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Sesiones clinicas basadas en la evidencia 2014 - Sessió de Residents 2013-2014 - Hospital Universitari Institut Pere Mata

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Hospital Universitari Institut Pere Mata - Sessions de Residents 2013-2014

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Sesiones clinicas basadas en la evidencia 2014 - Sessió de Residents 2013-2014 - Hospital Universitari Institut Pere Mata

  1. 1. CTRA. DE L’INSTITUT PERE MATA, S/N. 43206 REUS TEL. 977 33 85 65 ext. 395 recerca@peremata.com HOSPITAL UNIVERSITARI INSTITUT PERE MATA Àrea de Recerca SESIONES CLÍNICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA – 2014 Docentes: Ana M. Gaviria José G. Franco Joan de Pablo El objetivo de esta actividad es el entrenamiento en las habilidades de la lectura crítica y la medicina basada en la evidencia. La actividad consiste en resolver 10 escenarios clínicos siguiendo la estructura de la MBE en equipos de 2 o 3 personas. Cada uno de los equipos debe resolver los 10 escenarios clínicos según el siguiente cronograma: Marzo 13 de 2014 Escenario clínico Nº 1 Escenario clínico Nº 2 Escenario clínico Nº 3 Abril 10 de 2014 Escenario clínico Nº 4 Escenario clínico Nº 5 Escenario clínico Nº 6 Mayo 15 de 2014 Escenario clínico Nº Escenario clínico Nº Escenario clínico Nº Escenario clínico Nº 7 8 9 10 En cada una de estas fechas se elegirá al azar los equipos para que presenten el caso. Los equipos estarán conformados de la siguiente manera: Equipo 1 Elia Lojo Martos Cinta Gas Prades Nuria Pujals Cabré Equipo 2 Mireia Martí Ortega Irene Moreno Fernández Noelia Romero Abad Equipo 3 Isabel Martínez Méndez Inti Ney Díaz Mercé Sáez Carles Equipo 4 Esther Roca Pastor Marissa Puerto Aser Coma Rego Equipo 5 Isabel Míguez Vela Sergi Arroyo Lía Corral Rego Lo escenarios clínicos son los siguientes: GRUP PERE MATA Equipo 6 Donís Mas Rosell Maria Buil Labat Rosa Mariné Equipo 7 Celina Maragoto Mario Ruz Equipo 8 Rosa Gabernet Elena Canga Equipo 9 Oscar Reatiaga Myriam García Alba Valiente Equipo 10 Esteban Sepúlveda Carla Solanas Eduardo Izquierdo
  2. 2. CTRA. DE L’INSTITUT PERE MATA, S/N. 43206 REUS TEL. 977 33 85 65 ext. 395 recerca@peremata.com HOSPITAL UNIVERSITARI INSTITUT PERE MATA Àrea de Recerca Marzo 13 de 2014 Escenario clínico Nº 1 Usted tiene en su consulta un paciente varón de 25 años, que se ha recuperado recientemente de un primer episodio psicótico, ¿qué tan probable es que tenga más episodios de la enfermedad? El paciente quiere esta información antes de decidir si se debe tomar la medicación antipsicótica profiláctica. Sigue existiendo cierta incertidumbre sobre el diagnostico preciso de esquizofrenia, su paciente no cumple con todos los criterios DSM 5 en este momento. Usted prefiere ser cauteloso en su respuesta debido a los importantes efectos negativos de un “diagnostico falso positivo”. Por ello su diagnostico de trabajo actual es de: primer episodio de psicosis funcional no afectiva. Para darle una buena respuesta a su paciente usted se formula la siguiente pregunta: En un paciente varón de 25 años, con un primer episodio de psicosis funcional, ¿Cuál es la posibilidad de permanecer libre de recaídas a largo plazo? Escenario clínico Nº 2 Durante su visita matinal a los pacientes ingresados en la planta cero del sociosanitario, le piden visitar una de las pacientes que en la noche se agita, desorienta y se arranca la sonda nasoenteral. Lee en la historia que el residente de guardia le pauto haloperidol endovenoso, con lo que la paciente se calma. La historia clínica de la paciente indica que tiene 82 años, lleva tres días en Monterols derivada del hospital San Joan con diagnostico principal de neumonía. De la historia previa destaca solamente una hipertensión arterial bien controlada y no hay elementos previos para sospechar demencia o episodios previos de agitación. Durante la exploración usted la encuentra con somnolencia diurna, disprosexica y desorientada. Después de analizar los resultados de la DRS-R98 su diagnóstico es de Delirium Mixto. Tras explicar la situación a la familia, ellos se muestran muy preocupados porque recuerdan que la compañera de habitación en el Hospital San Joan le pasó algo similar y días después murió. Usted se formula la siguiente pregunta: en pacientes ancianos, el desarrollo de un delirium empeora el pronóstico en términos de mayor tiempo de estancia, declive funcional y mortalidad? Escenario clínico Nº 3 Ese mismo día, en el comedor del hospital, usted comenta el caso de su paciente octogenaria con Delirium mixto y sus colegas le plantean la posibilidad de usar algún potenciador cognitivo para prevenir el deterioro posterior. Otro colega plantea la cuestión de la eficacia y seguridad de los inhibidores de colinesterasa en pacientes sin antecedentes de demencia. Uno más recuerda que hace poco salió un artículo clave sobre este tema y que ha generado gran interés pero no recuerda los detalles del mismo. Todos están de acuerdo en que esta cuestión se plantea con una frecuencia suficiente como para GRUP PERE MATA
  3. 3. HOSPITAL UNIVERSITARI INSTITUT PERE MATA CTRA. DE L’INSTITUT PERE MATA, S/N. 43206 REUS TEL. 977 33 85 65 ext. 395 recerca@peremata.com Àrea de Recerca que deban conocer la evidencia contenida en el artículo del que han oído hablar. Usted se ofrece a realizar una búsqueda bibliográfica para localizar el articulo clave e informar a sus colegas en unos días. Abril 10 de 2014 Escenario clínico Nº 4 Está a punto de visitar por segunda vez a una maestra jubilada de 76 años. La visito por primera vez un mes atrás a causa de problemas cognitivos. Su estudio en aquel momento incluyó un MiniMental State Examination (MMSE) estandarizado, en el cual la paciente obtuvo una puntuación de 18 sobre 30 posibles puntos, y un examen físico que fue normal, con ausencia de signos neurológicos focales. Las investigaciones que concertó para causas tratables de demencia fueron negativas y, por esta razón, considera que la paciente padece una probable enfermedad de Alzheimer. La paciente ha vivido con su hijo desde su esposo falleció 6 años antes. Su hijo piensa que la paciente desarrollo por primera vez problemas significativos de la memoria hace unos 3 años atrás. No obstante, durante el último año la paciente ha estado progresivamente más agitada y paranoide. Se ha negado a que su hijo se ocupe de sus asuntos económicos, a pesar del hecho de que es propietaria de tres viviendas y es incapaz de administrarlas por sí sola. Su hijo pregunto por el pronóstico, y si era probable que su madre falleciera pronto de la demencia. Usted le indicó que tratarían de ello en la siguiente visita, una vez que dispusiera de los resultados de todos los exámenes. Cuando salen de su despacho usted piensa: ¿Cuál será la sobrevida de una paciente con Alzheimer sin otra comorbilidad asociada? Escenario clínico Nº 5 En la consulta externa, usted ve a un estudiante de posgrado 27 años que describe sentirse desde hace tiempo pesimista, con sensación de fatiga, cansancio y la incapacidad de disfrutar de las cosas que siempre le habían gustado. Usted diagnostica un Trastorno Depresivo Persistente (distimia), pero no considera que en este momento este superpuesto un episodio depresivo. Se pregunta acerca de la prescripción de antidepresivos. Sin embargo, no está seguro del tipo de antidepresivo más eficaz en distimia, incluso tiene dudas si existe evidencia que apoye su uso en distimia. Usted se formula las siguientes preguntas: en adultos con distimia ¿los antidepresivos mejoran el estado de ánimo comparado con los placebos? ¿Qué antidepresivo, y a qué dosis, es el más eficaz en casos de distimia como el de su paciente? Escenario clínico Nº 6 Usted, como especialista en salud mental, es abordado por el Centro de Atención al Estudiante (CAE) de la universidad URV. Se muestran muy preocupados por el número de estudiantes de primeros años de carrera que deben coger la baja por trastornos de la alimentación durante el primer periodo de los cursos. Una de sus principales preocupaciones es que estas estudiantes son GRUP PERE MATA
  4. 4. HOSPITAL UNIVERSITARI INSTITUT PERE MATA CTRA. DE L’INSTITUT PERE MATA, S/N. 43206 REUS TEL. 977 33 85 65 ext. 395 recerca@peremata.com Àrea de Recerca identificadas después de tener problemas académicos, o incluso, después de haber suspendido alguna asignatura. Esto es vergonzoso, porque la universidad ha invertido en un montón de materiales de autoayuda y también cuenta con un equipo de terapeutas cognitivo – conductuales entrenados, esperando para tratar los trastornos de la alimentación. Se preguntan si usted tiene alguna sugerencia acerca de cómo se podrían detectar estos casos a tiempo. Por esto usted se formula la siguiente pregunta: En estudiantes de sexo femenino ¿existen pruebas de detección precoz fiables, para identificar posibles trastornos de la alimentación? Mayo 15 de 2014 Escenario clínico Nº 7 Una mujer llega por primera vez a su consulta y quiere verle en relación a su hijo, que tiene un trastorno de déficit de atención con hiperactividad. Como a ella no le gusta la idea de la medicación, el niño se encuentra actualmente sin tratamiento. Le cuenta que está asistiendo a un grupo de padres llamado “Acción sobre la Hiperactividad”, donde le han dado algunos folletos que sugieren que la hiperactividad puede ser causado por alergias “ocultas” en los alimentos comunes. Por lo que recomiendan que los niños hiperactivos tengan una dieta con “pocos alimentos” con azúcar y “light”. La madre le pregunta si debería poner a su hijo a dieta. Usted se preocupa porque sabe que la restricción innecesaria en la dieta de un niño no es prudente para su salud. Además, usted sabe de otros casos de niños con hiperactividad cuyos padres están interesados en la posibilidad de complementar el tratamiento con otras acciones seguras, de bajo coste y que tengan una buena aceptación en los padres; por lo que se plantea la siguiente pregunta: En niños con diagnostico de TDAH, ¿existe algún tipo de modificación en su dieta que pueda mejorar su comportamiento? Escenario clínico Nº 8 Usted llega un martes cualquiera al CSMA a ver sus habituales 15 pacientes. El quinto es Luis de 62 años que viene por tercera vez a su consulta acompañado de su hija. El motivo de consulta son alteraciones cognitivas que han tenido un inicio gradual y progresivo. Según sus evaluaciones anteriores el paciente muestra indicios de tener una enfermedad de Alzheimer. De acuerdo a los exámenes complementarios, incluyendo la neuroimagen funcional, el diagnostico es altamente probable. La hija pregunta sobre si existe algún medicamento “milagroso” que detenga la progresión de la enfermedad, no le importa el coste, hará cualquier esfuerzo por mejorar a su padre. Usted recuerda que hace algún tiempo se discutió en una sesión clínica que el uso de memantina en pacientes con demencia vascular mostraba buenos resultados en la mejoría del rendimiento GRUP PERE MATA
  5. 5. HOSPITAL UNIVERSITARI INSTITUT PERE MATA CTRA. DE L’INSTITUT PERE MATA, S/N. 43206 REUS TEL. 977 33 85 65 ext. 395 recerca@peremata.com Àrea de Recerca cognitivo en esta enfermedad. En lugar de facilitarse la vida y derivar el paciente a neurología, usted decide hacer su trabajo y practicar la medicina basada en la evidencia; se formula la siguiente pregunta: En pacientes en fases iniciales del la enfermedad de Alzheimer, el uso de memantina, ¿mejora la capacidad cognitiva sin provocar mayores efectos adversos? Escenario clínico Nº 9 Paciente de sexo femenino de 28 años de edad, con antecedentes de enfermedad depresiva unipolar recurrente, actualmente asintomática en tratamiento con sertralina. Ella está pensando en tener hijos, pero está preocupada por el riesgo de daños si queda embarazada mientras está en tratamiento. Ella quiere saber cuáles son los riesgos a los que puede estar expuesto el feto. Usted se formula la siguiente pregunta: en pacientes que reciben tratamiento con sertralina ¿Cuál es la probabilidad de un resultado adverso en el embarazo? Escenario clínico Nº 10 Usted es un profesional de enfermería en salud mental que es consultado por un colega de atención primaria por su extensa experiencia en instrumentos validados para la detección de la depresión. Este colega de atención primaria le explica que en su centro utiliza un instrumento de solo dos preguntas para detectar posibles casos de depresión, el cual parece ser eficaz y además rápido de usar. Su colega se muestra muy preocupado porque con este procedimiento se están derivando muchos casos a la red especializada en salud mental y teme que no sea del todo correcto. Su colega quiere su opinión sobre si dos preguntas son suficientemente precisas y sensibles para detectar posibles casos de represión, comparadas con otros instrumentos que están previamente validados. Usted se plantea la siguiente pregunta: en los pacientes con sospecha de depresión, ¿dos preguntas son igual de precisas y sensibles para la detección de posibles casos de depresión en comparación con instrumentos validados previamente? ESTRUCTURA DE LA SESIÓN CLÍNICA ESCENARIO CLÍNICO: En esta primera parte de la exposición se presenta el caso que ha generado la duda, aportando datos que favorezcan la búsqueda y discusión posterior (características del/de la paciente, situación clínica, tratamientos empleados, etc.). REALIZACIÓN DE PREGUNTAS CON FORMATO PICO: Consiste en transformar la duda en una pregunta que se formule en términos de Población-Intervención- Comparación (opcional)-Outcome (resultado). GRUP PERE MATA
  6. 6. HOSPITAL UNIVERSITARI INSTITUT PERE MATA CTRA. DE L’INSTITUT PERE MATA, S/N. 43206 REUS TEL. 977 33 85 65 ext. 395 recerca@peremata.com Àrea de Recerca Además de la estructura de la pregunta debe indicarse el tipo de pregunta y el diseño de investigación más adecuado para responderla. RESUMEN GENERAL SOBRE EL TEMA: Exposición resumida de los datos sobre la cuestión (basada en artículos, resúmenes y GPC encontrados), que tengan mayor grado de acuerdo entre la comunidad científica por un lado y por otro los aspectos más controvertidos del tema. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Descripción de las herramientas de búsqueda y descriptores y términos libres utilizados. SELECCIÓN DEL ARTÍCULO: Comentarios sobre los criterios utilizados para la selección del artículo en particular: mayor nivel de evidencia, más antigüedad, autoría, etc. LECTURA CRÍTICA DEL ARTÍCULO: Para ello remitimos a los instrumentos de valoración crítica y guía para personas usuarias de la literatura médica de la revista JAMA. También podéis usar las guías CASPe. Es necesario destacar con precisión en el artículo los datos que se han utilizado para valorar los distintos criterios sugeridos por la guía de valoración, mostrando claramente si se cumplen o no los criterios. Además debe explicarse el grado de evidencia y el nivel de calidad de la evidencia. CONCLUSIONES: Debe exponerse una respuesta a la pregunta clínica inicial, que oriente una correcta asistencia sanitaria basada en la evidencia. Deben integrarse las tres bases necesarias: evidencia disponible, experiencia profesional y características y preferencias del tipo de paciente en cuestión. GRUP PERE MATA

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