1.
Francisca Quintana Luque
Hospital Universitario San Cecilio. Granada
EVIDENCIAS EN PARALISIS CEREBRAL
EVIGRA 2014
EVIDENCIAS EN REHABILITACION INFANTIL

2.
¿? Peter Rosenbaum:
Identifying causation: the role of the
clinical expert
“¡La manera en que pensamos
determina lo que vemos, y sobre
todo la forma como lo vemos!”
“that how we think determines
what we see, and especially how
we see it!”

3.
A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state
of the evidence. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N,
Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. Dev Med Child Neurol. 2013 Oct;55(10):885-910.
doi: 10.1111/dmcn.12246. Epub 2013 Aug 21.

4.
La parálisis cerebral es un término genérico que agrupa
una serie de trastornos motores no progresivos…
Enfermedad de Little -1844 PC -1897
Se mantiene el término de Parálisis Cerebral
Morris C (2007). PMID:17370476
Definition and classification of cerebral palsy: a historical perspective Dev Med Child Neurol Suppl
.

5.
The Definition and Classification of Cerebral Palsy. (2007) PMID:17371509
Informe del grupo presidido por Murray Goldstein y Bax Martin
“ La Parálisis Cerebral
es un trastorno
de la postura y el
movimiento debido a
una lesión del
cerebro inmaduro”
CONSENSUS ON DEVELOPMENTS IN THE MANAGEMENT OF CEREBRAL PALSY January 2010
Rosenbaum et al. 2007
Bax 1964
“La Parálisis Cerebral describe
un grupo de trastornos
permanentes del desarrollo del
movimiento y la
postura, causando
limitación de la actividad,
atribuidos a alteraciones no
progresivas que se producen en el
desarrollo del cerebro fetal o infantil. Los
trastornos motores de la PC
a menudo son acompañados de
alteraciones de la sensibilidad, la
percepción, la cognición, la
comunicación y el comportamiento, por
la epilepsia, y por problemas músculo
esqueléticos secundarios”.
Murray Goldstein

6.
Blair E, et al. (2007) PMID: 17370479
Definition and classification of the cerebral palsies. Dev Med Child Neurol Suppl
• Si la lesión ocurre, después de los 28 días del nacimiento
y hasta los 5 años, son agrupados separadamente como
PC adquirida posnatal
• El límite para la PC y el “daño cerebral”: 36 meses
(John F Mc Laughlin. 2007 PMID:17371509)
…límites de edad en que ocurre la lesión
cerebral son imprecisos

7.
Epidemiología

8.
TASAS DE PC EN DIFERENTES PAISES. 5 AÑOS MÍNIMO. INCLUIDOS CASOS POSTNATALES
PAIS FN COHORTES Nº DE CASOS CASOS POR 1000
Noruega 1996-1998 374 2.1
Suecia oriental 1995-1998 170 1.9
BC, Canadá 1991-1995 2.7
Reino Unido
4 condados
1984-2002
1984-1988
1999-2001
1301 2.0
2.5
1.2
Sur Australia 1993-2000 344
251
2.3
1.6
Oeste Australia 1960-1999
1960-1964
1995-1999
2278
222
352
2.6
2.6
2.8
Australia (Victoria) 1970-1998
1970-1972
1996-1998
2950 1.61
1.4
1.4
USA, 3 áreas 2002 416 3.6
Blair E. Epidemiology of the cerebral palsies. (2010) PMID:20868877
Prevalencia: 1.2 - 3.6 %0
SCPE. Dev Med Child Neurol 42 (2000) 816-824
2-3/1000 r.n.
40-100/1000 r.n. prematuros o muy bajo peso
CAUSA
MÁS COMÚN DE DISCAPACIDAD EN LA INFANCIA

9.
Frecuencia de deficiencias en muestras de población con PC
- misma población que tabla anterior-
DEFICIENCIA % PC AFECTADOS
Motor 100
Espasticidad 77–93
Disquinesias 2-15
Ataxia 2-8
Hipotonía aislada 0´7-2´6
GMFCS I
II
III
IV
V
32-51
17-21
9-12
10-15
12-19
MACS I y II
V
55
20
CI<70 17-60
Epilepsia 31-40
Déficit visual 21-63
Ceguera 1-7
Deficiencia auditiva 11-13
Sordera 1´7-3
Blair E. Epidemiology of the cerebral palsies.
(2010) PMID:20868877
Michael Shevell.The Epidemiology of Cerebral
Palsy: New Perspectives From a Canadian
Registry. Seminars in Pediatric NeurologyVolume
20, Issue 2, June 2013, Pages 60–64

10.
Wu D, et al. (2011) PMID:21291465
The association of genetic polymorphisms with
cerebral palsy: a meta-analysis.
Dev Med Child Neurol.
• Resultados: el gen IL-6 localizado en el cromosoma 7 y el polimorfismo rs 1800795
está asociado con la PC
Como responde el feto ante agresiones (asfixia, infecciones, trastorno
metabólico, coagulación, vascular…etc) está influenciado por su mapa
genético con algunos genotipos susceptibles de lesión cerebral
Como responde el feto ante agresiones (asfixia, infecciones, trastorno
metabólico, coagulación, vascular…etc) está influenciado por su mapa
genético con algunos genotipos susceptibles de lesión cerebral

11.
1 de cada 6-9 casos
prevenibles con
hipotermia en 1ª 6
horas
 El 65% de los PC son nacidos a
término, y sus discapacidades
tienden a ser más severas que en los
prematuros, por lo que se requieren
estrategias preventivas con
urgencia.
Factores de riesgo de PC en
r.n. a término
1. Anomalías placentarias
2. Anomalías congénitas Bajo
peso al nacer Aspiración de
meconio
3. Parto por cesárea
4. Parto instrumental
5. Parto de emergencia
6. Asfixia al nacer
7. Convulsiones neonatales
8. Síndrome de distress
respiratorio
9. Hipoglucemia
10. Infección neonatal.

12.
Diagnóstico

13.
Método de Prechtl para la evaluación cualitativa de
los movimientos generales
Puede ser predictivo de PC
•Movimientos writhing, ‘de contorsión’.
Durante la vigilia y el sueño. Desde el
segundo trimestre de gestación hasta las 8
semanas postérmino
•Movimientos fidgety ‘de ajetreo’. Durante
la vigilia. Más rápidos y menos amplios que
los anteriores, en cuello y región distal de
los cuatro miembros; en lactantes de 2 a 4-
5 meses postérmino
La sustitución de los WM por un patrón de
movimientos espasmódico-sincrónicos
y la posterior ausencia de FM pronostica PC
DarsaklisV,etal.(2011).PMID:21679361.
PredictivevalidityofPrechtl'sMethodonthe
QualitativeAssessmentofGeneralMovements:a
systematicreviewoftheevidence.DevMedChild
Neurol.

14.
Generalmovementsandmagnetic
resonanceimaginginthepredictionof
neuromotoroutcomeinchildrenborn
extremelypreterm.BéatriceSkiöld,ChristinaEriksson,Ann-
ChristinEliasson,UlrikaÅdén,BrigitteVollmer.EarlyHumanDevelopment
Volume89,
Issue7,July2013,Pages467–472
Los GMs son menos sensibles en la
predicción de formas muy leves de
CP, en comparación con la RM
neonatal.
La presencia de GMs fue
predictivo de CP. Sin embargo , el
valor predictivo aumentó
significativamente cuando la
evaluación se combinó con la
RM.

15.
Neuroimagen
TAC evidencia la lesión: 77% y la RNM: 89%
• Neuroimagen se recomienda, si la etiología no ha sido establecida
(Nivel de recomendación A, evidencia de clase I y II).
• MRI es preferible a la TC porque sugiere una etiología y el momento en que se
produjo la lesión cerebral (Nivel A, de clase I-III).
TAC RNMLeucomalacia periventricular
Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral
palsy: report of the Quality Standards Neurology March 23, 2004 vol. 62 no.
6 851-863

16.
Pruebas metabólicas y genéticas
• No deben ser realizados de manera rutinaria
(Nivel B, clase II y III de evidencia).
• Deben ser consideradas si en historia clínica o neuroimagen no existen
anomalías (Nivel C, clase III y IV).
• Una malformación cerebral en un niño PC hace sospechar una
etiología genética o metabólica subyacente (Nivel C, clase
III y IV de evidencia).
Coagulopatías
• Ante un infarto cerebral inexplicable visto por neuroimagen en los niños
con hemiplejía, se deben considerar las pruebas de coagulación
(Nivel B, clase II-III pruebas).
Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral
palsy: report of the Quality Standards Neurology March 23, 2004 vol. 62 no.
6 851-863

17.
Deficiencias asociadas
Epilepsia
• EEG no debe tener el propósito de determinar la etiología de la PC (Nivel A,
y clase de evidencia I y II).
• Un EEG se obtiene cuando un PC tiene historia o examen que sugiere la
presencia de epilepsia o un síndrome epiléptico (Nivel A, clase de
evidencia I y II).
Retraso mental, Deficiencias Oftalmológica, Trastornos
del habla y del lenguaje, Deficiencias Auditivas
• Debido a la alta incidencia de enfermedades asociadas en PC deben ser
evaluadas todas ellas (Nivel A, de clase I y II de pruebas)
Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral
palsy: report of the Quality Standards Neurology March 23, 2004 vol. 62 no.
6 851-863

18.
OTRAS VALORACIONES
Exploración neurológica básica
Valoración de radiológica de caderas
Torsiones femorales: (-) desrotación
femoral=coxa valga
Goniómetro: alta fiabilidad intra-examinador
pero pobre inter-examinador
Inclinómetro electrónico, excelente
fiabilidad inter – intra observador Herrero P, Carrera P,
García E, Gómez-Trullén EM, Oliván-Blázquez B. (2011) Reliability of goniometric
measurements in children with cerebral palsy:A comparative analysis of universal
goniometer and electronic inclinometer.A pilot study. BMC Musculoskelet Disord

19.
Tipo de trastorno motor
Valoración estática y dinámica

20.
marcha
Deon LL, Gaebler-Spira D (2010) PMID:20868881
Assessment and treatment of movement disorders in children with cerebral palsy. Orthop Clin North
Am
Positive and negative symptoms of hypertonia

21.
Mutlu A, et al. (2008) PMID: 18402701
Reliability of Ashworth and Modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC
Musculoskelet Disord
Valoración pasiva de la espasticidad
1. Ashworth y Modified Ashworth: baja fiabilidad,
no mide velocidad.
2. Escala de Tardieu y Escala Tardieu modificada
(Boyd & Graham 1999): Escasa validez y
fiabilidad. Mide el carácter velocidad dependiente
de la espasticidad
Haugh AB et al. (2006) PMID:16861197
A systematic review of the Tardieu Scale for the measurement of spasticity. Disabil Rehabil
LENTORÁPIDO

22.
White H, et al. (2007). PMID:16962781
Reliability of the three-dimensional pendulum test for able-bodied children and
children diagnosed with cerebral palsy. Gait Posture.
OBJETIVO Y FIABLE PARA LA
VALORACIÓN DE LA ESPASTICIDAD DEL CUADRICEPS
Test del péndulo

23.
Fowler EG, et al. (2009) PMID:19220390
Selective Control Assessment of the Lower Extremity (SCALE): development, validation, and
interrater reliability of a clinical tool for patients with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.
CONTROL SELECTIVO MOTOR
Capacidad para realizar movimientos articulares aislados, sin necesidad de
patrones de movimiento flexor o extensor no deseados en otras articulaciones.
Pobre CSM es determinante en el curso menos favorable de la función
motora gruesa (Jeanine M. 2007)
Alto nivel de fiabilidad interobservador
LADO CADERA RODILLA TOBILLO SUBTALAR DEDOS TOTAL
DERECHO 2 2 2 2 1 9
IZQUIERDO 2 2 1 1 1 7
movimiento articular aislado: 2: normal, 1: alterado; 0, incapaz / sinergia completa. Puntuación total,
10 máximo.

24.
...la marcha
ESTUDIO
 Observacional: videograbación
/observacional visual (Edinburgh Gait Score)
 Laboratorio de Marcha: análisis
cinético y cinemático. Gold standard
Viehweger E, et al. (2010) PMID:20952267
Influence of clinical and gait analysis experience on
reliability of observational gait analysis (Edinburgh Gait
Score Reliability). Ann Phys Rehabil Med
Wren TA, et al. (2009) PMID: 19700983
Effects of preoperative gait analysis on costs and amount of surgery J Pediatr Orthop
Pco. marcha:
•Malo: No control cefálico a los 2
años
•Bueno: Control tronco a los 2 años
y gatea a los 30 meses

25.
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO:
El objetivo: identificar herramientas para evaluar
el equilibrio en niños , adolescentes y adultos con
PC:
Categoría “mantener el equilibrio”:“Trunk Control
Measurement Scale” (TCMS) Escala de Medida el control del
tronco y “the Level of Sitting Scale” (LSS) Escala de control de
sedestación.
Categoría “lograr el equilibrio”:Timed Up and Go(TU).
Categoría “Restablecer equilibrio”: “Segmental
Assessment ofTrunk Control” (SATCO) la Evaluación
segmentaria de control del tronco.
“Saether, R., Helbostad, J. L., Riphagen, I. I. and Vik, T. (2013), Clinical tools to assess balance
in children and adults with cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine &
Child Neurology, 55: 988–999. doi: 10.1111/dmcn.12162”

26.
Valoración funcional

27.
GMFCS Gross Motor Function Classification System
Expanded and Revised
GMFCS - E & R © Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston, 2007
GMFCS © Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Stephen Walter, Dianne Russell, Ellen Wood, Barbara Galuppi, 1997
NIVEL I – Anda sin limitaciones
NIVEL II – Anda con limitaciones
NIVEL III – Anda utilizando un dispositivo
de movilidad con sujeción manual
NIVEL IV – Autonomía para la movilidad
con limitaciones; puede usar sistemas de
propulsión a motor
NIVEL V – Transportado en una silla de
ruedas manual

28.
The Manual Ability Classification System 4- 18 años
A-C Eliasson et al. (2006) The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy:
scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol PMID: 16780622

29.
88/66 ítems agrupados en 5 dimensiones
A: Decúbitos y volteos
B: Sedestación
C: Gateo y de rodillas
D: Bipedestación
E: Andar, correr y saltar
GMFM Gross Motor Function Measure
Test de medida de la función motora gruesa para niños con Parálisis Cerebral
Rosenbaum PL, et al. (2002) PMID:12234229
Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA..
DIANNE J RUSSELL et al. (2010) PMID:19811516
Development and validation of item sets to improve
efficiency of administration of the 66-item Gross Motor
Function Measure inchildren with cerebral palsy.
Dev Med Child Neurol

30.
Harvey AR et al. (2010) PMID:20367518
Reliability of the functional mobility scale for children with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr.
• Clasifica las Ayudas
Técnicas necesarias
(ninguno, bastones,
muletas, andador, silla de
ruedas) para tres
distancias (5, 50 y 500 m)
las cuales representan la
deambulación en el hogar,
escuela y comunidad.
• C: gatea la distancia
designada. N no puede
moverse una distancia
determinada.
FMS Functional Mobility Scale 4 a 18 años
Medida de resultados / sistema de clasificación de la marcha
Graham HK, et al. (2004)
PMID:15308901

31.
Debuse D, Brace H. (2011) Outcome measures of activity for children with cerebral palsy: a
systematic review. Pediatr Phys Ther.
Calidad de vida / función
Identificar las escalas de medida de función /actividad más fiables y
validas para la práctica clínica, de acuerdo con el modelo biopsicosocial
incorporado en la Clasificación Internacional de Funcionamiento,
Discapacidad y Salud
7 estudios, 6 escalas de medida:
1. FAQ, Functional Assessment Questionnaire
2. GMFCS, Gross Motor Function Classification System
3. GMFM, Gross Motor Function Measure
4. PEDI, Pediatric Evaluation of Disability Inventory
5. PODCI, Paediatric Outcomes Data Collection Instrument
6. WeeFIM, Functional Independence Measure for Children
Destacan por el objetivo planteado:
•GMFM 88-66. Debilidad: mide solo función motora
•PEDI: la mejor en los dominios de función-actividad y
participación

32.
YinFoo,R.,Guppy,M.andJohnston,L.M.(2013),Intelligenceassessmentsforchildren
withcerebralpalsy:asystematicreview.DevelopmentalMedicine&ChildNeurology,
55:911–918.doi:10.1111/dmcn.12157
CAPACIDADINTELECTUAL

33.
NUTRICIÓN: Development and reliability of a system to classify the
eating and drinking ability of people with cerebral palsyDiane Sellers, Anne Mandy,
Lindsay Pennington, Matthew Hankins, Christopher MorrisArticle first published
online: 18 DEC 2013DOI: 10.1111/dmcn.12352 Developmental Medicine & Child
Neurology
El propósito de este estudio fue desarrollar el Sistema de
Clasificación de la Capacidad para beber y Comer
( EDACS ) en personas con PC , y evaluar su validez y fiabilidad,
haciendo uso de unos estándares de calidad definidos .
Colaboración entre personas con PC,
familiares y profesionales en 4 etapas:
1.Revisión de la literatura
2.Grupos nominales
3.Encuesta Delphi
4.Prueba de concordancia y fiabilidad de
las clasificaciones entre terapeutas y
padres

34.
EDACS
 Es análoga y complementaria
a GMFCS, MACS ó CFCS.
 La intención es que sea de utilidad en
investigación y en la clínica, para
profesionales y padres .
 Identifica:
 Seguridad y eficacia:
 Capacidad de morder, masticar y tragar
 Texturas y fluidez de los alimentos
 Los cambios respiratorios asociados con el
comer y/o beber,
 Riesgo de aspiración o atragantamiento.
 Nivel de asistencia requerida (en
una escala separada).
 Nivel I: come y bebe de forma
segura y eficiente.
 Nivel II Come y bebe con
seguridad , pero con algunas
limitaciones en la eficacia.
 Nivel III Come y bebe con
algunas limitaciones de la
seguridad , puede haber
limitaciones de la eficacia.
 Nivel IV come y bebe con
limitaciones significativas de la
seguridad
 NivelV no puede comer o beber
sin peligro. Para proporcionar
una nutrición adecuada se puede
considerar la alimentación por
sonda.

35.
OSTEOPOROSIS

36.
Informing evidence based clinical practice guidelines for
children with cerebral palsy at risk of osteoporosis: a
systematic review. EHLINGS, D., SWITZER, L., AGARWAL, P., WONG, C., SOCHETT, E.,
STEVENSON, R., SONNENBERG, L., SMILE, S., YOUNG, E., HUBER, J., MILO-MANSON, G., KUWAIK, G.
A. and GAEBLER, D
 Diagnóstico se basa en:
Baja DMO Z score < -2,0
 Una historia significativa de fractura (Prev. 20%)(Incidencia PC
severa7-9,7% año)
 Fractura de huesos largos de extremidades inferiores
 Fractura por compresión vertebral
 Dos o más fracturas de huesos largos de extremidades superiores
 Aunque " osteopenia " es un término que se utiliza en adultos , es
más difícil de definir en un contexto pediátrico, y es más adecuado
utilizar el término " baja DMO.

37.
Diagnóstico. Tendencias en la Clasificación

38.
Los términos de Diplejia, Hemiplejia y
Tetraplejia (clasificación tradicional) aunque
estiman grados de severidad,
Carecen de fiabilidad entre observadores
Dev Med Child Neurol. (2007) PMID:17371509
The Definition and Classification of Cerebral Palsy.
Informe del grupo presidido por Murray Goldstein y Bax Martin
SISTEMA CLASIFICACIÓN CLÁSICO

39.
Reid SM, et al. (2011) PMID:21624819
Classification of topographical pattern of spasticity in cerebral palsy: a registry perspective.
Recomendaciones:
Insistir en clasificación fiable que describa afectación de
MM SS así como lateralidad. Debería describirse:
1. La afectación de cada extremidad y tronco
2.Afectación de la orofaringe
3.Evaluación de la lateralidad, el tipo motor y la severidad
( recomendaciones de Bethesda, 2004).

40.
PARALISIS CEREBRAL.
TRATAMIENTO

41.
TTOS ATENDIENDO A LA CLASIFICACIÓN
Alteraciones motoras
SIGNOS POSITIVOS (+)
SIGNOS NEGATIVOS (-)
Discapacidades asociadas:
Sensibilidad
Percepción (audición o visión)
Cognición
Comunicación
Trastornos de Conducta
Epilepsia
Problemas músculo-esqueléticos
Las limitaciones en la alimentación, y en el sueño
43

42.
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
 Facultativos
 Fisioterapeuta
 Terapeuta Ocupacional
 Logopeda
 Psicomotricista
 Educador
 Técnico Ortopédico
 Cirugía Ortopédica
 Etc….
44

43.
La clasificación de la OMS del funcionamiento y la
discapacidad ha redefinido la forma de pensar, comprender y
abordar el tratamiento de la PC
 IMPACTO DE LA PC EN EL DESARROLLO/FUNCIÓN DE LA PERSONA:
45
AMBIENTE PERSONALIZADO
FACTORES PERSONALES--MOTIVACIÓN
FACTORES AMBIENTALES--BARRERAS ARQUITECTÓNICAS

44.
“Hay muchos problemas potenciales en un niño
con parálisis cerebral a los que enfrentarse y
para los que buscar una intervención”
Se ha producido un cambio de filosofía: no
solo corregir las discapacidades físicas
subyacentes y los problemas funcionales sino
también mejorar el entorno, la independencia
en las actividades diarias, y la participación de
la comunidad
46

45.
A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state
of the evidence. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N,
Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. Dev Med Child Neurol. 2013 Oct;55(10):885-910.
doi: 10.1111/dmcn.12246. Epub 2013 Aug 21.
 Búsqueda desde 1935(PsycINFO) a
2012(Todas BD evidencia)
 Tipo Intervención
 Resultado de la intervención
 Referencias bibliográficas
 Comentarios del comité de expertos
 Nivel de evidencia oxford 2011
 Calidad de la evidencia
 Fuerza de recomendación
 Acción del semáforo
 Niveles evidencia: oxford 2011: ocebm levels of
evidence working group.The oxford levels of evidence 2.
Oxford centre for evidence based medicine:
47
PREGUNTA NIVEL 1* NIVEL 2* NIVEL 3* NIVEL4* NIVEL 5*
Pregunta de
terapia
(Beneficio):
¿Ayuda esta
intervención?
Revisión
sistemática de
ensayos clínicos
randomizados o
ensayos de n=1
Ensayos
clínicos
aleatorizados o
estudios
observacionales
con efectos
dramáticos
Cohorte/Estudio
de seguimiento
controlado no
randomizado*
Serie de Casos.
Estudio de
Caso-Control o
estudios
controlados con
grupo histórico
Razonamiento
basado en el
mecanismo

46.
64 intervenciones
131 revisiones
16% Luz verde= Hazlo
56% Luz amarilla (+)=Probablemente Sí lo hagas
20% Luz amarilla (-)=Probablemente No lo hagas
6% Luz roja=Deja de hacerlo
48
A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state
of the evidence. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N,
Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. Dev Med Child Neurol. 2013 Oct;55(10):885-910.
doi: 10.1111/dmcn.12246. Epub 2013 Aug 21.

47.
CAMPOS DE LAS INTERVENCIONES
49
FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES Y
NUMERO DE ESTUDIOS
RIGOR CIENTÍFICO

48.
PREVENCIÓN

49.
PREVENCIÓN
La hipotermia mejora la supervivencia y el desarrollo
neurológico en los recién nacidos con EHI moderada
(NNT:6) a severa.
Los médicos deben considerar y ofrecer la hipotermia
terapéutica como parte de la atención clínica de rutina en estos
recién nacidos.
51
Hypothermia for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: an updated
systematic review and meta-analysis
Tagin MA, Woolcott CG, Vincer MJ, Whyte RK, Stinson DA. Archives of
Pediatrics and Adolescent Medicine 2012; 166(6): 558-566

50.
Oxígeno hiperbárico (HBO): inhalación de
oxígeno al 100% dentro de una cámara
hiperbárica presurizada
Mejora del rendimiento de las actividades
funcionales (A) Collet128
McDonagh129
Ineficaz.Además pueden ocurrir efectos adversos
52
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
2,1 ALTA FUERTE(-)

51.
ATENCIÓN TEMPRANA
53

52.
Environmental enrichment—infancy.
Morgan C et al. Pediatrics 2013;132:e735-e746
©2013 by American Academy of Pediatrics
NDT y Vojta no se
consideraron las
intervenciones de
enriquecimiento,
porque siguen
centrándose
fundamentalmente
en el tto de
facilitación pasiva e
inhibición
•Determinar el efecto de los programas de intervención de EE en los
resultados motores de niños de 2 años o menos con alto riesgo ó
diagnóstico de PC

53.
Conclusiones
Enriched
Environments and
Motor Outcomes in
Cerebral Palsy:
Systematic Review
and Meta-analysis.
Catherine Morgan,
B App Sc , Iona
Novak, and Nadia
Badawi.
PEDIATRICSVol.
132 No. 3
September 1, 2013
pp. e735 -e746
Published online
August 19, 2013
(doi:
10.1542/peds.2012
-3985)
Las Intervenciones de “enriquecimiento”
parecen ser prometedoras.
Se necesitan estudios de mejor calidad…
Identificar con precisión los niños que
tienen mayor riesgo de desarrollo de PC,
para su inclusión en estos ensayos.
55

54.
Intervención temprana (EI): terapia y educación
temprana para promover la adquisición de logros, a través de
estímulos en grupo o individuales
Debil (+)  Mejores resultados motores (BS yA) Blauw-
Hospers93
Blauw-Hospers94
Turnbull95
Ziviani96
La evidencia apoya la estimulación global,
programas con enfoques del desarrollo y
entrenamiento para padres. Los beneficios son
superiores a NDT o a la fisioterapia tradicional
Mejores resultados cognitivos Blauw-
Hospers93
Blauw-Hospers94
Turnbull95
Ziviani9
Estudios de alta calidad apoya la intervención
temprana en poblaciones no-PC. Evidencia moderada
apoya el programa de IT en prematuros de riesgo
56

55.
FISIOTERAPIA

56.
58

57.
METODO DOMAN-DELACATO
Ha sido rechazado por la Academia Americana de
Pediatría en 1967, 1982, 1999, 2002, 2005
Teoría es muy simple y no esta sustentada en estudios
científicos.
No se han publicado estudios serios sobre los resultados,
sus garantías son los testimonios de los padres.
Se requiere una dedicación enorme de los padres, tanto
en tiempo como en dinero.
1. Committee on Children with Disabilities, American Academy of Pediatrics (1999). «The treatment of neurologically impaired children
using patterning». Pediatrics 104 (5): 1149–51
2. . Vergara Díaz G, Martínez Galan M, Martínez Sahuquillo Amuedo ME,Echevarría Ruiz de Vargas C. “Eficacia del Método de los Institutos para
el Logro del Potencial Humano (Doman-Delacato) en pacientes con parálisis cerebral infantil”. Rehabilitación. 2011; 45(3):256-260.
1. Committee on Children with Disabilities, American Academy of Pediatrics (1999). «The treatment of neurologically impaired children
using patterning». Pediatrics 104 (5): 1149–51
2. . Vergara Díaz G, Martínez Galan M, Martínez Sahuquillo Amuedo ME,Echevarría Ruiz de Vargas C. “Eficacia del Método de los Institutos para
el Logro del Potencial Humano (Doman-Delacato) en pacientes con parálisis cerebral infantil”. Rehabilitación. 2011; 45(3):256-260.
59

58.
Reeducación Cerebromotriz:
Le Metayer
Teoría basada en:
 Niveles de evolución motriz en el niño normal
 Tratamiento preventivo de los trastornos
ortopédicos.
60
Hip Int. 2009 Jan-Mar;19 Suppl 6:S56-62."Postural
Management" to prevent hip dislocation in children with
cerebral palsy. Picciolini O, Albisetti W, Cozzaglio M,
Spreafico F, Mosca F, Gasparroni V. A PROPÓSITO DE
DOS CASOS

59.
MÉTODO VOJTA: TERAPIA DE
LOCOMOCIÓN REFLEJA
Dr.VáclavVojta
 “Reptación refleja”:
estimulaciones propioceptivas para
provocar el movimiento
61
Klin Padiatr. 2001 Mar-Apr;213(2):76-85.[Fatal outcome during physiotherapy (Vojta's method) in a 3-month old infant. Case report and
comments on manual therapy in children].[Article in German]Jacobi G, Riepert T, Kieslich M, Bohl J.: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
EN UN NIÑO DE 3 MESES DURANTE EL TTO DE LA REPTACIÓN REFLEJA
The role of the family in intervention of infants at high risk of cerebral palsy: a systematic analysis.Dirks T, Hadders-Algra M.Dev Med Child
Neurol. 2011 Sep;53 Suppl 4:62-7. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04067.x. Review.

60.
62
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL
SEMAFORO
2,2,3,2,2,2 Muy baja Debil (-) Amarilla precaución

61.
Educación conductiva (CE) PETO
Mejoría de la función motora (BS) Darrah84
Tuersley-Dixon85
Mejor rendimiento de las actividades funcionales (A)
Darrah84
Tuersley-Dixon85
Mejoría cognitiva (BS) Tuersley-Dixon85
63
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
1,1 Bajo Débil(-) Evidencia conflictiva. No
diferencias con los controles
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
1,1 Bajo Débil(-) Evidencia conflictiva. No
diferencias con no tto

62.
64
INTERVENCION
TERAPIA
BOBATH,
DEL
NEURODESARROLLO
(NDT)
Normalización
del movimiento
(BS)
Brown14
1
Butler142
Ineficaz. No hay ganancias superiores
a otros tratamientos
1
1
Baja Fuerte- Rojo
STOP
Previene el
desarrollo de
contracturas(BS)
Brown14
1
Butler142
Ineficaz porque las ganancias
inmediatas observadas en el en el rango
de movimiento durante las sesiones no se
mantienen
1
1
Baja Fuerte- Rojo
STOP
Mejora de
la función
(A)
Brown14
1
Butler142
Martin143
Evidencia conflictiva 1
1
1
Baja Débil- Amarill
o
Mejora de las
habilidades
sociales,
emocionales, y
cognitivas(BS y
PF)
Brown14
1
Butler142
Ineficaz. No hay evidencia para
apoyar la afirmación
1
1
Baja Fuerte- Rojo
STOP
Bobath Concept: Bobath@50: mid-life crisis — What
of the future?

63.
OTRAS TECNICAS: Masaje
65
Reducción del dolor (BS) Hernandez-Reif138
Nilsson139
Evidencia conflictiva
Reducción de la espasticidad (BS) Alizad140
Hernandez-Reif138
Evidencia conflictiva
Mejoría de la función (A) Hernandez-Reif138
Evidencia conflictiva
65
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
1,1 Bajo Débil(+)

64.
66
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL
SEMAFORO
1 baja Debil+ Amarilla precaución

65.
OSTEOPATIA CRANEOSACRA
Mejora de la movilidad, la calidad de vida y la salud
general (A y P) Wyatt91
Ineficaz. Nota: un único ECA riguroso no muestran
ningún beneficio comparado con ningún tratamiento
67
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
2 ALTO FUERTE(-)

66.
EJERCICIOS DE RESISTENCIA PROGRESIVA

67.
69
INTERVENCION
Entrenamiento de
fuerza
(resistencia): uso
progresivo de
resistencia para
mejorar la
fuerza y la
resistencia
aeróbica
contracción
muscular para
desarrollar
fuerza y
resistencia
muscular
anaeróbica
Mejoría de la
resistencia de
miembros
inferiores a través de
entrenamiento de
resistencia progresiva
(BS)
Dodd165
Effgen78
Jeglinsky166
Martin143
Mockford167
Scianni168
Taylor169
Efectiva a corto plazo para
mejorar la fuerza muscular. La
mejoría de la fuerza no se
traslada a la función, se
necesitarán otros enfoques de
tratamientos para obtener
ganancias funcionales
1
1
1
1
1
1
1
Baja Débil+
Mejoría de la
resistencia de
miembros
superiores a través de
entrenamiento de
resistencia progresiva
(BS
Kim170
Efectiva a corto plazo para
mejorar la fuerza muscular
2 Baja Débil+
Mejoría de la
función mediante
entrenamiento de
resistencia progresivo
(A)
Scianni168
Insuficiente evidencia 1 Baja Débil-
Mejora de la función a
través del entrenamiento
mediante resistencia
dentro de las tareas
funcionales (A)
Martin143
Evidencia a favor de muy baja
calidad
1 Baja Débil+

68.
Entrenamiento físico: actividades estructuradas
planificadas con movimientos repetidos músculo-esqueléticos en los que
el gasto de energía mejora o mantienen niveles de acondicionamiento
físico
Mejora la capacidad aeróbica (BS) Butler102
Rogers103
Verschuren102
(F recomendación Fuerte +)
Efectiva a corto plazo y sólo en aquellos paciente con
habilidades motoras suficientes como para llevar a cabo un
entrenamiento aeróbico. No se mantiene cuando se interrumpe el
entrenamiento. Por lo tanto usar, pero sólo en el paciente
adecuado y si planeamos continuar el programa a largo plazo
Mejora de la función y de la participación (A y P) Butler102
Rogers103
Verschuren102
Insuficiente evidencia. El entrenemiento aeróbico no parece
traducirse en aumento de actividad y participación. (Fuerza
recomendación Debil (-)
70

69.
Estiramiento
Prevención de las contracturas mediante el estiramiento
manual (BS) Katalinic79
Wiart171
Ineficaz. Un Meta-análisis integral y robusto no mostró beneficios
de manera inmediata, a corto, o a medio plazo (<7meses), pero, dado que
sólo se incluyeron un pequeño número de estudios de PC dentro de la
revisión, no es posible tener la certeza en esta recomendación para la PC
Prevención de contracturas mediante férulas o posicionamiento
(BS) Autti-Ramo76
Pin45
Teplicky81.
Insuficiente evidencia
71
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
1,1 Moderada Debil (-) Amarilla precaución
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL
SEMAFORO
1,1,1 Baja Debil (+) Amarilla precaución

70.
PROGRAMAS DE SOPORTE DE PESO

71.
Entrenamiento en cinta
rodante: Caminar sobre una cinta de correr, con apoyo
parcial del cuerpo
Mejora de la carga de peso (BS) Zwicker174
Evidencia a favor de muy baja calidad
Mejoría funcional de la marcha (A) Damiano175
Mutlu176
Willoughby177
Zwicker174
Evidencia de nivel bajo a favor. Sin embargo, la cinta
rodante para caminar es más efectiva que el
entrenamiento en andador con soporte de peso
corporal parcial
73
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL
SEMAFORO
1,1,1,1 Baja Debil (+) Amarilla precaución

72.
Vibración de todo el cuerpo
Mejora de la resistencia (BS) del Pozo-Cruz185
Evidencia de Baja calidad de en población no-CP, pero no tiene
efecto en CP. Hay un pequeño número de estudios en CP y no
podemos estar seguros de dar esta recomendación para la CP
Mejoría de la marcha (BS y A) del Pozo-Cruz185
Insuficiente evidencia
74
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL
SEMAFORO
1,1 Muy Baja Debil (-) Amarilla precaución

73.
EJERCICIOS ACUATICOS

74.
Hidroterapia: basado en ejercicios acuáticos
Mejoría de los signos vitales y función motora
gruesa (BS y A) Chrysagis125
Getz126
Gorter127
Evidencia a favor de muy baja calidad
76
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL
SEMAFORO
2,1,1 Baja Debil (+) Amarilla precaución

75.
ELECTROESTIMULACIÓN

76.
Estimulación eléctrica (ES, SNEM, FES): estimulación
eléctrica muscular través electrodos en la piel para inducir contracciones
musculares pasivas para el fortalecimiento o la activación motora
Mejora de los parámetros de la marcha (BS) Cauraugh97
Wright97
Insuficiente evidencia. Efectivo en estudios de laboratorio. No se conoce la
efectividad en la comunidad
Mejora de la fuerza muscular (BS) Kerr98
Scianni99
Wright97
Evidencia a favor de muy baja calidad
Aumento de los efectos de la toxina (BS) Lannin100
Wright101
Evidencia conflictiva. Se requieren mas estudios de evidencia
78
NIVEL
DE
EVIDEN
CIA
OXFOR
D
CALIDAD
DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
1,1,1,1,1 Moderada
Bajo
Debil(+)

77.
Biofeedback: retroalimentación eléctrica sobre la
actividad muscular para enseñar el control voluntario
79
NIVEL
DE
EVIDENC
IA
OXFORD
CALIDAD DE
LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
2 bajo Debil(+)
NIVEL
DE
EVIDENC
IA
OXFORD
CALIDAD DE
LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
4 Muy bajo Debil(+)
NIVEL
DE
EVIDENC
IA
OXFORD
CALIDAD DE
LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
2 bajo Debil(+)

78.
HIPOTERAPIA

79.
Hipoterapia: equitación terapéutica para la
practica del equilibrio y la simetría
Mejora de la simetría y estabilidad de tronco y caderas (BS)
Snider119
Sterba120
Zadnikar121
Eficaz
Mejora de la función motora gruesa (A) Whalen122
Eficaz. Se necesitan estudios más amplios
Mejora de la participación (P) Davis123
Estudios insuficientes. Se requieren medidas mas sensibles en estudios
futuros
81
NIVEL DE
EVIDENCI
A OXFORD
CALIDAD DE
LA EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDA
CION
1,1,1,1 baja Debil(+)
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACI
ON
2 MODERADA Debil(-)

80.
TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES
82
NIVEL
DE
EVIDEN
CIA
OXFOR
D
CALIDAD
DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
1, 1 Muy bajo Debil(+)
NIVEL
DE
EVIDEN
CIA
OXFOR
D
CALIDAD
DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
1 Muy bajo Debil(+)

81.
TERAPIA OCUPACIONAL

82.
T.O. Anna Jean Ayres 1970
Se realiza mediante la participación del niño
en actividades de juego
Integración sensorial
84

83.
Integración Sensorial (SI)
Mejoría de la organización sensorial (BS) Vargas162
Ineficaz. Dado que los meta-análisis de la SI comparada con
ningún tratamiento tuvieron tamaños de efecto promedio de
0.03 (para la mayoría de los estudios recientes)
Mejora de las habilidades motoras (A) Vargas162
Ineficaz. Puesto que el tratamiento dirigido por objetivos,
o la terapia CIMT , la terapia bimanual existen como
alternativas eficaces.
85
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL
SEMAFORO
1,1 Baja Fuerte (-)

84.
TERAPIA DEL MOVIMIENTO INDUCIDO
POR RESTRICCIÓN (CIMT)
86

85.
87

86.
1. Tanto laTerapia de
movimiento
inducido por
restricción como el
Entrenamiento
bimanual son igual
de eficaces, parece que
las diferencias están en la
dosis.
88
Los resultados sugieren que
40 horas de la terapia son
adecuadas para producir
cambios clínicos significativos
en MS y resultados
individualizados.
Entre el 50 % y 80 % de la
dosis prevista que se logró en
todos los estudios dependen
de la práctica en casa (mejor
en bimanual)
“Efficacy of Upper Limb Therapies
for Unilateral Cerebral Palsy: A
Meta-analysis”

87.
Terapia de movimiento
inducido por restricción
(CIMT)
Mejora de función de la mano afectada en niños con hemiplejia
(A) Boyd59
Hoare86
Huang87
Nascimento88
Sakzewski4
89
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
1,1,1,1,1 Moderada Fuerte(+) Eficaz. Incluso se han
publicado más ECA después
de las revisiones incluidas,
confirmando la eficacia

88.
ENTRENAMIENTO BIMANUAL:
Entrenamiento en tareas repetitivas mediante el uso de las dos
manos juntas
90
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
2, 1, 2 ALTO Fuerte(+) Verde Adelante

89.
Entrenamiento por objetivos / entrenamiento funcional: los
niños realizan una determinada tarea mediante actividades basadas en
objetivos usando un enfoque de aprendizaje motor
 Mejora la función motora (A) Ketelaar112
Lowing113
 Mejoría funcional manual (A) Novak13
Sakzewski52
Wallen14
 Mejoría del autocuidado Novak13
Wallen14
91
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
2, 1, 2 ALTO Fuerte(+) Verde Adelante
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION ACCION DEL SEMAFORO
2,3 BAJA DEBIL(+) AMARILLO

90.
Terapia centrada en el contexto:
cambiar la tarea o el entorno (pero no al niño) para
promover la ejecución de tareas con éxito
Mejora la función (A) Law89
92
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
2 ALTO Fuerte(+) Eficaz. un único ECA
riguroso muestra la misma
eficacia que con la terapia
centrada en el niño

91.
Programas Domiciliarios: práctica terapéutica de
tareas basadas en objetivos por parte del niño, dirigidos
por los padres y apoyados por el terapeuta, en el entorno
familiar
Mejoría funcional en el manejo de las actividades (A) Novak124
Novak13
Eficaz. Nota: un riguroso ECA demuestra eficacia, con una baja probabilidad
de sesgo
Mejoría de la participación (P) Novak13
Insuficiente evidencia.
93
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
1, 2 MODERADO Fuerte(+)
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
2 MODERADO DÉBIL(-)

92.
YESOS SERIADOS
94
(+)
Mejora del
balance articular
pasivo de
miembros
inferiores (BS)
Autti-Ramo76
Blackmore77
Effgen78
Katalinic79
Eficaz. Las
ganancias en el rango
de movimiento del
tobillo son muy
pequeñas, pero
clínicamente
significativas
1
1
1
1
Baja Fuerte+

93.
INTERVENCION RESULTADO DE LA
INTERVENCION
COMENTARI
OS DEL
COMITÉ DE
EXPERTOS
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
Moldes de yeso
progresivos:
Alargar músculo
Reducir
contracturas o
espasticidad
Mejora del
balance articular
pasivo de
miembros
superiores (BS)
Autti-Ramo76
Lannin80
Teplicky81
Insuficiente evidencia 1
1
1
Baja Débil(+)
Mejoría de la
función (A)
Autti-Ramo76
Blackmore77
Effgen78
Katalinic79
Insuficiente evidencia 1
1
1
1
1
Baja Débil(-)
Potenciación del
efecto de la toxina
(BS)
Blackmore77
Eficaz, pero las
ganancias son pequeñas
1 Bajo Débil+
Reducción de la
espasticidad
muscular
Katalinic79
Teplicky82
Insuficiente evidencia.
Las interpretaciones más
recientes de la
espasticidad señalan que
una intervención "local"
no va a mejorar una lesión
"central" - por lo tanto,
posiblemente no se deban
usar los yesos para reducir
la espasticidad
1
1
Bajo Débil(-)
95

94.
INTERVENCIONES EN LA
ALIMENTACION
96

95.
Manejo de la Disfagia:
 Promover una deglución segura cambiando:
 Texturas de alimentos
 Posición de sentado
 Habilidades motoras orales
 Uso de dispositivos orales y equipamientos
Mejora de la seguridad de la deglución espesando
líquidos, menos aspiración (BS) Snider92
Mejora de la seguridad de la deglución a través de la
colocación en posición vertical, menos aspiración (BS) Snider92.
97
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION
1 BAJA DEBIL(+) Evidencia de apoyo de baja calidad
1 BAJA DEBIL(+) Evidencia confictiva

96.
Tratamiento motor oral: estimulación sensorial de los
labios, mandíbula, lengua, paladar blando, laringe y músculos
respiratorios para influir en el mecanismo de la orofaringe
Mejora del Habla como resultado de realizar
ejercicios de motricidad oral sin voz (BS) N/A
No hay evidencia en PC. Insuficiente evidencia para apoyar
o refutar ej población no PC
Débil(-)
Mejora de la seguridad de la deglución y la
reducción del babeo (BS) Snider9
Wilcox144
Insuficiente evidencia
98
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION
1,1 MUY BAJA DEBIL(-)

97.
BABEO:Walshe M, Smith M, Pennington L. Interventions for drooling in
children with cerebral palsy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012,
Issue 2. Art. No.: CD008624. DOI: 10.1002/14651858.CD008624.pub2.
Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de
las intervenciones dirigidas a la reducción
o eliminación del babeo en niños PC.
Hasta Dic 2010: 6 estudios: ECA y ECC
4 estudios de tto conTox. Bot-A
1 estudio con Glicopirolato
1 estudio con Benzotropina
No fue posible llegar a una conclusión sobre la
efectividad y la seguridad.Todas informaron de
mejoría estadísticamente significativa al menos
hasta el mes, pero todos tenían defectos
metodológicos
No hay pruebas suficientes.
99

98.
Fundoplicatura (incluyendo Nissen y la plicatura
gástrica laparoscópica;): procedimiento quirúrgico para evitar el
reflujo gastroesofágico, por ejemplo, envolver el fundus gástrico
alrededor del esófago
Reducción del reflujo gastroesofágico (BS)Vernon-
Roberts103
No hay evidencia en específica en PC
100
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE RECOMENDACION
N/A N/A DEBIL(+)

99.
Gastrostomía: colocación quirúrgica de un tubo de
alimentación, no oral, para prevenir o revertir la falta de
crecimiento, o para prevenir la neumonía por aspiración, por
ejemplo, gastrostomía endoscópica percutánea (PEG),
yeyunostomía
Mejora del crecimiento y el peso (BS)
Arrowsmith104
Kong106
Samson-Fang106
Sleigh107,108
Sullivan109
Sullivan110
Vernon-Roberts111
Se producen eventos adversos
Estudios de Muy baja calidad.
Fuerza recomendación Débil+
101

100.
TTO OSTEOPOROSIS

101.
FEHLINGS, D., SWITZER, L., AGARWAL, P., WONG, C., SOCHETT, E., STEVENSON, R.,
SONNENBERG, L., SMILE, S., YOUNG, E., HUBER, J., MILO-MANSON, G., KUWAIK, G. A.
and GAEBLER, D. (2012), Informing evidence-based clinical
practice guidelines for children with cerebral palsy at risk
of osteoporosis: a systematic review
•Evidencia en mejorar la DMO
• Bifosfonatos (B) ( pamidronato iv, risedronato v.o.).
• Vitamina D (C )
• Calcio (C )
• Actividades de soporte de peso (?)
•Muy pocos estudios de fracturas por fragilidad
• Bifosfonatos (C)
• Vitamina D, Calcio y carga de peso (?)

102.
 Dar suplementos deVit D2/D3 intactiva (menor toxicidad) 600 UI/día, 800-1000
UI/día, según autores.
 Si hay disfunción hepática o renal, dar la forma activa: dihidroxivitamina D (1,25-
OH2 –D)
 Niveles basales recomendados 25 -OH –D:70-100 nmol/L
 Suplementos de calcio mejor con dieta, riesgo de hipercalciuria, estreñimiento….
 Uso clínico de los bifosfonatos (Pamidronato iv) sólo después de haber
sufrido una fractura por fragilidad. Optimizar la higiene dental antes del tto.
¿Duración?
 No usar bifosfonatos en tto preventivo ante DMO baja, hasta tener nuevos
estudios, antes corregir los déficit deVit D y calcio si existen
 DXA de fémur, si fractura por fragilidad. Z score en niños.
Informing evidence based clinical practice guidelines for children with cerebral
palsy at risk of osteoporosis: a systematic review. EHLINGS, D., SWITZER, L., AGARWAL, P., WONG, C.,
SOCHETT, E., STEVENSON, R., SONNENBERG, L., SMILE, S., YOUNG, E., HUBER, J., MILO-MANSON, G., KUWAIK, G. A. and GAEBLER, D
RECOMENDACIONES

103.
COMUNICACIÓN

104.
COMUNICACIÓN AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA
106
NIVEL
DE
EVIDEN
CIA
OXFOR
D
CALIDAD
DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
1 Muy bajo Debil(+)
NIVEL
DE
EVIDEN
CIA
OXFOR
D
CALIDAD
DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
1, 1 Muy bajo Debil(+)
NIVEL
DE
EVIDEN
CIA
OXFOR
D
CALIDAD
DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
1 Muy bajo Debil(+)
NIVEL
DE
EVIDEN
CIA
OXFOR
D
CALIDAD
DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
1 Muy bajo Debil(+)

105.
Formación en comunicación: entrenar
interlocutores para comunicarse con eficacia
Mejora de la interacción entre los niños y sus padres (P)
(Pennington29,
Pennington83)
107
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
1, 1 Muy bajo Débil(+)

106.
OTRAS TERAPIAS PSICOLOGICAS y DE
PARTICIPACIÓN

107.
Asesoramiento psicológico (padres) (+)
Terapia cognitiva de comportamiento (CBT) (+)
Terapia conductual (+)
Procesamiento sensorial (-)
Terapia breve centrada en soluciones (+)
Historias sociales (+)
Terapia del juego(+)
Respiro familiar(+)
Entrenamiento de los padres para el afrontamiento (+)
109

108.
TTO POSTURAL

109.
Tratamiento postural
El manejo postural
temprano puede
reducir el número de
problemas en la cadera
111

110.
Asientos y sistemas de
posicionamiento
Mejoría de la función pulmonar (BS) Farley153
Ryan154
Mejoría de la postura y del control postural (BS)
Chung155
Farley153
Roxborough156
Ryan154
Mejoría funcional manual (A) Farley153
McNamara157
Ryan154
112
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
1 Muy Baja Debil(+) Amarilla precaución

111.
Cuidados posturales: prevención de las
úlceras por presión a través de un buen posicionamiento,
reposicionamiento, y de adecuados superficies apoyo
Reducción del desarrollo de úlceras a través
colchones específicos de espuma de gama alta,
colchones antiescaras que alternan las presiones, y
pieles de cordero de uso médico (BS) McInnes151
Eficaz
Reducción del desarrollo de úlceras con cojines de
asiento en silla de ruedas (BS) McInnes151
Evidencia insuficiente
113
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE
RECOMENDACION
1 Baja
Debil(+)
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE
LA
EVIDENCIA
FUERZA DE RECOMENDACION
1 Baja Fuerte (+)

112.
INTERVENCION RESULTADO DE LA INTERVENCION COMENTARIOS DEL COMITÉ DE
EXPERTOS
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE
LA EVIDENCIA
FUERZA
DE
RECOMEN
DACION
TECNOLOGÍA DE AYUDA:
equipos o
dispositivos
para mejorar la
independencia
por ejemplo,
andadores,
sillas de
ruedas, acceso
adaptado al
ordenador
Mejora de la independencia en las
actividades de la vida diaria (A y P)
Wilson34
Evidencia a favor
de muy Baja calidad
2 Baja Débil +
Mejor acceso al ordenador a través
de un interruptor o protector del
teclado (A) Davies35
Evidencia a favor
de muy Baja calidad
1 Muy Baja Débil +
Mejora de la independencia en la movilidad
temprana a través de sillas de ruedas
eléctricas (A y P)
Jones36
Livingstone37
Evidencia a favor
de muy Baja calidad
2
1
Baja Débil +
Mejora de la participación en la
educación, la comunicación y el juego a
través de acceso alternativo al
ordenador (P) Chantry38
Sandlund39
Insuficiente
evidencia
1
1
Muy Baja Débil+
Mejora de la función mediante la
formación robótica o de realidad
virtual (A)
Laufer40,
Parsons41.
Sandlund39,
Snider42
Wang43
Evidencia a favor de
muy Baja calidad
1
1
1
1
1
Muy Baja Débil+
Mejora de las Transferencias a través
de una grúa (A) Jung44
Insuficiente
evidencia
1 Muy Baja Débil+
Mejora del soporte de peso y de la
densidad mineral ósea a través del
bipedestador (BS) Pin45
Insuficiente
evidencia
1 Baja Débil+
Mejora del sueño mediante un sistema
de posicionamiento para dormir (BS)
Wynn46
Evidencia a favor de
muy Baja calidad
1 Muy Baja Débil+
114

113.
NUEVAS TECNOLOGÍAS

114.
ENTRENAMIENTO MOTOR
CON ORDENADOR
Interactive computer play as "motor therapy" for individuals with cerebral
palsy. Darcy Fehlings, Lauren Switzer, Briar Findlay, Shannon Knights. Seminars in
Pediatric Neurology. Volume 20, Issue 2, June 2013, Pages 127–138
116
•EyeToy de Sony
•PlayStation
•Deportes de Wii Fit de Nintendo
•Programa de formación en el hogar a través de
internet.
•Interfaces propias personaliza de realidad
virtual , juegos y tareas experimentales-

115.
Tendencia de mejoría funcional de mmss Nivel de
recomendación C
Alto número de intervenciones en función motora gruesa de
mmii lo considera posiblemente eficaz: Nivel B
Pruebas contradictorias para la mejoría de la capacidad física
(fitness): Nivel C
¿Dosis, ¿Duración?, ¿forma de administración, solas, o como
cointervenciones?.....
117

116.
TTO DE LA ESPASTICIDAD
Tto farmacológico
(+)

117.
Medicación antiespática.
Espasticidad generalizada
Dantrolene: Diazepam:
 Delgado26
 Insuficiente evidencia
 Calidad Baja
 Débil (-)
 Delgado26
 Efectiva a corto
plazo, por lo tanto
utilizar
 Calidad Moderada
 Recomendación Fuerte+
119
Baclofeno
v.o:
 Evidencia
 Calidad Baja
 Recomendación
 Débil (+)

118.
Baclofeno intratecal (ITB)
 Reduce la espasticidad de mmii (BS) Butler130
Creedon131
Dan132
Delgado26
Kolaski133
 Estudios de evidencia a favor predominantemente de baja calidad. El tamaño de
las beneficios varía entre los estudios. DEBIL (+)
 Reduce la espasticidad de mmss (BS) Butler130
Creedon131
Dan132
Delgado26
Kolaski133
 Evidencia insuficiente. DEBIL (-)
 Reducción de la distonía (BS) Albanese134
Butler130
 Evidencia a favor de muy baja calidad DEBIL (+)
 Mejoría de la función y de la calidad de vida relacionada con la salud (A, P y
PF) Hoving135
Hoving136
Kolaski13
Evidencia a favor de muy baja calidad DEBIL (+)
 Mejoría de la capacidad de marcha en niños ambulantes Pin137
Insuficiente evidencia. DEBIL (+)
120

119.
121
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
1 N/A Debil(-) Amarilla precaución

120.
INTERVENCION
RESULTADO DE LA
INTERVENCION
RESULTADO DE LA
INTERVENCION
COMEN
TARIOS
DEL
COMIT
É DE
EXPER
TOS
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD CALIDAD DE
LA
EVIDENCIA
1. Toxina
botulínica
(NTBo-A):
inyectada en los
músculos
espásticos
hiperactivos.
Bloqueo local
de la
espasticidad
Reducción de la
espasticidad de
miembros inferiores (BS)
Ade-Hall57
Albavera-
Hernandez58
Boyd59
Heinen60
Koog61
Lukban61
Love63
Mulligan64
Eficaz y seguro 1
1
1
1
1
1
1
1
Alto Fuerte+
Reducción de la
espasticidad de mmss
(BS)
Fehlings65
Reeuwojk66
Wasiak67
Insuficiente evidencia. 1
1
1
Moderada Fuerte+
Reducción de la
hipertonía de los
músculos del cuello (BS)
Novak68
Pruebas insuficientes. 1 N/A Débil+
Mejoría funcional de la
marcha (A)
Koog61
Love63
Ryll69
Probablemente sea eficaz
combinada con
fisioterapia. Por lo tanto
utilizar
1
1
1
Moderada Fuerte+
Mejoría de la habilidad
manual (A)
Boyd59
Fehlings65
Hoare70
Hoare71
Efectivo combinado con
terapia ocupacional
Insuficiente evidencia
1
1
1
Alto Fuerte+
Reducción del dolor (BS) Rawicki72
Insuficiente evidencia 1 Muy bajo Débil+
Reducción del babeo
(BS)
Lim73
Reddihough74
Walshe75
Efectiva a corto plazo y
teniendo en cuenta las
consecuencias sociales
adversas de la ausencia de
tratamiento - puede usarse
1
1
1
Moderada Fuerte+
122

121.
Terapia ocupacional después de Toxina botulínica: mejor uso
de la mano a través de la CIMT, entrenamiento dirigido por objetivos,
entrenamiento de fuerza y férulas funcionales de mano. Mejoría en el
manejo de los síntomas a través de yesos y de inmovilización con férulas
Mejora en la consecución de objetivos en actividades de los
miembros superiores (A) Boyd59
Fehlings65
Hoare7
Hoare71
Lannin99
EFICAZ
123
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE RECOMENDACION
1 ALTA Fuerte (+)

122.
RIZOTOMIA DORSAL SELECTIVA
124
 Reducción de la espasticidad (BS) Grunt159
McLaughlin160
Steinbok161
Efectivo
 Mejoría del patrón de la marcha (BS) Grunt159
McLaughlin160
Steinbok161
Efectivo
Mejoría de la función de participación (A y P) Grunt159
McLaughlin160
Steinbok161
 Hay evidencia de mejoría de la función motora gruesa, pero no hay
evidencia a favor de mejorar las actividades generales y la participación, y este
no debe ser el objetivo principal para el uso de RDS
NIVEL DE EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA EVIDENCIA FUERZA DE
RECOMENDACION
1,1,1 Moderada Fuerte(+)

123.
OTROS TTOS FARMACOLÓGICO
INTERVENCION RESULTAD
O DE LA
INTERVENC
ION
REFE
RENCI
AS
COMENTARIOS
DEL COMITÉ DE
EXPERTOS
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD
DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMEND
ACION
ACCION
DEL
SEMAFORO
Anticonvulsivantes Mejora
control de
las
convulsiones
(BS)
- - No hay pruebas
en PC. Dado que
existe evidencia
de alta calidad en
poblaciones no-
PC y hay un alto
riesgo de eventos
adversos en
convulsiones no
controladas, por lo
tanto: se deben
utilizar
anticonvulsivantes
- N/A Fuerte + Verde
ADELANTE
125

124.
CIRUGIA

125.
Cirugía de la mano para mejorar
la función y alineación
Corrección del pulgar alojado (BS) Smeulders114
Evidencia a favor de muy baja calidad
127
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
1 Muy Baja Debil(+) Amarilla precaución

126.
CIRUGIA MULTINIVEL
Paso de la cirugía de un solo nivel, repetido a intervalos
frecuentes durante la infancia ("síndrome del
cumpleaños»), a una sola cirugía multinivel.
•Tendencia hacia resultados favorables en la marcha.
Se recomienda precaución en la interpretación, debido a
la calidad y variabilidad de los estudios.
•Mejores resultados en niños más mayores
128
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
1 Muy Baja Debil(+)

127.
TTO DEL PIE EQUINO
129
Avances recientes en la asistencia sanitaria en PC: Implicaciones y Oportunidades para la Ortopedia
Informe del encuentro celebrado en Wolfson College, Oxford, 8-11 Septiembre 2008 Editado por
Christopher Morris & David Condie
Débil (+)

128.
Cirugía de la cadera: cirugía ortopédica para
mejorar la alineación músculo-esquelético de la cadera
Reducción de la subluxación de cadera a través de cirugía
de tejidos blandos (liberación del aductor) (BS) Stott115
Reducción de la subluxación de cadera a través de cirugía
ósea (BS) Brunner116
Huh117
130
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
1 Muy Baja Debil(+) Amarilla precaución
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
ACCION DEL SEMAFORO
4,4 Muy Baja Debil(+) Amarilla precaución

129.
Vigilancia de la cadera: vigilancia activa de la
integridad de las articulaciones de la cadera y tratamiento
para prevenir para luxación de cadera
Reducción de la luxación de cadera y de la
necesidad de cirugía (BS) Gordon118
Utilizar, ya que hay efectos adversos sustanciales sin
ningún tipo de supervisión.
131
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE RECOMENDACION
1 MODERADA Fuerte (+)

130.
key point:
Una cadera espástica puede luxarse o subluxarse
de forma silenciosa. Por lo que a niños con diplegia o
hemiplegia espástica, se les tiene que hacer una Rx de
caderas al año de vida y seguimientos cada 6 meses
 Riesgo de luxación: % migración de Reimers>33%,
Indice acetabular >30º, Ángulo abducción caderas
<40º
132
Hip problems in cerebral palsy: screening, diagnosis and treatment.
Yildiz C, Demirkale I. Curr Opin Pediatr . Volume: 26, Issue: 1, Date: 2014
Feb , Pages: 85-92

131.
OTRAS TECNICAS
Miotenofasciotomía
(Ulzibat): intervención
percutánea con escalpelo
fino, sección de las “fibras
acortadas” ?.
Fasciotomía percutánea:
Sección de la fascia vía
percutánea.
No hay estudios

132.
ORTESIS

133.
AFO
ORTESIS DE EXTREMIDAD INFERIOR
135

134.
Aparatos ortopédicos (férulas):
dispositivos externos extraíbles, diseñados para ayudar en articulaciones
o músculos débiles o ineficaces
Mejora de la longitud de zancada y la amplitud del
movimiento a través de lasAFOAutti-
Ramo76
Blackmore77
Effgen78
Figueiredo146
Harris147
Morris148
Teplicky81
Débil (+)
Efectos positivos en el rango de movimiento del
tobillo, la cinética y la cinemática de la marcha, pero la calidad
de la evidencia es baja
Mejora de la función de mmii
 Insuficiente evidencia
Débil (-) Autti-Ramo76
Blackmore77
Effgen78
Figueiredo146
Harris147
Morris148
Teplicky81
136

135.
ORTESIS DE EXTREMIDAD SUPERIOR
137

136.
Aparatos ortopédicos (férulas):
dispositivos externos extraíbles, diseñados para ayudar en
articulaciones o músculos débiles o ineficaces
Mejora de la función de mmss
Recomendación Debil (-) Teplicky81
Insuficiente evidencia

137.
ORTESIS DE COLUMNA
139

138.
 No parecen prevenir la progresión
 Beneficios:
Mejorar del control cefálico y / o la función del miembro
superior, e interacción social.
Casos en que la cirugía no es factible.
 Puede haber un mayor riesgo de progresión rápida de la
escoliosis tras la intervención de baclofeno intratecal (ITB)
ORTESIS DE COLUMNA
140
Avances recientes en la asistencia sanitaria en PC: Implicaciones y Oportunidades para la Ortopedia Informe del
encuentro celebrado en Wolfson College, Oxford, 8-11 Septiembre 2008 Editado por Christopher Morris & David
Condie

139.
ORTESIS DE CADERA
Prevención de contracturas Teplicky81
Ineficaz para disminuir las luxaciones de cadera
Recomendación Fuerte
141

140.
Dynamic Lycra Suits
142

141.
Do lycra garments improve function and movement in
children with cerebral palsy?Report By: J E Coghill, D E
Simkiss - Specialist Registrars in PaediatricsInstitution:
Neonatology, Addenbrooke's Hospital, Hills Road,
Cambridge, UK
 Las Prendas de lycra son útiles ya
que proporcionan al niño una
mejor estabilidad proximal lo
que mejora la capacidad funcional
(grado C ).
 Son caras y pueden causar
problemas de comodidad en el
niño y para ir al baño (grado C).
 Estudios de baja calidad (cautela) a favor
de las prendas en mmss, mantenidas al
menos 3 meses y el efecto se pierde al
retirarlas (grado C)
143

142.
Therasuits
Mejoría de la función motora gruesa (A) Alagesan172
Bailes17
Evidencia conflictiva. Un ensayo indica efecto positivo y el
otro no sugieren beneficios
144
NIVEL DE
EVIDENCIA
OXFORD
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACION
2,2 Bajo Débil(-) Evidencia conflictiva.

143.
Objetivo Revisar sistemáticamente el impacto de las
diferentes intervenciones en la calidad de vida (CV )
en niños con parálisis cerebral.
CALIDAD DE VIDA
145
Tsoi, W. S. E., Zhang, L. A., Wang, W. Y.,
Tsang, K. L. and Lo, S. K. (2012),
Improving quality of life of children with
cerebral palsy: a systematic review of
clinical trials.

144.
Tsoi, W. S. E., Zhang, L. A., Wang, W. Y., Tsang, K. L. and Lo, S. K.
(2012), Improving quality of life of children with cerebral
palsy: a systematic review of clinical trials.
La revisión identificó algún efecto positivo de
ciertas intervenciones medicamentosas y de
control motor.
 Pero no pudo identificar ninguna intervención que
pueda mostrar un impacto positivo constante en la
calidad de vida en los diferentes estudios.
146
CONCLUSIÓN

145.
TRANSICION A LA EDAD ADULTA

146.
“Transición a la edad adulta”
La PC no desaparece, NI SE CURA cuando los niños
superan la edad infantil.
Aparecen nuevas investigaciones en los adultos.
La mortalidad es relativamente baja en casi todas las
personas, incluso en los mas afectados.
Impacto significativo en las familias. La salud física y
mental del “grupo” familiar se ve comprometida.
148

147.
CONCLUSIONES
149

148.
Terapia craneosacra
Ortesis de cadera
Oxígeno hiperbárico
NDT (Bobath Clásico)
Integración sensorial
150

149.
Terapia del movimiento inducido por restricción.
Entrenamiento bimanual.
Terapia centrada en el contexto.
Entrenamiento funcional dirigido por objetivos
Participación activa del niño para alcanzar objetivos
funcionales.
Entrenamiento físico para mejorar el estado físico
Terapia Ocupacional tras toxina botulínica
Programas domiciliarios(mejorar la actividad motora y
autocuidado)151

150.
TOXINA BOTULÍNICA
DIAZEPAN
RIZOTOMIA DORSAL SELECTIVA (reducción espasticidad)
YESOS PROGRESIVOS (mantener balance articular)
VIGILANCIA DE LA CADERA (mantener integridad articular)
BIFOSFONATOS (mejorar DMO)
CUIDADOS POSTURALES (reducir las UPP)
ANTICONVULSIVANTES (Tto crisis convulsivas)
152

151.
Cinta de marcha con el peso corporal
parcialmente sujetado.
Robótica asistida para caminar.
Ferulización nocturna.
Tto ortésico.
Tto Quirúrgico
Electroestimulación.
Intervenciones psicológicas.
Intervenciones en la comunicación
Tto disfagia……
153

152.
Hacia donde vamos…….
Se necesitaría una intervención hecha a la medida
para hacer frente a múltiples, variadas y
posiblemente a todo el espectro de las
necesidades funcionales de la población CP .
(“Improving quality of life of children with cerebral palsy: a
systematic review of clinical trials”)
154

153.
Cuando los médicos desean ayudar….
Las familias esperan que las intervenciones
sean efectivas….
Y el sistema de salud depende de servicios
coste-efectivos…..
La prestación de intervenciones ineficaces es
ilógica.
En vista de esto, ¿por qué hay en la práctica
clínica real un consumo tan variable de la
mejor evidencia disponible ?
155

154.
“Tenía el indiscutible Don de tejer la
paja y volverla Oro”
(Kate Morton. “El jardín olvidado”)
156
Muchas Gracias…..