, pero todo ello suele deberse a su distraibilidad eimpulsividad, más que a una afectación motora; si cumplen los criterios para ambosdiagnósticos, según la DSM-IV-TR, deben formularse los dos.Tratamiento
  19. 19. El tratamiento de los trastornos específicos del aprendizaje requieren un abordaje educacionalmultimodal. Estos trastornos van asociados frecuentemente con altas tasas de trastornospsiquiátricos comórbidos, así como a una gran variedad de complicaciones psicológicas queincluyen la baja autoestima, baja tolerancia a la frustración, pasividad, rigidez en situacionesnuevas de aprendizaje y escaparse sin permiso de la escuela.Con el tiempo los casos leves pueden resolverse gracias a la educación y la práctica persistentes.Algunos individuos pueden compensarlos por medio de un aprendizaje excesivo, pero otrosconservan déficits específicos de aprendizaje durante la edad adulta. Con frecuencia, losproblemas conductuales asociados y las complicaciones intrapsíquicas persisten más allá de laduración de los déficits evolutivos, y pueden permanecer sintomáticos durante la vida adulta.En la práctica, debe diseñarse un plan individual de educación para cada niño, pero la calidad dela evaluación inicial y los servicios de tratamiento son variables. El manejo multidisciplinario y lacomunicación resultan esenciales, ya que muchos especialistas y profesores pueden estarimplicados en la educación y tratamiento de un solo niño. Una comunicación cuidadosa,especialmente durante los períodos de transición, resulta vital para mantener el progreso deldesarrollo y el educacional. La intervención educativa temprana puede emplear uno de los variossistemas terapéuticos. Puede resultar necesario alentar la autoestima del niño (o adulto) paraayudarle a tolerar los esfuerzos terapéuticos. El tratamiento debe dirigirse directamente a lostrastornos del aprendizaje, pero también a la comunicación, al trastorno de conducta y TDAHposiblemente asociados (Kaplan y Sadock, 1999).La implicación de los padres es crucial para apoyar el programa educacional y para los esfuerzoscontinuados del niño en un ambiente libre de críticas. Está demostrado que los padres puedenayudar escuchando cada día en casa cómo leen sus niños.No se ha demostrado la eficacia de psicofármacos, vitaminas o las dietas. La terapiapsicofarmacológica no resulta útil en el tratamiento de estos trastornos. Resulta necesario unmanejo contundente para paliar los efectos de una baja autoestima, la paciencia, la asertividad,y la flexibilidad. A nivel psicoterapéutico, el manejo de las complicaciones psicológicassecundarias y la evaluación y tratamiento de los trastornos psiquiátricos concurrentes, requierenalgo más que una perspectiva puramente educacional o neuropsiquiátrica. Estos trastornosneuroevolutivos parecen tener un origen predominantemente genético o neuromaduracional,pero los factores sociodemográficos son también críticos en la aparición de complicaciones enestos trastornos. Por tanto, los factores psicosociales e interpersonales son de máximaimportancia en el tratamiento y el pronóstico.1.1.4. Trastornos de la comunicación • CONCEPTO • TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVODescripción clínicaEtiologíaEvaluaciónDiagnóstico diferencial • TRASTORNO DEL LENGUAJE RECEPTIVO - EXPRESIVODescripción clínicaEtiologíaEvaluaciónDiagnóstico diferencial • TRASTORNO FONOLÓGICODescripción clínicaEtiología
  20. 20. EvaluaciónDiagnóstico diferencial • TARTAMUDEODescripción clínicaEtiologíaEvaluaciónDiagnóstico diferencialConceptoEl leguaje se considera como el instrumento básico de comunicación emocional y de relación enla especie humana. Por tanto, sus déficits pueden ser causa de una gran variedad de desajustespsicológicos. Estos pueden ser reactivos a las dificultades de relación y comunicación del niñocon los adultos de apego y con los de su entorno social en general, o bien, y dependiendo de lagravedad del déficit, a las alteraciones neurocognitivas que merman las habilidades de análisis, ypor tanto de afrontamiento, frente a la gran variedad de situaciones a las que debe hacer frenteel niño.En los trastornos de la comunicación, según el DSM-IV-TR, se diferencian cuatro trastornosrelacionados con el habla, referentes a la producción de sonidos. A nivel evolutivo es importantetenerlos en cuenta ya que existe una asociación frecuente entre los trastornos de lacomunicación, incluyendo trastornos del lenguaje, con los trastornos del aprendizaje, es másexisten evidencias que sugieren que los trastornos del lenguaje pueden ser precursoresevolutivos de los trastornos del aprendizaje, más que meros trastornos comórbidos de etiologíaindependiente.Al igual que en los trastornos del aprendizaje la investigación actual de los trastornos de lacomunicación está variando, del énfasis en los déficits del procesamiento audioperceptivo sedirige hacia una definición basada en las funciones simbólicas del lenguaje. Existe una estrechaconexión entre los procesos sensoriales, perceptivos, motores y cognitivos en el desarrollocerebral.De forma esquemática, se incluyen como zonas cerebrales del lenguaje a una serie deestructuras neuroanatómicas corticales del hemisferio izquierdo y que según Diaz (2002)comprenderían:El córtex asociativo frontal o área de Broca. Comprende las partes oporcular y triangular de latercera circunvolución frontal.El córtex asociativo temporal situado detrás del área auditiva primaria y una parte de la segundacircunvolución temporal. Forman el área de Wernicke.Dos regiones del córtex asociativo multimodal que ocupan la conjunción temporo-parieto-occipital, el gyrus supramarginal y el angular o pliegue curvo. Se le denomina zona de Wernicke.A las anteriores estructuras se les suele añadir la zona del córtex senso-motor que sigue a laparte opercular de los gyrus pre y post-central izquierdos. Igualmente, se incluye comoestructura subcortical al fascículo arqueado que une la zona de Wernicke con la de Broca.Sin embrago, los estudios neurofuncionales realizados en los Trastornos Específicos delDesarrollo del lenguaje en la infancia han puestos en evidencia la gran complejidad funcional queimplica el desarrollo normal del lenguaje. El primer interrogante se refiere al peso de la genéticafrente a los factores ecológicos en su génesis. Los estudios de agregación familiar evidencia dostipos de transmisión la de tipo poligénico y la autosómica dominante para algunos trastornos dellenguaje y, finalmente, el fenotipo encontrado para el lenguaje en numerosas entidadesgenéticas: síndrome X-frágil, el síndrome de Willians etc. (Narbona et cols, 1999).
  21. 21. Igualmente, la Resonancia Magnética Nuclear ha puesto de relieve la disminución del volumende las regiones perisilvianas en los dos hemisferios y de las regiones infrasilviana anterior yparietal inferior del hemisferio izquierdo. Estos hallazgos indicarían una asimetría entre elhemisferio izquierdo y derecho a favor de este último, cuando lo habitual es lo contrario. Se haimplicado a la exposición anómala a la testosterona durante el embarazo.Mediante el SPECT se ha detectado un hipometabolismo en ambos lóbulos temporales y en elhemisferio izquierdo. A nivel neurofisiológico se han detectado anomalías inespecíficas comoactividades paroxísticas sin clínica comicial y alteraciones de los Potenciales Evocados Auditivos(Díaz et cols, 1999).La implicación de estructuras subcorticales en el desarrollo del lenguaje es más importante de loque clásicamente se ha supuesto, así Crosson (1992) propone un Modelo Neurolingüístico en elque intervendrían las siguientes estructuras: el tálamo y los núcleos grises, la porción anteriordel área de Broca, los núcleos ventral anterior y pulvinar de tálamo que, a su vez, conectaríancon el área de Wernicke. Estas estructuras estarían implicadas en el análisis semántico. Lasanteriores estructuras talámicas estarían controladas por una acción de tipo inhibitorio del globopálido que, a su vez, se ve inhibido por el núcleo caudado. Estos circuitos estrían implicados enel flujo verbal y en la organización secuencial de las frases.En las interacciones sociales, la comunicación verbal y no verbal (mirada, gestos de la cara y lasmanos; cualidades vocales) incluye la evocación de palabras (acceso y recuperación de lainformación verbal), relaciones entre las palabras (semántica), formación de frases (sintaxis),dar y recibir feedback, seguir la estructura de la conversación y hablar con soltura, respuesta alcontexto, adaptación a los significados y a los acontecimientos externos, respuesta al propiosentido interno de los acontecimientos y control de las propias producciones comunicativas(habilidades metalinguísticas). Todas estas habilidades se alcanzan normalmente a los cincoaños. Entre los 2 y 3 años pueden observarse notables déficits en la articulación (producción delos sonidos del habla), en la expresión (producción y uso del lenguaje oral) y en la recepción(comprensión).Evidentemente, la pérdida auditiva juega un papel importante en la etiología de los trastornos dela comunicación. La patología temprana del oído medio y la pérdida auditiva pueden causarproblemas del lenguaje, especialmente si el deterioro auditivo es crónico. Oír es crucial en eldesarrollo del habla, y los deterioros en la audición actúan etiológicamente junto a los factoresgenéticos, neurológicos, ambientales y educacionales.Una interesante línea de investigación ha llevado a proponer que el problema neuropsicológicoexistente en los trastornos del lenguaje pudiera ser un déficit en el procesamiento de estímulosprocesados rápidamente. Este problema en la percepción y memoria de estímulos que aparecenrápidamente puede implicar no sólo tareas lingüísticas sino una variedad de funcionessensoriales y motoras así como el procesamiento integrativo. (Hales y Yudofsky, 2000).Pero también el habla y el lenguaje dependen en un alto grado de las características lingüísticasdel ambiente, y pueden interactuar con otros factores socio-ambientales para influir en eldesarrollo y las habilidades adultas. Por ello, puede resultar útil una valoración de lascaracterísticas de la familia (tamaño de la familia, orden de nacimiento, estatus socioeconómico,habilidades verbales de los padres, patrones familiares del habla, estimulación interpersonal) asícomo observar el habla espontánea entre padres y niño. La comunicación del niño puedeobservarse mediante la comprensión del lenguaje (estructuras lingüísticas), expresión(estructura y longitud de las declaraciones) y razonamiento lógico. La atención auditiva (pérdidadel hilo de la conversación, falta de habilidad para oír en medio de una muchedumbre,distractibilidad), la discriminación (distinguir sonidos similares), y la memoria (habilidad pararepetir secuencias de palabras o dígitos) pueden valorarse a través de los testsneuropsicológicos.El tratamiento incluye intervenciones educacionales y conductuales, así como el tratamiento deproblemas médicos (oído), lesiones neurológicas y psiquiátricas concomitantes. El tratamiento
  22. 22. enérgico de la otitis media está especialmente indicado en estos niños, a pesar de laincertidumbre de su relación con el desarrollo de la comunicación. Resulta especialmente útilpromover la implicación social, la imitación y el juego imaginativo como medios de aumentar elejercicio verbal, comunicativo y simbólico.TratamientosEl tratamiento de los trastornos de la comunicación son específicos de cada subtipo de trastornoy hay que basarse en las características que se hayan obtenido en la evaluación de cada sujeto.1.1.4.1. Trastorno del lenguaje expresivoLa alteración en el desarrollo del lenguaje expresivo, es un problema lingüístico de codificación,en el que están deteriorados la producción simbólica y el uso comunicativo del lenguaje.Criterios diagnósticos del Trastorno del lenguaje expresivo (DSM-IV-TR)A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo,normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de lasobtenidas mediante evaluaciones normalizadas, tanto de la capacidad intelectual no verbal comodel desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clínicamente a través deunos síntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiemposverbales o experimentar dificultades en la memorización de palabras o en la producción defrases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto.B. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren en el rendimiento académico o laboral, o enla comunicación social.C. No se cumplen criterios del trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ni del trastornogeneralizado del desarrollo.D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, lasdeficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas.Nota de codificación: Si está presente un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedadneurológica, se codificará en el Eje III.El individuo no puede expresar la idea en palabras y presenta también problemas en laexpresión no verbal. Se observan dificultades similares con la repetición, la imitación y el señalarobjetos con su nombre o actuar bajo órdenes. Los niños que padecen tienen un curso,pronóstico y diagnósticos comórbidos diferentes a los otros trastornos de este mismo grupo depatologías.Descripción clínicaEl trastorno de expresión del lenguaje, se puede hacer evidente antes de los 3 años, este estadocausa preocupación en los padres de los niños que parecen inteligentes, pero todavía no hablan,o poseen poco vocabulario o baja compresión. El período de 4 a 7 años resulta crucial.Normalmente a los 8 años, queda establecida una de las dos direcciones evolutivas. El niñopuede entonces progresar hacia un lenguaje prácticamente normal, permaneciendo sólo defectossutiles y quizás síntomas de otros trastornos de aprendizaje. Alternativamente, el niño puedepermanecer incapacitado, mostrar un progreso lento y más tarde perder algunas capacidadespreviamente adquiridas. En este caso puede existir una disminución del CI no verbal,posiblemente debido al fracaso en el desarrollo de la secuenciación, la categorización y de las
  23. 23. funciones corticales superiores relacionadas con ellas. El niño puede perder parte de lainteligencia mostrada al principio y llegar a parecerse a un adolescente retrasado mentalmente.En ambos casos, las complicaciones del trastorno del lenguaje expresivo incluyen timidez,retraimiento y labilidad emocional.En el lenguaje verbal se producen tantos errores semánticos como sintácticos de tal forma quela selección de palabras y la construcción de la frase pueden estar deterioradas; las paráfrasis,las narraciones o las explicaciones son ininteligibles o incoherentes. El niño con un trastorno dellenguaje expresivo puede usar formas de expresión lingüística que evolutivamente son másprimitivas, y puede confiar más en la comunicación no verbal para las peticiones y comentarios.Puede ser que emplee frases cortas y estructuras verbales simples, incluso en comunicacionesno verbales como el lenguaje por signos. Esta característica implica un problema en el desarrollosimbólico a través de las modalidades del lenguaje, conduciendo a un grupo diverso de retrasosen la articulación, vocabulario y gramática.Los individuos con un retraso en el lenguaje expresivo, pueden utilizar formas de lenguajeexpresivo de desarrollo temprano pero más lentamente. Estos niños pueden ajustar su lenguajepara hablar con niños pequeños de una forma apropiada, lo que sugiere alguna facilidad yflexibilidad en el uso de sus habilidades lingüísticas.Pueden verse asociados trastornos del aprendizaje, trastornos del desarrollo de la articulación,impulsividad, falta de atención, o agresividad. En los primeros años cuando el niño se frustrapuede tener rabietas, o cuando es mayor rechazar el hablar durante un corto periodo. Losproblemas con las interacciones sociales pueden conducir a problemas con los compañeros y asobredependencia de los miembros de la familia.EtiologíaSe han descrito diversas etiologías que comprenden factores neurológicos, genéticos,ambientales y familiares. En determinados casos actúan conjuntamente influenciasteratogénicas, perinatales, tóxicas y metabólicas. Cuando existe pérdida auditiva, el grado depérdida correlaciona intensamente con la magnitud del deterioro del lenguaje. Se han propuestatambién como causas daños sutiles en el cerebro y retrasos en la maduración del desarrollocerebral, aunque no existen evidencias al respecto. Así, se ha informado de que los niños contrastorno del lenguaje expresivo presentan menor flujo sanguíneo cerebral en el hemisferioizquierdo.EvaluaciónEn la evaluación se incluye una valoración psiquiátrica (atención y problemas de conducta),neurológica, cognitiva y educativa. La inteligencia se determina mediante una medida no verbaldel CI. Resulta razonable realizar un test de agudeza auditiva, y resulta esencial una exploraciónde los trastornos de aprendizaje concomitantes.Diagnóstico diferencialLos trastornos del lenguaje se asocian con otros muchos trastornos psiquiátricos, de modo quepuede resultar difícil separarlos. Así con respecto al retraso mental que tienen un deteriorogeneralizado de todo el funcionamiento intelectual, los niños con trastorno de expresión dellenguaje tienen estas capacidades no verbales dentro de los límites de la normalidad.
  24. 24. Diagnóstico diferencial de los trastorno del lenguaje (Baker y Cantwell)(Kaplan y Sadock, 1999) Deterioro Retraso Autismo T. Expresión T. Mixto del Mutismo Trastorno auditivo Mental del lenguaje lenguaje selectivo fonológicoComprensión - - - + - + +Expresión - - - - - Variable +Audiograma - + + + Variable + +Articulación - - - - - + -Lenguaje + Limitado - + Limitado + +InternoUso de gestos + + - + + + +Atiende + - + Variable + + Altos osonidos bajosMira a la cara + + - + + + +Ejecución + - + + + + +La diferencia con el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, reside en la comprensión.En los trastornos generalizados del desarrollo, los niños presentan además ausencia de lenguajeinterno, de juego imaginario o simbólico, del uso apropiado de los gestos y de la capacidad paraestablecer relaciones sociales significativas. Además no expresan frustración ante las dificultadescomunicativas. Estas características no están presentes en el trastorno de expresión dellenguaje.Además, a diferencia del trastorno autista y de los trastornos generalizados del desarrollo, lacomprensión de la comunicación verbal y no verbal es normal.Por último, los niños con afasia o disfasia adquirida tienen una historia de desarrollo del lenguajenormal, , el deterioro ha tenido lugar después de un accidente o trastorno neurológico.TratamientosLas terapias deben ir dirigidas a mejorar las estrategias de comunicación y las interaccionessociales. Lalogoterapia debe aplicarse lo más rápidamente posible tras el diagnóstico, y deberíatener como objetivo el ampliar el número de frases utilizando métodos constructivos, para ello,se podrá aplicar el refuerzo conductual, entrenamiento con fonemas, vocabulario y construcciónde frases. La psicoterapia individual puede ser un apoyo útil, ya que al positivar la autoestimamejora la comunicación efectiva.La psicoterapia familiar, en especial a los padres puede estar indicada en elgunos casos paradisminuir tensiones familiares derivadas de las dificultades del niño y para elevar la compresióndel problema.1.1.4.2. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivoDado que conlleva ambos déficits, receptivo y expresivo, el trastorno mixto del lenguaje esbastante más grave y socialmente perturbador que el trastorno del lenguaje expresivo. Y enfunción de la naturaleza de los déficits, la comprensión no verbal puede estar preservada odeteriorada.El trastorno del lenguaje mixto receptivo-expresivo es el deterioro del desarrollo de la
  25. 25. comprensión del lenguaje que implica tanto a la decodificación (comprensión) como a lacodificación (expresión). Normalmente se observan múltiples déficits corticales, incluyendofunciones sensoriales, integrativas, de memoria y de secuenciación.Criterios diagnósticos del Trastorno Mixto del lenguaje receptivo-expresivo (DSM-IV-TR)A. Las puntuaciones obtenidas mediante una batería de evaluaciones del desarrollo del lenguajereceptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan substancialmentepor debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual noverbal. Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, así comodificultades para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras, tales comotérminos espaciales.B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente en elrendimiento académico o laboral, o en la comunicación social.C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizados del desarrollo.D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, lasdeficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas.Nota de codificación: Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedadneurológica, se codificaran en el Eje III.Descripción clínicaLo más importante es la alteración significativa tanto de la comprensión, como de la expresión.En los casos leves, puede darse una comprensión lenta de las frases complicadas o unprocesamiento lento de determinadas formas lingüísticas (por ejemplo, palabras poco usuales,poco comunes o abstractas; lenguaje espacial o visual). Pueden existir dificultades en lacomprensión del humor o los modismos, y en leer indicadores situacionales. En casos graves,estas dificultades pueden ampliarse a frases o a palabras sencillas, lo que refleja unprocesamiento auditivo lento. Se pueden observar mutismos, ecolalia o neologismos. Durante elperíodo de desarrollo, el aprendizaje de las habilidades del lenguaje expresivo se deteriora por elenlentecimiento del procesamiento del lenguaje receptivo.La mayoría de estos niños tienen dificultades para conservar recuerdos visuales y auditivos ypara reconocer y reproducir símbolos en una secuencia ordenada. En algunos casos se observananomalías en el EEG bilaterales. Otros tienen una deficiencia parcial de la audición para los tonosuniformes, un umbral más alto de excitación o una incapacidad para localizar el origen delsonido (Kaplan y Sadock, 1999).Muchos de los niños con esta afectación tienen problemas de socialización y, múltiplesproblemas emocionales derivados, como baja autoestima y sentimientos de inferioridad.Los trastornos comórbidos que se asocian frecuentemente al trastorno mixto del lenguajereceptivo-expresivo son, el trastorno de la lectura, del cálculo y de la escritura. Ademásaproximadamente el 50% presentan trastornos del aprendizaje y más del 70% tenían untrastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastornos de ansiedad o depresivos.EtiologíaSe desconoce la causa del trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Algunos datosindican un componente familiar genético. Pero actualmente se piensa que la etiología principal
  26. 26. parece ser neurobiológica, normalmente factores genéticos o lesiones corticales. El examenneurológico revela anomalías en aproximadamente dos tercios de los casos. Entre los hallazgoselectroencefalográficos se incluye un ligero aumento en las anomalías no diagnosticables,especialmente en el hemisferio dominante del lenguaje. Las tomografías computarizadas puedenmostrar anomalías, aunque éstas no son uniformes ni diagnosticables. De forma similar, laaudición dicótica puede ser anormal, pero sin hallazgos específicos o de lateralización.EvaluaciónLa evaluación incluye una valoración del CI no verbal, de las habilidades sociales, de la agudezaauditiva, de la articulación, de las habilidades receptivas (comprensión de palabras sueltas,combinaciones de palabras y frases), de la comunicación no verbal (vocalizaciones, gestos ymiradas) y de las habilidades del lenguaje expresivo. Las habilidades del lenguaje expresivopueden medirse por la longitud media de los enunciados, las estructuras sintácticas, elvocabulario y la conveniencia social, que se comparan a las normas o pautas evolutivas. Existeninstrumentos estandarizados para valorar la comprensión, con pautas que empiezan a los 18meses.Deben tenerse en consideración diagnósticos médicos, neurológicos y psiquiátricos (trastorno delaprendizaje, trastorno autista, trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental, trastornosdel estado de ánimo y mutismo selectivo) concomitantes.Diagnóstico diferencialEl trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo se distingue de la afasia (que no es untrastorno del desarrollo sino una pérdida de las funciones del lenguaje preexistentes), de otrosdéficits adquiridos (normalmente causados por traumas o enfermedades neurológicas) o de laausencia del lenguaje (un estado muy raro normalmente asociado a retraso mental profundo).Los individuos con un trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo pueden aproximarse enla adolescencia a la gravedad del trastorno autista debido a la dificultad social, las estereotipias,a la resistencia al cambio y a la baja tolerancia a la frustración. Sin embargo, normalmentepresentan mejores habilidades sociales, conocimiento del entorno, abstracción y comunicaciónno verbal.El criterio fundamental para diferenciarlo del trastorno de expresión del lenguaje, es que losniños con trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo tienen un déficit en la comprensióndel lenguaje. Los niños con trastorno fonológico o tartamudeo tienen la comprensión y expresióndel lenguaje normal, a pesar de presentar alteraciones del habla aunque al principio puede pasardesapercibido.TratamientoPara el tratamiento de los problemas del lenguaje expresivo y receptivo, resulta esencial laparticipación de una logopedia. Se mantendrá la educación especial hasta que los síntomasmejoren. Una vez que se sitúa a un niño en el curso que le corresponde, se pueden necesitartodavía ayudas académicas suplementarias. Puede ser necesario tratamiento psiquiátrico paralos problemas de atención y de conducta, y terapia del habla para un trastorno fonológico.A menudo es necesaria la psicoterapia para los problemas emocionales y de conducta, pero sinolvidar prestar atención a las habilidades sociales.La atención psicológica a la familia, puede ser importante para enseñarles patrones adecuadosde interacción con el niño.
  27. 27. 1.1.4.3. Trastorno fonológicoSe caracteriza por la producción o articulación del sonido inapropiada, que se observan en unvocabulario y gramática normales. Este deterioro en el aprendizaje de los sonidos del lenguajeincluye sustituciones (gopa por ropa), omisiones (yuvia por lluvia), adiciones (zabana porsábana) y distorsiones.Criterios diagnósticos del Trastorno fonológico (DSM-IV-TR)A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de laedad e idioma del sujeto (pe., errores de la producción, utilización, representación uorganización de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro (utilización del sonido/t/ en lugar de /k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales)).B. Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren en el rendimientoacadémico o laboral, o en la comunicación social.C. Si hay un retraso mental, un déficit sensorial o motor del habla, o una privación ambiental,las deficiencias del habla exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas.Nota de codificación: Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedadneurológica, se codificará en el Eje III.En el inicio del desarrollo, los sonidos infantiles son similares en distintas culturas, debidoprobablemente a la intervención de procesos biológicos. Mientras un niño aprende los sonidosdel lenguaje local y del ambiente, las producciones de sonidos cambian y se convierten enespecíficas de la cultura. La producción de los sonidos del lenguaje subsiguientes dependen deldesarrollo del control motor del habla (lengua, labios, paladar, laringe, mandíbula, músculos dela respiración), de la percepción auditiva (fonemas vocales y consonantes, ritmo, intensidad,entonación) y de la habilidad para producir sonidos, contrastes, combinaciones, formaciones deplurales y acentos. Es hacia los 8 años, que un niño ha adquirido, normalmente, todos lossonidos del lenguaje. Generalmente, el problema se diagnostica alrededor de los 3 años, pero eltrastorno puede aparecer más pronto o más tarde dependiendo de su gravedad.Descripción clínicaLa manifestación clínica esencial es un conjunto de sonidos del habla evolutivamenteinapropiados. Se considera que la articulación es defectuosa comparándola con niños de sumisma edad, y no puede atribuirse a anormalidades de la inteligencia, audición o defectosfisiológicos en los mecanismos del habla.De mayor a menos gravedad se encuentran las omisiones, sustituciones y por último lasdistorsiones. La clase más común de distorsiones es el denominado deslizamiento lateral, en elque el niño pronuncia la s dejando pasar el aire a través de la lengua y produciendo una especiede silbido. Estas omisiones, sustituciones y distorsiones son muy frecuentes cuando los niñoscomienzan a hablar pero mientas los niños normales sustituyen rápidamente estos errores, losniños con trastorno fonológico no (Kaplan y Sadock, 1999).Otros trastornos que frecuentemente se asocian con el fonológico son la enuresis, el trastorno deexpresión del lenguaje, el trastorno mixto receptivo-expresivo, el trastorno de lectura y eltrastorno de la coordinación.Derivado del trastorno fonológico pueden tener problemas sociales, emocionales y conductuales.Cerca del 30% padecen trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de ansiedadpor separación, trastornos adaptativos y depresivos.
  28. 28. EtiologíaFrecuentemente se desconoce la etiología, pero se piensa que varían desde problemasperinatales a deficiencias auditivas, pasando por defectos estructurales relacionados con elhabla. Entre los factores contribuyentes se pueden incluir modelos de lenguaje erróneos dentrode la familia, leve deterioro auditivo o déficits neurocorticales.Los trastornos fonológicos causados por alteraciones neurológicas pueden dividirse en disártricos(articulación) y apráxicos (movimiento). La disartria se debe a una alteración de los mecanismosneuronales que regulan el control muscular del habla; la praxia proviene de una alteración de lafunción muscular en sí misma.Parece que los factores constitucionales son de mayor importancia que los ambientales a la horade determinar si un niño tiene un trastorno fonológico. La elevada proporción en estos pacientesde familiares con trastornos similares sugiere la posibilidad de un componente genético.EvaluaciónAdemás de una evaluación de la inteligencia, estos niños deberían recibir una valoracióncompleta del lenguaje, ya que muchos presentan un trastorno asociado de la expresióngramatical (sintáctico).El habla puede ser ligeramente ininteligible, mucho, y parecer la propia de un niño pequeño. Lainteligibilidad del habla puede verse comprometida además por problemas que no forman partedel trastorno fonológico: el acento, la entonación, tartamudeo, lenguaje confuso, condicionesfísicas (trastornos orofaciales como la fisura palatina), enfermedades neurológicas o medicaciónpsicotrópica (especialmente neurolépticos).Diagnóstico diferencialEl proceso para realizar el diagnóstico diferencial consta de tres etapas:1. Primero se debe asegurar que las alteraciones en la articulación de la palabra son losuficientemente graves como para ser consideradas fuera de la normalidad y diferenciarlas deerrores propios de los niños pequeños.2. Debe determinarse la ausencia de enfermedad orgánica que produzca los errores en laarticulación, descartando disartria, alteraciones de la audición y retraso mental. Son indicadoresde disartria el babeo, las conductas motoras descoordinadas o lentas, la masticación y degluciónanormales y proyección y retracción lingual lenta y torpe.3. La expresión del lenguaje debe estar dentro de la normalidad para descartar un trastornomixto receptivo-expresivo del lenguaje o un trastorno generalizado del desarrollo.TratamientoA los 8 años normalmente se produce una recuperación espontánea, pero la terapia del habla ydel lenguaje puede ayudar a que el desarrollo del habla se produzca de forma más rápida ycompleta. El riesgo de una baja autoestima a nivel comunicativo resulta una complicaciónpotencial. Así pues, se considera la logoterapia como el mejor tratamiento.La atención psicológica a los padres así como la observación de la socialización y la conducta en
  29. 29. el colegio son imprescindibles para minimizar el fracaso escolar o social derivado de estetrastorno.1.1.4.4. TartamudeoEsta interrupción de la fluidez normal del habla se caracteriza por titubeos, prolongaciones,repeticiones involuntarias e irregulares, o bloqueos en los sonidos, sílabas o palabras.Criterios diagnósticos para el Tartamudeo (DSM-IV-TR)A. Alteraciones de la fluidez y la organización temporal normales del habla (inadecuadas parala edad del sujeto), caracterizadas por ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguientesfenómenos:1. Repeticiones de sonidos y sílabas2. Prolongaciones de sonido3. Interjecciones4. Palabras fragmentadas (pe., pausas dentro de una palabra)5. Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla)6. Circunloquios (substituciones de palabras para evitar palabras problemáticas)7. Palabras producidas con un exceso de tensión física8. Repeticiones de palabras monosilábicas (pe., "Yo- yo- yo le veo"B. La alteración de la fluidez interfiere en el rendimiento académico o laboral, o en lacomunicación social.C. Si hay un déficit sensorial, o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a lashabitualmente asociadas a estos problemas .Nota de Codificación: Si hay un déficit sensorial o motor del habla, o una enfermedadneurológica, se codificarán en el EjeIII.Aproximadamente entre el 2 y el 4% de los niños presentan este trastorno del habla. Se observauna mejora espontánea entre el 50 y el 80% de los casos, y el 1% de los adolescentes y de losadultos presentan todavía este trastorno. Existe un predominio masculino del 3:1 a 4:1.Se han identificado 4 fases progresivas en el desarrollo del tartamudeo (Kaplan y Sadock,1999):1. Se observa en el periodo pre-escolar. La dificultad es episódica, entre periodos de hablanormal. Los niños tartamudean más a menudo cuando están nerviosos, enfadados, tienen algoimportante que decir o están presionados.2. Se produce en la etapa de escolar. El trastorno es crónico con pocos episodios de hablanormal. Los niños son conscientes de sus dificultades de lenguaje, que se produceprincipalmente con las partes fundamentales nombres, verbos y adjetivos.3. Después de los 8 años y hasta la edad adulta, principalmente al final de la infancia yadolescencia, el tartamudeo va y viene, en respuestas a situaciones de gran tensión.4. Se produce en la madurez, donde manifiestan un temor anticipatorio al tartamudeo. Lostemores son concretos a palabras, sonidos o situaciones. Son frecuentes las sustituciones depalabras y los circunloquios.
  30. 30. Descripción clínicaEl tartamudeo aparece típicamente entre los 2 y 4 años, con menos frecuencia de los 5 a los 7años, y raramente durante la adolescencia. Para los niños que empiezan a andar, el tartamudeoes un síntoma transitorio del desarrollo que dura menos de 6 meses, aunque el 25% de loscasos de comienzo temprano presentan tartamudeo persistente pasados los 12 años. Cuando elinicio tiene lugar durante el período de latencia, normalmente, los síntomas se relacionan con elestrés, y tienen un curso benigno de 6 meses a 6 años de duración. Al principio de laenfermedad, el niño no es consciente del síntoma. El trastorno a menudo aumenta y disminuyedurante la infancia, ya sea mejorando gradualmente durante la infancia, o empeorando, yconduciendo a un curso crónico. Los varones tienden a presentar formas más crónicas deltrastorno. A medida que progresa el estado, el bloqueo de las palabras y la tensión involuntariade la mandíbula y de los músculos de la cara se vuelven más visibles. En los casos persistentes,el individuo se da cuenta dolorosamente del problema.Las formas de tartamudeo de base neurológica presentan características clínicas que difieren dela forma evolutiva de tartamudeo: se observan bloqueos y prolongaciones, pero no aparecenprincipalmente ni en las sílabas iniciales ni en sustantivos, y son poco frecuentes las muecasasociadas y los movimientos de las manos.Las complicaciones incluyen anticipación temerosa, parpadeo, tics y evitación de palabras ysituaciones problemáticas. El niño puede experimentar reacciones emocionales negativas porparte de la familia y compañeros (situaciones embarazosas, culpa, ira), provocación yostracismo. Evitar hablar y una pobre autoestima pueden afectar el desarrollo social y dellenguaje, y conllevar problemas académicos y ocupacionales.EtiologíaEntre las teorías etiológicas se encuentran conceptos genéticos, neurológicos, psicodinámicos yconductuales. Puede que sea posible establecer varios subgrupos etiológicos de tartamudeo. Unaconcordancia notablemente mayor en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos sugierela existencia de un factor etiológico principalmente genético. Para el 60% de los tartamudos, eltrastorno se observa en las familias apareciendo en los familiares de primer grado en unporcentaje del 20 al 40% (especialmente en varones).Los datos actuales no son consistentes con un modo de trasmisión único del gen, sino quecorrespondería a un modelo poligénico con un umbral diferencial de la expresión fenotípicainfluido por el sexo.Determinadas formas de tartamudeo adquirido son claramente neurológicas: por ejemplo,después de un postcomicial (presumiblemente debido a lesiones en los centros de fluidez) osecundarias a enfermedades cerebrales degenerativas. Estas formas adquiridas pueden sertransitorias, pero pueden persistir especialmente si existe una lesión bilateral y multifocal en elcerebro. Diversos estudios han mostrado que entre los tartamudos (y sus familiares de primer ysegundo grado) existe una mayor representación de individuos con lateralización ambidiestra ozurdos, lo que sugiere que el tartamudeo puede estar relacionado con una organización corticalanómala. Asimismo, algunos tipos de tartamudeo están asociados con retraso mental,específicamente, en el Síndrome de Down y en ciertas formas de mucopolisacaridosis.En algunos casos raros, una falta de fluidez parecida al tartamudeo puede ser inducida por lamedicación psicotrópica (antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, litio).La teoría psicodinámica se ha centrado en la influencia de los impulsos sádico-anales, en la iraparcialmente defendida y en patrones maternos de lenguaje inapropiados. Las teorías
  31. 31. conductuales han subrayado la influencia del reforzamiento en el mantenimiento de la falta defluidez y la agravación secundaria por la frustración.EvaluaciónUna evaluación del tartamudeo incluye un estudio de las posibles causas neurológicas(corticales, de los ganglios basales, del cerebelo). Es necesaria una historia evolutiva completa yuna evaluación general del habla, el lenguaje y la audición. La valoración conductual incluye laorientación de posibles restricciones en las interacciones y las actividades sociales. Con respectoa la evaluación, en todos los casos de tartamudeo se recomienda la remisión a un especialistadel habla y del lenguaje. Es útil valorar la poca fluidez en el monólogo, conversación, juego yansiedad, y observar las interacciones padres-niño cuando se introduce el estrés comunicativoen el niño (p. ej., preguntas repentinas, interrupciones, repetidas correcciones, cambiosfrecuentes de tema). Los niños que tartamudos son extremadamente conscientes de sussíntomas, comprueban que la ansiedad agrava su poca fluidez y que no pueden mejorar su hablarelentizando su forma de hablar o centrando la atención sobre su habla.Diagnóstico diferencialA diferencia del lenguaje confuso y de otras faltas de fluidez en los niños, en el tartamudeo, laansiedad produce una agravación notable en el ritmo y velocidad del habla. Puede aparecer unempeoramiento transitorio durante los períodos de actuación de la ansiedad o del estréscomunicativo, por ejemplo, hablando en público o en una entrevista de trabajo. En los estudiosde laboratorio, se observan anomalías de la conducta verbal y del movimiento del cuerpo,incluso durante un discurso aparentemente fluido.El tartamudeo neurológico y adquirido tiende a estar más centrado y ser más constante, encontraste con la variabilidad de las formas genéticas, constitucionales y psicodinámicas. Amenudo en el tartamudeo no neurógeno, los síntomas no se presentan mientras se canta,leyendo en voz alta, hablando al unísono o hablando con animales u objetos inanimados.TratamientoLa terapia del habla y del lenguaje abarca algunos elementos de la terapia conductual,factores modificadores del entorno y conversacionales que desencadenan el tartamudeo, larelajación, el control del ritmo, el suministro de información y el manejo de movimientoscorporales secundarios, así como favorecen la autoestima y la asertividad social. Los métodospueden incluir: la imitación, la interpretación de roles, la práctica del habla (durante la lectura,durante la lectura en voz alta, durante la conversación), hablar en situaciones diferentes (asolas, en grupos, en frente de la clase, por teléfono) y con diferentes personas (padres,familiares, amigos, desconocidos).Se recomienda la educación y los consejos a los miembros de la familia. No se recomienda lapsicoterapia, aunque puede tenerse en cuenta si el tartamudeo persiste o se inicia en laadolescencia. Los medicamentos contra la ansiedad tienen un escaso valor. Los neurolépticospueden ser útiles en algunos casos.1.1.5. Trastornos generalizados del desarrollo • CONCEPTO • TRASTORNO AUTISTA Descripción clínica Etiología Evaluación
  32. 32. Diagnóstico diferencial • TRASTORNO DE RETT Descripción clínica Etiología Diagnóstico diferencial • TRASTORNO DE ASPERGER Descripción clínica Etiología Diagnóstico diferencial • TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL Descripción clínica Etiología Diagnóstico diferencial ConceptoLos trastornos generalizados del desarrollo constituyen una serie de trastornosneurobiológicamente diversos. Son estados caracterizados por déficits masivos en diferentesáreas del funcionamiento, que conducen a un deterioro generalizado del proceso evolutivo.Normalmente, estos individuos, que están incapacitados de formas múltiples, muestran unproceso evolutivo que no es meramente lento o limitado, sino atípico o desviado. Muchos deellos además, están afectados de retraso mental, y su tratamiento requiere una rehabilitación alargo plazo orientada evolutivamente de una forma multimodal (Hales y Yudofsky, 2000). Características de los trastornos generalizados del desarrollo (Volkmar,F.R., Cohen, D.L.,1991) Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno TGD-NE autista desintegrativo Rett AspergerCaracterísticas Autismo Inicio retardado Autismo Autismo de alto Atípico yRasgo estándar pero con autismo de infancia funcionamiento subliminal grave mediaInteligencia RM grave o RM grave RM grave RM de RM de normal moderado a moderado a normal normal Edad de 0-3 años >2 años 0,5-2,5 >2 años Variablereconocimiento años Habilidades Generalmente Pobres Pobres Regulares a Limitadas acomunicativas limitadas buenas buenas Habilidades Muy limitadas Muy limitadas Varían con Limitadas Variablesociales la edad Pérdida de Generalmente Marcadas Marcadas Generalmente Generalmentehabilidades no no no Intereses Variable No aplicable No Marcadas Variablerestringuidos aplicable Trastornos Raros Frecuentes Raros Comunes Comunescomiciales
  33. 33. Curso en la vida Estable Declina Declina Estable Generalmenteadulta estable Prevalencia 30-50 1-4 5-15 5-100 >15estimada por100.000 Historia familiar Raros No No Frecuente Desconocidade problemassimilaresRatio por sexos M>F M>F F M>F M>FPronóstico Pobre Muy pobre Muy pobre Regular a pobre Regular a buenoEl DSM-IV-TR (2002), reconoce diversos trastornos generalizados del desarrollo que difieren ensíntomas, gravedad y patrón de inicio: • El trastorno autista, implica un inicio temprano de la alteración en la interacción social, déficits de comunicación y actividades e intereses restringidos. • El trastorno de Rett, es un síndrome de inicio temprano de progresiva neurodegeneración que tiene lugar en mujeres y que se asocia con el retraso mental, retraso generalizado del crecimiento y múltiples síntomas neurológicos (incluyendo movimientos estereotipados de las manos). Este trastorno se asemeja al trastorno autista durante un período limitado de la primera infancia. • El trastorno de Asperger es similar a los autistas de alto nivel, en los cuales hay una relativa preservación de las habilidades del lenguaje y del intelecto. • El trastorno desintegrativo infantil engloba síntomas que aparecen tras al menos dos años de desarrollo aparentemente normal; entonces el niño pierde los avances evolutivos que había alcanzado y queda estable en un estado de funcionamiento de tipo autista.Debido a que en los trastornos generalizados del desarrollo se presentan con frecuencia muchostrastornos concurrentes, Rutter y Hersov (1985), propusieron varias etapas para el diagnósticodiferencial:Diagnóstico diferencial en sistema multiaxial (Rutter y Hersov,1985) 1. Determinar el nivel intelectual. 2. Determinar el nivel de desarrollo del lenguaje. 3. Considerar si la conducta del niño es apropiada para : o su edad cronológica o su edad mental o su edad lengüística 4. Si no es apropiada, considerar el diagnóstico diferencial de trastornos psiquiátricos de acuerdo a : o patrón de interacción social o patrón de lenguaje

×