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  1. 1. TRAUMATISMO TOR TRAUMATISMO TORÁ ÁCICO CICO. . PAUTAS DE ACTUACI PAUTAS DE ACTUACIÓ ÓN N Sesión Clínica Conjunta Cirugía-Urgencias 31-01-07 Dr. Jos Dr. José é Antonio Roche Antonio Roche Servicio de Urgencias Servicio de Urgencias
  2. 2. PROTOCOLO DE ACTUACION PROTOCOLO DE ACTUACION CONJUNTA ANTE EL CONJUNTA ANTE EL TRAUMATISMO TORACICO TRAUMATISMO TORACICO Servicio de Cirug Servicio de Cirugí ía General a General Servicio de Urgencias Servicio de Urgencias Servicio de Neumolog Servicio de Neumologí ía (Medicina Interna) a (Medicina Interna) Servicio de Radiolog Servicio de Radiologí ía a Servicio de Medicina Intensiva Servicio de Medicina Intensiva Servicio de Anestesia, Unidad del Dolor Servicio de Anestesia, Unidad del Dolor
  3. 3. Objetivo del protocolo de colaboraci Objetivo del protocolo de colaboració ón n „ „ Principal Principal. Optimizar los resultados en el manejo . Optimizar los resultados en el manejo cl clí ínico del traumatismo tor nico del traumatismo torá ácico. cico. „ „ Secundarios Secundarios. . „ „ Mejorar el manejo del dolor tor Mejorar el manejo del dolor torá ácico cico „ „ Mejorar la mec Mejorar la mecá ánica ventilatoria nica ventilatoria „ „ Resoluci Resolució ón temprana de las complicaciones pleurales del n temprana de las complicaciones pleurales del proceso proceso „ „ Minimizar la estancia hospitalaria Minimizar la estancia hospitalaria „ „ Minimizar las complicaciones asociadas al proceso Minimizar las complicaciones asociadas al proceso „ „ Seguimiento precoz en domicilio tras el alta hospitalaria en Seguimiento precoz en domicilio tras el alta hospitalaria en casos concretos. casos concretos.
  4. 4. Objetivos de la sesi Objetivos de la sesió ón n 1. 1. Describir las lesiones que provocan un compromiso Describir las lesiones que provocan un compromiso vital en la valoraci vital en la valoració ón inicial del TT n inicial del TT 2. 2. Establecer las bases terap Establecer las bases terapé éuticas y los algoritmos uticas y los algoritmos espec especí íficos que deben aplicarse en esta fase inicial ficos que deben aplicarse en esta fase inicial 3. 3. Describir las lesiones espec Describir las lesiones especí íficas asociadas al TT ficas asociadas al TT m má ás importantes en nuestro medio por su frecuencia s importantes en nuestro medio por su frecuencia y gravedad y gravedad 4. 4. Establecer las medidas terap Establecer las medidas terapé éuticas y los protocolos uticas y los protocolos diagn diagnó ósticos de estas lesiones sticos de estas lesiones 5. 5. Definir los criterios de alta y de ingreso en cada Definir los criterios de alta y de ingreso en cada Servicio Servicio
  5. 5. 1. 1. Introducci Introducció ón n „ „ Definici Definició ón n „ „ Importancia del problema Importancia del problema „ „ Etiolog Etiologí ía a „ „ Clasificaci Clasificació ón n 2. 2. Valoraci Valoració ón inicial n inicial 3. 3. Lesiones espec Lesiones especí íficas asociadas al TT ficas asociadas al TT 4. 4. Criterios de ingreso Criterios de ingreso
  6. 6. INTRODUCCI INTRODUCCIÓ ÓN N „ „ El traumatismo tor El traumatismo torá ácico (TT) incluye todo cico (TT) incluye todo traumatismo sobre la caja tor traumatismo sobre la caja torá ácica, los cica, los pulmones, el coraz pulmones, el corazó ón, los grandes vasos n, los grandes vasos intrator intratorá ácicos cicos y el resto de las estructuras y el resto de las estructuras mediast mediastí ínicas. nicas. „ „ Generalmente es la propia caja tor Generalmente es la propia caja torá ácica la cica la estructura m estructura má ás afectada. s afectada.
  7. 7. Importancia del problema Importancia del problema „ „ El TT est El TT está á presente en un n presente en un nú úmero importante mero importante de los pacientes con trauma grave. de los pacientes con trauma grave. „ „ Constituye la causa fundamental de muerte en el Constituye la causa fundamental de muerte en el 25% de ellos y contribuye a ella en otro 25 25% de ellos y contribuye a ella en otro 25- -50%. 50%. „ „ La mortalidad var La mortalidad varí ía entre el 25 a entre el 25- -30 % 30 % „ „ La mayor La mayorí ía de las muertes ocurren antes de la a de las muertes ocurren antes de la llegada al hospital y son debidas a la rotura del llegada al hospital y son debidas a la rotura del coraz corazó ón, los grandes vasos o al n, los grandes vasos o al á árbol rbol traqueobronquial. traqueobronquial.
  8. 8. Etiolog Etiologí ía a „ „ En nuestro pa En nuestro paí ís las causas de TT son: s las causas de TT son: 1. 1. Accidentes de tr Accidentes de trá áfico (80 fico (80- -85%) 85%) 2. 2. Ca Caí ídas (10 das (10- -15%) 15%) 3. 3. Otras: accidentes deportivos, laborales, Otras: accidentes deportivos, laborales, agresiones agresiones… … (5%) (5%)
  9. 9. Clasificaci Clasificació ón n „ „ Seg Segú ún la extensi n la extensió ón del traumatismo: n del traumatismo: „ „ TT puro TT puro „ „ Politraumatismo Politraumatismo „ „ Seg Segú ún el mecanismo de producci n el mecanismo de producció ón (soluci n (solució ón n de continuidad o no de la pared tor de continuidad o no de la pared torá ácica): cica): „ „ Abiertos o penetrantes Abiertos o penetrantes „ „ Cerrados o contusos Cerrados o contusos
  10. 10. RECONOCIMIENTO INICIAL O RECONOCIMIENTO INICIAL O PRIMARIO PRIMARIO „ „ A) V A) VÍ ÍA A A AÉ ÉREA. REA. „ „ B) VENTILACI B) VENTILACIÓ ÓN N „ „ C) CIRCULACI C) CIRCULACIÓ ÓN N
  11. 11. A) V A) VÍ ÍA A A AÉ ÉREA REA Asegurar la permeabilidad de la v Asegurar la permeabilidad de la ví ía a a aé érea con control cervical rea con control cervical
  12. 12. B) VENTILACI B) VENTILACIÓ ÓN N Asegurar una correcta ventilaci Asegurar una correcta ventilació ón / oxigenaci n / oxigenació ón: n: 1. 1. Descartar lesiones con compromiso vital agudo Descartar lesiones con compromiso vital agudo 2. 2. Administrar O2 a alto flujo con mascarilla. Administrar O2 a alto flujo con mascarilla. Valoraci Valoració ón de la ventilaci n de la ventilació ón n „ „ Inspecci Inspecció ón n „ „ Palpaci Palpació ón n „ „ Percusi Percusió ón n „ „ Auscultaci Auscultació ón n
  13. 13. Lesiones con Lesiones con compromiso vital compromiso vital agudo agudo 1. 1. Neumot Neumotó órax a tensi rax a tensió ón n 2. 2. T Tó órax inestable con contusi rax inestable con contusió ón pulmonar n pulmonar 3. 3. Heridas tor Heridas torá ácicas abiertas cicas abiertas 4. 4. Hemot Hemotó órax masivo rax masivo
  14. 14. 1. Neumot 1. Neumotó órax a tensi rax a tensió ón n „ „ Cl Clí ínica nica : : „ „ Insuficiencia respiratoria severa Insuficiencia respiratoria severa „ „ Hipotensi Hipotensió ón severa / shock n severa / shock „ „ Ingurgitaci Ingurgitació ón yugular (puede faltar si hipovolemia) n yugular (puede faltar si hipovolemia) „ „ Desviaci Desviació ón contralateral de la tr n contralateral de la trá áquea quea „ „ Hipoventilaci Hipoventilació ón del lado afecto con TIMPANISMO n del lado afecto con TIMPANISMO a la percusi a la percusió ón n „ „ Con /sin enfisema subcut Con /sin enfisema subcutá áneo neo
  15. 15. „ „ Diagn Diagnó óstico stico : Cl : Clí ínico y no radiol nico y no radioló ógico. gico. „ „ Tratamiento inmediato Tratamiento inmediato: : „ „ Inserci Inserció ón de angiocat n de angiocaté éter n ter nº º 14 en 2 14 en 2º º espacio intercostal, espacio intercostal, l lí ínea medioclavicular, comprobando la salida de aire. nea medioclavicular, comprobando la salida de aire. „ „ Conexi Conexió ón a n a v vá álvula de Heimlich lvula de Heimlich (dedil de guante = (dedil de guante = D Dí íaz de Villegas). az de Villegas). „ „ Avisar a Cirug Avisar a Cirugí ía a y/o UCI y/o UCI „ „ Tratamiento definitivo Tratamiento definitivo: tubo de t : tubo de tó órax. rax.
  16. 16. 2. Neumot 2. Neumotó órax abierto rax abierto „ „ Herida Herida “ “soplante soplante” ” „ „ Cl Clí ínica : seg nica : segú ún el tama n el tamañ ño del defecto o del defecto „ „ >2/3 del di >2/3 del diá ámetro de la tr metro de la trá áquea quea „ „ V Vá álvula unidireccional: NT a tensi lvula unidireccional: NT a tensió ón n
  17. 17. „ „ Tratamiento inicial Tratamiento inicial: : „ „ Ap Apó ósito oclusivo est sito oclusivo esté éril ril (gasa vaselinada) (gasa vaselinada) „ „ Parche de Asherman Parche de Asherman „ „ Avisar a Cirug Avisar a Cirugí ía a „ „ Tubo de t Tubo de tó órax rax „ „ R Revisi evisió ón quir n quirú úrgica rgica
  18. 18. Parche de Asherman Parche de Asherman
  19. 19. 3. Hemot 3. Hemotó órax masivo rax masivo „ „ > 1500 ml de sangre ( > 1500 ml de sangre (Hto Hto > 50 % del > 50 % del Hto Hto sangu sanguí íneo). neo). „ „ Es m Es má ás frecuente en los TT penetrantes. s frecuente en los TT penetrantes. „ „ Cl Clí ínica nica „ „ Insuficiencia respiratoria y shock hipovol Insuficiencia respiratoria y shock hipovolé émico. mico. „ „ Inspecci Inspecció ón n „ „ Auscultaci Auscultació ón n „ „ Percusi Percusió ón: MATIDEZ n: MATIDEZ
  20. 20. „ „ Diagn Diagnó óstico stico: : „ „ Toracocentesis Toracocentesis „ „ Rx t Rx tó órax rax „ „ Tratamiento Tratamiento: : „ „ Reposici Reposició ón de la volemia n de la volemia „ „ Avisar a Cirug Avisar a Cirugí ía. a. Tubo de t Tubo de tó órax. rax. „ „ Toracotom Toracotomí ía a „ „ > 1500 ml inicialmente > 1500 ml inicialmente „ „ > 250 ml / h durante > 4 h > 250 ml / h durante > 4 h
  21. 21. 4. T 4. Tó órax inestable rax inestable „ „ T Tó órax inestable, rax inestable, volet volet costal o costal o flail chest flail chest „ „ Cl Clí ínica nica „ „ Diagn Diagnó óstico cl stico clí ínico y Rx nico y Rx „ „ Tratamiento Tratamiento „ „ Inicial: presi Inicial: presió ón directa, bolsa de arena o vendaje. n directa, bolsa de arena o vendaje. „ „ IOT y VM IOT y VM
  22. 22. Indicaciones de VM Indicaciones de VM „ „ FR > 35 FR > 35 ó ó < 10 < 10 rpm rpm „ „ PaCO2 PaCO2 > 50 mmHg > 50 mmHg „ „ PaO2 PaO2 < 60 mmHg (SatO2 < 90 %) con < 60 mmHg (SatO2 < 90 %) con FiO2 FiO2 0,5 0,5 „ „ Trabajo respiratorio excesivo Trabajo respiratorio excesivo „ „ Inestabilidad hemodin Inestabilidad hemodiná ámica mica „ „ Enfermedad pulmonar cr Enfermedad pulmonar cró ónica grave nica grave „ „ Fx de 8 o m Fx de 8 o má ás costillas s costillas „ „ Edad > 65 a Edad > 65 añ ños os „ „ Politrauma Politrauma „ „ … …
  23. 23. B) VENTILACI B) VENTILACIÓ ÓN N 1. 1. Descartar lesiones con compromiso vital Descartar lesiones con compromiso vital agudo agudo 2. 2. Si no IOT, Si no IOT, administrar siempre O2 a alto administrar siempre O2 a alto flujo flujo. .
  24. 24. C) CIRCULACI C) CIRCULACIÓ ÓN N 1. 1. Identificar y tratar el shock Identificar y tratar el shock 2. 2. Cohibir la hemorragia externa Cohibir la hemorragia externa 3. 3. Monitorizar ECG Monitorizar ECG
  25. 25. C) CIRCULACI C) CIRCULACIÓ ÓN N „ „ Situaci Situació ón hemodin n hemodiná ámica: mica: „ „ FC FC „ „ Pulsos centrales y perif Pulsos centrales y perifé éricos ricos „ „ Perfusi Perfusió ón perif n perifé érica: color, rica: color, T Tª ª, relleno capilar , relleno capilar „ „ Observaci Observació ón de las venas del cuello n de las venas del cuello „ „ Canalizar v Canalizar ví ía venosa perif a venosa perifé érica (14 rica (14 ó ó 16 G) 16 G) „ „ Extracci Extracció ón de anal n de analí ítica: tica: hemograma, coagulaci hemograma, coagulació ón, bioqu n, bioquí ímica y pruebas mica y pruebas cruzadas si procede cruzadas si procede „ „ Iniciar fluidoterapia Iniciar fluidoterapia „ „ Gasometr Gasometrí ía arterial a arterial „ „ Monitorizar ECG. Monitorizar ECG.
  26. 26. 5. Taponamiento card 5. Taponamiento cardí íaco aco CL CLÍ ÍNICA NICA „ „ Tr Trí íada cl ada clá ásica (de BECK) sica (de BECK) „ „ Ingurgitaci Ingurgitació ón yugular (no en hipovolemia) n yugular (no en hipovolemia) „ „ Disminuci Disminució ón de la TA n de la TA „ „ Tonos cardiacos apagados Tonos cardiacos apagados „ „ Pulso parad Pulso paradó ójico jico „ „ ECG ECG „ „ DEM DEM
  27. 27. Tratamiento Tratamiento „ „ Tratamiento inicial: Tratamiento inicial: Volumen Volumen „ „ Avisar a UCI Avisar a UCI „ „ Pericardiocentesis Pericardiocentesis: : diagn diagnó óstica y stica y terap terapé éutica utica „ „ Toracotom Toracotomí ía a
  28. 28. Reconocimiento SECUNDARIO Reconocimiento SECUNDARIO „ „ … … „ „ Reevaluaci Reevaluació ón n A,B,C A,B,C „ „ Solicitud de estudios radiol Solicitud de estudios radioló ógicos gicos
  29. 29. „ „ Los pacientes estables o con TT leves no Los pacientes estables o con TT leves no precisan ning precisan ningú ún tipo de reanimaci n tipo de reanimació ón. n. „ „ Constantes Constantes „ „ Analgesia Analgesia „ „ V Ví ía (canalizaci a (canalizació ón de una vena perif n de una vena perifé érica) rica) „ „ ECG ECG „ „ GAS GAS
  30. 30. Lesiones espec Lesiones especí íficas asociadas a TT ficas asociadas a TT „ „ Pared tor Pared torá ácica: cica: FRACTURA COSTAL FRACTURA COSTAL „ „ Cavidad pleural: Cavidad pleural: NEUMO /HEMOT NEUMO /HEMOTÓ ÓRAX RAX „ „ Par Paré énquima pulmonar: nquima pulmonar: CONTUSI CONTUSIÓ ÓN PULM N PULM. . „ „ Á Árbol traqueobronquial rbol traqueobronquial „ „ Coraz Corazó ón: n: CONTUSI CONTUSIÓ ÓN CARDIACA N CARDIACA „ „ Grandes vasos: Grandes vasos: ROTURA T. de AORTA ROTURA T. de AORTA „ „ Es Esó ófago fago „ „ Conducto tor Conducto torá ácico cico „ „ Diafragma Diafragma
  31. 31. Contusi Contusió ón tor n torá ácica simple cica simple „ „ Muy frecuente Muy frecuente „ „ S Sí íntomas: Dolor ntomas: Dolor „ „ Signos Signos „ „ Rx Rx „ „ Tratamiento Tratamiento
  32. 32. FRACTURAS COSTALES FRACTURAS COSTALES „ „ Muy frecuentes, m Muy frecuentes, má ás en ancianos s en ancianos „ „ Marcador de gravedad Marcador de gravedad „ „ Costillas intermedias (4 Costillas intermedias (4ª ª a 9 a 9ª ª) ) „ „ Primeras costillas (1 Primeras costillas (1ª ª a 3 a 3ª ª) ) „ „ Ú Últimas costillas (10 ltimas costillas (10ª ª a 12 a 12ª ª) ) „ „ CL CLÍ ÍNICA: NICA: „ „ DOLOR DOLOR „ „ Crepitaci Crepitació ón n ó ósea sea
  33. 33. Diagn Diagnó óstico stico „ „ El diagn El diagnó óstico es cl stico es clí ínico y se confirma con Rx nico y se confirma con Rx „ „ Detectar complicaciones importantes. Detectar complicaciones importantes. „ „ Manejo del paciente Manejo del paciente „ „ Hasta el 50% de las fracturas costales pueden no Hasta el 50% de las fracturas costales pueden no ser evidentes en las Rx en los primeros d ser evidentes en las Rx en los primeros dí ías as „ „ Lesiones de las porciones cartilaginosas de las Lesiones de las porciones cartilaginosas de las costillas costillas „ „ Implicaciones medicolegales Implicaciones medicolegales
  34. 34. Rx t Rx tó órax rax „ „ El estudio cl El estudio clí ínicamente m nicamente má ás s ú útil y rentable para til y rentable para detectar TT importante es la Rx t detectar TT importante es la Rx tó órax PA en rax PA en bipedestaci bipedestació ón. n. „ „ Serie costal: Serie costal: „ „ T Tó órax PA en bipedestaci rax PA en bipedestació ón n „ „ Parrilla costal AP (costillas inferiores) Parrilla costal AP (costillas inferiores) „ „ Parrilla costal oblicua Parrilla costal oblicua
  35. 35. Tratamiento Tratamiento 1. 1. Contusi Contusió ón costal o Fx de 1 n costal o Fx de 1- -2 costillas 2 costillas. . 1. 1. En general se considera un trauma menor. En general se considera un trauma menor. 2. 2. 4 grupos de riesgo: 4 grupos de riesgo: 1. 1. Ancianos Ancianos 2. 2. Pacientes con enfermedad pulmonar previa Pacientes con enfermedad pulmonar previa 3. 3. Pacientes con repercusi Pacientes con repercusió ón cl n clí ínica importante nica importante 4. 4. Pacientes con alguna colecci Pacientes con alguna colecció ón pleural, incluso m n pleural, incluso mí ínima nima 2. 2. Fx de 3 o m Fx de 3 o má ás costillas s costillas: INGRESO : INGRESO
  36. 36. Tratamiento (alta) Tratamiento (alta) „ „ ANALGESIA. ANALGESIA. „ „ Reposo relativo. Reposo relativo. „ „ No vendajes No vendajes „ „ Correcta hidrataci Correcta hidratació ón n „ „ Calor local Calor local „ „ Maniobras b Maniobras bá ásicas de fisioterapia respiratoria sicas de fisioterapia respiratoria „ „ Control por MAP en 24 Control por MAP en 24- -48 h 48 h
  37. 37. Tratamiento (ingreso) Tratamiento (ingreso) „ ANALGESIA. „ EV „ Bloqueo de nervios intercostales „ Analgesia epidural (Unidad del dolor). „ Fisioterapia respiratoria (Respiflow®)
  38. 38. Fracturas de cart Fracturas de cartí ílagos costales lagos costales „ „ M Má ás frecuentes en ni s frecuentes en niñ ños. os. „ „ Cl Clí ínica nica „ „ Diagn Diagnó óstico stico „ „ Tratamiento Tratamiento
  39. 39. T TÓ ÓRAX INESTABLE RAX INESTABLE „ „ Fx segmentarias de 3 o m Fx segmentarias de 3 o má ás costillas. Estern s costillas. Esternó ón y n y cart cartí ílagos costales lagos costales „ „ Movimiento parad Movimiento paradó ójico jico „ „ Aire p Aire pé éndulo ndulo „ „ Contusi Contusió ón pulmonar n pulmonar „ „ Menor eficiencia de la ventilaci Menor eficiencia de la ventilació ón, mayor trabajo n, mayor trabajo respiratorio: fatiga respiratorio: fatiga
  40. 40. Tratamiento Tratamiento „ „ INGRESO INGRESO „ „ No VM No VM 1. 1. Analgesia: EV o ED Analgesia: EV o ED 2. 2. Fisioterapia respiratoria Fisioterapia respiratoria 3. 3. Restricci Restricció ón de l n de lí íquidos quidos „ „ IOT y VM IOT y VM „ „ Tto quir Tto quirú úrgico: muy controvertido rgico: muy controvertido 1. 1. Toracoplastia traum Toracoplastia traumá ática tica 2. 2. Cirug Cirugí ía por otras lesiones a por otras lesiones
  41. 41. Fractura del ESTERN Fractura del ESTERNÓ ÓN N „ „ Accidentes de coche: volante y cintur Accidentes de coche: volante y cinturó ón n „ „ Contusi Contusió ón mioc n miocá árdica rdica „ „ Diagn Diagnó óstico: stico: „ „ Cl Clí ínica nica „ „ Rx Rx „ „ Tratamiento: fracturas costales (40 %) Tratamiento: fracturas costales (40 %)
  42. 42. CONTUSI CONTUSIÓ ÓN PULMONAR N PULMONAR „ „ Asociado a fx costales Asociado a fx costales „ „ Ocupaci Ocupació ón de espacio alveolar e intersticial n de espacio alveolar e intersticial „ „ Lesi Lesió ón por contragolpe n por contragolpe „ „ Cl Clí ínica: nica: „ „ Diagn Diagnó óstico fundamentalmente radiol stico fundamentalmente radioló ógico gico
  43. 43. Radiolog Radiologí ía a „ „ Infiltrados pulmonares con distribuci Infiltrados pulmonares con distribució ón geogr n geográ áfica, no fica, no anat anató ómica mica „ „ Pueden observarse desde el inicio. Pueden observarse desde el inicio. „ „ Los infiltrados que aparecen en las 6 h que siguen al TT Los infiltrados que aparecen en las 6 h que siguen al TT se consideran contusiones. se consideran contusiones. „ „ La magnitud de la lesi La magnitud de la lesió ón pulmonar que se observa en el n pulmonar que se observa en el TAC, toracotom TAC, toracotomí ía o necropsia suele ser mucho mayor a o necropsia suele ser mucho mayor que la sospechada por la Rx que la sospechada por la Rx
  44. 44. Tratamiento Tratamiento „ „ INGRESO INGRESO „ „ Como el t Como el tó órax inestable: rax inestable: „ „ Analgesia Analgesia „ „ Fisioterapia respiratoria Fisioterapia respiratoria „ „ Restricci Restricció ón de l n de lí íquidos quidos „ „ IOT y VM (PEEP) IOT y VM (PEEP) „ „ Inter Interé és creciente por la VMNI s creciente por la VMNI
  45. 45. NEUMOT NEUMOTÓ ÓRAX RAX „ „ Es la acumulaci Es la acumulació ón de aire en el espacio pleural. n de aire en el espacio pleural. „ „ Abierto / Abierto / Cerrado Cerrado „ „ A tensi A tensió ón / n / Simple Simple „ „ El neumot El neumotó órax SIMPLE implica rax SIMPLE implica „ „ una entrada limitada de aire en la cavidad pleural una entrada limitada de aire en la cavidad pleural „ „ no es progresivo y no es progresivo y „ „ no provoca afectaci no provoca afectació ón mediast n mediastí ínica nica
  46. 46. „ „ CL CLÍ ÍNICA: Insuficiencia respiratoria. NICA: Insuficiencia respiratoria. „ „ < 20 %: No s < 20 %: No sí íntomas ntomas „ „ S Sí íntomas graves: ntomas graves: „ „ > 40 % > 40 % „ „ Patolog Patologí ía cardiopulmonar previa a cardiopulmonar previa „ „ DIAGN DIAGNÓ ÓSTICO: STICO: „ „ Diagn Diagnó óstico cl stico clí ínico enga nico engañ ñoso oso „ „ Se confirma siempre con Rx t Se confirma siempre con Rx tó órax. Mejor en rax. Mejor en espiraci espiració ón forzada n forzada
  47. 47. Tratamiento Tratamiento „ „ Avisar a Cirug Avisar a Cirugí ía a. . „ „ Tubo de t Tubo de tó órax rax „ „ Posibles excepciones: Posibles excepciones: „ „ Neumot Neumotó órax peque rax pequeñ ño (< 1 cm y < 1/3 superior) o (< 1 cm y < 1/3 superior) „ „ Neumot Neumotó órax rax “ “oculto oculto” ” „ „ INGRESO EN CIRUG INGRESO EN CIRUGÍ ÍA A
  48. 48. HEMOT HEMOTÓ ÓRAX RAX „ „ Acumulaci Acumulació ón de sangre ( n de sangre (Hto Hto > 50 % del > 50 % del Hto Hto sangu sanguí íneo) en el espacio pleural neo) en el espacio pleural „ „ Masivo / Simple. Masivo / Simple. „ „ El HT simple no provoca deterioro El HT simple no provoca deterioro hemodin hemodiná ámico. mico. „ „ La sintomatolog La sintomatologí ía puede asociar insuficiencia a puede asociar insuficiencia respiratoria e hipovolemia respiratoria e hipovolemia
  49. 49. Diagn Diagnó óstico stico „ „ Es radiol Es radioló ógico. Rx t gico. Rx tó órax rax „ „ Suele ser aparente si volumen > 200 Suele ser aparente si volumen > 200- -300 ml en 300 ml en bipe bipe o o sedestaci sedestació ón n. . „ „ En dec En decú úbito vol bito volú úmenes m menes má ás altos pueden pasar s altos pueden pasar desapercibidos . desapercibidos . „ „ Ecograf Ecografí ía. a. „ „ TAC TAC
  50. 50. Tratamiento Tratamiento „ „ Avisar a Cirug Avisar a Cirugí ía a „ „ Tubo de t Tubo de tó órax rax „ „ INGRESO EN CIRUG INGRESO EN CIRUGÍ ÍA A
  51. 51. CONTUSI CONTUSIÓ ÓN MIOC N MIOCÁ ÁRDICA RDICA „ „ Frecuente si hay fractura esternal Frecuente si hay fractura esternal „ „ Mecanismo de producci Mecanismo de producció ón n „ „ AP AP „ „ Espectro cl Espectro clí ínico nico „ „ Diagn Diagnó óstico: stico: „ „ Sospecha cl Sospecha clí ínica nica „ „ Pruebas complementarias: ECG, Rx, enzimas, ETT Pruebas complementarias: ECG, Rx, enzimas, ETT
  52. 52. ECG ECG „ „ Si alteraciones del ritmo: monitorizaci Si alteraciones del ritmo: monitorizació ón. n. „ „ Muy frecuentes: ESV m Muy frecuentes: ESV mú últiples, taquicardia sinusal, FA y ltiples, taquicardia sinusal, FA y BRDHH. BRDHH. „ „ Alteraciones inespec Alteraciones inespecí íficas del ST. ficas del ST. „ „ Un ECG normal no descarta una contusi Un ECG normal no descarta una contusió ón mioc n miocá árdica rdica importante: importante: „ „ Hasta 2/3 de los pacientes con contusiones demostradas Hasta 2/3 de los pacientes con contusiones demostradas tienen ECG normal. tienen ECG normal. „ „ La frecuencia de nuevos cambios ECG despu La frecuencia de nuevos cambios ECG despué és de 24 h es s de 24 h es muy baja muy baja
  53. 53. Rx t Rx tó órax rax „ „ Lesiones asociadas Lesiones asociadas „ „ Fx de estern Fx de esternó ón n „ „ Otras Otras „ „ ICI y EAP sin cardiomegalia ICI y EAP sin cardiomegalia
  54. 54. Laboratorio Laboratorio „ „ CPK CPK- -MB y MB y Tp Tp I I „ „ Valores iniciales y curva a las 6 Valores iniciales y curva a las 6- -8 h. 8 h. „ „ En las contusiones mioc En las contusiones miocá árdicas los valores de rdicas los valores de CPK CPK- -MB alcanzan su m MB alcanzan su má áximo valor alrededor ximo valor alrededor de las 18 de las 18- -24 h 24 h „ „ Cifras normales de CPK Cifras normales de CPK- -MB no descartan por MB no descartan por entero lesi entero lesió ón mioc n miocá árdica contusa (hasta 2/3) rdica contusa (hasta 2/3) „ „ Tp Tp I es m I es má ás sensible y espec s sensible y especí ífica fica
  55. 55. Ecocardiograf Ecocardiografí ía a „ „ Es la prueba de mayor utilidad Es la prueba de mayor utilidad „ „ Permite visualizar anomal Permite visualizar anomalí ías segmentarias de la as segmentarias de la contractilidad contractilidad „ „ La anormalidad m La anormalidad má ás frecuente es la discinesia en s frecuente es la discinesia en la pared libre del VD la pared libre del VD „ „ Se recomienda realizar una ecocardiograf Se recomienda realizar una ecocardiografí ía en a en todos los pacientes con sospecha de contusi todos los pacientes con sospecha de contusió ón n cardiaca, especialmente si tienen un ECG cardiaca, especialmente si tienen un ECG anormal o elevaci anormal o elevació ón enzim n enzimá ática tica
  56. 56. Resumen Resumen „ „ Los pacientes con contusi Los pacientes con contusió ón cardiaca n cardiaca comprobada o sospechada por los datos cl comprobada o sospechada por los datos clí ínicos nicos deben ser monitorizados: SEMICR deben ser monitorizados: SEMICRÍ ÍTICOS / TICOS / UCI UCI „ „ Anal Analí ítica y ECG seriados. Si los enzimas y los tica y ECG seriados. Si los enzimas y los ECG son negativos durante 24 h es poco ECG son negativos durante 24 h es poco probable que exista una lesi probable que exista una lesió ón cardiaca de n cardiaca de consideraci consideració ón. n. „ „ Ecocardiograf Ecocardiografí ía en caso de duda a en caso de duda
  57. 57. Tratamiento Tratamiento „ „ Monitorizaci Monitorizació ón n „ „ O2 suplementario para O2 suplementario para PaO2 PaO2 > 80 mmHg > 80 mmHg „ „ Apoyo hemodin Apoyo hemodiná ámico con antiarr mico con antiarrí ítmicos o tmicos o DVA si precisa DVA si precisa „ „ Analgesia Analgesia „ „ INGRESO INGRESO
  58. 58. Rotura traum Rotura traumá ática de AORTA tica de AORTA „ „ 80 80- -90 % fallecen antes del hospital 90 % fallecen antes del hospital „ „ Hasta el 50 % de los restantes fallecen en las Hasta el 50 % de los restantes fallecen en las primeras 24 h primeras 24 h „ „ > 90 % se producen en el istmo > 90 % se producen en el istmo „ „ Mecanismo de producci Mecanismo de producció ón: Deceleraci n: Deceleració ón brusca n brusca
  59. 59. Hematoma o falso aneurisma Hematoma o falso aneurisma
  60. 60. Cl Clí ínica nica „ „ S SÍ ÍNTOMAS NTOMAS „ „ Lesiones asociadas Lesiones asociadas „ „ Dolor retroesternal o interescapular Dolor retroesternal o interescapular „ „ Otros: disfagia, estridor, disnea o ronquera Otros: disfagia, estridor, disnea o ronquera „ „ EXPLORACI EXPLORACIÓ ÓN F N FÍ ÍSICA SICA „ „ > 1/3 de los pacientes normal > 1/3 de los pacientes normal „ „ Diferencia de TA Diferencia de TA entre las EESS o las EESS y las EEII entre las EESS o las EESS y las EEII „ „ Soplo sist Soplo sistó ólico lico á áspero sobre el spero sobre el precordio precordio o la regi o la regió ón n interescapular interescapular
  61. 61. Diagn Diagnó óstico stico „ „ Alto grado de sospecha considerando las Alto grado de sospecha considerando las caracter caracterí ísticas del traumatismo. sticas del traumatismo. „ „ Traumatismo relacionado con importantes Traumatismo relacionado con importantes fuerzas de deceleraci fuerzas de deceleració ón o en impacto a alta n o en impacto a alta velocidad de costado. velocidad de costado. „ „ Rx t Rx tó órax rax „ „ Hematoma mediast Hematoma mediastí ínico nico
  62. 62. Rx t Rx tó órax rax „ „ El dato radiogr El dato radiográ áfico m fico má ás frecuente es el s frecuente es el ensanchamiento del mediastino superior ensanchamiento del mediastino superior > > 8 8- -8,5 cm 8,5 cm „ „ Limitaciones Limitaciones „ „ Hemorragia de vasos mediast Hemorragia de vasos mediastí ínicos peque nicos pequeñ ños os „ „ T Té écnica cnica
  63. 63. „ „ La Rx t La Rx tó órax rax ó óptima es una Rx PA en bipedestaci ptima es una Rx PA en bipedestació ón, n, tomada a una distancia de unos 2 m, con una tomada a una distancia de unos 2 m, con una inclinaci inclinació ón hacia delante de unos 10 n hacia delante de unos 10- -15 15º º „ „ El mediastino superior tiende a tener un aspecto m El mediastino superior tiende a tener un aspecto má ás s amplio que el normal si se obtiene la Rx tor amplio que el normal si se obtiene la Rx torá ácica cica 1. 1. En sentido AP en lugar de PA En sentido AP en lugar de PA 2. 2. Con el paciente a menos de 1 m del origen del haz de Rx Con el paciente a menos de 1 m del origen del haz de Rx 3. 3. Con el paciente en dec Con el paciente en decú úbito o bito o 4. 4. Con inspiraci Con inspiració ón deficiente n deficiente
  64. 64. „ „ Desviaci Desviació ón del es n del esó ófago fago (SNG) > 1 (SNG) > 1- -2 cm a la 2 cm a la dcha de la ap dcha de la apó ófisis fisis espinosa de T4 espinosa de T4 „ „ Desviaci Desviació ón traqueal n traqueal
  65. 65. „ „ Ocupaci Ocupació ón extrapleural del v n extrapleural del vé értice rtice del pulm del pulmó ón izdo ( n izdo (“ “casquete casquete apical apical” ”) ) „ „ Borramiento del bot Borramiento del botó ón a n aó órtico rtico „ „ Desplazamiento del bronquio 1ario Desplazamiento del bronquio 1ario izdo > 40 izdo > 40º º por debajo del plano por debajo del plano horizontal horizontal „ „ Obliteraci Obliteració ón de la ventana n de la ventana aortopulmonar aortopulmonar „ „ Ensanchamiento de la franja Ensanchamiento de la franja paratraqueal dcha paratraqueal dcha „ „ Desplazamiento de las l Desplazamiento de las lí íneas neas paraespinales paraespinales dcha e izda dcha e izda
  66. 66. „ „ Pese a la creencia generalizada de que las fracturas de la Pese a la creencia generalizada de que las fracturas de la 1 1ª ª ó ó 2 2ª ª costillas y el estern costillas y el esternó ón se acompa n se acompañ ñan de una an de una frecuencia mayor de RTA, esto actualmente es muy frecuencia mayor de RTA, esto actualmente es muy controvertido controvertido „ „ La necesidad de realizar otras pruebas de imagen La necesidad de realizar otras pruebas de imagen dependen del criterio cl dependen del criterio clí ínico, el cual se basa en el nico, el cual se basa en el aspecto radiogr aspecto radiográ áfico de las estructuras mediast fico de las estructuras mediastí ínicas y la nicas y la sospecha de lesi sospecha de lesió ón, no de la presencia de fx costales. n, no de la presencia de fx costales.
  67. 67. „ „ La Rx t La Rx tó órax tiene un VPN > 98% (si es normal rax tiene un VPN > 98% (si es normal excluye RTA) excluye RTA) „ „ No se debe suponer que se ha descartado una No se debe suponer que se ha descartado una RTA si la Rx t RTA si la Rx tó órax inicial es normal. rax inicial es normal. „ „ Hasta en 1/3 de los pacientes, el Hasta en 1/3 de los pacientes, el ensanchamiento del mediastino y otros cambios ensanchamiento del mediastino y otros cambios caracter caracterí ísticos pueden no ser evidentes hasta sticos pueden no ser evidentes hasta varias horas despu varias horas despué és de la lesi s de la lesió ón n „ „ Rx seriadas. TAC Rx seriadas. TAC
  68. 68. „ „ El diagn El diagnó óstico de confirmaci stico de confirmació ón se realiza con n se realiza con TAC, ETE o aortograf TAC, ETE o aortografí ía a „ „ La aortograf La aortografí ía tor a torá ácica ha sido hist cica ha sido histó óricamente el ricamente el patr patró ón oro. n oro. „ „ La ETE tiene una buena sensibilidad y La ETE tiene una buena sensibilidad y especificidad especificidad „ „ La La TAC helicoidal TAC helicoidal va imponi va imponié éndose como ndose como t té écnica de elecci cnica de elecció ón. Disponible n. Disponible
  69. 69. Tratamiento Tratamiento „ „ La intervenci La intervenció ón de urgencia es la norma de n de urgencia es la norma de tto tto aceptada aceptada „ „ Sin embargo, en algunos casos, las demoras en Sin embargo, en algunos casos, las demoras en la intervenci la intervenció ón son convenientes y seguras: n son convenientes y seguras: 1. 1. El paciente est El paciente está á estable pero las condiciones para la estable pero las condiciones para la cirug cirugí ía no son ideales a no son ideales 2. 2. El paciente presenta un riesgo quir El paciente presenta un riesgo quirú úrgico muy alto a rgico muy alto a causa de lesiones concomitantes o trastornos m causa de lesiones concomitantes o trastornos mé édico dico previos previos
  70. 70. Tto Tto m mé édico dico Mantener una TAS< 120 mmHg y evitar las Mantener una TAS< 120 mmHg y evitar las maniobras de maniobras de Valsalva Valsalva „ „ Considerar que el aumento de la TA se puede deber a la Considerar que el aumento de la TA se puede deber a la administraci administració ón excesiva de n excesiva de l lí íquido quido o a control inadecuado del o a control inadecuado del dolor dolor „ „ Vigilar la administraci Vigilar la administració ón de l n de lí íquido quido „ „ Administrar analg Administrar analgé ésicos. sicos. „ „ Administrar vasodilatadores o BBA para mantener la TA en Administrar vasodilatadores o BBA para mantener la TA en niveles seguros niveles seguros „ „ Evitar maniobras de Evitar maniobras de Valsalva Valsalva en ené érgicas. Si es necesario insertar rgicas. Si es necesario insertar SNG o IOT se deben evitar las nauseas o v SNG o IOT se deben evitar las nauseas o vó ómitos mitos
  71. 71. Destino del paciente Destino del paciente „ „ Alta a domicilio Alta a domicilio „ „ Observaci Observació ón / UCE / Semicr n / UCE / Semicrí íticos ticos „ „ Cirug Cirugí ía a „ „ Neumolog Neumologí ía / Medicina Interna a / Medicina Interna „ „ UCI UCI „ „ Traslado Traslado
  72. 72. Alta Alta „ „ Fx 1 Fx 1- -2 costillas (contusi 2 costillas (contusió ón costal) si n costal) si „ „ < 65 a < 65 añ ños os „ „ No enfermedad pulmonar previa No enfermedad pulmonar previa „ „ No repercusi No repercusió ón cl n clí ínica importante nica importante „ „ No colecci No colecció ón pleural, ni m n pleural, ni mí ínima nima
  73. 73. Criterios de UCI Criterios de UCI „ „ Insuficiencia respiratoria grave Insuficiencia respiratoria grave „ „ Inestabilidad tor Inestabilidad torá ácica grave e incremento de cica grave e incremento de trabajo respiratorio trabajo respiratorio „ „ Contusi Contusió ón pulmonar y/o hemot n pulmonar y/o hemotó órax rax importante en la Rx inicial importante en la Rx inicial „ „ Inestabilidad hemodin Inestabilidad hemodiná ámica mica „ „ Politraumas Politraumas „ „ … …
  74. 74. Ingreso Ingreso „ „ Ingreso en UCE Ingreso en UCE „ „ TT < 3 costillas, sin complicaci TT < 3 costillas, sin complicació ón pleural ni contusi n pleural ni contusió ón n „ „ Ingreso en Cirug Ingreso en Cirugí ía a „ „ TT con colecci TT con colecció ón pleural, incluso m n pleural, incluso mí ínima nima „ „ Ingreso en Neumolog Ingreso en Neumologí ía / MI a / MI „ „ TT con contusi TT con contusió ón pulmonar, sin complicaci n pulmonar, sin complicació ón pleural n pleural „ „ TT 3 o m TT 3 o má ás costillas sin complicaci s costillas sin complicació ón pleuropulmonar n pleuropulmonar

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