Modulo 3 Dòmini e Matrioske

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Modulo 3 del mio seminario su costi e benefici della sicurezza; modelli causali degli infortuni sul lavoro

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Modulo 3 Dòmini e Matrioske

  1. 1. Parte 3DÒMINI E MATRIOSKE ROBERTO GENTILINI IFOA Reggio Emilia – 10 Novembre 2011
  2. 2. CASUALITÀ O CAUSALITÀ? Gli infortuni sono sempre causati da qualcosa Prevenire gli infortuni significa agire su ciò che li causa Per agire sulle cause si deve saperle identificare
  3. 3. Quali sonole cause degli infortuni?
  4. 4. IL “DOMINO” DI HEINRICH 1° e 2° assioma di Heinrich “Il verificarsi di un infortunio consegue invariabilmente da una complicata sequenza di fattori, in cui l’ultimo è la lesione stessa; l’infortunio è invariabilmente causato o reso possibile da un’azione non sicura o/e da un pericolo meccanico o fisico”
  5. 5. • La lesione è causata da un• infortunio, dovuto a un’• azione non sicura e/o ad un pericolo,provocata da un• errore di un individuo, indotto o influenzato da• ambiente sociale e/o fattori ereditari
  6. 6. Se rimuovo una tessera, impedisco all’infortunio di verificarsi 3° assioma di Heinrich “Le azioni non sicure degli individui sono responsabili della maggior parte degli infortuni”
  7. 7. unsafe acts
  8. 8. unsafeconditions
  9. 9. “acts of God”
  10. 10. DOMINO: VANTAGGI Facilmente comprensibile Rende (in apparenza) facile “fare sicurezza” Rassicurante: individua un responsabile
  11. 11. Semplicistica: una sola causaDOMINO: SVANTAGGI Non affronta i fattori organizzativi “nascosti” Colpevolizza l’individuo che sbaglia
  12. 12. “To say accidents are due to human failings is like saying falls are due to gravity: it is true but it does nothelp us to prevent them” T. Kletz
  13. 13. IL MODELLO “A MATRIOSKA” Cause degli infortuni: sono numerose, complesse e interconnesse e si combinano fra loro in modo apparentemente casuale Infortuni come eventi multifattoriali, soprattutto in organizzazioni complesse
  14. 14. Tre famiglie dicause diverse
  15. 15. legati al singolo individuo che si traduconoFATTORI INDIVIDUALI in errori, intenzionali o meno, di qualche tipo • di norma sono la causa diretta dell’infortunio • sono commessi da chi lo subisce o da individui vicini nello spazio o nel tempo
  16. 16. • distrazione• imprudenza• negligenza• fretta• stanchezza• mancato uso di DPI• errata percezione del rischio• imperizia• eccesso di confidenza• lapsus …
  17. 17. legati a condizioni oggettive degli ambientiFATTORI AMBIENTALI di lavoro o delle lavorazioni interagiscono con i fattori individuali per generare l’infortunio
  18. 18. • attrezzature e macchine difettose, insicure oinadeguate• impianti di aspirazione assenti o inadeguati• caldo o freddo eccessivo• illuminazione inadeguata• mancanza di ordine e pulizia• rumore eccessivo• lavoro monotono• mancata consegna di DPI• mancanza di segnalazioni•…
  19. 19. fattori e circostanze che influenzano iFATTORI ORGANIZZATIVI fattori individuali e ambientali verso un aumento della probabilità di commettere errori individuali e/o delle condizioni di rischio
  20. 20. • mancanza o inadeguatezza di esempi positivi• mancanza di interesse verso la sicurezza• inadeguatezza delle risorse assegnate ad essa• inadeguatezza di supervisione e controllo• mancanza di formazione e addestramento• inadeguatezza di manutenzione• mancanza di comunicazioni e procedure univoche• pressioni produttive o del gruppo
  21. 21. L’insieme di questi fattori esprime la“cultura della sicurezza” dell’organizzazione
  22. 22. “What works in safety depends on an organizational culture” D. Petersen
  23. 23. MATRIOSKA: VANTAGGI Analizza insieme tutti i fattori causali Descrive bene anche eventi molto complessi Non analizza “chi è stato” ma “perché è successo”
  24. 24. MATRIOSKA: SVANTAGGI Difficilmente si può intervenire su tutti i fattori Richiede tempo/risorse; ha senso per eventi complessi o gravi
  25. 25. 30
  26. 26. 31
  27. 27. PERCHÉ ACCADONO GLI INFORTUNI? Nascono dalla presenza di un rischio non adeguatamente gestito I fattori individuali, ambientali e organizzativi determinano l’esistenza del rischio stesso, la sua probabilità e la sua gravità

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