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Hemorragias
subaracnoideas
(HSA)
Ipg Ricardo Belisario
ULA
Hemorragia subaracnoidea
 Extravasación
 sanguínea en
 el espacio por
 donde circula
 el liquido
 cefalorraquíd
 eo


Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra.
Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3
Hemorragías subaracnoideas (hsa) ricardo
Hemorragías subaracnoideas (hsa) ricardo
Epidemiologia HSA
 5 % de todas las ECV agudas
 1,5 mas frecuente en mujeres, edades: 20-60 años.
 Morbilidad: 50% con secuelas incapacitantes
 Mortalidad: 45% en los 30 días. (Bederson J.B;Circulation 2000;102:2300)
  (10-15% prehospitalaria, 15% hospitalaria)
 Usa: incidencia 6-16/100.000 personas año.
 Suecia: 13,3/100.000 personas año                       (Stegman B, y Col; Stroke 2004)


 Mundial, 10,5/ 100.000 personas año.

Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra.
Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3
Factores de riesgos.
               HTA                                                     *ANTECEDENTES




                                                     NO MODIFICABLES
                                                                       FAMILIARES 1ER GRADO
MODIFICABLES
               TABACO                                                  ENFERMEDADES DEL
               ALCOHOL                                                 TEJIDO CONECTIVO:
                                                                       *POLIQUISTOSIS RENAL
               EJERCICIO INTENSO
                                                                       *SINDROME DE EHLERS-
               DIABETES MELLITUS                                       DANLOS TIPO IV
               (HSA                                                    *TELANGIECTASIA
                                                                       HEMORRAGICAS
               PERIMESENCEFALICA)                                      HEREDITARIAS
                                                                       *SEUDOXANTOMA
                                                                       ELASTICO
                                                                       *NEOPLASIA ENDOCRINA
                                                                       MULTIPLE TIPO 1
                                                                       *NEUROFIBROMATOSIS
                                                                       TIPO 1
Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática
diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
Aneurisma
                                                       cerebral, 75-80%



                          Toxicidad                                             Malformaciones
                             por                                                vasculares, 4-6%
                        cocaína, anfe                                                 TEC
                        taminas, entr                                                 TU
                           e otros.




                           Enfermedades                                          Hemorragia
                                tejido                                            arterial.
                           conectivo, meni                                      Eclampsia, HT
                           ngitis, tumores                                            A
                                    .                          Defectos de la
                                                                coagulación.
                                                                Tratamiento
                                                               anticoagulante
Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra.
Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3
ANEURISMAS CEREBRALES

                                                          Circulación anterior
                                                               80 – 85%

                                                          Circulación posterior
                                                               15 – 20%
                                                          Múltiples
                                                               20 – 30%




Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática
diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
Rotura      de      la       pared
                                                  vascular, arterial en caso de
                                                  aneurismas, o venas anómalas en
                                                  casos de malformaciones vasculares
                                                  arteriovenosas



                                                       La rotura de una vena produciría
                                                       el sangrado venoso espontáneo
                                                       en las HSA perimesencefálicas.




                                           Diapédesis de elementos sanguíneos
                                           (hematíes) a través de la pared capilar.
                                           Este mecanismo ha sido propuesto en los
                                           casos de HSA por trastornos de
                                           coagulación, infección o tóxica




                         ↑PIC, ↓PPC,↓ FSC(hematomas ic, hemorragias
                         iv, hidrocefalia, hipotensión sistémica);
Servicio de              alt bioquimicas: radicales libres, activacion
Neurocirugía. Hospital
                         apoptosis, alteracion glial, alt homeostasis ionica, fallo en la
de Navarra.
Pamplona. ANALES         utilización y aporte de sustratos, excitotoxicidad.
Sis San Navarra
2000, Vol.
Cuadro clínico
 Cefalea: 74 - 80%

 Náuseas y vómitos: 70 – 80%

 Alteración del nivel de conciencia: 60 – 70%

 Pérdida transitoria de la conciencia: 50%

 Rigidez de nuca: 40 - 50%

 Signos neurológicos focales

 Convulsiones: 13-15%

 Alteraciones cardio - respiratorias
Escala de Hunt y Hess




      Hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva
      crónica, enfermedad coronaria,diabetes Mellitus, etc., empeoran en un
      punto el grado clínico del paciente según la escalade Hunt & Hess.

Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología.
2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
DIAGNÓSTICO. HSA
DIAGNÓSTICO HSA.

TAC simple de cráneo

 Punción lumbar

 angiografía cerebral

 Angioescanografia, angiorresonancia
DIAGNÓSTICO HSA.
DIAGNÓSTICO.
                                      ESCALA DE FISHER




  Correlación entre la cantidad de sangre en la tac y el riesgo de vasoespasmo

Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática
diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
DIAGNÓSTICO HSA.
DIAGNÓSTICO HSA.
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TAC simple de cráneo

 Punción lumbar

 angiografía cerebral

 Angioescanografia, angiorresonancia
DIAGNÓSTICO HSA.

TAC simple de cráneo

 Punción lumbar

 angiografía cerebral

 Angioescanografia, angiorresonancia
DIAGNÓSTICO HSA.
DIAGNÓSTICO HSA.
DIAGNÓSTICO.
F. Guerrero Lópeza; C.M. de la Linde Valverdeb; F.I. Pino Sánchez Medicina Intensiva versión impresa ISSN
Med Intensiva v.32 n.7 Madrid oct. 2008
RESANGRADO. 20 %
  VASOESPASMO. Sintomático en 35%
  HIDROCEFALIA: 15-21 %
  CONVULSIONES. 3%




Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática
diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
FACTORES ASOCIADOS AL VASOESPASMO.


  • Sangre reciente en las primeras 72 hrs
  • Oxihemoglobina
  • Formación de radicales libres y Pg
  • Presencia de sangre intraventricular*




Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática
diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
Hemorragías subaracnoideas (hsa) ricardo
HIDROCEFALIA: 15-21 %
CONVULSIONES. 3%




En la imagen A se aprecia una hidrocefalia aguda manifestada por dilatación y
redondeamiento de las astas frontales de los ventrículos laterales y trasudación
transependimaria. En la imagen B se aprecian lesiones hipodensas frontales correspondientes
a infartos cerebrales por vasoespasmo.
TRATAMIENTO MÉDICO
Tratamiento             General a
todos . . . ¿?
                         Especial . . .
 Cirugía Convencional
       vs.



         Endovascular
TRATAMIENTO MÉDICO
Cabecera 30 , Habitación tranquila, pocas
visitas,
 tratar
cefalea, agitación, ansiedad, movilización
cuidadosa.
Evitar convulsiones con medidas
habituales
Oxigenoterapia Po2 > 80.
Php: Cristaloides 3-4 lts/día; Coloides 1-1,5
lts/día-
Nimodipina 240-360 mg/día
PAM: >90-100
Hemorragías subaracnoideas (hsa) ricardo

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Hemorragías subaracnoideas (hsa) ricardo

  • 2. Hemorragia subaracnoidea Extravasación sanguínea en el espacio por donde circula el liquido cefalorraquíd eo Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra. Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3
  • 5. Epidemiologia HSA 5 % de todas las ECV agudas 1,5 mas frecuente en mujeres, edades: 20-60 años. Morbilidad: 50% con secuelas incapacitantes Mortalidad: 45% en los 30 días. (Bederson J.B;Circulation 2000;102:2300) (10-15% prehospitalaria, 15% hospitalaria) Usa: incidencia 6-16/100.000 personas año. Suecia: 13,3/100.000 personas año (Stegman B, y Col; Stroke 2004) Mundial, 10,5/ 100.000 personas año. Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra. Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3
  • 6. Factores de riesgos. HTA *ANTECEDENTES NO MODIFICABLES FAMILIARES 1ER GRADO MODIFICABLES TABACO ENFERMEDADES DEL ALCOHOL TEJIDO CONECTIVO: *POLIQUISTOSIS RENAL EJERCICIO INTENSO *SINDROME DE EHLERS- DIABETES MELLITUS DANLOS TIPO IV (HSA *TELANGIECTASIA HEMORRAGICAS PERIMESENCEFALICA) HEREDITARIAS *SEUDOXANTOMA ELASTICO *NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1 *NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 7. Aneurisma cerebral, 75-80% Toxicidad Malformaciones por vasculares, 4-6% cocaína, anfe TEC taminas, entr TU e otros. Enfermedades Hemorragia tejido arterial. conectivo, meni Eclampsia, HT ngitis, tumores A . Defectos de la coagulación. Tratamiento anticoagulante Servicio de Neurocirugía. Hospital de Navarra. Pamplona. ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 3
  • 8. ANEURISMAS CEREBRALES  Circulación anterior  80 – 85%  Circulación posterior  15 – 20%  Múltiples  20 – 30% Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 9. Rotura de la pared vascular, arterial en caso de aneurismas, o venas anómalas en casos de malformaciones vasculares arteriovenosas La rotura de una vena produciría el sangrado venoso espontáneo en las HSA perimesencefálicas. Diapédesis de elementos sanguíneos (hematíes) a través de la pared capilar. Este mecanismo ha sido propuesto en los casos de HSA por trastornos de coagulación, infección o tóxica ↑PIC, ↓PPC,↓ FSC(hematomas ic, hemorragias iv, hidrocefalia, hipotensión sistémica); Servicio de alt bioquimicas: radicales libres, activacion Neurocirugía. Hospital apoptosis, alteracion glial, alt homeostasis ionica, fallo en la de Navarra. Pamplona. ANALES utilización y aporte de sustratos, excitotoxicidad. Sis San Navarra 2000, Vol.
  • 10. Cuadro clínico  Cefalea: 74 - 80%  Náuseas y vómitos: 70 – 80%  Alteración del nivel de conciencia: 60 – 70%  Pérdida transitoria de la conciencia: 50%  Rigidez de nuca: 40 - 50%  Signos neurológicos focales  Convulsiones: 13-15%  Alteraciones cardio - respiratorias
  • 11. Escala de Hunt y Hess Hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria,diabetes Mellitus, etc., empeoran en un punto el grado clínico del paciente según la escalade Hunt & Hess. Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 13. DIAGNÓSTICO HSA. TAC simple de cráneo  Punción lumbar  angiografía cerebral  Angioescanografia, angiorresonancia
  • 15. DIAGNÓSTICO. ESCALA DE FISHER Correlación entre la cantidad de sangre en la tac y el riesgo de vasoespasmo Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 18. DIAGNÓSTICO HSA. TAC simple de cráneo  Punción lumbar  angiografía cerebral  Angioescanografia, angiorresonancia
  • 19. DIAGNÓSTICO HSA. TAC simple de cráneo  Punción lumbar  angiografía cerebral  Angioescanografia, angiorresonancia
  • 23. F. Guerrero Lópeza; C.M. de la Linde Valverdeb; F.I. Pino Sánchez Medicina Intensiva versión impresa ISSN Med Intensiva v.32 n.7 Madrid oct. 2008
  • 24. RESANGRADO. 20 % VASOESPASMO. Sintomático en 35% HIDROCEFALIA: 15-21 % CONVULSIONES. 3% Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 25. FACTORES ASOCIADOS AL VASOESPASMO. • Sangre reciente en las primeras 72 hrs • Oxihemoglobina • Formación de radicales libres y Pg • Presencia de sangre intraventricular* Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
  • 27. HIDROCEFALIA: 15-21 % CONVULSIONES. 3% En la imagen A se aprecia una hidrocefalia aguda manifestada por dilatación y redondeamiento de las astas frontales de los ventrículos laterales y trasudación transependimaria. En la imagen B se aprecian lesiones hipodensas frontales correspondientes a infartos cerebrales por vasoespasmo.
  • 28. TRATAMIENTO MÉDICO Tratamiento General a todos . . . ¿? Especial . . . Cirugía Convencional vs. Endovascular
  • 29. TRATAMIENTO MÉDICO Cabecera 30 , Habitación tranquila, pocas visitas, tratar cefalea, agitación, ansiedad, movilización cuidadosa. Evitar convulsiones con medidas habituales Oxigenoterapia Po2 > 80. Php: Cristaloides 3-4 lts/día; Coloides 1-1,5 lts/día- Nimodipina 240-360 mg/día PAM: >90-100