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  1. 1. R: APARATO RESPIRATORIO TERAPIA ESCALONADA EN TRATAMIENTO DEL ASMA*. FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS Y USO DE LA VÍA INHALATORIASEVERA PERSISTENTE:Corticosteroides inhalados a altas dosis + broncodilatadores de vida media larga + corticosteroides orales + (agonistas beta 2 inhalados de acción corta para alivio rápido).MODERADA: Corticosteroides inhalados a dosis medias +/- broncodilatadores de vida media larga + (agonistas beta 2 inhalados de acción corta para alivio rápido).LEVE PERSISTENTE: Corticosteroides inhalados a dosis bajas, cromoglicato o nedocromilo+ (agonistas beta 2 inhalados de acción corta para alivio rápido).LEVE INTERMITENTE: Agonistas beta 2 inhalados de acción corta para alivio rápido.*Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health. Publication No. 97-4051. April1997 FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS FÁRMACO COMENTARIO BIBLIOGRAFÍA *2/3 de los pacientes con ataque agudo de asma responden al salbutamol. Cuando la respuesta inicial al tratamiento (en los 30 primeros (1-13) minutos) es mala, no suele haber mejoría al aumentar las dosis. *La administración regular de salbutamol en asma crónica se ha asociado a un deterioro en el control del asma con el transcurso del tiempo, por lo que se recomienda su utilización a demanda (prn).AGONISTAS BETA 2 DE SALBUTAMOL *La administración a demanda (prn) en pacientes hospitalizados es mejor que la regular en cuanto a duración de estancia, cantidad deACCIÓN RÁPIDA EN medicación, y efectos adversos.INHALACIÓN *La administración de salbutamol en asma agudo mediante aerosol presurizado (MDI) con cámara de inhalación resulta igual de eficaz que mediante nebulizador. *La nebulización intermitente (varias dosis a intervalos de 20-30min.) no ha demostrado ventajas sobre la nebulización continua. *Eficacia similar a salbutamol, pero mayor actividad beta-1 por lo que se asocia a una mayor incidencia de taquicardia. Su duración de (14 –17) TERBUTALINA acción es algo menor que la de salbutamol. SALMETEROL *Los Agonistas beta 2 de acción larga son de elección cuando se requiere un uso regular de los de corta duración en asma leve a (18-35)AGONISTAS BETA 2 DE moderada, en asma nocturna y en profilaxis de broncoconstricción inducida por ejercicio.VIDA MEDIA LARGA *En terapia de mantenimiento en asma crónica los agonistas beta 2 de acción larga se añaden al tratamiento con corticosteroides, FORMOTEROL (b) disminuyendo las dosis necesarias de éstos. *En asma aguda infantil la mayoría de los ensayos muestran un efecto beneficioso al añadir Bromuro de ipratropio al tratamiento con (36-47) BROMURO DE agonistas beta 2. En los protocolos con dosis múltiples se obtiene un NNT de 11 pacientes para evitar un ingreso.ANTICOLINÉRGICOS IPRATROPIO (BI) *En los ensayos en adultos con asma aguda existe controversia. Mientras en algunos no se observan diferencias en el tratamiento inicial del ataque con salbutamol y BI frente a salbutamol solo, otros describen una mejoría en la función pulmonar con el tratamiento combinado. *En EPOC la combinación de BI y salbutamol es más eficaz que el tratamiento con salbutamol. *El tratamiento con corticosteroides inhalados en pacientes con asma crónica reduce el riesgo de ataques agudos y de hospitalización. (48-55) BECLOMETASONA *La eficacia en asma crónica de los tres tipos de corticosteroides administrados mediante aerosol presurizado (MDI) es similar para BDP yCORTICOSTEROIDES (a) DP (BDP) BUD, a las mismas dosis y para FP a la mitad de dosis de los otros dos. *Ensayos con BUD administrado mediante Turbuhaler (DPI) muestran una eficacia similar que FP (MDI), a las mismas dosis y que BUD y BUDESÓNIDO BDP (MDI) al doble de dosis. (BUD) *Los efectos adversos de los corticosteroides, como retardo en el crecimiento en niños, supresión adrenal, reducción en densidad mineral FLUTICASONA (b) (FP) ósea y formación de cataratas, tienen una incidencia muy escasa en los tratamientos que utilizan dosis bajas o medias. CROMOGLICATO (b) *Utilidad como agentes antiinflamatorios en pacientes con asma leve a moderada. (56-70) *Eficaces en profilaxis de broncoespasmo inducido por ejercicio, por alérgenos o por agentes medioambientales.ANTIHISTAMÍNICOS NEDOCROMILO (b) *Han demostrado eficacia y seguridad en asma infantil. *Su efectividad no es homogénea y su eficacia en tratamientos a largo plazo no está claramente definida. *La adición de teofilina al tratamiento con salbutamol y corticosteroides en niños hospitalizados por asma aguda no ha demostrado ventajas (71-74) TEOFILINA ni disminuye el tiempo de hospitalización. * En el tratamiento de asma moderado, la combinación de teofilina con bajas dosis de corticosteroides ha demostrado eficacia similar al tratamiento con corticosteroides a altas dosis (a). (a) El tratamiento con corticosteroides vo o im, a corto plazo (7-10d), a partir de las 24h del alta de pacientes ingresados por ataque agudo de asma, se ha relacionado con una disminución en el nº de recaídas y en la utilización de agonistas beta 2, sin un aumento aparente de efectos adversos. Los corticosteroides vía im resultan igual de eficaces que los orales (75). (b) Fármacos no incluidos en esta guía. ANDALUCÍA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA
  2. 2. R: APARATO RESPIRATORIO USO DE LA VIA INHALATORIAEs la vía de elección para administrar fármacos antiasmáticos. Permite administrar broncodilatadores, corticosteroides, anticolinérgicos y antiinflamatorios en dosis pequeñas y hacerlos llegar a los receptores de lavía respiratoria disminuyendo los efectos sistémicos.Los fármacos pueden administrarse en forma de aerosol presurizado, polvo seco o nebulización Los tres sistemas tienen ventajas e inconvenientes, y existen distintos dispositivos que facilitan su utilización. . DESCRIPCIÓN VENTAJAS INCONVENIENTES OBSERVACIONESAEROSOL PRESURIZADO Se denominan inhaladores Son de pequeño tamaño, fáciles de Dificultad de coordinación entre la En el asma agudo la administración de presurizados de dosis controlada usar y no necesitan energía. La dosis inspiración y el disparo. El impacto del broncodilatadores en aerosoles (MDI). Constan de un cartucho con administrada es conocida y exacta y fármaco en la orofaringe puede tener presurizados con/sin cámara es tan capacidad variable que contiene el se pueden adaptar a circuitos de un efecto irritante y favorecer el efectiva como su administración en medicamento en solución con un gas ventilación asistida. desarrollo de candidiasis. nebulización. Enjuagarse la boca tras la propelente, una válvula dosificadora administración, sin tragar el agua que permite liberar en cada pulsación (especialmente con corticosteroides). una dosis controlada del fármaco y un envase externo de plástico en el que se encaja el cartucho.DISPOSITIVOS DE POLVO Generan partículas del fármaco de 1- La eficacia clínica es equivalente a la El impacto orofaríngeo del fármaco es Uso en niños a partir de 5-9años y enSECO 3 µm. Los aditivos como lactosa o de los cartuchos presurizados. Son elevado, con lo que aumentan los pacientes traqueostomizados y glucosa tienen de 20-25 µm de de pequeño tamaño, sencillos de efectos secundarios locales. El precio laringuectomizados. No emplear en niños tamaño, por lo que impactan en la emplear y no requieren coordinación es superior al de los cartuchos < 5años, ni en pacientes con una orofaringe sin llegar a las vías aéreas inspiración-pulsación. No utilizan presurizados. obstrucción acentuada, ya que no inferiores. gases propelentes contaminantes. generan el flujo inspiratorio mínimo (30- 60 L/min) necesario para un adecuado (Turbuhaler® y Accuhaler® ) transporte de las partículas. Tampoco usar en pacientes inconscientes.Turbuhaler® El fármaco pasa por unos conductos Requiere una inspiración fuerte, pero Para limpiar los dispositivos de polvo helicoidales que imprimen alta no es preciso mantener la inspiración seco nunca debe emplearse agua, sino velocidad a las partículas de polvo tras la administración del fármaco. un paño limpio y seco. Enjuagarse la inhaladas. No contiene aditivos. boca tras la administración sin tragar el agua.Accuhaler® Contiene el fármaco en polvo, junto con un aditivo, dispuestos en una tira autoenrrollable en forma de blister u óvulo. Cada vez que se acciona el gatillo del dispositivo, un óvulo se desplaza a la zona de inhalación y se agujerea simultáneamente.NEBULIZADORES Son sistemas que generan partículas Permite la administración de dosis Coste elevado, gran tamaño, retención Sólo indicado en pacientes que requieren de aerosol de diferentes tamaños altas de fármaco. del fármaco en las paredes y aumento ventilación mecánica, están mediante la rotura de la tensión de las posibilidades de contaminación. traqueostomizados o presentan superficial del líquido. Permiten la importante discapacidad, así como en la administración de broncodilatadores, administración de fármacos disponibles corticosteroides, antiinflamatorios y sólo en nebulización. de otros fármacos como antibióticos, antivíricos y antiprotozoarios. ANDALUCÍA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA
  3. 3. R: APARATO RESPIRATORIO CÁMARAS DE INHALACIÓNSon dispositivos que se conectan a los aerosoles presurizados para incrementar la eficacia de la administración inhalada de broncodilatadores, corticosteroides, anticolinérgicos y antiinflamatorios.Ventajas: A aumentar la distancia entre la boca y el aerosol, la velocidad de las partículas disminuye, y con ello el impacto de las mismas en la orofaringe (teóricamente menor efecto irritante y tasa de candidiasisoral). La cámara aumenta el tiempo de evaporación del propelente, con lo que se consigue que lleguen más partículas a los pulmones. Además, no es necesaria la sincronización entre la inspiración y laadministración del aerosol.Inconvenientes: Tamaño, que hace incomodo su transporte, y el aumento del coste del tratamiento. La relación coste-efectividad es controvertida. Pueden indicarse en niños < 7-9años, pacientes con dificultadpara la coordinación de la respiración y cuando se administran corticosteroides inhalados con el objeto de minimizar la aparición de candidiasis.En lactantes y niños < 3-4años son útiles las cámaras de pequeño volumen con mascarilla facial (Babyhaler® , Nebuchamber® y Aerochamber® ). Algunas cámaras incluyen máscaras faciales de distintos tamañospara facilitar su uso a niños < 3años o a pacientes discapacitados. Los niños > 5años y los adultos pueden utilizar cámaras de gran volumen. La incompatibilidad entre las distintas cámaras y los aerosoles dificultala elección de la misma. CÁMARA FABRICANTE CARACTERÍSTICAS COMPATIBILIDAD Aerochamber® B.Braun Pequeño volumen; fácil de transportar por su tamaño Con todos los inhaladores del mercado Aeroscopic® Boehringer Ingelhein Volumen: 700 mL. Desmontable. Se entrega con mascarilla pediátrica Con todos los inhaladores del mercado; adaptador de silicona flexible. Volumen: 350 mL. Desmontable. La mascarilla facial recubre la boca y la Solo con aerosoles de su fabricante. Algunos inhaladores de otros Babyhaler® Glaxo Wellcome nariz del niño y es de silicona; se puede esterilizar con agua hirviendo. fabricantes son adaptables. Fisonair® Aventis Volumen: 800 mL. Desmontable. No incorpora mascarilla facial. Terbasmin® ; Pulmicort® ; Pulmictan® ; Brionil® ; Cetimil® ; Ildor® . Volumen: 750 mL. Puede emplearse como cámara contenedora si se Inhalventus® Aldo Unión Uso exclusivo con los productos del propio fabricante. utiliza con la boquilla que se suministra. ® Nebuhaler Astra Volumen: 750 mL. Uso exclusivo con los productos del propio fabricante. Nebuchamber® Astra Volumen: 250 mL. De acero inoxidable. Uso exclusivo con los productos del propio fabricante. Volumen: 750 mL. Desmontable. No dispone de mascarilla facial para Solo con aerosoles del fabricante; algunos inhaladores de otros Volumatic® Glaxo Wellcome niños. fabricantes son adaptables.Bibliografía 1.- Emerman CL, Cydulka RK, McFadden ER. Comparison of 2.5 vs 7.5 mg of inhaled albuterol in the treatment of acute asthma. Chest. 1999 Jan;115(1): 92-6. 2.- Rodrigo C and Rodrigo G, Therapeutic response patterns to high and cumulative doses of salbutamol in acute severe asthma. Chest. 1998 Mar;113(3): 593-8. 3.- McFadden, E. R. Jr, Strauss, L., Hejal, R., Galan, G., and Dixon, L.. Comparison of two dosage regimens of albuterol in acute asthma. Am J Med. 1998 Jul;105(1):12-7. 4.- Strauss L, Hejal R, Galan G, Dixon L and McFadden ER. Jr. Observations on the effects of aerosolized albuterol in acute asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Feb;155(2): 454-8. 5.- Taylor, D. R., Town, G. I., Herbison, G. P., Boothman-Burrell, D., Flannery, E. M et al. 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