1.
Dr. Jose L. Herrera

2.
Acumulación de bilirrubina en la sangre Pigmentación amarillenta de la piel, mucosas visibles y líquidos corporales, además del suero

5.
No lo hacen las escleróticas , el velo del paladar , ni la orina.

6.
SEUDOCTERICIAS depósito de sustancias : los carotenos <ul><li>Se tiñen más intensamente </li></ul><ul><li>las palmas , plantas, mejillas y frente </li></ul>La ingestión de acido pícrico, fenolftaleína deriv de la acridina, fenotiacinas y hormonas C A U S A S falta de transformación de los mismos en vitamina A, alteración metabólica : en la diabetes y el hipotiroidismo En Uremia por aumento de urocromo pigmentación caroténica en áreas seborreicas de la cara.

7.
Coloración amarillenta de mucosas y escleróticas ICTERICIA Piel toma coloración amarillenta PSEUDOICTERICIA NUNCA ESCLERÓTICAS NI MUCOSAS * Drogas que producen impregnación cutánea: QUINACRINA * Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos en individuos con deficiencia enzimática de carotenasa

8.
ALGUNOS FÁRMACOS DE USO COMÚN CAPACES DE PRODUCIR ICTERICIA <ul><li>Isoniacida, rifampicina, eritromicina, bactrim, tetraciclinas </li></ul><ul><li>Furosemida, captopril, warfarina </li></ul><ul><li>Estrogenos </li></ul><ul><li>Naproxeno, alopurinol </li></ul><ul><li>Penicilinas, sales de oro </li></ul><ul><li>metotrexato </li></ul>

9.
Metabolismo de la bilirrubina 70-80% circulación (eritrocitos envejecidos) Fe ++ GLOBINA BILIRRUBINA HEMO Biliverdina No Conjugada ERITROCITO Hemooxigenasa B. Reductasa A ALBUMINA HIGADO CO

10.
BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta o no conjugada) Insoluble en agua Apolar Liposoluble En sangre se une a la albúmina BILIRRUBINA NO CONJUGADA ALBÚMINA Reversible No covalente Hidrosoluble Impregnarse en tejidos ricos en lípidos Cerebro (SNC) <ul><li>Ictericia nuclear </li></ul><ul><li>Ictericia de Schmorl </li></ul><ul><li>Encefalopatía bilirrubínica </li></ul><ul><li>Kernicterus </li></ul>

11.
<ul><li>Transporte / 2. Captación / 3. Conjugación / 4. Excreción </li></ul>Sinusoide Espacio De Disse HEPATOCITO R. E. L. Fracción microsómica BNC ALB BNC ALB BNC UDPGA + Ácido glucurónico MGB + GLUCURONIL TRANSFERASA Ácido glucurónico GLUCURONIL TRANSFERASA Polo sinusoidal Polo biliar DGB BNC – Globulina Y o Z Canalículo biliar UDPGA = Ácido – uridin difosfoglucurónico MGB = Monoglucurónico de bilirrubina DGB = Diglucurónico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJUGADA MRP2= Multiple Resistencia Asociada 2 Hacia el Duodeno 1 2 3 4

12.
Bilirrubina conjugada Bilirrubina conjugada Bilirrubina libre Urobilinógenos Circulación enterohepática Vena porta Urobilinógeno fecal o Estercobilinógeno 40 - 280 mg/24h Acción bacteriana B-Glucuronidasa Mesobilifucsina COLOR MARRÓN DE HECES Captación – Transporte – Conjugación – Excreción Circulación sistémica Urobilinógeno urinario 0 - 4 mg/24h Filtración y excreción Intestino Riñón Hígado

13.
Medición de la bilirrubina

14.
<ul><li>Bilirrubina en suero. Método de van den Bergh </li></ul><ul><ul><li>Acido diazosulfanilico (2 azopigmentos de dipirrilmeteno) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilirrubina total : <1mg/100ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracción directa :0.3mg /100ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracción indirecta:0.7mg/100ml </li></ul></ul><ul><li>Bilirrubina en orina. </li></ul><ul><ul><li>B. no conjugada: no se filtra </li></ul></ul><ul><ul><li>B. conjugada: en pequeñas cantidades. </li></ul></ul>

15.
CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS

16.
Las ictericias se pueden clasificar en: pre-hepáticas; hepáticas y post-hepáticas o colestásicas.

17.
A B C D A CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIAS AISLADAS (S. Hemolítico urémico)

18.
Alteraciones del catabolismo del hem Ictericias <ul><li>Ictericia pre hepática o hemolítica </li></ul><ul><li>Ictericia hepática </li></ul><ul><li>Ictericia post hepática u obstructiva </li></ul>

19.
Ictericia pre hepática <ul><li>Si se realiza un perfil hepático, no se ven alteradas las enzimas indicadoras de daño hepático. Por lo tanto los niveles de transaminasas estarán normales al igual que los niveles de Fosfatasa Alcalina. </li></ul><ul><li>En pacientes que cursan con ictericia pre hepática, su orina es de un color rojizo producto de la hemoglobina presente. El riñón estará en riesgo ya que la hemoglobina a nivel renal es tóxica. </li></ul>

20.
Ictericias en neonatos <ul><li>al final de 1ra semana </li></ul>La capacidad de conjugación de la BI con el Ac. Gluc. se desarrolla durante las 3 primeras semanas. H iperbilirrubinemia indirecta (sin ictericia clínica) en RN Ictericia Fisiológica del RN (2º-3º días) Desaparece después de 3-15 días BI muy

21.
VALORES DE BILIRRUBINA EN NEONATOS <ul><li>neonatos 24 hrs hasta 8,7 mg/dl </li></ul><ul><li>> de 1 mes 0,3 hasta 1.0 mg/dl </li></ul><ul><li>ICTERICIA POR LECHE MATERNA </li></ul><ul><li>Aumento de bilirrubina no conjugada </li></ul><ul><li>valores: </li></ul><ul><li>entre 10 y 30 mg/dl </li></ul>

22.
Sx de Gilbert <ul><li>Déficit parcial de UDP-GT </li></ul><ul><li>Ictericia congénita, familiar, intermitente, sin repercusión general </li></ul><ul><li>de BI = 2 a 6 mg /100 ml. </li></ul><ul><li>con el ayuno y las infecciones víricas. </li></ul><ul><li>Nro de microvellosidades en la superficie sinusoidal del hepatocito (interfiere en captación de la bilirrubina ) </li></ul>Ictericias por defecto de la captación

23.
<ul><li>Otros síntomas: Fatiga, dispepsia y molestias en la región hepática. </li></ul><ul><li>No existe coluria, ni hepatoesplenomegalia. </li></ul><ul><li>Tto: Fenobarbital  aumenta captación y excreción biliar de la bilirrubina. </li></ul><ul><li>Esperanza de vida normal. </li></ul>Sx de Gilbert

24.
<ul><li>Ictericia congénita, hereditaria, no hemolítica. Muy rara. </li></ul><ul><li>Se debe a un déficit de UDP-GT </li></ul><ul><li>Aparece en las primeras horas de vida </li></ul><ul><li>Es muy intensa (20 y 45 mg/100ml) </li></ul><ul><li>kernicterus </li></ul>Sx de Crigler Najjar Ictericias por defecto de la conjugación

25.
Sx de Crigler Najjar Tipo I :(>20mg/100ml) Rara. Ausencia total de la Enz. UDP-GT Es siempre letal y la muerte secundaria al kernicterus , tiene lugar en los primeros 18 meses de vida. Tipo II : (6-25mg/100ml) Mas frecuente. Enz. UDP-GT muy disminuida Menos grave, no letal. Ictericia muy marcada Riesgo de kernicterus

26.
<ul><li>Tto se dirige a reducir la bilirrubina circundante para evitar la encefalopatía. </li></ul><ul><li>Existen 2 tipos: </li></ul><ul><li>-Tipo I: Hay ausencia total de glucoroniltransferasa. (El fenobarbital es inefectivo). La fototerapia puede evitar la afección neurológica. </li></ul><ul><li>-El tipo II: Defecto enzimático incompleto. El tratamiento con fenobarbital u otros inductores enzimáticos consigue disminuir la hiperbilirrubinemia. La fototerapia también es efectiva. </li></ul>Sx de Crigler Najjar

27.
Ictericia del RN( 65%) Ictericias por defecto de la conjugación <ul><li>Es la variedad más frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada. </li></ul><ul><li>Su causa principal es la escasa actividad UDP-GT. También contribuyen el aumento de la producción (mucho mayor en caso de enfermedad hemolítica del recién nacido) y la disminución de la captación hepática de bilirrubina. </li></ul>

28.
Sx de Dubin Johnson Ausencia de MRP2, proteína de transporte canalicular dependiente de ATP para los glucorónidos de bilirrubina y otros aniones orgánicos (hereditaria) Defecto de la excreción hepatocelular de los glucorónidos de bilirrubina a través de la membrana canalicular. Poco frecuente. Predomina en el sexo masculino y en la raza blanca. Aparece a cualquier edad Transporte y excreción

29.
Ictericias por alteración del transporte y excreción <ul><li>Dolores en hipocondrio derecho, hepatomegalia sensible, coluria y acolia. </li></ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia ( BI = 2-5mg/100ml) </li></ul>Sx de Dubin Johnson

30.
<ul><li>La anatomía patológica hace el diagnóstico positivo de la afección: </li></ul><ul><li>Macroscópicamente el hígado es de color oscuro y la punción biópsica hepática muestra la biopsia de un color ocre, otras veces negro o pizarra. </li></ul>Sx de Dubin Johnson Ictericias por alteración del transporte y excreción

31.
<ul><li>Microscópicamente existe un pigmento amarillo-marrón en los hepatocitos a predominio centrolobulillar. </li></ul>Sx de Dubin Johnson Ictericias por alteración del transporte y excreción

32.
<ul><li>Se transmite por herencia autonómica recesiva. </li></ul><ul><li>Similar a la enfermedad de Dubin - Jonson en todo, pero sin pigmento. </li></ul><ul><li>Es más rara. </li></ul><ul><li>Las cifras de bilirrubinas son más altas. </li></ul><ul><li>La colecistografía oral permite la visualización de la vesícula biliar </li></ul><ul><li>Buen pronóstico, no requiere Tto. </li></ul>Sx de Rotor Ictericias por alteración del transporte y excreción

34.
Ictericia hepática Los niveles de transaminasas estan elevados pero no así la fosfatasa alcalina, esta última solo podría verse elevada si producto de una inflamación de hepatocitos ocurre una obstrucción del canalículo biliar , provocando una colestasis La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro similar al del café y en estos casos al igual que en la orina roja producto de la hemoglobina, el riñón también estará en riesgo de fallar.

35.
Ictericia posthepática <ul><li>Existirá una hipertensión del árbol biliar, porque se bloquea el pasaje de bilirrubina al intestino. </li></ul><ul><li>Los niveles de fosfatasa alcalina estarán elevados, esto es indicador de que está ocurriendo una colestasis intra-hepática o extra-hepática. </li></ul><ul><li>El color de la orina en este caso es igual que en la ictericia hepática, y las heces son acolicas o hipocolicas. </li></ul>

36.
TRASTORNOS HEPATOCELULARES Y COLESTATICOS

37.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

38.
TRASTORNOS HEPATOCELULARES QUE PUEDEN ORIGINAR ICTERICIA

39.
TRANSTORNOS COLESTÁTICOS QUE PUEDEN GENERAR ICTERICIA

40.
<ul><li>COLESTASIS DEL EMBARAZO </li></ul><ul><li>6.TOXICIDAD OPR FARMACOS </li></ul><ul><ul><li>Colestasis pura: esteroides anabólicos y anticonceptivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepatitis Colestática: clorpromazina o estolato de eritromicina </li></ul></ul><ul><ul><li>Colestasis Crónica: clorpromazina y proclorperazina </li></ul></ul><ul><li>7.CIRROSIS BILIAR PRIMARIA </li></ul><ul><li>8.COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA </li></ul><ul><li>9.SINDROME DE CONDUCTO BILIAR “EVANESCENTE” </li></ul><ul><ul><li>Rechazo de Hígado en trasplante (a largo plazo),Sarcoidosis,Fármacos </li></ul></ul>

42.
EXTRAHEPATICAS <ul><li>CANCEROSAS: </li></ul><ul><li>Colangiocarcinoma </li></ul><ul><li>Cancer de Pancreas </li></ul><ul><li>Cancer de Vesiculña </li></ul><ul><li>Cancer de ampolla de váter </li></ul><ul><li>Ataque canceroso de ganglios linfáticos del hilio hepático </li></ul>

43.
<ul><li>BENIGNAS: </li></ul><ul><li>Coledocolitiasis </li></ul><ul><li>Posoperatorio de estructuras biliares </li></ul><ul><li>Colangitis esclerosante primaria </li></ul><ul><li>Pancreatitis crónica </li></ul><ul><li>Colangiopatá del SIDA </li></ul><ul><li>Sindrome de Mirizzi </li></ul><ul><li>Parasitosis(ascarosis) </li></ul>

45.
<ul><li>Características : </li></ul><ul><li>Puentes fibrosos septales </li></ul><ul><li>Nódulos parenquimatosos ( por regeneración de hepatocitos). </li></ul><ul><li>Alteración de la arquitectura de todo el hígado ( incluye alteración vascular). </li></ul>enfermedad crónica e irreversible del parénquima hepático

46.
<ul><li>Bilirrubina: ambas fracciones pueden estar elevadas. Bilirrubinuria </li></ul><ul><li>Transaminasas: GOT:GPT >2 sugiere cirrosis o hepatitis alcohólica </li></ul><ul><li>Fosfatasa alcalina: normal hasta <3 VN </li></ul><ul><li>Albumina disminuida. </li></ul><ul><li>Tiempo de protrombina prolongada y no se corrige con vitamina K. </li></ul>

48.
COLESTASIS HEPATICA

49.
Colestasis Bilis no puede llegar a duodeno Incapacidad formación Incapacidad flujo Impedimento flujo de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta duodeno

50.
CLINICA DE LA COLESTASIS Por regurgitación a la sangre de elementos que normalmente se excretan por la bilis - Ictericia - Prurito - Xantomas - Xantelasmas - Coluria Repercusión hepática debido al estancamiento biliar - Hepatomegalia y repercusión hepática secundaria Alteraciones debidas a la falta de bilis en el intestino - Malabsorción - Esteatorrea - Déficit de vitaminas liposolubles (ADEK) - Alteraciones óseas, Osteomalacia, osteoporosis - Hipocolia, acolia

51.
Disminuyen o detienen flujo de bilis de hígado a vesícula y de esta al intestino delgado <ul><li>Esteroides anabolizantes </li></ul><ul><li>Anticonceptivos </li></ul><ul><li>Clorpromazina, imipramina, tolbutamida, sulindac, cimetidina, estolado de eritromicina, trimetroprim-sulfametoxazol </li></ul><ul><li>Antibióticos a base de penicilina: ampicilina, dicloxacilina, ácido clavulánico </li></ul>Reversibles al eliminar foco nocivo

52.
enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares asocia habitualmente a colitis ulcerosa frecuentemente es asintomática en las etapas iniciales de la enfermedad fiebre, ictericia y dolor abdominal en hipocondrio derecho El prurito fatigabilidad pueden ser síntomas de presentación en algunos casos Ex laboratorio patrón colestásico elevaciones predominantes de fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT). Colangiografía por resonancia magnética alteraciones típicas del árbol biliar, que incluyen zonas estenóticas y dilataciones multifocales

53.
Grado de ictericia: <ul><li>amarillo pálido (ictericia flavínica) </li></ul><ul><li>= coexistencia de anemia e ictericia leve = ictericias hemolíticas. </li></ul><ul><li>amarillo rojizo (ictericia-rúbinica) </li></ul><ul><li>= lesiones hepatocelulares. </li></ul><ul><li>tinte verde aceituna (ictericia verdínica) </li></ul><ul><li>= colestasis. </li></ul><ul><li>amarillo pardusco (ictericia melánica) </li></ul><ul><li>= las colestasis crónicas; la formación de melanina es estimulado por las concentraciones elevadas de bilirrubina, junto al prurito y lesiones de rascado. </li></ul>

54.
Piel Alteraciones:

56.
ALTERACIONES CIRCULATORIAS <ul><li>Estado hiperkinético (aumento del débito cardíaco y disminución de resistencia vascular periférica): taquicardia, pulso saltón, manos calientes. </li></ul><ul><li>Circulación colateral. </li></ul><ul><li>Distensión venosa yugular </li></ul>

58.
Sistema linfoganglionar <ul><li>Adenomegalias generalizadas : una mononucleosis infecciosa con compromiso hepático hepatitis viral </li></ul><ul><li>- si se asocia con un síndrome mononucleósico, o - infiltración hepática en un linfoma. </li></ul><ul><li>1. un ganglio de Virchow positivo </li></ul><ul><li>2. nódulo de la hermana María José : una neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepáticas. </li></ul>

59.
Palpación hepática <ul><li>Hepatomegalia: hepatitis viral aguda blanda y dolorosa. </li></ul><ul><li>Hepatomegalia dolorosa corresponder a hepatitis viral o alcohólica. También puede ser macronodular en la cirrosis posnecrótica. </li></ul><ul><li>También es dolorosa en la hepatomegalia metastásica y la del hígado de estasis , aunque en este último puede ver ausencia de ictericia. </li></ul><ul><li>La ausencia de hepatomegalia en un paciente ictérico hace poco probable el diagnóstico de tumor primario (hepatoma) o metastásico. </li></ul>

60.
Tracto digestivo: <ul><li>Boca: - ictericia de las mucosas y sublingual . </li></ul><ul><ul><li>- Fetor hepático : compuestos volátiles derivados de la metionina , cuya desmetilación hepática está alterada. </li></ul></ul><ul><li>Coluria : Hiperbilirrubinemia de tipo conjugado por falla en la función excretora del hepatocito a los canalículos biliares: </li></ul><ul><li>predomina la bilirrubina directa. </li></ul><ul><li>Acolia: obstrucción </li></ul><ul><li>Esteatorrea (mala absorción) </li></ul>