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GALACTOSEMIA.
Metabolismo alterado de la galactosa causado por la actividad deficiente de una de las tres enzimas que da como resultado una concentración elevada de galactosa en sangre (galactosemia). 

GALACTOSEMIA.
Metabolismo alterado de la galactosa causado por la actividad deficiente de una de las tres enzimas que da como resultado una concentración elevada de galactosa en sangre (galactosemia). 

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  1. 1. GALACTOSEMIA R1PM CRISTIAN CRUZ CASTILLO DRA. CARMELA BARRAGÁN DRA. MARTHA ELENA DEL PUERTO
  2. 2. DEFINICIÓN  Metabolismo alterado de la galactosa causado por la actividad deficiente de una de las tres enzimas que da como resultado una concentración elevada de galactosa en sangre (galactosemia).  *El término galactosemia, aunque adecuado para cualquiera de estas enfermedades, designa generalmente el déficit de transferasa. Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA  La galactosemia clásica ocurre en aproximadamente 1 de cada 60 000 nacidos vivos.  En México, el IMSS reporta una frecuencia de 1:59,158 (2013) Galactosemia. Tamizaje, diagnóstico, tratamiento médico de las complicaciones e intervención nutricional. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 29/06/2017
  4. 4. PATOGENIA  La galactosa se encuentra principalmente en la leche y los productos lácteos humanos y bovinos como parte del disacárido lactosa.  La lactosa es hidrolizada a glucosa y galactosa por la enzima intestinal lactasa.  Luego, la galactosa se convierte en glucosa para su uso como fuente de energía.  El metabolismo alterado de la galactosa causado por una actividad enzimática deficiente o una función hepática alterada da como resultado una concentración elevada de galactosa en sangre.
  5. 5. FENOTIPOS  Deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil transferasa (GALT)  Forma más común y grave  Deficiencia de GALT, la enzima que convierte la galactosa-1-fosfato (galactosa-1-P) en uridina difosfato galactosa (UDP galactosa).  “Galactosemia clásica” → Deficiencia completa de la enzima.1  Variante Duarte → sustitución de un único aminoácido  Presenta una disminución de la actividad enzimática celular (50% de la normal), pero no suele tener importancia clínica  Heterocigotos → suelen presentar 5 al 25% de la actividad normal.  Homocigotos → tienen 25 por ciento de actividad normal Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  6. 6. FENOTIPOS  Deficiencia de galactoquinasa (GALK)  Primera enzima en la ruta de la galactosa, convierte la galactosa en galactosa-1-P  Única consecuencia es el desarrollo de cataratas.  Deficiencia de uridina difosfato (UDP) galactosa 4-epimerasa (GALE)  UDP GALE convierte la UDPgalactosa en UDPglucosa  El defecto se localiza en los glóbulos rojos (GR)1 Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  7. 7. GENETICA  Trastorno autosómico recesivo.  Más de 150 mutaciones causantes de enfermedades para el gen de la galactosa-1-fosfato uridil transferasa ( GALT ), ubicado en el cromosoma 9p13  Q188R: mutación sin sentido de glutamina a arginina en la posición de aminoácido 188. Es el alelo de galactosemia clásico más común en los caucásicos e hispanoamericanos.  K285N: mutación sin sentido de lisina a asparagina en la posición de aminoácido 285. Es un alelo clásico de galactosemia que ocurre con frecuencia en los europeos del este.  S135L: mutación sin sentido de serina a leucina en la posición del aminoácido 135. Es el alelo más común en los afroamericanos con galactosemia clásica.  N314D: mutación sin sentido de asparagina a aspartato en la posición de aminoácido 314 (alelo variante de Duarte). Se cree que este alelo es más frecuente en las poblaciones europeas. Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  8. 8. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS  GALACTOSEMIA CLASICA  Manifestaciones tempranas  Ictericia (74%)  Vómitos (47%)  Hepatomegalia (43%)  Retraso en el crecimiento (29%)  Mala alimentación (23%)  Letargo (16%)  Diarrea (12%)  Sepsis (10%)  Mayor riesgo de sepsis neonatal por Escherichia coli. (76%)  Hallazgos menos frecuentes son coagulopatía, ascitis y convulsiones  *Las cataratas pueden estar presentes al nacer, pero generalmente aparecen después de dos semanas como resultado de la deposición de galactitol en el cristalino. Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  9. 9.  MANIFESTACIONES TARDIAS  Disfunción hepática  Disfunción renal  Retraso en desarrollo neurológico  Cataratas (GALK)  Retraso en el crecimiento  Insuficiencia ovárica prematura  Hematologicas (GALE)  Pseudotumor cerebral (GALK) Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  10. 10. Priya, S. (año) Defectos del Metabolismo de Hidratos de Carbono. (Editores) Nelson Tratado de Pediatría (749-772) Elsevier.
  11. 11. TAMIZAJE  El tamiz neonatal se dirige a la detección de galactosemia primaria (por deficiencia de GALT, GALE o GALT) y también casos de hipergalactosemia secundaria a otras etiologías (hepatitis congénita, malformaciones hepáticas arteriovenosas, persistencia de conducto arterioso, alteraciones metabólicas como tirosinemia tipo I, citrulinemia tipo 2 y síndrome de Fanconi-Bickel)
  12. 12. TAMIZAJE  Si permanece hospitalizado el recién nacido en salas de cuidados especiales en las instituciones públicas, debe, realizarse el tamiz neonatal del 3° al 5° día de vida  Determinación de galactosa total como prueba de tamizaje
  13. 13.  Método fluorescente (fluorescencia por NADH o fluorescencia de galactosa oxidasa), el valor de corte establecido en las instituciones de salud es de 10 mg/dl.
  14. 14.  En México, se recomienda incluir la medición de GALT, galactosa total (GT) y G-1-P ante un caso probable de galactosemia.  GALACTOSA TOTAL  Puede sugerir la posibilidad de galactosemia por deficiencia de galactoquinasa o epimerasa.  En ambos casos, la actividad de la GALT es normal, mientras que la galactosa total es elevada.  En la deficiencia por GALE además la G-1-P ↑
  15. 15. LABORATORIO  Metabolismo anormal de carbohidratos: aumento de la [galactosa-1-P] en plasma y glóbulos rojos (RBC), aumento de los niveles de galactitol en sangre y orina  Disfunción hepática: hiperbilirrubinemia conjugada y/o no conjugada, PFH anormales (transaminasas elevadas), coagulopatía, niveles elevados de aminoácidos en plasma (especialmente fenilalanina, tirosina y metionina)  Disfunción tubular renal: acidosis metabólica, galactosuria, glucosuria, aminoaciduria, albuminuria  Anemia hemolítica Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  16. 16. DIAGNOSTICO  Se debe considerar Galactosemia clásica en cualquier RN con cuadro clínico característico y/o con prueba de detección positiva (prueba NBS).1  Actividad GALT de los glóbulos rojos: demostración de la ausencia casi completa de actividad de galactosa-1-fosfato uridil transferasa (GALT) en los glóbulos rojos (RBC)  Estándar de oro para el diagnóstico  Es necesario realizar un ensayo cuantitativo de la actividad GALT de los glóbulos rojos (utilizando un fluoroinmunoensayo o un radioinmunoensayo) para confirmar el diagnóstico  Puede verse afectado hasta por 3 meses por transfusiones de GR de un donante normal.  Realizar prueba de ADN  Medición de actividad GALT en GR de ambos padres. 2  Los niveles de galactosa-1-P en glóbulos rojos no pueden distinguir con precisión entre la deficiencia de GALT parcial y completa Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  17. 17. DIAGNOSTICO PRENATAL  Otorgar asesoramiento prenatal (Antecedentes de familiares con galactosemia o niño previamente afectado).  Ensayo GALT en fibroblastos cultivados a partir de líquido amniótico o biopsia de vellosidades coriónicas o análisis de mutación del ADN extraído de biopsia de vellosidades coriónicas Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  18. 18.  DEFICIENCIA GALK  Se debe considerar la deficiencia de galactoquinasa (GALK) en bebés con cataratas lenticulares.  Se confirma mediante el análisis de la actividad de GALK en glóbulos rojos y pruebas genéticas.  DEFICIENCIA GALE  Debe considerarse en recién nacidos que tienen una inhibición bacteriana positiva en NBS Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  19. 19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Galactosa elevada en RN (6 a 10 mg/dl)  Deficiencia de G-6-P  Disfunción hepática por otras afecciones  Derivaciones vasculares portosistémicas, atresia biliar y síndrome de Fanconi-Bickel (deficiencia del transportador de glucosa 2 [GLUT2])  Ictericia  Anemia hemolítica por otra causa Reid Sutton, V. Galactosemia clinical features and diagnosis. UpToDate. 2020
  20. 20. TRATAMIENTO  El objetivo principal es minimizar la ingesta de galactosa en la dieta.  TERAPIA NUTRICIONAL  Restricción de galactosa en la dieta  No se deben usar fórmulas infantiles sin lactosa , porque no se ha demostrado que sean seguras para pacientes con galactosemia.  El lactato, el ácido láctico y la lactoalbúmina no contienen lactosa y son seguros para comer.
  21. 21. TRATAMIENTO  SUPLEMENTOS DE CALCIO  La fórmula de soya proporciona calcio adecuado en la infancia
  22. 22. SEGUIMIENTO  DESARROLLO PSICOMOTOR. LENGUAJE Y COEFICIENTE INTELECTUAL  Los pacientes con glactosemia deben de ser evaluados por un psicólogo a la edad de un año; posteriormente cada año a tres dependiendo del retraso en las diferentes esferas de desarrollo  Pruebas de desarrollo del lenguaje y motor deben de realizarse a los 2-3 años1  A los 4-5 años se evaluará al inicio escolar la necesidad de terapia ocupacional y del lenguaje.2  A los 8-14 años evaluar el desarrollo cognitivo, áreas de fortalezas y debilidades, necesidad de tratamientos especiales utilizando un instrumento de prueba estandarizado como la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños (WISC) o una medida similar.  SI PRESENTAN TRASTORNOS DEL LENGUAJE EL TRATAMIENTO DEBE INICIARSE DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA, INCLUYENDO LA FORMACIÓN DE COMUNICACIÓN GESTUAL PARA AUMENTAR EL DESARROLLO Y EL LENGUAJE DEL NIÑO
  23. 23.  Las niñas deben ser examinadas para valorar hipogonadismo hipergonadotrópico si llegan a la edad de 12 años con características sexuales secundarias retrasadas o si llegan a la edad de 14 años sin menstruación regular

Editor's Notes

  • La galactosa libre también está presente en algunas frutas y verduras, como tomates, coles de Bruselas, plátanos y manzanas
  • Los pacientes que no reciben tratamiento suelen tener retraso en el crecimiento, disfunción hepática y renal y sepsis. Tanto las pacientes tratadas como las no tratadas pueden tener cataratas, desarrollo neurológico anormal e insuficiencia ovárica prematura. Los mecanismos patogénicos subyacentes a estas complicaciones no están claros.
    Los pacientes con actividad GALT ≥50 por ciento de lo normal parecen tener poca o ninguna evidencia de morbilidad neonatal a largo plazo si no reciben tratamiento
  • Estos individuos suelen tener un crecimiento y desarrollo normales, mientras que los pacientes con deficiencia generalizada de GALE tanto en los glóbulos rojos como en todos los demás tejidos presentan síntomas similares a los de la galactosemia clásica.
  • N314D es más frecuente en las poblaciones europeas que en las de ascendencia africana o asiática, pero las tasas de detección reales varían significativamente según el enfoque de detección utilizado
  • El inicio de la sepsis suele preceder al diagnóstico de galactosemia.
    En la galactosemia clásica y la deficiencia de galactoquinasa no tratadas, normalmente hay una opacidad inicial del núcleo embrionario en el cristalino central, seguida de una propagación a la corteza. Ocasionalmente, los niños que no son detectados a tiempo desarrollan una catarata nuclear a medida que crecen, similar al núcleo pulverulentus (derivado del latín "pulver" = polvo) donde el núcleo del cristalino parece una nube de polvo.
  • Puede presentarse un cuadro de seudotumor cerebral que produce el abombamiento de las fontanelas. Una rara presentación de la deficiencia de GALK es el pseudotumor cerebral. Se cree que el mecanismo es el aumento de la presión oncótica del líquido cefalorraquídeo (LCR) como resultado de una concentración elevada de galactitol en el LCR
    Cataratas se detectan después de las dos semanas de vida, pero pueden estar presentes al nacer.
  • Ya que el metabolito analítico es la galactosa total
  • Valores mayores a éste, se considera un caso probable el cual deberá ser confirmado con la prueba considerada estándar de oro.
  • *Galactosuria (que puede estar indicada por la presencia de sustancias reductoras en la orina)
  • 1 Los bebés afectados pueden volverse sintomáticos antes de que los resultados de la NBS estén disponibles
    2 Medición de actividad GALT en GR de ambos padres para determinar si son portadores y la medición de galactosa-1-P en los glóbulos rojos en el bebé

  • Se debe proporcionar otra atención inicial según sea necesario para tratar la ictericia, la sepsis y las anomalías del hígado, los riñones y el sistema nervioso central. La terapia de apoyo generalmente incluye hidratación intravenosa, antibióticos y tratamiento de la coagulopatía, aunque los problemas generalmente se resuelven rápidamente después de que se inicia el tratamiento dietético
  • A medida que aumenta la cantidad de alimentos y disminuye el volumen de fórmula después de aproximadamente un año de edad, se deben administrar suplementos de calcio.
  • Para intervenir de manera temprana, utilizando escalas como la Bayley, desarrollo infantil y niños pequeños (BSID) o una medida similar.
    2. Utilizando un Instrumento de prueba estandarizada como el Wechsler Prescolar y primaria (WPPSI) o una medida similar.
    Más del 90% de los individuos con problemas de habla se reportan con problemas de vocabulario y articulación

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