2. Definición
Significa inflamación del encéfalo… Implica invasión
directa del encéfalo por un microorganismo
infeccioso, en general un virus, un hongo o un
parásito.
Los procesos inflamatorios secundarios a una
enfermedad agua o crónica pueden provocar
encefalitis aguda de base inmunitaria, tales como
encefalomielitis aguda diseminada (EMAD),
cerebritis lúpica y sx para neoplásicos.
3. FENELLA J KIRKHAM1. Guidelines for the management of encephalitis in children.
Department of Child Health, University Hospitals Southampton, Southampton,
UK..2012
4. DEFINICION
Encephalitis frequently is classified as primary or as
postinfectious or parainfectious.
Primary encephalitis is an illness in which encephalitis is the
major manifestation. Symptoms are caused by direct invasion
and replication of an infectious agent in the central nervous
system (CNS), resulting in objective clinical evidence of
cerebral or cerebellar dysfunction.
Postinfectious or parainfectious encephalitis occurs after or in
combination with other illnesses that are not CNS illnesses, or
after a vaccine or other product has been administered.
Manifestations may be mediated immunologically.
Feigin & Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases / [edited by] Ralph D.
Feigin . . . [et al.].
—6th ed.
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7. INTRODUCCION
La EMAD y la ataxia cerebelosa aguda son ejemplos de
encefalitis parainfecciosa en niños.
Los Sx parainfecciosos se diferencian de la encefalitis
infecciosa aguda por los antecedentes y la ausencia de
signos que confirmen la invasión directa del SNC.
La EMAD suele aparecer como consecuencia de una
enfermedad o una vacuna previa; de 2 a 20 días
después, se observan síntomas neurológicos focales, en
ocasiones con signos de irritación meníngea.
8. INTRODUCCION
Los resultados de la PL son variables: desde hallazgos
normales hasta una pleocitosis linfocitica leve o
moderada e hiperproteinorraquia.
En los casos de ataxia cerebelosa aguda, es habitual
encontrar el ant de infección, pero los síntomas se
circunscriben al cerebelo (ataxia, nistagmo y disartria
cerebelosa).
9. EPIDEMIOLOGIA
El CEP (California Encephalitis Project) se inauguró en
1998 para reunir datos epidemiológicos y es la base de
datos más completa.
Los criterios de inclusión son encefalopatía o ataxia y, al
menos, un signo clínico (fiebre, convulsiones, déficits
neurológicos focales, pleocitosis en LCR, hallazgos
anormales en los estudios de neuroimágenes o
alteraciones en el EEG)
Entre 1998 y 2005, se incorporaron 1570 pacientes.
10. EPIDEMIOLOGIA
16% de los casos se identificó un agente causal
confirmado o probable.
De esos agentes 69% fueron virus, 20% bacterias, 7%
priones, 3% parásitos y 1% hongos. En el 8% se
idenfiticó una causa no infecciosa.
No se detectó causa en un 63% de los pacientes.
Entre las causas más importantes de encefalitis viral,
VHS representó 2.5% en el CEP
11. EPIDEMIOLOGIA
VNO apareció por primera vez en USA en 1999, en la
ciudad de Nueva York. Entre 1999 y 2007, infectó a
1478 niños, 443 (30%) tenían compromiso neurológico.
Tres de los niños con síntomas neurológicos fallecieron.
La incidencia anual fue de 0.07 por cada 100,000 niños.
Los virus de la encefalitis de California causan la
mayoría de las infecciones sintomáticas pediátricas
(88%) y la encefalitis equina oriental provoca la tasa de
mortalidad general mas elevada (42%)
12. EPIDEMIOLOGIA
EMAD 0.2 a 0.8 casos por cada 100,000 niños en USA y
Canadá y 0.07 por cada 100,000 niños en Alemania.
Entre el 50% y el 75% suelen ser secundarios a una
infección o una vacuna.
Las tasas de recuperación completa oscilan entre 57% y
el 89%.
13. PATOGENIA
La llegada de los virus al SNC puede ocurrir tanto vía
hematógena como vía neuronal.
La vía hematógena es la más frecuente y los hallazgos
son la inflamación de los capilares y endotelio de los
vasos corticales de la sustancia gris con alteraciones de
la barrera hematoencefálica.
Se produce una infiltración linfocitaria perivascular con
transferencia pasiva del virus desde los plexos
coroideos o replicación activa del virus en el endotelio
capilar.
14. PATOGENIA
La neuroinvasividad, neurotropismo y neurovirulencia
son características de los virus que determinan la
patogenicidad del microorganismo:
neuroinvasividad es la habilidad del virus para penetrar al
SNC
neurotropismo es la capacidad para infectar células
neuronales
neurovirulencia es la capacidad para producir enfermedad.
La gravedad de la infección estará dada por las
características del patógeno, los tipos celulares
susceptibles de ser infectados y la inmunidad del
huésped.
15. PATOGENIA
El patógeno penetra y se replica
Tracto respiratorio (sarampión, paperas, varicela, tuberculosis)
El tracto gastrointestinal (poliovirus),
Tracto genital (herpes simple)
Tejido celular subcutáneo (por artrópodos)
Las mucosas o excoriaciones de la piel, o a través de nervios
periféricos (rabia, polio, herpes simples, varicela).
16. PATOGENIA
Dependiendo del sitio de la afección se observarán los
síntomas y según la zona del SNC involucrada se
manifestarán las alteraciones neurológicas.
En casos de afectación neuronal, se pueden ver
convulsiones focales o generalizadas.
La afectación de oligodendroglia puede conllevar un
proceso de desmielinización con disfunción neuronal y el
edema cerebral será el responsable del deterioro del nivel
de conciencia.
18. MECANISMOS DE LESION
CEREBRAL
En los casos de EMAD, la infiltración linfocítica
perivenosa con desmielinización local es un signo
patognomónico en las muestras anatomopatológicas.
Un virus invasor puede fabricar proteínas que
comparten epítopos con la mielina humana (mimetismo)
o puede producir enzimas que escinden las proteínas
normales del huésped o inducen su plegamiento
anómalo y las convierten en formas inmunológicamente
no reconocidas.
19. MECANISMOS DE LESION
CEREBRAL
Las interleucinas 6 y 8, el interferón gamma y el factor
alfa de necrosis tumoral parecen ser las citoquinas que,
con mas frecuencia, se asocian con gravedad de la
evolución o los resultados clínicos de las diferentes
causas de encefalitis.
En el LCR de pacientes con encefalitis por Mycoplasma
y encefalitis japonesa, se pueden detectar
concentraciones elevadas de interleucinas 6 y 8.
20. PRESENTACION Y EVALUACIÓN
La presentación típica consiste en una combinación de
cualquiera de los siguientes signos: deterioro del
sensorio, convulsiones, cambios de conducta, debilidad,
alteraciones sensitivas o trastornos motores no
epilépticos.
Niños mas pequeños manifestaciones menos marcadas,
estado de somnolencia que no es habitual, rechazo del
alimento, reflejo de succión deprimido, irritabilidad,
pérdida del control de la cabeza o movimientos oculares
anormales.
21. PRESENTACION Y EVALUACIÓN
Otros signos pueden ser fiebre (de comienzo agudo o
entre la primera y cuarta semanas previas al inicio de
los síntomas) o irritación meníngea.
Otros datos a considerar son la distribución estacional,
los antecedentes de inmunosupresión y de viajes,
información epidemiológica reciente y la presencia de
síntomas o déficits neurológicos focales.
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23. FENELLA J KIRKHAM1. Guidelines for the management of encephalitis in children.
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UK..2012
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25. PRESENTACION Y EVALUACIÓN
Durante la evaluación habitual los resultados de las
pruebas diagnósticas suelen ser normales o revelar un
grado variable de leucocitosis o linfocitosis.
Las infecciones neonatales por VHS, a veces, producen
alteraciones de la función hepática y CID
En casi todos los procesos encefalíticos, hay secreción
inadecuada de ADH, pero este trastorno es más
frecuente en la encefalitis de San Luis y en infecciones
por VNO.
26. PRESENTACION Y EVALUACIÓN
En los primerio estadios de la enfermedad, los estudios
de neuroimágenes, como la RM, pueden arrojar
resultados falsos negativos.
La TAC cerebral permite identificar edema cerebral
considerable, desviación de la línea media o
hemorragia, pero por lo general no es suficiente para
diagnosticar encefalitis.
PL es el estudio mas empleado, sin embargo, los
primeros resultados, en general, carecen de
especificidad y pueden ser normales en los estadios
iniciales.
27. PRESENTACION Y EVALUACIÓN
En los pacientes con alteraciones en el análisis de LCR, los
signos más característicos son aumento de la presión de
apertura, proteinorraquia normal o elevada, glucorraquia
normal y pleocitosis, que suele comenzar con leucocitos PMN
con posterior predominio de linfocitos.
Diferencias: pleocitosis hemorrágica en las infecciones por
VHS, linfocitos atípicos en las infecciones por EBV o
leucocitos mononucleares en la infección por virus ECHO o
VVZ.
En la mayoría de los casos parainfecciosos, la pleocitosis
suele ser menos marcada.
28. FENELLA J KIRKHAM1. Guidelines for the management of encephalitis in children.
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29. PRESENTACION Y EVALUACIÓN
El método mas confiable para demostrar la causa de
encefalitis infecciosa aguda sigue siendo tomar
muestras serológicas pareadas correspondientes a las
fases aguda y de convalecencia.
Un aumento cuádruple de los títulos de anticuerpos,
especialmente IgM, contra un presunto agente suele
considerarse un indicador diagnóstico.
30.
31.
32. El Electroencefalograma (EEG) de superficie tiene
también alta sensibilidad (superior a 90%) para el
diagnóstico de encefalitis por Herpes simplex,
registrando la presencia de ritmo lento focal de
predominio frontotemporal, usualmente asimétrico, y
descargas epileptiformes periódicas lateralizadas
La PCR es altamente sensible (más de 95%) y
específica (100%), más aún cuando la muestra de LCR
se obtiene entre el día 2 y el 7 de iniciada la
sintomatología o en los primeros días tras el inicio de
aciclovir.
E. Sánchez, C. Álvarez, A. Bermeo, P. Jiménez. Encefalitis virales. 2008
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34. Feigin & Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases / [edited by] Ralph D.
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38. EVOLUCION CLINICA Y
TRATAMIENTO
Iniciar tratamiento empírico con aciclovir IV por 21 días.
EMAD, corticoides a dosis altas como tratamiento de elección
y, luego, IgIV o plasmaferesis si no responden a los
corticoides.
Para tratar la encefalitis infecciosa es fundamental mantener
una presión de perfusión cerebral (PPC) suficiente (70 mmHg
o más en pacientes mayores de 2 años)
Algunos pacientes con encefalitis tienen hipertensión
intracraneana.
39. EVOLUCION CLINICA Y
TRATAMIENTO
Estrategias para tx la hipertensión intracraneana:
elevación de la cabeza, hiperventilación y restricción de
líquidos.
Uso de manitos restringido. Se ve limitado por la
dinámica de la hipertensión intracraneal secundaria a la
inflamación, que puede provocar la pérdida de la
integridad de la barrera hematoencefálica y permitir el
paso de agentes osmóticamente activos al espacio
extravascular.
40. EVOLUCION CLINICA Y
TRATAMIENTO
Controlar las convulsiones sintomáticas. En el CEP, el
42% de los pacientes sufrieron convulsiones. 72 de ellos
requirieron inducción de coma barbiturico. Tasa
mortalidad 32% para estos pacientes y 11% para toda la
cohorte.
Benzodiacepinas, barbituricos, anestesicos, fenitoína, el
valproato semisódico y el levetiracetam.
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42. E. Sánchez, C. Álvarez, A. Bermeo, P. Jiménez. Encefalitis virales. 2008
43. FENELLA J KIRKHAM1. Guidelines for the management of encephalitis in children.
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44. DESENLACES CLINICOS
Recuperación completa o la muerte.
Factores que influyen: tipo de proceso o microorganismo
infeccioso, la edad, la extensión de la lesión cerebral primaria
y del compromiso medular, la presencia de edema cerebral
complicado, el grado de perfusión cerebral y de lesión
vascular, la presencia de otra enfermedad orgánica y sus
complicaciones, y la respuesta a las estrategias terapéuticas.
Los resultados funcionales son peores cuando los agentes
causales producen necrosis cerebral mas extensa
(especialmente si la lesión hemisférica bilateral o del tronco
encefálico es importante) o vasculopatía.
