Valvulopatias mitral y tricuspidea

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    1. 1. VALVULOPATIASVALVULOPATIAS MITRAL YMITRAL Y TRICUSPIDEATRICUSPIDEA
    2. 2. INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL • Dx primera vez por covisart en 1803Dx primera vez por covisart en 1803 • Es la incapacidad de la válvula mitral (VM) para prevenir laEs la incapacidad de la válvula mitral (VM) para prevenir la regurgitación de sangre desde el ventrículo izquierdo (VI)regurgitación de sangre desde el ventrículo izquierdo (VI) hacia la aurícula izquierda (AI) durante la sístole, lo que puedehacia la aurícula izquierda (AI) durante la sístole, lo que puede deberse a una alteración funcional o anatómica del aparatodeberse a una alteración funcional o anatómica del aparato valvular mitral. valvular mitral.  Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    3. 3. INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL Segunda causa mas frecuente de enfermedad valvular queSegunda causa mas frecuente de enfermedad valvular que requiere cirugíarequiere cirugía Se divide en dos grupos :Se divide en dos grupos : • Insuficiencia mitral primariaInsuficiencia mitral primaria • Insuficiencia mitral secundariaInsuficiencia mitral secundaria Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    4. 4. ANATOMÍAANATOMÍA Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    5. 5. CAUSASCAUSAS • Anatómicas : alteración de las valvas , cuerdas tendinosas , deAnatómicas : alteración de las valvas , cuerdas tendinosas , de los pilares , en el anillo mitral , ventricular izquierda ,los pilares , en el anillo mitral , ventricular izquierda , auricular izquierdaauricular izquierda • Hemodinámicas :Hemodinámicas : Alteración en la contractilidad en uno o ambos pilaresAlteración en la contractilidad en uno o ambos pilares Alteración en la contractilidad del ventrículo izquierdoAlteración en la contractilidad del ventrículo izquierdo Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    6. 6. CAUSASCAUSAS • IM severa :IM severa :  Prolapso valvular mitral 20-70%Prolapso valvular mitral 20-70%  Isquemia 13-30%Isquemia 13-30%  Enfermedad reumática 3-40%Enfermedad reumática 3-40%  Endocarditis 10-12%Endocarditis 10-12% Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    7. 7. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA • Disfunción sistólica por defecto contráctil del mocitoDisfunción sistólica por defecto contráctil del mocito propiamente dicho ( anormalidad en el manejo del calcio y elpropiamente dicho ( anormalidad en el manejo del calcio y el acoplamiento excitación contracción )acoplamiento excitación contracción ) • Hipertrofia e estimulación beta-adrenergica ( sobrecargaHipertrofia e estimulación beta-adrenergica ( sobrecarga activación de sistemas neurohumorales - sistemaactivación de sistemas neurohumorales - sistema adrenérgico )adrenérgico ) • Disfunción diastólica ( disfunción sistólica)Disfunción diastólica ( disfunción sistólica) Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    8. 8. CLINICACLINICA • Aumento de presión en AI y congestión pulmonar : disnea deAumento de presión en AI y congestión pulmonar : disnea de esfuerzo , DPN , ortopneaesfuerzo , DPN , ortopnea • Gasto cardiaco insuficiente : fatigabilidad y enflaquecimientoGasto cardiaco insuficiente : fatigabilidad y enflaquecimiento • HTP : insuficiencia ventricular derecha y congestión visceralHTP : insuficiencia ventricular derecha y congestión visceral Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    9. 9. CLINICACLINICA • Frémito sistólico apexianoFrémito sistólico apexiano • Primer ruido normal o disminuidoPrimer ruido normal o disminuido • Segundo ruido normal o aumentadoSegundo ruido normal o aumentado • Tercer ruido (+)Tercer ruido (+) • Lo mas típico soplo holosistolico apical irradiado axila yLo mas típico soplo holosistolico apical irradiado axila y dorsodorso Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    10. 10. EVALUACIÓNEVALUACIÓN IM Aguda :IM Aguda : • Pacientes con edema pulmonar agudo y shock posterior aPacientes con edema pulmonar agudo y shock posterior a IAM rotura de musculo papilarIAM rotura de musculo papilar • Hiperdinamismo + IC aguda DiagnosticoHiperdinamismo + IC aguda Diagnostico • Ecocardiografía urgenteEcocardiografía urgente Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    11. 11. EVALUACIÓNEVALUACIÓN  IM CrónicaIM Crónica • Exploración clínica primera pistaExploración clínica primera pista • Significativa según :Significativa según :  Intensidad y duración del soplo sistólicoIntensidad y duración del soplo sistólico  Presencia de S3Presencia de S3 Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    12. 12. EVALUACIÓNEVALUACIÓN Principios para prueba invasiva y no invasiva :Principios para prueba invasiva y no invasiva : • Ecocardiografía : Examen principalEcocardiografía : Examen principal Debe incluir evaluación de la gravedad , los mecanismos,Debe incluir evaluación de la gravedad , los mecanismos, posibilidades de reparación y consecuenciasposibilidades de reparación y consecuencias Descartar planimetría del chorro regurgitanteDescartar planimetría del chorro regurgitante La medición de la vena contracta , la parte mas estrecha delLa medición de la vena contracta , la parte mas estrecha del chorro precisiónchorro precisión Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    13. 13. Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    14. 14. EVALUACIÓNEVALUACIÓN  Preparación preoperatoria con ETT O ETEPreparación preoperatoria con ETT O ETE Intraoperatoriamente ETEIntraoperatoriamente ETE Consecuencias de IM evaluar : medición del volumen de AI,Consecuencias de IM evaluar : medición del volumen de AI, tamaño del VI y FEVI, PSAP y función del ventrículo derechotamaño del VI y FEVI, PSAP y función del ventrículo derecho Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    15. 15. EVALUACIÓNEVALUACIÓN • Prueba de esfuerzo cardiopulmonarPrueba de esfuerzo cardiopulmonar Cuantificar cambios inducidos por el ejercicio en IMCuantificar cambios inducidos por el ejercicio en IM Presión arterial pulmonar sistólicaPresión arterial pulmonar sistólica Función del VIFunción del VI Predicen disfunción ventricular izquierda en postoperatorioPredicen disfunción ventricular izquierda en postoperatorio Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    16. 16. EVALUACIÓNEVALUACIÓN • Activación neurohormonalActivación neurohormonal Cambios en BNP , valor predictivoCambios en BNP , valor predictivo BNP > 105 pg/mlBNP > 105 pg/ml Identifica pacientes asintomáticos con riesgo de ICIdentifica pacientes asintomáticos con riesgo de IC Disfunción del VIDisfunción del VI Muerte a mediano plazoMuerte a mediano plazo BNP bajos alto valor predictivo negativo , útil paraBNP bajos alto valor predictivo negativo , útil para seguimiento de pacientes asintomáticosseguimiento de pacientes asintomáticos Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    17. 17. HISTORIA NATURAL IMHISTORIA NATURAL IM IM agudaIM aguda • se tolera muy mal y es de malse tolera muy mal y es de mal pronostico sino se intervienepronostico sino se interviene • En rotura de cuerda la clínicaEn rotura de cuerda la clínica se estabiliza después de unse estabiliza después de un periodo sintomático inicialperiodo sintomático inicial • Sino se interviene malaSino se interviene mala evolución espontaneaevolución espontanea hipertensión pulmonarhipertensión pulmonar IM crónicaIM crónica • Las tasas de muertes a los 5 añosLas tasas de muertes a los 5 años • Por cualquier causa 22,3%,causasPor cualquier causa 22,3%,causas cardiacas 14,3%, eventoscardiacas 14,3%, eventos cardiacos33,3%cardiacos33,3% • Síntomas , edad , FA , grado IMSíntomas , edad , FA , grado IM (ORE), HTP. Dilatación AI(ORE), HTP. Dilatación AI ,aumento del DTSVI y FEVI baja :,aumento del DTSVI y FEVI baja : mal pronosticomal pronostico Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    18. 18. RESULTADOS DE LA CIRUGÍARESULTADOS DE LA CIRUGÍA • Sustitución valvular y reparaciónSustitución valvular y reparación • Reparación valvular tratamiento optimo en IM graveReparación valvular tratamiento optimo en IM grave • Menor mortalidad perioperatoria, mejor supervivencia ,Menor mortalidad perioperatoria, mejor supervivencia , mejor FEVI postquirúrgica y menor morbilidad a largo plazomejor FEVI postquirúrgica y menor morbilidad a largo plazo • Mejores resultados en pacientes con FE >60% preoperatoriaMejores resultados en pacientes con FE >60% preoperatoria Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    19. 19. MORTALIDAD CIRUGÍAMORTALIDAD CIRUGÍA VALVULARVALVULAR • Cuando la reparación no es factible recambioCuando la reparación no es factible recambio valvular con preservación del aparato subvaluarvalvular con preservación del aparato subvaluar Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    20. 20. INDICACIONES CX EN IMINDICACIONES CX EN IM PRIMARIAPRIMARIA Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    21. 21. INDICACIONES CX EN IMINDICACIONES CX EN IM SECUNDARIASECUNDARIA Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    22. 22. TTO IM PRIMARIA CRÓNICATTO IM PRIMARIA CRÓNICA GRAVEGRAVE Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    23. 23. TRATAMIENTO PERCUTÁNEOTRATAMIENTO PERCUTÁNEO • Reparación percutánea con la técnica edge to edgeReparación percutánea con la técnica edge to edge • Mejoría a corto plazo del VI , menor riesgo operatorio (IMMejoría a corto plazo del VI , menor riesgo operatorio (IM secundaria) (EVEREST Y estudios observacionales )secundaria) (EVEREST Y estudios observacionales ) • Se debe confirmar con estudios aleatorizados , mas grandes ySe debe confirmar con estudios aleatorizados , mas grandes y con mayor seguimientocon mayor seguimiento Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    24. 24. TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO • Es la medida inicial para todos los paciente con IM secundariaEs la medida inicial para todos los paciente con IM secundaria • IECA , betabloqueadores + antagonista de aldosterona en ICIECA , betabloqueadores + antagonista de aldosterona en IC (guías IC)(guías IC) • Diuréticos :sobrecarga hídricaDiuréticos :sobrecarga hídrica • Nitratos : disnea secundaria a hiperdinamiaNitratos : disnea secundaria a hiperdinamia • TRC reduce intensidad IM : aumentando las fuerzas de cierreTRC reduce intensidad IM : aumentando las fuerzas de cierre y resincronizacion de los músculos papilaresy resincronizacion de los músculos papilares Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    25. 25. ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL • Es el conjunto de cambios funcionales y clínicos queEs el conjunto de cambios funcionales y clínicos que acompañan a la reducción del área valvular Mitral.acompañan a la reducción del área valvular Mitral. Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    26. 26. ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL • Etiología principal , fiebre reumática >95% conEtiología principal , fiebre reumática >95% con morbimortalidad significativa mundialmentemorbimortalidad significativa mundialmente • Introducción de comisurotomia mitral percutáneaIntroducción de comisurotomia mitral percutánea • Preferencia mayor en mujeres que hombresPreferencia mayor en mujeres que hombres Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    27. 27. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA El área valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6El área valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el área disminuye resistencia alcm2. Cuando el área disminuye resistencia al vaciamiento AI diferencia de presión diastólica entrevaciamiento AI diferencia de presión diastólica entre aurícula izquierda y ventrículo aumento presión deaurícula izquierda y ventrículo aumento presión de aurícula izquierda.aurícula izquierda. Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    28. 28. CLÍNICACLÍNICA • Se dan por cogestión pulmonarSe dan por cogestión pulmonar • Aumento de la presión venocapilar por hipertensión de AI :Aumento de la presión venocapilar por hipertensión de AI : disnea, hemoptisis , edema pulmonar agudodisnea, hemoptisis , edema pulmonar agudo • HTA o ICD : anorexia , dolor abdominal, dolor anginoso ( HTP)HTA o ICD : anorexia , dolor abdominal, dolor anginoso ( HTP) • Bajo gasto cardiaco : fatigabilidad y caquexiaBajo gasto cardiaco : fatigabilidad y caquexia Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    29. 29. CLÍNICACLÍNICA • Pulso carotideo normal o pequeñoPulso carotideo normal o pequeño • Hipertensión venosaHipertensión venosa • Crecimiento del ventrículo derechoCrecimiento del ventrículo derecho • Primer ruido intenso ( chasquido de cierre)Primer ruido intenso ( chasquido de cierre) • Segundo ruido intenso ( HTP)Segundo ruido intenso ( HTP) • Soplo diastólico con refuerzo presistolico en ritmo sinusalSoplo diastólico con refuerzo presistolico en ritmo sinusal Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    30. 30. CLÍNICACLÍNICA Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    31. 31. CRITERIOS DE SEVERIDADCRITERIOS DE SEVERIDAD Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    32. 32. EVALUACIÓNEVALUACIÓN  El diagnostico con exploración física , EKG , RX de tórax y ecocardiografíaEl diagnostico con exploración física , EKG , RX de tórax y ecocardiografía  Aspectos específicos EM :Aspectos específicos EM : • Ecocardiografía : principal , evalúa gravedad , consecuencias y extensión deEcocardiografía : principal , evalúa gravedad , consecuencias y extensión de las lesiones EMlas lesiones EM • Medir área valvular por planimetría (elección )Medir área valvular por planimetría (elección ) • Sin consecuencias clínicas en reposo con área valvular >1,5 cm2Sin consecuencias clínicas en reposo con área valvular >1,5 cm2 Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    33. 33. ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    34. 34. EVALUACIÓNEVALUACIÓN • Evaluar a profundidad válvulas tricúspides y aorticas ( asociadas EM )Evaluar a profundidad válvulas tricúspides y aorticas ( asociadas EM ) • ETE para excluye trombos en AI antes de CMP después de eventoETE para excluye trombos en AI antes de CMP después de evento embolicoembolico • E3D, precisa morfología valvular, optimiza precisión y reproducibilidadE3D, precisa morfología valvular, optimiza precisión y reproducibilidad de la planimetríade la planimetría • Guía de CMP en casos complejosGuía de CMP en casos complejos Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    35. 35. EVALUACIÓNEVALUACIÓN • Las pruebas de estrés están indicadas en pacientes sinLas pruebas de estrés están indicadas en pacientes sin síntomas o con síntomas dudosos o discordantes con lasíntomas o con síntomas dudosos o discordantes con la gravedad EMgravedad EM • Eco dobutamina o ejercicio evalúan adicionalmenteEco dobutamina o ejercicio evalúan adicionalmente gradiente mitral y presiones pulmonaresgradiente mitral y presiones pulmonares Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    36. 36. HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL • En paciente asintomáticos la supervivencia es buena hasta losEn paciente asintomáticos la supervivencia es buena hasta los 10 años10 años • El deterioro lo precipita el embarazo o complicaciones comoEl deterioro lo precipita el embarazo o complicaciones como FA o emboliasFA o embolias • Pacientes sintomáticos tienen mal pronostico sin intervenciónPacientes sintomáticos tienen mal pronostico sin intervención Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    37. 37. RESULTADOS INTERVENCIONRESULTADOS INTERVENCION  Comisurotomia mitral percutáneaComisurotomia mitral percutánea • Los buenos resultados se definen por área valvular > 1,5 cm2 , sin IMLos buenos resultados se definen por área valvular > 1,5 cm2 , sin IM • Complicaciones :Complicaciones :  Mortalidad operatoria 0,5- 0,4%Mortalidad operatoria 0,5- 0,4%  Hemopericardio 0,5 -10%Hemopericardio 0,5 -10%  Embolias 0,5- 5%Embolias 0,5- 5%  Regurgitación grave 2-10%Regurgitación grave 2-10% • Supervivencia libre de eventos 30-70% ( 10-20 años)Supervivencia libre de eventos 30-70% ( 10-20 años) Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    38. 38. RESULTADOS INTERVENCIONRESULTADOS INTERVENCION • La CMP de elección cuando la cirugía esta contraindicada oLa CMP de elección cuando la cirugía esta contraindicada o como puente a la cirugía en pacientes de alto riesgo que estáncomo puente a la cirugía en pacientes de alto riesgo que están en estado critico.en estado critico. • Pacientes asintomáticos con EM la cirugía se limita a los quePacientes asintomáticos con EM la cirugía se limita a los que tienen alto riesgo de complicación y contraindicación de CMPtienen alto riesgo de complicación y contraindicación de CMP Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    39. 39. INDICACIONES CMPINDICACIONES CMP Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    40. 40. CONTRAINDICACIONES CMPCONTRAINDICACIONES CMP Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    41. 41. TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO • Diuréticos y nitratos de acción prolongada mejoran transitoriamente disneaDiuréticos y nitratos de acción prolongada mejoran transitoriamente disnea • Bloqueadores beta y calcioantagonistas mejoran tolerancia al ejercicio (regulan FC)Bloqueadores beta y calcioantagonistas mejoran tolerancia al ejercicio (regulan FC) • INR en 2-3 en FA paroxística o persistenteINR en 2-3 en FA paroxística o persistente • En ritmo sinusal anticoagular si antecedentes de embolia o trombo en AI ( clase I , E: C)En ritmo sinusal anticoagular si antecedentes de embolia o trombo en AI ( clase I , E: C) • ASA u otros antiplaquetarios no son alternativas validasASA u otros antiplaquetarios no son alternativas validas Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    42. 42. TRATAMIENTO EMTRATAMIENTO EM
    43. 43. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAINSUFICIENCIA TRICUSPIDEA • Incapacidad para impedir que durante la sístole del ventrículoIncapacidad para impedir que durante la sístole del ventrículo derecho refluya sangre hacia hacia la aurícula derechaderecho refluya sangre hacia hacia la aurícula derecha Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    44. 44. CAUSASCAUSAS • Orgánicas : endocarditis reumática , malformacionesOrgánicas : endocarditis reumática , malformaciones congénitascongénitas • Funcional : distención del anillo del VDFuncional : distención del anillo del VD HTPHTP Estenosis pulmonarEstenosis pulmonar CIVCIV CIACIA Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    45. 45. CLÍNICACLÍNICA • Edema de pies y tobillos , nicturia , venas del cuelloEdema de pies y tobillos , nicturia , venas del cuello ingurgitadas , palpitaciones , fatiga , debilidad , desmayoingurgitadas , palpitaciones , fatiga , debilidad , desmayo • HTP+IT : reducción del gasto cardiaco , ascitis ,HTP+IT : reducción del gasto cardiaco , ascitis , hepatomegalia dolorosa, edema masivohepatomegalia dolorosa, edema masivo • Habitualmente S3 de origen VD y se acentúa a la inspiraciónHabitualmente S3 de origen VD y se acentúa a la inspiración • Si HTP soplo pansistolico en 4 espacio intercostal paraesternalSi HTP soplo pansistolico en 4 espacio intercostal paraesternal y zona subxifoideay zona subxifoidea • Signo de carvalloSigno de carvallo Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    46. 46. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAINSUFICIENCIA TRICUSPIDEA • En ecocardiografía de personas normales se detecta sinEn ecocardiografía de personas normales se detecta sin importanciaimportancia • La IT patológica es secundaria mas que causada por lesiónLa IT patológica es secundaria mas que causada por lesión valvular primariavalvular primaria • LaLa IT secundaria causada por dilatación anular y el aumento delIT secundaria causada por dilatación anular y el aumento del tethering de las valvas tricúspidestethering de las valvas tricúspides presión o sobrecarga volumen del VDpresión o sobrecarga volumen del VD Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    47. 47. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEAINSUFICIENCIA TRICUSPIDEA • La sobrecarga de presión VD hipertensión pulmonarLa sobrecarga de presión VD hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda , raramente a corsecundaria a cardiopatía izquierda , raramente a cor pulmonale o HTP idiopáticapulmonale o HTP idiopática • La sobrecarga de volumen del ventrículo derechoLa sobrecarga de volumen del ventrículo derecho comunicación interauricular o enfermedad intrínseca delcomunicación interauricular o enfermedad intrínseca del ventrículo derechoventrículo derecho Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    48. 48. EVALUACIÓNEVALUACIÓN • Los síntomas predominantes son los correspondientes a lasLos síntomas predominantes son los correspondientes a las Valvulopatias asociadasValvulopatias asociadas • La IT grave puede ser tolerada bien durante largo tiempoLa IT grave puede ser tolerada bien durante largo tiempo • Los signos clínicos de IC derecha son muy útiles a la hora deLos signos clínicos de IC derecha son muy útiles a la hora de evaluar la gravedad de ITevaluar la gravedad de IT Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    49. 49. EVALUACIÓNEVALUACIÓN Principios generales para el uso de estudios invasivos y noPrincipios generales para el uso de estudios invasivos y no invasivosinvasivos • Ecocardiografía permite distinguir entre primaria yEcocardiografía permite distinguir entre primaria y secundaria en presencia de anormalidades estructurales de lasecundaria en presencia de anormalidades estructurales de la válvulaválvula En IT primaria : anomalías especificas como vegetaciones enEn IT primaria : anomalías especificas como vegetaciones en la endocarditis, engrosamiento y retracción de valvas en lala endocarditis, engrosamiento y retracción de valvas en la enfermedad reumática y carcinoideenfermedad reumática y carcinoide Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    50. 50. EVALUACIÓNEVALUACIÓN o Prolapso /rotura de valvas en la enfermedad mixomatosa oProlapso /rotura de valvas en la enfermedad mixomatosa o postraumática y válvula tricúspide displasica en lapostraumática y válvula tricúspide displasica en la enfermedad congénita (malformación de Epstein)enfermedad congénita (malformación de Epstein) IT secundaria : distancia de coaptación > 8 mm caracteriza aIT secundaria : distancia de coaptación > 8 mm caracteriza a los pacientes con tethering significativo ( distancia entre planolos pacientes con tethering significativo ( distancia entre plano anular tricuspideo y el punto de coaptación mesosistolica )anular tricuspideo y el punto de coaptación mesosistolica ) Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    51. 51. EVALUACIÓNEVALUACIÓN • Se debe determinar la presencia de lesiones asociadas (ladoSe debe determinar la presencia de lesiones asociadas (lado IZQ) y función VIIZQ) y función VI • La RMN es el método preferido para determinar tamaño yLa RMN es el método preferido para determinar tamaño y función del ventrículo derechofunción del ventrículo derecho Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    52. 52. HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL • La IT primaria grave es de mal pronostico aunque puede serLa IT primaria grave es de mal pronostico aunque puede ser tolerada durante añostolerada durante años • La sobrecarga de volumen persistente produce dañoLa sobrecarga de volumen persistente produce daño irreversible en el miocardioirreversible en el miocardio • La rotura de los velos VT se relacionan con baja supervivenciaLa rotura de los velos VT se relacionan con baja supervivencia y con ICy con IC Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    53. 53. HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL • En IT secundaria disminuye o desaparece cuando mejoraEn IT secundaria disminuye o desaparece cuando mejora insuficiencia cardiaca derecha como respuesta a uninsuficiencia cardiaca derecha como respuesta a un tratamientotratamiento • El aumento de la presión y tamaño del VD , FA , electrodos deEl aumento de la presión y tamaño del VD , FA , electrodos de marcapaso y grado deformación tricuspideo son factores demarcapaso y grado deformación tricuspideo son factores de riesgo para mal pronostico de ITriesgo para mal pronostico de IT Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    54. 54. RESULTADO DE LA CIRUGÍARESULTADO DE LA CIRUGÍA • Se observan mejores resultados a largo plazo con anillosSe observan mejores resultados a largo plazo con anillos protésicos que con suturasprotésicos que con suturas • La incidencia de IT residual a 5 años son del 20% y a los 10La incidencia de IT residual a 5 años son del 20% y a los 10 años del 35%años del 35% • En dilatación avanzada de VD se recomienda sustituciónEn dilatación avanzada de VD se recomienda sustitución valvularvalvular • Se prefiere las bioprotesis , que las mecánicasSe prefiere las bioprotesis , que las mecánicas • La supervivencia a 10 años es 30-50%La supervivencia a 10 años es 30-50% Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    55. 55. INDICACIONES PARA CIRUGÍAINDICACIONES PARA CIRUGÍA VTVT Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    56. 56. TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO • Los diuréticos reducen la congestiónLos diuréticos reducen la congestión • El tratamiento de debe precisar para la enfermedadEl tratamiento de debe precisar para la enfermedad subyacentesubyacente Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    57. 57. ESTENOSIS TRICUSPIDEAESTENOSIS TRICUSPIDEA • Incapacidad de la válvula tricúspide para abrirse durante laIncapacidad de la válvula tricúspide para abrirse durante la diástolediástole Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    58. 58. CASUSASCASUSAS • Mas frecuente en mujeresMas frecuente en mujeres • Frecuente en hombres / 20-50 añosFrecuente en hombres / 20-50 años • Reumática ( asociada a otras Valvulopatias )Reumática ( asociada a otras Valvulopatias ) • TumoralTumoral • Malformación congénitaMalformación congénita Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    59. 59. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    60. 60. CLÍNICACLÍNICA • Fascie de shatuck ( cianosis , anemia e ictericia)Fascie de shatuck ( cianosis , anemia e ictericia) • Aleteo del cuello ( onda A gigante )Aleteo del cuello ( onda A gigante ) • Frémito diastólico , soplo presistolico ( Rivero carvallo )Frémito diastólico , soplo presistolico ( Rivero carvallo ) • Chasquido de aperturaChasquido de apertura Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    61. 61. CLÍNICACLÍNICA • Ansiedad , tos , dificultad respiratoria , sudoración excesiva ,Ansiedad , tos , dificultad respiratoria , sudoración excesiva , DPN , piel pálida , sonidos roncos con espiración , ortopnea ,DPN , piel pálida , sonidos roncos con espiración , ortopnea , sibilanciassibilancias • Casos graves : congestión hepática , cirrosis , ictericia ,Casos graves : congestión hepática , cirrosis , ictericia , desnutrición , anasarca , ascitis , hepatoesplenomegaliadesnutrición , anasarca , ascitis , hepatoesplenomegalia Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    62. 62. CLÍNICACLÍNICA EKG :EKG : •Ondas P altas y picudasOndas P altas y picudas •Ondas P prominentes en v1Ondas P prominentes en v1 •Amplitud de onda P en DII y V1 > 25 mvAmplitud de onda P en DII y V1 > 25 mv •QRS disminuido en V1 ( aurícula dilatada)QRS disminuido en V1 ( aurícula dilatada) Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    63. 63. EVALUACIÓNEVALUACIÓN • Normalmente los signos clínicos están enmascarados , porNormalmente los signos clínicos están enmascarados , por otras lesiones valvulares (EM especialmente )otras lesiones valvulares (EM especialmente ) • La ecocardiografía proporciónala información mas útil yLa ecocardiografía proporciónala información mas útil y requiere una evaluación cuidadosarequiere una evaluación cuidadosa • La planimetría del área valvular casi siempre es imposible porLa planimetría del área valvular casi siempre es imposible por que requiere el uso de E3D .que requiere el uso de E3D . Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    64. 64. EVALUACIÓNEVALUACIÓN • Un gradiente medio > o igual a 5 mmhg con frecuenciaUn gradiente medio > o igual a 5 mmhg con frecuencia cardiaca normal indica ET clínicamente significativacardiaca normal indica ET clínicamente significativa • La ecocardiografía debe evaluar presencia de fusión comisuraLa ecocardiografía debe evaluar presencia de fusión comisura , anatomía de la válvula y subvalvular , los cuales determinan, anatomía de la válvula y subvalvular , los cuales determinan factibilidad de la reparación y grado de IT concomitantefactibilidad de la reparación y grado de IT concomitante Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    65. 65. CIRUGÍACIRUGÍA • La ausencia de tejido flexible de las valvas es la mayor limitación paraLa ausencia de tejido flexible de las valvas es la mayor limitación para reparación valvularreparación valvular • Se prefiere la prótesis biológica para sustitución valvularSe prefiere la prótesis biológica para sustitución valvular • Prótesis mecánica mayor riesgo de trombosisPrótesis mecánica mayor riesgo de trombosis • La intervención percutánea con valvuloplastia con balón sola oLa intervención percutánea con valvuloplastia con balón sola o combinada con CMP frecuentemente induce regurgitación significativacombinada con CMP frecuentemente induce regurgitación significativa Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    66. 66. INDICACIONES PARA LAINDICACIONES PARA LA INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN • Suele realizarse al mismo tiempo que la intervención de otrasSuele realizarse al mismo tiempo que la intervención de otras válvulas en pacientes sintomáticos a pesar de tratamientoválvulas en pacientes sintomáticos a pesar de tratamiento medicomedico • Dependiendo de la anatomía y experiencia quirúrgica en laDependiendo de la anatomía y experiencia quirúrgica en la reparación valvular se prefiere cirugía conservadora oreparación valvular se prefiere cirugía conservadora o sustitución valvular a la comisuritomia con balónsustitución valvular a la comisuritomia con balón Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    67. 67. INDICACIONES PARAINDICACIONES PARA INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    68. 68. TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO • Los diuréticos son útiles en presencia de IC , pero su acción esLos diuréticos son útiles en presencia de IC , pero su acción es limitadalimitada • Restricción del sodioRestricción del sodio Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    69. 69. MANEJO ANTITROMBOTICOMANEJO ANTITROMBOTICO TRAS CIRUGÍA VALVULARTRAS CIRUGÍA VALVULAR Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008
    70. 70. GRACIASGRACIAS Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica. Valvulopatias, 2012, focused updateincorporated into the ACC/AHA management of patients with valvular heart disease 2008

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