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Evidencia científica en rehabilitación de la parálisis cerebral.

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Presentación sobre evidencia científica en rehabilitacion de la parálisis cerebral en el curso EVIGRA 2014. Evidencia científica en rehabilitación y medicina física.

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Evidencia científica en rehabilitación de la parálisis cerebral.

  1. 1. Francisca Quintana Luque Hospital Universitario San Cecilio. Granada EVIDENCIAS EN PARALISIS CEREBRAL EVIGRA 2014 EVIDENCIAS EN REHABILITACION INFANTIL
  2. 2. ¿? Peter Rosenbaum: Identifying causation: the role of the clinical expert “¡La manera en que pensamos determina lo que vemos, y sobre todo la forma como lo vemos!” “that how we think determines what we see, and especially how we see it!”
  3. 3. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. Dev Med Child Neurol. 2013 Oct;55(10):885-910. doi: 10.1111/dmcn.12246. Epub 2013 Aug 21.
  4. 4. La parálisis cerebral es un término genérico que agrupa una serie de trastornos motores no progresivos… Enfermedad de Little -1844 PC -1897 Se mantiene el término de Parálisis Cerebral Morris C (2007). PMID:17370476 Definition and classification of cerebral palsy: a historical perspective Dev Med Child Neurol Suppl .
  5. 5. The Definition and Classification of Cerebral Palsy. (2007) PMID:17371509 Informe del grupo presidido por Murray Goldstein y Bax Martin “ La Parálisis Cerebral es un trastorno de la postura y el movimiento debido a una lesión del cerebro inmaduro” CONSENSUS ON DEVELOPMENTS IN THE MANAGEMENT OF CEREBRAL PALSY January 2010 Rosenbaum et al. 2007 Bax 1964 “La Parálisis Cerebral describe un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, causando limitación de la actividad, atribuidos a alteraciones no progresivas que se producen en el desarrollo del cerebro fetal o infantil. Los trastornos motores de la PC a menudo son acompañados de alteraciones de la sensibilidad, la percepción, la cognición, la comunicación y el comportamiento, por la epilepsia, y por problemas músculo esqueléticos secundarios”. Murray Goldstein
  6. 6. Blair E, et al. (2007) PMID: 17370479 Definition and classification of the cerebral palsies. Dev Med Child Neurol Suppl • Si la lesión ocurre, después de los 28 días del nacimiento y hasta los 5 años, son agrupados separadamente como PC adquirida posnatal • El límite para la PC y el “daño cerebral”: 36 meses (John F Mc Laughlin. 2007 PMID:17371509) …límites de edad en que ocurre la lesión cerebral son imprecisos
  7. 7. Epidemiología
  8. 8. TASAS DE PC EN DIFERENTES PAISES. 5 AÑOS MÍNIMO. INCLUIDOS CASOS POSTNATALES PAIS FN COHORTES Nº DE CASOS CASOS POR 1000 Noruega 1996-1998 374 2.1 Suecia oriental 1995-1998 170 1.9 BC, Canadá 1991-1995 2.7 Reino Unido 4 condados 1984-2002 1984-1988 1999-2001 1301 2.0 2.5 1.2 Sur Australia 1993-2000 344 251 2.3 1.6 Oeste Australia 1960-1999 1960-1964 1995-1999 2278 222 352 2.6 2.6 2.8 Australia (Victoria) 1970-1998 1970-1972 1996-1998 2950 1.61 1.4 1.4 USA, 3 áreas 2002 416 3.6 Blair E. Epidemiology of the cerebral palsies. (2010) PMID:20868877 Prevalencia: 1.2 - 3.6 %0 SCPE. Dev Med Child Neurol 42 (2000) 816-824 2-3/1000 r.n. 40-100/1000 r.n. prematuros o muy bajo peso CAUSA MÁS COMÚN DE DISCAPACIDAD EN LA INFANCIA
  9. 9. Frecuencia de deficiencias en muestras de población con PC - misma población que tabla anterior- DEFICIENCIA % PC AFECTADOS Motor 100 Espasticidad 77–93 Disquinesias 2-15 Ataxia 2-8 Hipotonía aislada 0´7-2´6 GMFCS I II III IV V 32-51 17-21 9-12 10-15 12-19 MACS I y II V 55 20 CI<70 17-60 Epilepsia 31-40 Déficit visual 21-63 Ceguera 1-7 Deficiencia auditiva 11-13 Sordera 1´7-3 Blair E. Epidemiology of the cerebral palsies. (2010) PMID:20868877 Michael Shevell.The Epidemiology of Cerebral Palsy: New Perspectives From a Canadian Registry. Seminars in Pediatric NeurologyVolume 20, Issue 2, June 2013, Pages 60–64
  10. 10. Wu D, et al. (2011) PMID:21291465 The association of genetic polymorphisms with cerebral palsy: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol. • Resultados: el gen IL-6 localizado en el cromosoma 7 y el polimorfismo rs 1800795 está asociado con la PC Como responde el feto ante agresiones (asfixia, infecciones, trastorno metabólico, coagulación, vascular…etc) está influenciado por su mapa genético con algunos genotipos susceptibles de lesión cerebral Como responde el feto ante agresiones (asfixia, infecciones, trastorno metabólico, coagulación, vascular…etc) está influenciado por su mapa genético con algunos genotipos susceptibles de lesión cerebral
  11. 11. 1 de cada 6-9 casos prevenibles con hipotermia en 1ª 6 horas  El 65% de los PC son nacidos a término, y sus discapacidades tienden a ser más severas que en los prematuros, por lo que se requieren estrategias preventivas con urgencia. Factores de riesgo de PC en r.n. a término 1. Anomalías placentarias 2. Anomalías congénitas Bajo peso al nacer Aspiración de meconio 3. Parto por cesárea 4. Parto instrumental 5. Parto de emergencia 6. Asfixia al nacer 7. Convulsiones neonatales 8. Síndrome de distress respiratorio 9. Hipoglucemia 10. Infección neonatal.
  12. 12. Diagnóstico
  13. 13. Método de Prechtl para la evaluación cualitativa de los movimientos generales Puede ser predictivo de PC •Movimientos writhing, ‘de contorsión’. Durante la vigilia y el sueño. Desde el segundo trimestre de gestación hasta las 8 semanas postérmino •Movimientos fidgety ‘de ajetreo’. Durante la vigilia. Más rápidos y menos amplios que los anteriores, en cuello y región distal de los cuatro miembros; en lactantes de 2 a 4- 5 meses postérmino La sustitución de los WM por un patrón de movimientos espasmódico-sincrónicos y la posterior ausencia de FM pronostica PC DarsaklisV,etal.(2011).PMID:21679361. PredictivevalidityofPrechtl'sMethodonthe QualitativeAssessmentofGeneralMovements:a systematicreviewoftheevidence.DevMedChild Neurol.
  14. 14. Generalmovementsandmagnetic resonanceimaginginthepredictionof neuromotoroutcomeinchildrenborn extremelypreterm.BéatriceSkiöld,ChristinaEriksson,Ann- ChristinEliasson,UlrikaÅdén,BrigitteVollmer.EarlyHumanDevelopment Volume89, Issue7,July2013,Pages467–472 Los GMs son menos sensibles en la predicción de formas muy leves de CP, en comparación con la RM neonatal. La presencia de GMs fue predictivo de CP. Sin embargo , el valor predictivo aumentó significativamente cuando la evaluación se combinó con la RM.
  15. 15. Neuroimagen TAC evidencia la lesión: 77% y la RNM: 89% • Neuroimagen se recomienda, si la etiología no ha sido establecida (Nivel de recomendación A, evidencia de clase I y II). • MRI es preferible a la TC porque sugiere una etiología y el momento en que se produjo la lesión cerebral (Nivel A, de clase I-III). TAC RNMLeucomalacia periventricular Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: report of the Quality Standards Neurology March 23, 2004 vol. 62 no. 6 851-863
  16. 16. Pruebas metabólicas y genéticas • No deben ser realizados de manera rutinaria (Nivel B, clase II y III de evidencia). • Deben ser consideradas si en historia clínica o neuroimagen no existen anomalías (Nivel C, clase III y IV). • Una malformación cerebral en un niño PC hace sospechar una etiología genética o metabólica subyacente (Nivel C, clase III y IV de evidencia). Coagulopatías • Ante un infarto cerebral inexplicable visto por neuroimagen en los niños con hemiplejía, se deben considerar las pruebas de coagulación (Nivel B, clase II-III pruebas). Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: report of the Quality Standards Neurology March 23, 2004 vol. 62 no. 6 851-863
  17. 17. Deficiencias asociadas Epilepsia • EEG no debe tener el propósito de determinar la etiología de la PC (Nivel A, y clase de evidencia I y II). • Un EEG se obtiene cuando un PC tiene historia o examen que sugiere la presencia de epilepsia o un síndrome epiléptico (Nivel A, clase de evidencia I y II). Retraso mental, Deficiencias Oftalmológica, Trastornos del habla y del lenguaje, Deficiencias Auditivas • Debido a la alta incidencia de enfermedades asociadas en PC deben ser evaluadas todas ellas (Nivel A, de clase I y II de pruebas) Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: report of the Quality Standards Neurology March 23, 2004 vol. 62 no. 6 851-863
  18. 18. OTRAS VALORACIONES Exploración neurológica básica Valoración de radiológica de caderas Torsiones femorales: (-) desrotación femoral=coxa valga Goniómetro: alta fiabilidad intra-examinador pero pobre inter-examinador Inclinómetro electrónico, excelente fiabilidad inter – intra observador Herrero P, Carrera P, García E, Gómez-Trullén EM, Oliván-Blázquez B. (2011) Reliability of goniometric measurements in children with cerebral palsy:A comparative analysis of universal goniometer and electronic inclinometer.A pilot study. BMC Musculoskelet Disord
  19. 19. Tipo de trastorno motor Valoración estática y dinámica
  20. 20. marcha Deon LL, Gaebler-Spira D (2010) PMID:20868881 Assessment and treatment of movement disorders in children with cerebral palsy. Orthop Clin North Am Positive and negative symptoms of hypertonia
  21. 21. Mutlu A, et al. (2008) PMID: 18402701 Reliability of Ashworth and Modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord Valoración pasiva de la espasticidad 1. Ashworth y Modified Ashworth: baja fiabilidad, no mide velocidad. 2. Escala de Tardieu y Escala Tardieu modificada (Boyd & Graham 1999): Escasa validez y fiabilidad. Mide el carácter velocidad dependiente de la espasticidad Haugh AB et al. (2006) PMID:16861197 A systematic review of the Tardieu Scale for the measurement of spasticity. Disabil Rehabil LENTORÁPIDO
  22. 22. White H, et al. (2007). PMID:16962781 Reliability of the three-dimensional pendulum test for able-bodied children and children diagnosed with cerebral palsy. Gait Posture. OBJETIVO Y FIABLE PARA LA VALORACIÓN DE LA ESPASTICIDAD DEL CUADRICEPS Test del péndulo
  23. 23. Fowler EG, et al. (2009) PMID:19220390 Selective Control Assessment of the Lower Extremity (SCALE): development, validation, and interrater reliability of a clinical tool for patients with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. CONTROL SELECTIVO MOTOR Capacidad para realizar movimientos articulares aislados, sin necesidad de patrones de movimiento flexor o extensor no deseados en otras articulaciones. Pobre CSM es determinante en el curso menos favorable de la función motora gruesa (Jeanine M. 2007) Alto nivel de fiabilidad interobservador LADO CADERA RODILLA TOBILLO SUBTALAR DEDOS TOTAL DERECHO 2 2 2 2 1 9 IZQUIERDO 2 2 1 1 1 7 movimiento articular aislado: 2: normal, 1: alterado; 0, incapaz / sinergia completa. Puntuación total, 10 máximo.
  24. 24. ...la marcha ESTUDIO  Observacional: videograbación /observacional visual (Edinburgh Gait Score)  Laboratorio de Marcha: análisis cinético y cinemático. Gold standard Viehweger E, et al. (2010) PMID:20952267 Influence of clinical and gait analysis experience on reliability of observational gait analysis (Edinburgh Gait Score Reliability). Ann Phys Rehabil Med Wren TA, et al. (2009) PMID: 19700983 Effects of preoperative gait analysis on costs and amount of surgery J Pediatr Orthop Pco. marcha: •Malo: No control cefálico a los 2 años •Bueno: Control tronco a los 2 años y gatea a los 30 meses
  25. 25. EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO: El objetivo: identificar herramientas para evaluar el equilibrio en niños , adolescentes y adultos con PC: Categoría “mantener el equilibrio”:“Trunk Control Measurement Scale” (TCMS) Escala de Medida el control del tronco y “the Level of Sitting Scale” (LSS) Escala de control de sedestación. Categoría “lograr el equilibrio”:Timed Up and Go(TU). Categoría “Restablecer equilibrio”: “Segmental Assessment ofTrunk Control” (SATCO) la Evaluación segmentaria de control del tronco. “Saether, R., Helbostad, J. L., Riphagen, I. I. and Vik, T. (2013), Clinical tools to assess balance in children and adults with cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology, 55: 988–999. doi: 10.1111/dmcn.12162”
  26. 26. Valoración funcional
  27. 27. GMFCS Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised GMFCS - E & R © Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston, 2007 GMFCS © Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Stephen Walter, Dianne Russell, Ellen Wood, Barbara Galuppi, 1997 NIVEL I – Anda sin limitaciones NIVEL II – Anda con limitaciones NIVEL III – Anda utilizando un dispositivo de movilidad con sujeción manual NIVEL IV – Autonomía para la movilidad con limitaciones; puede usar sistemas de propulsión a motor NIVEL V – Transportado en una silla de ruedas manual
  28. 28. The Manual Ability Classification System 4- 18 años A-C Eliasson et al. (2006) The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol PMID: 16780622
  29. 29. 88/66 ítems agrupados en 5 dimensiones A: Decúbitos y volteos B: Sedestación C: Gateo y de rodillas D: Bipedestación E: Andar, correr y saltar GMFM Gross Motor Function Measure Test de medida de la función motora gruesa para niños con Parálisis Cerebral Rosenbaum PL, et al. (2002) PMID:12234229 Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA.. DIANNE J RUSSELL et al. (2010) PMID:19811516 Development and validation of item sets to improve efficiency of administration of the 66-item Gross Motor Function Measure inchildren with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
  30. 30. Harvey AR et al. (2010) PMID:20367518 Reliability of the functional mobility scale for children with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr. • Clasifica las Ayudas Técnicas necesarias (ninguno, bastones, muletas, andador, silla de ruedas) para tres distancias (5, 50 y 500 m) las cuales representan la deambulación en el hogar, escuela y comunidad. • C: gatea la distancia designada. N no puede moverse una distancia determinada. FMS Functional Mobility Scale 4 a 18 años Medida de resultados / sistema de clasificación de la marcha Graham HK, et al. (2004) PMID:15308901
  31. 31. Debuse D, Brace H. (2011) Outcome measures of activity for children with cerebral palsy: a systematic review. Pediatr Phys Ther. Calidad de vida / función Identificar las escalas de medida de función /actividad más fiables y validas para la práctica clínica, de acuerdo con el modelo biopsicosocial incorporado en la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud 7 estudios, 6 escalas de medida: 1. FAQ, Functional Assessment Questionnaire 2. GMFCS, Gross Motor Function Classification System 3. GMFM, Gross Motor Function Measure 4. PEDI, Pediatric Evaluation of Disability Inventory 5. PODCI, Paediatric Outcomes Data Collection Instrument 6. WeeFIM, Functional Independence Measure for Children Destacan por el objetivo planteado: •GMFM 88-66. Debilidad: mide solo función motora •PEDI: la mejor en los dominios de función-actividad y participación
  32. 32. YinFoo,R.,Guppy,M.andJohnston,L.M.(2013),Intelligenceassessmentsforchildren withcerebralpalsy:asystematicreview.DevelopmentalMedicine&ChildNeurology, 55:911–918.doi:10.1111/dmcn.12157 CAPACIDADINTELECTUAL
  33. 33. NUTRICIÓN: Development and reliability of a system to classify the eating and drinking ability of people with cerebral palsyDiane Sellers, Anne Mandy, Lindsay Pennington, Matthew Hankins, Christopher MorrisArticle first published online: 18 DEC 2013DOI: 10.1111/dmcn.12352 Developmental Medicine & Child Neurology El propósito de este estudio fue desarrollar el Sistema de Clasificación de la Capacidad para beber y Comer ( EDACS ) en personas con PC , y evaluar su validez y fiabilidad, haciendo uso de unos estándares de calidad definidos . Colaboración entre personas con PC, familiares y profesionales en 4 etapas: 1.Revisión de la literatura 2.Grupos nominales 3.Encuesta Delphi 4.Prueba de concordancia y fiabilidad de las clasificaciones entre terapeutas y padres
  34. 34. EDACS  Es análoga y complementaria a GMFCS, MACS ó CFCS.  La intención es que sea de utilidad en investigación y en la clínica, para profesionales y padres .  Identifica:  Seguridad y eficacia:  Capacidad de morder, masticar y tragar  Texturas y fluidez de los alimentos  Los cambios respiratorios asociados con el comer y/o beber,  Riesgo de aspiración o atragantamiento.  Nivel de asistencia requerida (en una escala separada).  Nivel I: come y bebe de forma segura y eficiente.  Nivel II Come y bebe con seguridad , pero con algunas limitaciones en la eficacia.  Nivel III Come y bebe con algunas limitaciones de la seguridad , puede haber limitaciones de la eficacia.  Nivel IV come y bebe con limitaciones significativas de la seguridad  NivelV no puede comer o beber sin peligro. Para proporcionar una nutrición adecuada se puede considerar la alimentación por sonda.
  35. 35. OSTEOPOROSIS
  36. 36. Informing evidence based clinical practice guidelines for children with cerebral palsy at risk of osteoporosis: a systematic review. EHLINGS, D., SWITZER, L., AGARWAL, P., WONG, C., SOCHETT, E., STEVENSON, R., SONNENBERG, L., SMILE, S., YOUNG, E., HUBER, J., MILO-MANSON, G., KUWAIK, G. A. and GAEBLER, D  Diagnóstico se basa en: Baja DMO Z score < -2,0  Una historia significativa de fractura (Prev. 20%)(Incidencia PC severa7-9,7% año)  Fractura de huesos largos de extremidades inferiores  Fractura por compresión vertebral  Dos o más fracturas de huesos largos de extremidades superiores  Aunque " osteopenia " es un término que se utiliza en adultos , es más difícil de definir en un contexto pediátrico, y es más adecuado utilizar el término " baja DMO.
  37. 37. Diagnóstico. Tendencias en la Clasificación
  38. 38. Los términos de Diplejia, Hemiplejia y Tetraplejia (clasificación tradicional) aunque estiman grados de severidad, Carecen de fiabilidad entre observadores Dev Med Child Neurol. (2007) PMID:17371509 The Definition and Classification of Cerebral Palsy. Informe del grupo presidido por Murray Goldstein y Bax Martin SISTEMA CLASIFICACIÓN CLÁSICO
  39. 39. Reid SM, et al. (2011) PMID:21624819 Classification of topographical pattern of spasticity in cerebral palsy: a registry perspective. Recomendaciones: Insistir en clasificación fiable que describa afectación de MM SS así como lateralidad. Debería describirse: 1. La afectación de cada extremidad y tronco 2.Afectación de la orofaringe 3.Evaluación de la lateralidad, el tipo motor y la severidad ( recomendaciones de Bethesda, 2004).
  40. 40. PARALISIS CEREBRAL. TRATAMIENTO
  41. 41. TTOS ATENDIENDO A LA CLASIFICACIÓN Alteraciones motoras SIGNOS POSITIVOS (+) SIGNOS NEGATIVOS (-) Discapacidades asociadas: Sensibilidad Percepción (audición o visión) Cognición Comunicación Trastornos de Conducta Epilepsia Problemas músculo-esqueléticos Las limitaciones en la alimentación, y en el sueño 43
  42. 42. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR  Facultativos  Fisioterapeuta  Terapeuta Ocupacional  Logopeda  Psicomotricista  Educador  Técnico Ortopédico  Cirugía Ortopédica  Etc…. 44
  43. 43. La clasificación de la OMS del funcionamiento y la discapacidad ha redefinido la forma de pensar, comprender y abordar el tratamiento de la PC  IMPACTO DE LA PC EN EL DESARROLLO/FUNCIÓN DE LA PERSONA: 45 AMBIENTE PERSONALIZADO FACTORES PERSONALES--MOTIVACIÓN FACTORES AMBIENTALES--BARRERAS ARQUITECTÓNICAS
  44. 44. “Hay muchos problemas potenciales en un niño con parálisis cerebral a los que enfrentarse y para los que buscar una intervención” Se ha producido un cambio de filosofía: no solo corregir las discapacidades físicas subyacentes y los problemas funcionales sino también mejorar el entorno, la independencia en las actividades diarias, y la participación de la comunidad 46
  45. 45. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. Dev Med Child Neurol. 2013 Oct;55(10):885-910. doi: 10.1111/dmcn.12246. Epub 2013 Aug 21.  Búsqueda desde 1935(PsycINFO) a 2012(Todas BD evidencia)  Tipo Intervención  Resultado de la intervención  Referencias bibliográficas  Comentarios del comité de expertos  Nivel de evidencia oxford 2011  Calidad de la evidencia  Fuerza de recomendación  Acción del semáforo  Niveles evidencia: oxford 2011: ocebm levels of evidence working group.The oxford levels of evidence 2. Oxford centre for evidence based medicine: 47 PREGUNTA NIVEL 1* NIVEL 2* NIVEL 3* NIVEL4* NIVEL 5* Pregunta de terapia (Beneficio): ¿Ayuda esta intervención? Revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados o ensayos de n=1 Ensayos clínicos aleatorizados o estudios observacionales con efectos dramáticos Cohorte/Estudio de seguimiento controlado no randomizado* Serie de Casos. Estudio de Caso-Control o estudios controlados con grupo histórico Razonamiento basado en el mecanismo
  46. 46. 64 intervenciones 131 revisiones 16% Luz verde= Hazlo 56% Luz amarilla (+)=Probablemente Sí lo hagas 20% Luz amarilla (-)=Probablemente No lo hagas 6% Luz roja=Deja de hacerlo 48 A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. Dev Med Child Neurol. 2013 Oct;55(10):885-910. doi: 10.1111/dmcn.12246. Epub 2013 Aug 21.
  47. 47. CAMPOS DE LAS INTERVENCIONES 49 FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES Y NUMERO DE ESTUDIOS RIGOR CIENTÍFICO
  48. 48. PREVENCIÓN
  49. 49. PREVENCIÓN La hipotermia mejora la supervivencia y el desarrollo neurológico en los recién nacidos con EHI moderada (NNT:6) a severa. Los médicos deben considerar y ofrecer la hipotermia terapéutica como parte de la atención clínica de rutina en estos recién nacidos. 51 Hypothermia for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: an updated systematic review and meta-analysis Tagin MA, Woolcott CG, Vincer MJ, Whyte RK, Stinson DA. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2012; 166(6): 558-566
  50. 50. Oxígeno hiperbárico (HBO): inhalación de oxígeno al 100% dentro de una cámara hiperbárica presurizada Mejora del rendimiento de las actividades funcionales (A) Collet128 McDonagh129 Ineficaz.Además pueden ocurrir efectos adversos 52 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 2,1 ALTA FUERTE(-)
  51. 51. ATENCIÓN TEMPRANA 53
  52. 52. Environmental enrichment—infancy. Morgan C et al. Pediatrics 2013;132:e735-e746 ©2013 by American Academy of Pediatrics NDT y Vojta no se consideraron las intervenciones de enriquecimiento, porque siguen centrándose fundamentalmente en el tto de facilitación pasiva e inhibición •Determinar el efecto de los programas de intervención de EE en los resultados motores de niños de 2 años o menos con alto riesgo ó diagnóstico de PC
  53. 53. Conclusiones Enriched Environments and Motor Outcomes in Cerebral Palsy: Systematic Review and Meta-analysis. Catherine Morgan, B App Sc , Iona Novak, and Nadia Badawi. PEDIATRICSVol. 132 No. 3 September 1, 2013 pp. e735 -e746 Published online August 19, 2013 (doi: 10.1542/peds.2012 -3985) Las Intervenciones de “enriquecimiento” parecen ser prometedoras. Se necesitan estudios de mejor calidad… Identificar con precisión los niños que tienen mayor riesgo de desarrollo de PC, para su inclusión en estos ensayos. 55
  54. 54. Intervención temprana (EI): terapia y educación temprana para promover la adquisición de logros, a través de estímulos en grupo o individuales Debil (+)  Mejores resultados motores (BS yA) Blauw- Hospers93 Blauw-Hospers94 Turnbull95 Ziviani96 La evidencia apoya la estimulación global, programas con enfoques del desarrollo y entrenamiento para padres. Los beneficios son superiores a NDT o a la fisioterapia tradicional Mejores resultados cognitivos Blauw- Hospers93 Blauw-Hospers94 Turnbull95 Ziviani9 Estudios de alta calidad apoya la intervención temprana en poblaciones no-PC. Evidencia moderada apoya el programa de IT en prematuros de riesgo 56
  55. 55. FISIOTERAPIA
  56. 56. 58
  57. 57. METODO DOMAN-DELACATO Ha sido rechazado por la Academia Americana de Pediatría en 1967, 1982, 1999, 2002, 2005 Teoría es muy simple y no esta sustentada en estudios científicos. No se han publicado estudios serios sobre los resultados, sus garantías son los testimonios de los padres. Se requiere una dedicación enorme de los padres, tanto en tiempo como en dinero. 1. Committee on Children with Disabilities, American Academy of Pediatrics (1999). «The treatment of neurologically impaired children using patterning». Pediatrics 104 (5): 1149–51 2. . Vergara Díaz G, Martínez Galan M, Martínez Sahuquillo Amuedo ME,Echevarría Ruiz de Vargas C. “Eficacia del Método de los Institutos para el Logro del Potencial Humano (Doman-Delacato) en pacientes con parálisis cerebral infantil”. Rehabilitación. 2011; 45(3):256-260. 1. Committee on Children with Disabilities, American Academy of Pediatrics (1999). «The treatment of neurologically impaired children using patterning». Pediatrics 104 (5): 1149–51 2. . Vergara Díaz G, Martínez Galan M, Martínez Sahuquillo Amuedo ME,Echevarría Ruiz de Vargas C. “Eficacia del Método de los Institutos para el Logro del Potencial Humano (Doman-Delacato) en pacientes con parálisis cerebral infantil”. Rehabilitación. 2011; 45(3):256-260. 59
  58. 58. Reeducación Cerebromotriz: Le Metayer Teoría basada en:  Niveles de evolución motriz en el niño normal  Tratamiento preventivo de los trastornos ortopédicos. 60 Hip Int. 2009 Jan-Mar;19 Suppl 6:S56-62."Postural Management" to prevent hip dislocation in children with cerebral palsy. Picciolini O, Albisetti W, Cozzaglio M, Spreafico F, Mosca F, Gasparroni V. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
  59. 59. MÉTODO VOJTA: TERAPIA DE LOCOMOCIÓN REFLEJA Dr.VáclavVojta  “Reptación refleja”: estimulaciones propioceptivas para provocar el movimiento 61 Klin Padiatr. 2001 Mar-Apr;213(2):76-85.[Fatal outcome during physiotherapy (Vojta's method) in a 3-month old infant. Case report and comments on manual therapy in children].[Article in German]Jacobi G, Riepert T, Kieslich M, Bohl J.: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN UN NIÑO DE 3 MESES DURANTE EL TTO DE LA REPTACIÓN REFLEJA The role of the family in intervention of infants at high risk of cerebral palsy: a systematic analysis.Dirks T, Hadders-Algra M.Dev Med Child Neurol. 2011 Sep;53 Suppl 4:62-7. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04067.x. Review.
  60. 60. 62 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 2,2,3,2,2,2 Muy baja Debil (-) Amarilla precaución
  61. 61. Educación conductiva (CE) PETO Mejoría de la función motora (BS) Darrah84 Tuersley-Dixon85 Mejor rendimiento de las actividades funcionales (A) Darrah84 Tuersley-Dixon85 Mejoría cognitiva (BS) Tuersley-Dixon85 63 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1,1 Bajo Débil(-) Evidencia conflictiva. No diferencias con los controles NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1,1 Bajo Débil(-) Evidencia conflictiva. No diferencias con no tto
  62. 62. 64 INTERVENCION TERAPIA BOBATH, DEL NEURODESARROLLO (NDT) Normalización del movimiento (BS) Brown14 1 Butler142 Ineficaz. No hay ganancias superiores a otros tratamientos 1 1 Baja Fuerte- Rojo STOP Previene el desarrollo de contracturas(BS) Brown14 1 Butler142 Ineficaz porque las ganancias inmediatas observadas en el en el rango de movimiento durante las sesiones no se mantienen 1 1 Baja Fuerte- Rojo STOP Mejora de la función (A) Brown14 1 Butler142 Martin143 Evidencia conflictiva 1 1 1 Baja Débil- Amarill o Mejora de las habilidades sociales, emocionales, y cognitivas(BS y PF) Brown14 1 Butler142 Ineficaz. No hay evidencia para apoyar la afirmación 1 1 Baja Fuerte- Rojo STOP Bobath Concept: Bobath@50: mid-life crisis — What of the future?
  63. 63. OTRAS TECNICAS: Masaje 65 Reducción del dolor (BS) Hernandez-Reif138 Nilsson139 Evidencia conflictiva Reducción de la espasticidad (BS) Alizad140 Hernandez-Reif138 Evidencia conflictiva Mejoría de la función (A) Hernandez-Reif138 Evidencia conflictiva 65 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1,1 Bajo Débil(+)
  64. 64. 66 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1 baja Debil+ Amarilla precaución
  65. 65. OSTEOPATIA CRANEOSACRA Mejora de la movilidad, la calidad de vida y la salud general (A y P) Wyatt91 Ineficaz. Nota: un único ECA riguroso no muestran ningún beneficio comparado con ningún tratamiento 67 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 2 ALTO FUERTE(-)
  66. 66. EJERCICIOS DE RESISTENCIA PROGRESIVA
  67. 67. 69 INTERVENCION Entrenamiento de fuerza (resistencia): uso progresivo de resistencia para mejorar la fuerza y la resistencia aeróbica contracción muscular para desarrollar fuerza y resistencia muscular anaeróbica Mejoría de la resistencia de miembros inferiores a través de entrenamiento de resistencia progresiva (BS) Dodd165 Effgen78 Jeglinsky166 Martin143 Mockford167 Scianni168 Taylor169 Efectiva a corto plazo para mejorar la fuerza muscular. La mejoría de la fuerza no se traslada a la función, se necesitarán otros enfoques de tratamientos para obtener ganancias funcionales 1 1 1 1 1 1 1 Baja Débil+ Mejoría de la resistencia de miembros superiores a través de entrenamiento de resistencia progresiva (BS Kim170 Efectiva a corto plazo para mejorar la fuerza muscular 2 Baja Débil+ Mejoría de la función mediante entrenamiento de resistencia progresivo (A) Scianni168 Insuficiente evidencia 1 Baja Débil- Mejora de la función a través del entrenamiento mediante resistencia dentro de las tareas funcionales (A) Martin143 Evidencia a favor de muy baja calidad 1 Baja Débil+
  68. 68. Entrenamiento físico: actividades estructuradas planificadas con movimientos repetidos músculo-esqueléticos en los que el gasto de energía mejora o mantienen niveles de acondicionamiento físico Mejora la capacidad aeróbica (BS) Butler102 Rogers103 Verschuren102 (F recomendación Fuerte +) Efectiva a corto plazo y sólo en aquellos paciente con habilidades motoras suficientes como para llevar a cabo un entrenamiento aeróbico. No se mantiene cuando se interrumpe el entrenamiento. Por lo tanto usar, pero sólo en el paciente adecuado y si planeamos continuar el programa a largo plazo Mejora de la función y de la participación (A y P) Butler102 Rogers103 Verschuren102 Insuficiente evidencia. El entrenemiento aeróbico no parece traducirse en aumento de actividad y participación. (Fuerza recomendación Debil (-) 70
  69. 69. Estiramiento Prevención de las contracturas mediante el estiramiento manual (BS) Katalinic79 Wiart171 Ineficaz. Un Meta-análisis integral y robusto no mostró beneficios de manera inmediata, a corto, o a medio plazo (<7meses), pero, dado que sólo se incluyeron un pequeño número de estudios de PC dentro de la revisión, no es posible tener la certeza en esta recomendación para la PC Prevención de contracturas mediante férulas o posicionamiento (BS) Autti-Ramo76 Pin45 Teplicky81. Insuficiente evidencia 71 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1,1 Moderada Debil (-) Amarilla precaución NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1,1,1 Baja Debil (+) Amarilla precaución
  70. 70. PROGRAMAS DE SOPORTE DE PESO
  71. 71. Entrenamiento en cinta rodante: Caminar sobre una cinta de correr, con apoyo parcial del cuerpo Mejora de la carga de peso (BS) Zwicker174 Evidencia a favor de muy baja calidad Mejoría funcional de la marcha (A) Damiano175 Mutlu176 Willoughby177 Zwicker174 Evidencia de nivel bajo a favor. Sin embargo, la cinta rodante para caminar es más efectiva que el entrenamiento en andador con soporte de peso corporal parcial 73 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1,1,1,1 Baja Debil (+) Amarilla precaución
  72. 72. Vibración de todo el cuerpo Mejora de la resistencia (BS) del Pozo-Cruz185 Evidencia de Baja calidad de en población no-CP, pero no tiene efecto en CP. Hay un pequeño número de estudios en CP y no podemos estar seguros de dar esta recomendación para la CP Mejoría de la marcha (BS y A) del Pozo-Cruz185 Insuficiente evidencia 74 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1,1 Muy Baja Debil (-) Amarilla precaución
  73. 73. EJERCICIOS ACUATICOS
  74. 74. Hidroterapia: basado en ejercicios acuáticos Mejoría de los signos vitales y función motora gruesa (BS y A) Chrysagis125 Getz126 Gorter127 Evidencia a favor de muy baja calidad 76 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 2,1,1 Baja Debil (+) Amarilla precaución
  75. 75. ELECTROESTIMULACIÓN
  76. 76. Estimulación eléctrica (ES, SNEM, FES): estimulación eléctrica muscular través electrodos en la piel para inducir contracciones musculares pasivas para el fortalecimiento o la activación motora Mejora de los parámetros de la marcha (BS) Cauraugh97 Wright97 Insuficiente evidencia. Efectivo en estudios de laboratorio. No se conoce la efectividad en la comunidad Mejora de la fuerza muscular (BS) Kerr98 Scianni99 Wright97 Evidencia a favor de muy baja calidad Aumento de los efectos de la toxina (BS) Lannin100 Wright101 Evidencia conflictiva. Se requieren mas estudios de evidencia 78 NIVEL DE EVIDEN CIA OXFOR D CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 1,1,1,1,1 Moderada Bajo Debil(+)
  77. 77. Biofeedback: retroalimentación eléctrica sobre la actividad muscular para enseñar el control voluntario 79 NIVEL DE EVIDENC IA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 2 bajo Debil(+) NIVEL DE EVIDENC IA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 4 Muy bajo Debil(+) NIVEL DE EVIDENC IA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 2 bajo Debil(+)
  78. 78. HIPOTERAPIA
  79. 79. Hipoterapia: equitación terapéutica para la practica del equilibrio y la simetría Mejora de la simetría y estabilidad de tronco y caderas (BS) Snider119 Sterba120 Zadnikar121 Eficaz Mejora de la función motora gruesa (A) Whalen122 Eficaz. Se necesitan estudios más amplios Mejora de la participación (P) Davis123 Estudios insuficientes. Se requieren medidas mas sensibles en estudios futuros 81 NIVEL DE EVIDENCI A OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDA CION 1,1,1,1 baja Debil(+) NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACI ON 2 MODERADA Debil(-)
  80. 80. TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES 82 NIVEL DE EVIDEN CIA OXFOR D CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 1, 1 Muy bajo Debil(+) NIVEL DE EVIDEN CIA OXFOR D CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 1 Muy bajo Debil(+)
  81. 81. TERAPIA OCUPACIONAL
  82. 82. T.O. Anna Jean Ayres 1970 Se realiza mediante la participación del niño en actividades de juego Integración sensorial 84
  83. 83. Integración Sensorial (SI) Mejoría de la organización sensorial (BS) Vargas162 Ineficaz. Dado que los meta-análisis de la SI comparada con ningún tratamiento tuvieron tamaños de efecto promedio de 0.03 (para la mayoría de los estudios recientes) Mejora de las habilidades motoras (A) Vargas162 Ineficaz. Puesto que el tratamiento dirigido por objetivos, o la terapia CIMT , la terapia bimanual existen como alternativas eficaces. 85 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1,1 Baja Fuerte (-)
  84. 84. TERAPIA DEL MOVIMIENTO INDUCIDO POR RESTRICCIÓN (CIMT) 86
  85. 85. 87
  86. 86. 1. Tanto laTerapia de movimiento inducido por restricción como el Entrenamiento bimanual son igual de eficaces, parece que las diferencias están en la dosis. 88 Los resultados sugieren que 40 horas de la terapia son adecuadas para producir cambios clínicos significativos en MS y resultados individualizados. Entre el 50 % y 80 % de la dosis prevista que se logró en todos los estudios dependen de la práctica en casa (mejor en bimanual) “Efficacy of Upper Limb Therapies for Unilateral Cerebral Palsy: A Meta-analysis”
  87. 87. Terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) Mejora de función de la mano afectada en niños con hemiplejia (A) Boyd59 Hoare86 Huang87 Nascimento88 Sakzewski4 89 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1,1,1,1,1 Moderada Fuerte(+) Eficaz. Incluso se han publicado más ECA después de las revisiones incluidas, confirmando la eficacia
  88. 88. ENTRENAMIENTO BIMANUAL: Entrenamiento en tareas repetitivas mediante el uso de las dos manos juntas 90 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 2, 1, 2 ALTO Fuerte(+) Verde Adelante
  89. 89. Entrenamiento por objetivos / entrenamiento funcional: los niños realizan una determinada tarea mediante actividades basadas en objetivos usando un enfoque de aprendizaje motor  Mejora la función motora (A) Ketelaar112 Lowing113  Mejoría funcional manual (A) Novak13 Sakzewski52 Wallen14  Mejoría del autocuidado Novak13 Wallen14 91 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 2, 1, 2 ALTO Fuerte(+) Verde Adelante NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 2,3 BAJA DEBIL(+) AMARILLO
  90. 90. Terapia centrada en el contexto: cambiar la tarea o el entorno (pero no al niño) para promover la ejecución de tareas con éxito Mejora la función (A) Law89 92 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 2 ALTO Fuerte(+) Eficaz. un único ECA riguroso muestra la misma eficacia que con la terapia centrada en el niño
  91. 91. Programas Domiciliarios: práctica terapéutica de tareas basadas en objetivos por parte del niño, dirigidos por los padres y apoyados por el terapeuta, en el entorno familiar Mejoría funcional en el manejo de las actividades (A) Novak124 Novak13 Eficaz. Nota: un riguroso ECA demuestra eficacia, con una baja probabilidad de sesgo Mejoría de la participación (P) Novak13 Insuficiente evidencia. 93 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1, 2 MODERADO Fuerte(+) NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 2 MODERADO DÉBIL(-)
  92. 92. YESOS SERIADOS 94 (+) Mejora del balance articular pasivo de miembros inferiores (BS) Autti-Ramo76 Blackmore77 Effgen78 Katalinic79 Eficaz. Las ganancias en el rango de movimiento del tobillo son muy pequeñas, pero clínicamente significativas 1 1 1 1 Baja Fuerte+
  93. 93. INTERVENCION RESULTADO DE LA INTERVENCION COMENTARI OS DEL COMITÉ DE EXPERTOS NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD Moldes de yeso progresivos: Alargar músculo Reducir contracturas o espasticidad Mejora del balance articular pasivo de miembros superiores (BS) Autti-Ramo76 Lannin80 Teplicky81 Insuficiente evidencia 1 1 1 Baja Débil(+) Mejoría de la función (A) Autti-Ramo76 Blackmore77 Effgen78 Katalinic79 Insuficiente evidencia 1 1 1 1 1 Baja Débil(-) Potenciación del efecto de la toxina (BS) Blackmore77 Eficaz, pero las ganancias son pequeñas 1 Bajo Débil+ Reducción de la espasticidad muscular Katalinic79 Teplicky82 Insuficiente evidencia. Las interpretaciones más recientes de la espasticidad señalan que una intervención "local" no va a mejorar una lesión "central" - por lo tanto, posiblemente no se deban usar los yesos para reducir la espasticidad 1 1 Bajo Débil(-) 95
  94. 94. INTERVENCIONES EN LA ALIMENTACION 96
  95. 95. Manejo de la Disfagia:  Promover una deglución segura cambiando:  Texturas de alimentos  Posición de sentado  Habilidades motoras orales  Uso de dispositivos orales y equipamientos Mejora de la seguridad de la deglución espesando líquidos, menos aspiración (BS) Snider92 Mejora de la seguridad de la deglución a través de la colocación en posición vertical, menos aspiración (BS) Snider92. 97 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1 BAJA DEBIL(+) Evidencia de apoyo de baja calidad 1 BAJA DEBIL(+) Evidencia confictiva
  96. 96. Tratamiento motor oral: estimulación sensorial de los labios, mandíbula, lengua, paladar blando, laringe y músculos respiratorios para influir en el mecanismo de la orofaringe Mejora del Habla como resultado de realizar ejercicios de motricidad oral sin voz (BS) N/A No hay evidencia en PC. Insuficiente evidencia para apoyar o refutar ej población no PC Débil(-) Mejora de la seguridad de la deglución y la reducción del babeo (BS) Snider9 Wilcox144 Insuficiente evidencia 98 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1,1 MUY BAJA DEBIL(-)
  97. 97. BABEO:Walshe M, Smith M, Pennington L. Interventions for drooling in children with cerebral palsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD008624. DOI: 10.1002/14651858.CD008624.pub2. Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de las intervenciones dirigidas a la reducción o eliminación del babeo en niños PC. Hasta Dic 2010: 6 estudios: ECA y ECC 4 estudios de tto conTox. Bot-A 1 estudio con Glicopirolato 1 estudio con Benzotropina No fue posible llegar a una conclusión sobre la efectividad y la seguridad.Todas informaron de mejoría estadísticamente significativa al menos hasta el mes, pero todos tenían defectos metodológicos No hay pruebas suficientes. 99
  98. 98. Fundoplicatura (incluyendo Nissen y la plicatura gástrica laparoscópica;): procedimiento quirúrgico para evitar el reflujo gastroesofágico, por ejemplo, envolver el fundus gástrico alrededor del esófago Reducción del reflujo gastroesofágico (BS)Vernon- Roberts103 No hay evidencia en específica en PC 100 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION N/A N/A DEBIL(+)
  99. 99. Gastrostomía: colocación quirúrgica de un tubo de alimentación, no oral, para prevenir o revertir la falta de crecimiento, o para prevenir la neumonía por aspiración, por ejemplo, gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), yeyunostomía Mejora del crecimiento y el peso (BS) Arrowsmith104 Kong106 Samson-Fang106 Sleigh107,108 Sullivan109 Sullivan110 Vernon-Roberts111 Se producen eventos adversos Estudios de Muy baja calidad. Fuerza recomendación Débil+ 101
  100. 100. TTO OSTEOPOROSIS
  101. 101. FEHLINGS, D., SWITZER, L., AGARWAL, P., WONG, C., SOCHETT, E., STEVENSON, R., SONNENBERG, L., SMILE, S., YOUNG, E., HUBER, J., MILO-MANSON, G., KUWAIK, G. A. and GAEBLER, D. (2012), Informing evidence-based clinical practice guidelines for children with cerebral palsy at risk of osteoporosis: a systematic review •Evidencia en mejorar la DMO • Bifosfonatos (B) ( pamidronato iv, risedronato v.o.). • Vitamina D (C ) • Calcio (C ) • Actividades de soporte de peso (?) •Muy pocos estudios de fracturas por fragilidad • Bifosfonatos (C) • Vitamina D, Calcio y carga de peso (?)
  102. 102.  Dar suplementos deVit D2/D3 intactiva (menor toxicidad) 600 UI/día, 800-1000 UI/día, según autores.  Si hay disfunción hepática o renal, dar la forma activa: dihidroxivitamina D (1,25- OH2 –D)  Niveles basales recomendados 25 -OH –D:70-100 nmol/L  Suplementos de calcio mejor con dieta, riesgo de hipercalciuria, estreñimiento….  Uso clínico de los bifosfonatos (Pamidronato iv) sólo después de haber sufrido una fractura por fragilidad. Optimizar la higiene dental antes del tto. ¿Duración?  No usar bifosfonatos en tto preventivo ante DMO baja, hasta tener nuevos estudios, antes corregir los déficit deVit D y calcio si existen  DXA de fémur, si fractura por fragilidad. Z score en niños. Informing evidence based clinical practice guidelines for children with cerebral palsy at risk of osteoporosis: a systematic review. EHLINGS, D., SWITZER, L., AGARWAL, P., WONG, C., SOCHETT, E., STEVENSON, R., SONNENBERG, L., SMILE, S., YOUNG, E., HUBER, J., MILO-MANSON, G., KUWAIK, G. A. and GAEBLER, D RECOMENDACIONES
  103. 103. COMUNICACIÓN
  104. 104. COMUNICACIÓN AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA 106 NIVEL DE EVIDEN CIA OXFOR D CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 1 Muy bajo Debil(+) NIVEL DE EVIDEN CIA OXFOR D CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 1, 1 Muy bajo Debil(+) NIVEL DE EVIDEN CIA OXFOR D CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 1 Muy bajo Debil(+) NIVEL DE EVIDEN CIA OXFOR D CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION 1 Muy bajo Debil(+)
  105. 105. Formación en comunicación: entrenar interlocutores para comunicarse con eficacia Mejora de la interacción entre los niños y sus padres (P) (Pennington29, Pennington83) 107 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1, 1 Muy bajo Débil(+)
  106. 106. OTRAS TERAPIAS PSICOLOGICAS y DE PARTICIPACIÓN
  107. 107. Asesoramiento psicológico (padres) (+) Terapia cognitiva de comportamiento (CBT) (+) Terapia conductual (+) Procesamiento sensorial (-) Terapia breve centrada en soluciones (+) Historias sociales (+) Terapia del juego(+) Respiro familiar(+) Entrenamiento de los padres para el afrontamiento (+) 109
  108. 108. TTO POSTURAL
  109. 109. Tratamiento postural El manejo postural temprano puede reducir el número de problemas en la cadera 111
  110. 110. Asientos y sistemas de posicionamiento Mejoría de la función pulmonar (BS) Farley153 Ryan154 Mejoría de la postura y del control postural (BS) Chung155 Farley153 Roxborough156 Ryan154 Mejoría funcional manual (A) Farley153 McNamara157 Ryan154 112 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1 Muy Baja Debil(+) Amarilla precaución
  111. 111. Cuidados posturales: prevención de las úlceras por presión a través de un buen posicionamiento, reposicionamiento, y de adecuados superficies apoyo Reducción del desarrollo de úlceras a través colchones específicos de espuma de gama alta, colchones antiescaras que alternan las presiones, y pieles de cordero de uso médico (BS) McInnes151 Eficaz Reducción del desarrollo de úlceras con cojines de asiento en silla de ruedas (BS) McInnes151 Evidencia insuficiente 113 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1 Baja Debil(+) NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1 Baja Fuerte (+)
  112. 112. INTERVENCION RESULTADO DE LA INTERVENCION COMENTARIOS DEL COMITÉ DE EXPERTOS NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEN DACION TECNOLOGÍA DE AYUDA: equipos o dispositivos para mejorar la independencia por ejemplo, andadores, sillas de ruedas, acceso adaptado al ordenador Mejora de la independencia en las actividades de la vida diaria (A y P) Wilson34 Evidencia a favor de muy Baja calidad 2 Baja Débil + Mejor acceso al ordenador a través de un interruptor o protector del teclado (A) Davies35 Evidencia a favor de muy Baja calidad 1 Muy Baja Débil + Mejora de la independencia en la movilidad temprana a través de sillas de ruedas eléctricas (A y P) Jones36 Livingstone37 Evidencia a favor de muy Baja calidad 2 1 Baja Débil + Mejora de la participación en la educación, la comunicación y el juego a través de acceso alternativo al ordenador (P) Chantry38 Sandlund39 Insuficiente evidencia 1 1 Muy Baja Débil+ Mejora de la función mediante la formación robótica o de realidad virtual (A) Laufer40, Parsons41. Sandlund39, Snider42 Wang43 Evidencia a favor de muy Baja calidad 1 1 1 1 1 Muy Baja Débil+ Mejora de las Transferencias a través de una grúa (A) Jung44 Insuficiente evidencia 1 Muy Baja Débil+ Mejora del soporte de peso y de la densidad mineral ósea a través del bipedestador (BS) Pin45 Insuficiente evidencia 1 Baja Débil+ Mejora del sueño mediante un sistema de posicionamiento para dormir (BS) Wynn46 Evidencia a favor de muy Baja calidad 1 Muy Baja Débil+ 114
  113. 113. NUEVAS TECNOLOGÍAS
  114. 114. ENTRENAMIENTO MOTOR CON ORDENADOR Interactive computer play as "motor therapy" for individuals with cerebral palsy. Darcy Fehlings, Lauren Switzer, Briar Findlay, Shannon Knights. Seminars in Pediatric Neurology. Volume 20, Issue 2, June 2013, Pages 127–138 116 •EyeToy de Sony •PlayStation •Deportes de Wii Fit de Nintendo •Programa de formación en el hogar a través de internet. •Interfaces propias personaliza de realidad virtual , juegos y tareas experimentales-
  115. 115. Tendencia de mejoría funcional de mmss Nivel de recomendación C Alto número de intervenciones en función motora gruesa de mmii lo considera posiblemente eficaz: Nivel B Pruebas contradictorias para la mejoría de la capacidad física (fitness): Nivel C ¿Dosis, ¿Duración?, ¿forma de administración, solas, o como cointervenciones?..... 117
  116. 116. TTO DE LA ESPASTICIDAD Tto farmacológico (+)
  117. 117. Medicación antiespática. Espasticidad generalizada Dantrolene: Diazepam:  Delgado26  Insuficiente evidencia  Calidad Baja  Débil (-)  Delgado26  Efectiva a corto plazo, por lo tanto utilizar  Calidad Moderada  Recomendación Fuerte+ 119 Baclofeno v.o:  Evidencia  Calidad Baja  Recomendación  Débil (+)
  118. 118. Baclofeno intratecal (ITB)  Reduce la espasticidad de mmii (BS) Butler130 Creedon131 Dan132 Delgado26 Kolaski133  Estudios de evidencia a favor predominantemente de baja calidad. El tamaño de las beneficios varía entre los estudios. DEBIL (+)  Reduce la espasticidad de mmss (BS) Butler130 Creedon131 Dan132 Delgado26 Kolaski133  Evidencia insuficiente. DEBIL (-)  Reducción de la distonía (BS) Albanese134 Butler130  Evidencia a favor de muy baja calidad DEBIL (+)  Mejoría de la función y de la calidad de vida relacionada con la salud (A, P y PF) Hoving135 Hoving136 Kolaski13 Evidencia a favor de muy baja calidad DEBIL (+)  Mejoría de la capacidad de marcha en niños ambulantes Pin137 Insuficiente evidencia. DEBIL (+) 120
  119. 119. 121 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1 N/A Debil(-) Amarilla precaución
  120. 120. INTERVENCION RESULTADO DE LA INTERVENCION RESULTADO DE LA INTERVENCION COMEN TARIOS DEL COMIT É DE EXPER TOS NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA 1. Toxina botulínica (NTBo-A): inyectada en los músculos espásticos hiperactivos. Bloqueo local de la espasticidad Reducción de la espasticidad de miembros inferiores (BS) Ade-Hall57 Albavera- Hernandez58 Boyd59 Heinen60 Koog61 Lukban61 Love63 Mulligan64 Eficaz y seguro 1 1 1 1 1 1 1 1 Alto Fuerte+ Reducción de la espasticidad de mmss (BS) Fehlings65 Reeuwojk66 Wasiak67 Insuficiente evidencia. 1 1 1 Moderada Fuerte+ Reducción de la hipertonía de los músculos del cuello (BS) Novak68 Pruebas insuficientes. 1 N/A Débil+ Mejoría funcional de la marcha (A) Koog61 Love63 Ryll69 Probablemente sea eficaz combinada con fisioterapia. Por lo tanto utilizar 1 1 1 Moderada Fuerte+ Mejoría de la habilidad manual (A) Boyd59 Fehlings65 Hoare70 Hoare71 Efectivo combinado con terapia ocupacional Insuficiente evidencia 1 1 1 Alto Fuerte+ Reducción del dolor (BS) Rawicki72 Insuficiente evidencia 1 Muy bajo Débil+ Reducción del babeo (BS) Lim73 Reddihough74 Walshe75 Efectiva a corto plazo y teniendo en cuenta las consecuencias sociales adversas de la ausencia de tratamiento - puede usarse 1 1 1 Moderada Fuerte+ 122
  121. 121. Terapia ocupacional después de Toxina botulínica: mejor uso de la mano a través de la CIMT, entrenamiento dirigido por objetivos, entrenamiento de fuerza y férulas funcionales de mano. Mejoría en el manejo de los síntomas a través de yesos y de inmovilización con férulas Mejora en la consecución de objetivos en actividades de los miembros superiores (A) Boyd59 Fehlings65 Hoare7 Hoare71 Lannin99 EFICAZ 123 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1 ALTA Fuerte (+)
  122. 122. RIZOTOMIA DORSAL SELECTIVA 124  Reducción de la espasticidad (BS) Grunt159 McLaughlin160 Steinbok161 Efectivo  Mejoría del patrón de la marcha (BS) Grunt159 McLaughlin160 Steinbok161 Efectivo Mejoría de la función de participación (A y P) Grunt159 McLaughlin160 Steinbok161  Hay evidencia de mejoría de la función motora gruesa, pero no hay evidencia a favor de mejorar las actividades generales y la participación, y este no debe ser el objetivo principal para el uso de RDS NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1,1,1 Moderada Fuerte(+)
  123. 123. OTROS TTOS FARMACOLÓGICO INTERVENCION RESULTAD O DE LA INTERVENC ION REFE RENCI AS COMENTARIOS DEL COMITÉ DE EXPERTOS NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMEND ACION ACCION DEL SEMAFORO Anticonvulsivantes Mejora control de las convulsiones (BS) - - No hay pruebas en PC. Dado que existe evidencia de alta calidad en poblaciones no- PC y hay un alto riesgo de eventos adversos en convulsiones no controladas, por lo tanto: se deben utilizar anticonvulsivantes - N/A Fuerte + Verde ADELANTE 125
  124. 124. CIRUGIA
  125. 125. Cirugía de la mano para mejorar la función y alineación Corrección del pulgar alojado (BS) Smeulders114 Evidencia a favor de muy baja calidad 127 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1 Muy Baja Debil(+) Amarilla precaución
  126. 126. CIRUGIA MULTINIVEL Paso de la cirugía de un solo nivel, repetido a intervalos frecuentes durante la infancia ("síndrome del cumpleaños»), a una sola cirugía multinivel. •Tendencia hacia resultados favorables en la marcha. Se recomienda precaución en la interpretación, debido a la calidad y variabilidad de los estudios. •Mejores resultados en niños más mayores 128 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1 Muy Baja Debil(+)
  127. 127. TTO DEL PIE EQUINO 129 Avances recientes en la asistencia sanitaria en PC: Implicaciones y Oportunidades para la Ortopedia Informe del encuentro celebrado en Wolfson College, Oxford, 8-11 Septiembre 2008 Editado por Christopher Morris & David Condie Débil (+)
  128. 128. Cirugía de la cadera: cirugía ortopédica para mejorar la alineación músculo-esquelético de la cadera Reducción de la subluxación de cadera a través de cirugía de tejidos blandos (liberación del aductor) (BS) Stott115 Reducción de la subluxación de cadera a través de cirugía ósea (BS) Brunner116 Huh117 130 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 1 Muy Baja Debil(+) Amarilla precaución NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO 4,4 Muy Baja Debil(+) Amarilla precaución
  129. 129. Vigilancia de la cadera: vigilancia activa de la integridad de las articulaciones de la cadera y tratamiento para prevenir para luxación de cadera Reducción de la luxación de cadera y de la necesidad de cirugía (BS) Gordon118 Utilizar, ya que hay efectos adversos sustanciales sin ningún tipo de supervisión. 131 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 1 MODERADA Fuerte (+)
  130. 130. key point: Una cadera espástica puede luxarse o subluxarse de forma silenciosa. Por lo que a niños con diplegia o hemiplegia espástica, se les tiene que hacer una Rx de caderas al año de vida y seguimientos cada 6 meses  Riesgo de luxación: % migración de Reimers>33%, Indice acetabular >30º, Ángulo abducción caderas <40º 132 Hip problems in cerebral palsy: screening, diagnosis and treatment. Yildiz C, Demirkale I. Curr Opin Pediatr . Volume: 26, Issue: 1, Date: 2014 Feb , Pages: 85-92
  131. 131. OTRAS TECNICAS Miotenofasciotomía (Ulzibat): intervención percutánea con escalpelo fino, sección de las “fibras acortadas” ?. Fasciotomía percutánea: Sección de la fascia vía percutánea. No hay estudios
  132. 132. ORTESIS
  133. 133. AFO ORTESIS DE EXTREMIDAD INFERIOR 135
  134. 134. Aparatos ortopédicos (férulas): dispositivos externos extraíbles, diseñados para ayudar en articulaciones o músculos débiles o ineficaces Mejora de la longitud de zancada y la amplitud del movimiento a través de lasAFOAutti- Ramo76 Blackmore77 Effgen78 Figueiredo146 Harris147 Morris148 Teplicky81 Débil (+) Efectos positivos en el rango de movimiento del tobillo, la cinética y la cinemática de la marcha, pero la calidad de la evidencia es baja Mejora de la función de mmii  Insuficiente evidencia Débil (-) Autti-Ramo76 Blackmore77 Effgen78 Figueiredo146 Harris147 Morris148 Teplicky81 136
  135. 135. ORTESIS DE EXTREMIDAD SUPERIOR 137
  136. 136. Aparatos ortopédicos (férulas): dispositivos externos extraíbles, diseñados para ayudar en articulaciones o músculos débiles o ineficaces Mejora de la función de mmss Recomendación Debil (-) Teplicky81 Insuficiente evidencia
  137. 137. ORTESIS DE COLUMNA 139
  138. 138.  No parecen prevenir la progresión  Beneficios: Mejorar del control cefálico y / o la función del miembro superior, e interacción social. Casos en que la cirugía no es factible.  Puede haber un mayor riesgo de progresión rápida de la escoliosis tras la intervención de baclofeno intratecal (ITB) ORTESIS DE COLUMNA 140 Avances recientes en la asistencia sanitaria en PC: Implicaciones y Oportunidades para la Ortopedia Informe del encuentro celebrado en Wolfson College, Oxford, 8-11 Septiembre 2008 Editado por Christopher Morris & David Condie
  139. 139. ORTESIS DE CADERA Prevención de contracturas Teplicky81 Ineficaz para disminuir las luxaciones de cadera Recomendación Fuerte 141
  140. 140. Dynamic Lycra Suits 142
  141. 141. Do lycra garments improve function and movement in children with cerebral palsy?Report By: J E Coghill, D E Simkiss - Specialist Registrars in PaediatricsInstitution: Neonatology, Addenbrooke's Hospital, Hills Road, Cambridge, UK  Las Prendas de lycra son útiles ya que proporcionan al niño una mejor estabilidad proximal lo que mejora la capacidad funcional (grado C ).  Son caras y pueden causar problemas de comodidad en el niño y para ir al baño (grado C).  Estudios de baja calidad (cautela) a favor de las prendas en mmss, mantenidas al menos 3 meses y el efecto se pierde al retirarlas (grado C) 143
  142. 142. Therasuits Mejoría de la función motora gruesa (A) Alagesan172 Bailes17 Evidencia conflictiva. Un ensayo indica efecto positivo y el otro no sugieren beneficios 144 NIVEL DE EVIDENCIA OXFORD CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION 2,2 Bajo Débil(-) Evidencia conflictiva.
  143. 143. Objetivo Revisar sistemáticamente el impacto de las diferentes intervenciones en la calidad de vida (CV ) en niños con parálisis cerebral. CALIDAD DE VIDA 145 Tsoi, W. S. E., Zhang, L. A., Wang, W. Y., Tsang, K. L. and Lo, S. K. (2012), Improving quality of life of children with cerebral palsy: a systematic review of clinical trials.
  144. 144. Tsoi, W. S. E., Zhang, L. A., Wang, W. Y., Tsang, K. L. and Lo, S. K. (2012), Improving quality of life of children with cerebral palsy: a systematic review of clinical trials. La revisión identificó algún efecto positivo de ciertas intervenciones medicamentosas y de control motor.  Pero no pudo identificar ninguna intervención que pueda mostrar un impacto positivo constante en la calidad de vida en los diferentes estudios. 146 CONCLUSIÓN
  145. 145. TRANSICION A LA EDAD ADULTA
  146. 146. “Transición a la edad adulta” La PC no desaparece, NI SE CURA cuando los niños superan la edad infantil. Aparecen nuevas investigaciones en los adultos. La mortalidad es relativamente baja en casi todas las personas, incluso en los mas afectados. Impacto significativo en las familias. La salud física y mental del “grupo” familiar se ve comprometida. 148
  147. 147. CONCLUSIONES 149
  148. 148. Terapia craneosacra Ortesis de cadera Oxígeno hiperbárico NDT (Bobath Clásico) Integración sensorial 150
  149. 149. Terapia del movimiento inducido por restricción. Entrenamiento bimanual. Terapia centrada en el contexto. Entrenamiento funcional dirigido por objetivos Participación activa del niño para alcanzar objetivos funcionales. Entrenamiento físico para mejorar el estado físico Terapia Ocupacional tras toxina botulínica Programas domiciliarios(mejorar la actividad motora y autocuidado)151
  150. 150. TOXINA BOTULÍNICA DIAZEPAN RIZOTOMIA DORSAL SELECTIVA (reducción espasticidad) YESOS PROGRESIVOS (mantener balance articular) VIGILANCIA DE LA CADERA (mantener integridad articular) BIFOSFONATOS (mejorar DMO) CUIDADOS POSTURALES (reducir las UPP) ANTICONVULSIVANTES (Tto crisis convulsivas) 152
  151. 151. Cinta de marcha con el peso corporal parcialmente sujetado. Robótica asistida para caminar. Ferulización nocturna. Tto ortésico. Tto Quirúrgico Electroestimulación. Intervenciones psicológicas. Intervenciones en la comunicación Tto disfagia…… 153
  152. 152. Hacia donde vamos……. Se necesitaría una intervención hecha a la medida para hacer frente a múltiples, variadas y posiblemente a todo el espectro de las necesidades funcionales de la población CP . (“Improving quality of life of children with cerebral palsy: a systematic review of clinical trials”) 154
  153. 153. Cuando los médicos desean ayudar…. Las familias esperan que las intervenciones sean efectivas…. Y el sistema de salud depende de servicios coste-efectivos….. La prestación de intervenciones ineficaces es ilógica. En vista de esto, ¿por qué hay en la práctica clínica real un consumo tan variable de la mejor evidencia disponible ? 155
  154. 154. “Tenía el indiscutible Don de tejer la paja y volverla Oro” (Kate Morton. “El jardín olvidado”) 156 Muchas Gracias…..

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