El laberinto del SNSE: en la
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Dr. Juan del Llano Señarís
2ª reunión científica GINEP
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PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA

Junio 2013
1. El Paro 80,5
2. La corrupción y el fraude
32,5
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PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA
La actual situación económica de caída de ingresos ha empujado a
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GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA

“Personal” incluye todos los empleados del SNS.
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GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA

Tablas elaboradas por: Profs. Natalia Yankovic, Eduardo Calvo y Alejandro Lago.
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Cuánto sabemos de las intervenciones sanitarias….
Útil

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desconocida

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DE LA SANIDAD EN ESPAÑA
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PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS ANTE LA CRISIS
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PERCEPCIÓN DEL PESO DE LOS COMPONENTES
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Gasto Público: Envejecimiento
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ELIMINAR el DERROCHE
Donald Berwick y Andrew Hackbarth han publicado un JAMA 2012; 307(14):1513-1516 una
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Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN
Hemos de emplearnos a fondo en maneras creativas para
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Reasignación en el MUNDO

Tecnologías
• NICE…más de 420 tecnologías
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Reasignación en ESPAÑA

Tecnologías

Existen normas y metodologías
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Gestionando el Futuro

Cambio del rol del paciente:
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Gestionando el Futuro

Cambio del rol del paciente:

El actual desarrollo tecnológico, las nuevas formas de
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Qué debiéramos hacer en España
1- Delimitar cartera de servicios con financiación pública, sacando
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Gestionando el Futuro

Hemos pasado de la necesidad de la reorganización
sanitaria hacia una revolución sanitaria, que gen...
Muchas gracias por vuestra atención

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El laberinto del Sistema Sanitario Español: en la búsqueda de las reformas deseables

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Ponencia: El laberinto del Sistema Sanitario Español: en la búsqueda de las reformas deseables
Dr. Juan del Llano Señarís. Director de la Fundación Gaspar Casal para la Investigación y el Desarrollo de la Salud. Madrid.

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El laberinto del Sistema Sanitario Español: en la búsqueda de las reformas deseables

  1. 1. El laberinto del SNSE: en la búsqueda de las reformas deseables Dr. Juan del Llano Señarís 2ª reunión científica GINEP Córdoba, 19 Octubre 2013
  2. 2. PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA Junio 2013 1. El Paro 80,5 2. La corrupción y el fraude 32,5 3. Los problemas de índole económica 32,2 La sanidad ha pasado de ser el duodécimo problema en 2011a ser actualmente el quinto 4. Los políticos en general, los políticos y la política 30,7 5. La sanidad 9,5 CIS: Barómetro de junio 2013 Porcentajes acumulados
  3. 3. PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA La actual situación económica de caída de ingresos ha empujado a una desestabilización de los programas de protección social, especialmente sanidad. El gasto sanitario público, descontado el efecto de la inflación, ha crecido de forma muy rápida en la mayoría de los países de la UE hasta 2010 En España los últimos diez años el Gasto Público ha crecido más de un 49 % Cuatro veces más deprisa que el PIB Para hacer frente a la situación de crisis económica en España, entre 2010 y 2012, la masa salarial de los médicos del sistema público se ha visto reducida entre un 20 y un 30% si incluimos además de la bajada del salario base, guardias, paga extra, peonadas y suspensión de los pluses por carrera profesional
  4. 4. GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA “Personal” incluye todos los empleados del SNS. “Hospitales y Atención Primaria” no incluye ningún gasto en personal ni en medicamentos. “Farmacia” incluye medicinas y otros productos médicos dispensados con receta médica, pero no se consume en urgencias ni hospitales. “Otros” incluye gastos de capital, traslados y prótesis, salud publica y otros. Tablas elaboradas por: Profs. Natalia Yankovic, Eduardo Calvo y Alejandro Lago. IESE Business School, Universidad de Navarra.
  5. 5. GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA Tablas elaboradas por: Profs. Natalia Yankovic, Eduardo Calvo y Alejandro Lago. IESE Business School, Universidad de Navarra.
  6. 6. Cuánto sabemos de las intervenciones sanitarias…. Útil 11 % Efectividad desconocida Posiblemente útil 23 % 51 % Balance justo entre Beneficios/Daños 7% 5% 3% Posiblemente inefectiva y peligrosa Poco probable que sea útil Fuente: How much do we know ?.BMJ Clinical Evidence 2011
  7. 7. PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE LA SANIDAD EN ESPAÑA Entre 1999 y 2009 hemos asistido a algo parecido a una burbuja sanitaria de una dimensión destacable: incremento del 49% del gasto público Jaume Puig-Junoy Departamento de Economía y Empresa UPF 43% de la población piensa que se hace un mal uso de la sanidad, por encima de cualquier otra prestación pública. 43% Barómetro 12/2011 IEF Crecimiento de plantillas de un 20% y del salario real en más del 21% El número de recetas por persona se ha incrementado en un 30 % Visitamos mucho al médico (el doble que en Francia y el triple que en UK) y usamos más fármacos (2º país de la UE, tras Francia)
  8. 8. PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS ANTE LA CRISIS ECONÓMICA " Es absurdo... de todos los que envío al hospital porque necesitan que les operen, por ejemplo el menisco, solo intervienen a una minoría. Al resto les mandan a hacer rehabilitación y si el dolor les resulta insoportable les envían a la unidad de dolor, incluso a chavales de 25 años. " ¡ Se quitan las lista de espera quirúrgicas no incluyendo los pacientes en ellas ! Carlos Jiménez Escolano Traumatólogo del Hospital Puerta de Hierro, Publicado en Diario Médico, 11 de enero 2012 Somos asalariados y sólo cambiará la situación cuando la población se dé cuenta de que los recortes no están justificados y que pueden recortar en otros sectores, que la solución no está en potenciar la sanidad privada..... Los recorte afectarán a la salud de la población general, pero los médicos no nos hacemos cómplices, simplemente tenemos las manos atadas.... Maite Hernández Médico Pediatra, Publicado en Diario Médico, 11 de enero 2012
  9. 9. PERCEPCIÓN DEL PESO DE LOS COMPONENTES DEL GASTO SANITARIO Decisiones Políticas Decisiones Clínicas Envejecimiento y otros factores Total
  10. 10. Gasto Público: Envejecimiento ¿Se puede imputar el crecimiento en el Gasto Público al envejecimiento? Las conclusiones del estudio destacan, que el envejecimiento encarece la asistencia sanitaria, pero solo significa una parte del fuerte aumento de gastos sanitarios totales. El grueso de ese aumento se deriva de la inercia del propio sistema, de las decisiones clínicas (más pruebas, más ingresos, más intervenciones); de las decisiones de gestión (más tecnologías, más caras y más servicios) y de las decisiones políticas (más hospitales, más caros y confortables; más prestaciones, menos esperas). Estudio de las pautas previsibles de utilización futura de servicios sanitarios por personas mayores. Álvaro Hidalgo et al.
  11. 11. Gasto Público: Envejecimiento El impacto de la demografía y el envejecimiento se traduce en una tasa anual acumulativa para el periodo 20092020 de crecimiento del gasto sanitario público del 0,28% para Castilla y León y del 0,68% para Castilla-La Mancha, tasas muy lejanas respectivamente al 9,65% y al 12,44% que reflejan las tasas medias de variación del gasto sanitario público nominal en cada comunidad en el periodo 2005-2008. Estudio de las pautas previsibles de utilización futura de servicios sanitarios por personas mayores. Álvaro Hidalgo et al.
  12. 12. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD “ Existe una utilización desbocada de los servicios tal y como demuestran nuestras tasas de frecuentación, que superan las , 9 consultas/habitante/año, un 50% superiores a las de Francia y que duplican a las del Reino Unido y lo que es peor aún, con un ritmo de crecimiento exponencial.” Vicente Ortún
  13. 13. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD: Tecnologías Si las tecnologías ya disponibles desplazan la frontera de posibilidades de producción de la sanidad, y sólo lo hacen por el lado de otros bienes y, además sabemos que las preferencias tienen poca elasticidad de sustitución, es muy probable que aumente el porcentaje de gasto sanitario de manera continuada, incluso sin ineficiencias, complicando “el problema de la sanidad” (Antonio Cabrales, 2CBS). De lo que estamos seguros es que casi nada seguirá igual, pues más con menos pero de lo mismo o incluso más con lo mismo, no servirá
  14. 14. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD Sabemos que, incluso a pacientes que se les enseñan imágenes con sus arterias coronarias muy deterioradas, no modifican hábitos, no acaban de creer que son vulnerables y, sin embargo, con certeza conocemos que acabarán sufriendo un episodio cardiovascular. Hay poca investigación de calidad (ensayos comunitarios) acerca de cómo tener éxito en la modificación de comportamientos y menos aún, de cómo mantener en el tiempo las conductas saludables. Intervenciones educativas de promoción de la salud de los 3 a los 6 años son consistentemente útiles
  15. 15. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD Asistencia Sanitaria Desinvertir: Proceso de eliminar de forma parcial o total recursos de prácticas, procedimientos, tecnologías o fármacos que se estima que aportan poco o ningún beneficio a la salud, por lo que representaría una asignación de recursos ineficiente Hay que desinvertir sin afectar a la salud de nuestro SNS, haciendo el menor daño a la salud de la población La línea de cambio es pagar en el margen de los resultados de salud, es decir, pagar más por evitar reingresos y empeoramiento de procesos crónicos
  16. 16. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD Asistencia Sanitaria El envejecimiento requiere una solución más económica que demográfica: mejorar la competitividad creará empleo (juvenil, especialmente) y aumentar el número de trabajadores en edad de trabajar, retrasando la edad de jubilación, son dos medidas destinadas a mantener un sistema fuerte de prestación social. ¿Es justo limitar el uso de tecnología en los ancianos?
  17. 17. CALIDAD NO CANTIDAD Brecha Calidad/Coste Coste Calidad El reto no es tener más financiación sin más, ni tampoco gastar menos, el desafío es definir rigurosamente (evidencia contrastada) las prestaciones cubiertas (afinando, por indicación) y gastar mejor: hacer sólo las cosas correctas de forma correcta Reducir opacidad y mejorar transparencia son condiciones sine qua non para corregir errores en el futuro
  18. 18. CALIDAD NO CANTIDAD Coste Calidad En un año se pueden ahorrar cerca de 500 millones de libras en Inglaterra si la práctica clínica rutinaria en atención primaria priorizara solo en aquellos tratamientos de alto valor clínico Los sistemas de información existentes y su potencial de uso y análisis, no justifican el desconocimiento que se tiene sobre los resultados clínicos.
  19. 19. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD Hace más de 40 años Jack Wennberg sostenía que más gastos médicos no producen más salud. Vivíamos un periodo de artificiosa y pletórica abundancia donde, supuestamente, había para todo.
  20. 20. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD “Mientras que los beneficios de más atención sanitaria están ampliamente reconocidos, la posibilidad del daño producto de este crecimiento ha recibido muy poca atención.” Elliott S. Fisher (1999). Hay que pensar en lo que tenemos que eliminar para que pueda seguir entrando lo nuevo que sea útil y asequible.
  21. 21. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD “Las políticas para reducir el gasto de dudoso valor deberían orientarse hacia la cantidad y no hacia la precio” Enrique Bernal En entornos como el español, en los que la regulación de precios es muy intensa, las diferencias de gasto entre áreas, dependerán principalmente de diferencias en cantidad de dosis prescritas, y no de diferencias en precio.
  22. 22. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD “La variabilidad observada en nuestro SNS con respecto a las tecnologías de escaso valor es alta. Los estudios geográficos de variabilidad en las tasas estandarizadas de utilización pueden resultar útiles para informar medidas de desinversión en procedimientos de dudosa o nula efectividad, en los potencialmente cosméticos y en aquellos para los que se dispone de alternativas más costeefectivas” Enrique Bernal, Gac.Sanit.2013,27(1):7-11 Este trabajo es la primera aproximación empírica en que se evalúa la utilidad de este tipo de análisis para informar estrategias de desinversión en el ámbito español.
  23. 23. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD “La interacción entre la base de datos obtenida de la historia farmacoterapéutica de los pacientes y los GRD a los que éstos han sido asignados, permite estudiar la variabilidad en los patrones de utilización de medicamentos dentro de un mismo GRD a través de la comparación con otros centros que utilicen el mismo sistema o con un patrón de referencia (benchmark)” Josep Monterde El benchmarking forma parte de los criterios de evaluación de la Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y se ha mostrado útil en la detección de oportunidades de mejora en la utilización de medicamentos
  24. 24. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN Los médicos acuden cada vez más a herramientas que ayudan a disminuir la incertidumbre y a mejorar las decisiones clínicas.
  25. 25. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN Áreas de Intervención •Intervenciones inefectivas: recomendar estatinas en prevención primaria de cardiopatía isquémica • Balance beneficio riesgo desfavorable: cirugía electiva en paciente no elegible. • Prescindibles por innecesarias: tratar con antibióticos procesos virales en atención primaria. • Cosméticas: quitar varices feas e indoloras • Requieren acertar mejor con la indicación: tratamientos para qué osteoporosis •Relación beneficio riesgo incierta: pacientes en el umbral para cirugías de rodilla, cadera o cataratas
  26. 26. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN Áreas de Intervención ... ... •Iatrogenia de los servicios prestados. ... ... ... ... Mala calidad •Errores de medicación. •Infecciones nosocomiales, etc.
  27. 27. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN SNS + Demanda Con Menos Recursos + Eficiencia Los cambios importantes, los que merecen la pena, son los estructurales que significan una renovación profunda de hábitos y comportamientos muy enraizados y por ende, requieren de voluntad y tiempo + De lo mismo NO ES SUFICIENTE ¿ Por qué no empezamos a hacer menos ?
  28. 28. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN ¿Por qué no copiamos?
  29. 29. ¿Cuántas prácticas médicas son peores que no hacer nada o hacer menos? Un reciente editorial de Mayo Clinic Proceedings (agosto 2013) lista 146 prácticas que deberían ser abandonadas a la luz del conocimiento científico. “Idealmente, las buenas prácticas médicas son reemplazadas por otras mejores, basadas en ensayos comparativos robustos en la que las nuevas intervenciones superan a la establecida como estándar. A menudo, sin embargo, los estándares establecidos deben ser abandonados y no porque un mejor reemplazo haya sido identificado, sino porque lo que se creía que era beneficioso no lo era. En estos casos, se hace evidente que los médicos, alentados por las sociedades científicas y las guías clínicas, han estado usando medicamentos, procedimientos o medidas preventivas en vano. Por ejemplo, la intervención coronaria percutánea realizada para la enfermedad arterial coronaria estable y la terapia hormonal prescrita para las mujeres posmenopáusicas han costado miles de millones de dólares y apoyaron la existencia de especialidades enteras durante muchos años”
  30. 30. ELIMINAR el DERROCHE Donald Berwick y Andrew Hackbarth han publicado un JAMA 2012; 307(14):1513-1516 una comunicación especial en la que señalan una estrategia menos dañina que hacer recortes para hacer sostenible el cuidado de la salud en USA. Se trata de reducir/eliminar todo aquello que no produce valor: sobretratamiento, fallos en la coordinación, fallos en la ejecución de procesos asistenciales, complejidad administrativa, fallos en los precios y, fraude y abuso. La estimación más conservadora la sitúa en el 20% de los gastos totales. El abordaje requiere fuerte concienciación de los profesionales y una poderosa agenda de liderazgo. Sin negar la amenaza de disrupción económica. ¿Qué pasa con las personas cuyos trabajos resultan innecesarios como resultado de la aplicación de esta estrategia exitosa de reducción del despilfarro?. ¿Cómo manejan los hospitales, edificios y máquinas que ya no necesitan?. Se precisa dibujar caminos de transición de modelos de negocios adictos a hacer más y más a otros que hacen solo lo que ayuda y sirve (añade valor)
  31. 31. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN Hemos de emplearnos a fondo en maneras creativas para realizar las cosas de forma distinta. Pasar de tecnologías de nulo o bajo valor clínico a las de alto, puede ser etiquetado como REASIGNACIÓN Desinversión, sería más bien dejar de financiar parcial o totalmente, servicios con escaso valor clínico.
  32. 32. Reasignación en el MUNDO Tecnologías • NICE…más de 420 tecnologías candidatas a la reasignación (y desde 2009 tres víasde escape: patient access, cancer drugs, end of life). • NICE Cost Saving Guidance Define criterios de exclusión. • Croydon Primary Care Trust Lista de tecnologías a excluir. •Institute of Medicine EE.UU. Tecnologías inefectivas o dañinas • Canadá: Delisted
  33. 33. Reasignación en ESPAÑA Tecnologías Existen normas y metodologías (Avalia-t, Osteba): El problema está en su naturaleza no preceptiva y la posible controversia entre CCAA´s Se precisa hacer partícipes a: Pacientes (educación) Profesionales (guías) Gestores (incentivos financieros) Y qué, finalmente las autoridades sanitarias, decidan informadamente En España se ha empezado por revisar cinco áreas: genética, rehabilitación, cribados, reproducción e implantes). Se contará con las sociedades científicas, la OMC y las AETS
  34. 34. Gestionando el Futuro Cambio del rol del paciente: Él paciente del siglo XXI dispone de conocimientos sanitarios como nunca antes ha sido posible para una persona sin antecedentes de educación médica, los usuarios de los sistemas sanitarios tienen la información necesaria para demandar el mejor cuidado posible, de su sistema sanitario, el perfil del paciente actual es más educado, empoderado, más exigente y más impaciente.
  35. 35. Gestionando el Futuro Cambio del rol del paciente: El actual desarrollo tecnológico, las nuevas formas de comunicación (internet y redes sociales), el contexto económico restrictivo, trae consigo un cambio en las normas y expectativas sociales que tiene la población en relación a su salud. Debiera dirigirse a la auto-responsabilización
  36. 36. Gestionando el Futuro Qué debiéramos hacer en España 1- Delimitar cartera de servicios con financiación pública, sacando todo aquello que no aporte valor. 2.- Introducir competencia entre operadores, con incorporación obligatoria de métrica orientada a resultados clínicos y calidad asistencial. 3.- Pilotar nuevos modelos (por ejemplo, de atención a crónicos) sobre la base de evaluaciones previas de éxito(Kaiser Permanente) y actuales (Inglaterra y Holanda).
  37. 37. Gestionando el Futuro Hemos pasado de la necesidad de la reorganización sanitaria hacia una revolución sanitaria, que genere el cambio en los valores de la asistencia sanitaria, alineando gente (profesionales, pacientes y ciudadanos) con sistemas, programas y cultura Muir Gray, III Congreso de Gestión Clínica, Madrid 2010
  38. 38. Muchas gracias por vuestra atención http://fundaciongasparcasal.wordpress.com/ juan.delllano@fgcasal.org @fgcasal www.fgcasal.org

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