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Meningitis Bacterian Arbk

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Meningitis Bacterian Arbk

  1. 1. Meningitis Bacteriana.
  2. 2. CONCEPTOS. <ul><li>Meningitis bacteriana aguda. </li></ul><ul><li>Es la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal, incluyendo la duramadre, aracnoides y piamadre, secundaria a la presencia de bacterias en el líquido cefalorraquídeo. </li></ul><ul><li>Meningitis parcialmente tratada. </li></ul><ul><li>Se refiere a la sospecha de meningitis bacteriana con cultivos estériles, presumiblemente como resultado del tratamiento con antibióticos antes de obtener la muestra de líquido cefalorraquídeo. </li></ul><ul><li>Meningitis aséptica. </li></ul><ul><li>Cuadro clínico de meningitis en ausencia de evidencia de un patógeno microbiano detectable en el líquido cefalorraquídeo por medio de las técnicas de laboratorio. </li></ul>
  3. 3. ETIOLOGÍA <ul><li>Los agentes más frecuentes son: </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae. </li></ul><ul><li>Cocobacilo gram negativo, el serotipo b causa el 90% de los casos. Afecta principalmente a menores de 5 años, y se transmite de persona a persona a través de gotas contaminadas con secreciones nasofaríngeas. La vacunación ha disminuído su incidencia. </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae: </li></ul><ul><li>Coco gram positivo. Afecta a todos los grupos de población. Transmisión de persona a persona. </li></ul><ul><li>Neisseria meningitidis. </li></ul><ul><li>Diplococo gram negativo. Se transmite de persona a persona por inhalación de gotas infectadas. </li></ul>
  4. 4. ETIOLOGÍA
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA.
  6. 6. PATOGENÍA
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA
  8. 8. Cuadro Clínico.
  9. 9. Manifestaciones clínicas. <ul><li>Patrones clínicos de presentación: </li></ul><ul><li>Presentación insidiosa. </li></ul><ul><li>Forma aguda fulminante: inicio súbito con manifestación progresiva de púrpura, shock, CID y reducción del nivel de conciencia. Puede causar la muerte en 24 horas. </li></ul><ul><li>La mayoría de los casos se precede de varios días de fiebre, síntomas GI ó de VRA, seguidos de signos inespecíficos de infección del SNC (letargia, irritabilidad). </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Por sus características clínicas los pacientes se clasifican en tres grupos: </li></ul><ul><li>Niños de 0 a 3 meses. </li></ul><ul><li>Niños de 4 meses a 2 años. </li></ul><ul><li>Niños mayores de 2 años. </li></ul>
  11. 13. En niños mayores de 18 meses:
  12. 14. Convulsiones en Meningitis.
  13. 15. Formas clínicas graves de meningitis. <ul><li>S. pneumoniae y H. influenzae. </li></ul><ul><li>Signos sugestivos: </li></ul><ul><li>Disminución rápida del estado de conciencia </li></ul><ul><li>Midriasis bilateral con lenta reacción a la luz </li></ul><ul><li>Oftalmoplejía </li></ul><ul><li>Parálisis del VI par </li></ul><ul><li>Alteraciones el patrón respiratorio </li></ul><ul><li>Inestabilidad CV </li></ul><ul><li>N. Meningitidis puede producir sepsis con o sin meningitis y meningoccemia fulminante. </li></ul>
  14. 16. Diagnóstico.
  15. 17. <ul><li>La cantidad total no debe exceder los 5 ml. Se debe analizar antes de 30 minutos. </li></ul><ul><li>Volumen de LCR en niños: </li></ul><ul><li>- Neonatos: 30-50 ml. </li></ul><ul><li>- Niños <6 años: 60-140 ml. </li></ul>PUNCION LUMBAR: Aspectos básicos. <ul><li>Valores normales: </li></ul>Lo que cambia más lentamente (10 días) 40-80 mg/dl Glucosa 20-45 mg/dl Proteínas 0-6/ microLitro Leucocitos 50-80 mmH2O Presión Valor LCR
  16. 19. <ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><li>Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinámico </li></ul><ul><li>Signos de aumento de la PIC </li></ul><ul><li>Infección de piel en la zona de PL </li></ul><ul><li>Historia o signos de un síndrome hemorrágico </li></ul><ul><li>Cultivo: Estandar de oro. Positividad 70-90%. </li></ul><ul><li>PL traumática: LCR con eritrocitos >1,000/ml. Turbio entre 500-1,000 y hemático entre 5,000-10,000. </li></ul>>50 mg/dl >40 mg/dl <40 mg/dl Glucorraquia 75-500 mg/dl 50-100 mg/dl >100 mg/dl Proteínas PMN<25% Predominio linfocitario Predominio de PMN >50% Diferencial celular 10-200/mm3 <1000/mm3 >1000/mm3 Leucocitos Absceso Viral Bacteriana Examen
  17. 20. <ul><li>Recomendaciones para repetir PL en 24-36 horas: </li></ul><ul><li>Meningitis causada por Pneumococo resistente. </li></ul><ul><li>Meningitis causada por bacilos Gram (-) entéricos. </li></ul><ul><li>Ausencia de mejoría clínica luego de 24-36 horas de iniciada la antibióticoterapia. </li></ul><ul><li>Fiebre prolongada. </li></ul><ul><li>Meningitis recurrente. </li></ul><ul><li>Huesped inmunocomprometido. </li></ul><ul><li>Aglutinación en partículas de látex: </li></ul><ul><li>Para detección de: H. influenza tipo b, Pneumococo, Estreptococo grupo B y E. coli. </li></ul><ul><li>La mayor utilidad es en el caso de meningitis parcialmente tratadas, punciones lumbares traumáticas y neonatos con riesgo de sepsis. </li></ul>¿Cuando repetir la PL?
  18. 21. <ul><li>Exámenes de Laboratorio: </li></ul><ul><li>Hemograma </li></ul><ul><li>Velocidad de eritrosedimentación </li></ul><ul><li>Hemocultivos </li></ul><ul><li>Glicemia (al mismo tiempo que PL) </li></ul><ul><li>Indicaciones de TAC o RM durante Tx: </li></ul><ul><li>Persistencia del compromiso del estado de conciencia </li></ul><ul><li>Convulsiones después de 72 horas de inicio de antibióticos </li></ul><ul><li>Irritabilidad excesiva persistente </li></ul><ul><li>Hallazgos neurológicos focales </li></ul><ul><li>Alteración persistente del LCR </li></ul><ul><li>Recurrencias o recaídas </li></ul><ul><li>USG transfontanelar dudosa o sospechosa. </li></ul>
  19. 22. Tratamiento.
  20. 23. Manejo según…
  21. 24. Manifestaciones Iniciales Fulminante <24 horas No ↑ PIC ↑ PIC 1º PL 2º ATB 1º ATB 2º PL Px con curso Subagudo 1-7 días ↑ PIC Deficiencias neurológicas focales - Cefalea unilateral - Edema de papila 1º ATB 2º PL Px con Sxs de Meningitis Bacteriana
  22. 25. Tratamiento antibiótico empírico inicial <ul><li>Vancomicina 60 mg/kg/24 horas administrada c/6 horas + Cefotaxima 200mg/kg/24 horas mid ó la Ceftriaxona 100 mg/kg/24 horas mid o 50 mg/kg cada 12 horas. </li></ul><ul><li>Pxs alérgicos: cloranfenicol 100 mg/kg/24 horas administrado c/6 horas. </li></ul><ul><li>Riesgo de infección por L. monocytogenes: Ampicilina 200 mg/kg/24 horas administrada c/6horas con ceftriaxona o cefotaxima. También se puede utilizar TMP-SMX IV. </li></ul><ul><li>Px inmunocomprometido con infección por Gram(-): ceftazidima y un aminoglucósido. </li></ul>
  23. 26. Cefotaxima ó Ceftriaxona E.coli Ceftazidima P. aeruginosa Complementar Tx con vancomicina H. influenzae tipo B 7-10 días Cefalosporina 3ª generación ó Penicilina IV 400,000 U/kg/24 h fraccionada c/4-6 h No complicada por H. influenzae tipo B Complementar Tx con vancomicina S. Pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporinas 10-14 días Cefalosporina 3ª generación ó Penicilina IV 400,000 U/kg/24 h fraccionada c/4-6 h No complicada por S. pneumoniae Duración Antibiótico Agente
  24. 27. Medidas de soporte <ul><li>Evaluación médica y neurológica constante. </li></ul><ul><li>Estudios de laboratorio: urea sanguínea, niveles de Na, Cl, K y bicarbonato sérico, Hemograma completo; TP y TPT. </li></ul><ul><li>Al principio nada por VO: </li></ul><ul><ul><li>Sí px esta normovolémico con PA normal liq IV restringidos a la mitad o 2/3 del volúmen de mantenimiento, u 800-1,000 ml/m2/24 h. </li></ul></ul><ul><ul><li>Retornar líquidos a niveles normales 1,500-1,700 ml/m2/24 h cuando los niveles séricos de Na se normalizan. </li></ul></ul><ul><li>En caso de convulsiones tratar con diazepam 0.1-0.2 mg/kg/dosis o lorazepam 0.05 mg/kg/dosis IV. Después de crisis dar fenitoína 15-20 mg/kg y con dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/24 h. </li></ul>
  25. 28. Manejo según…
  26. 29. Niños de 1-3 meses Niños de 4 meses a 2 años Niños > 2 años Fiebre, Irritabilidad, Rechazo a la alimentación Abombamiento fontanelar Apnea. Taquipnea. Fiebre, Alteraciones del estado de conciencia, Vómitos, Cefalea, Fotofobia, Rigidez de nuca, Kernig y Brudzinsky, Convulsiones. Fiebre, Vómitos, Rechazo a la alimentación, Somnolencia, Confusión, Letargia, Obnubilación, Coma, Convulsiones, Kernig y Brudzinski, Petequias, Purpuras. PUNCION LUMBAR Positiva Normal Referencia al siguiente nivel para evaluación por neurólogo, infectólogo y TAC ó RMN. Ingreso a observación para exámenes. Esteroides 15 min antes de 1ra dosis de ATB. Inicio inmediato de ATB de acuerdo a edad. Ingreso a servicio. Medidas generales. Persistencia del compromiso del estado de conciencia. Convulsiones luego de 72 h de inicio de ATB. Irritabilidad excesiva persistente. Hallazgos neurológicos focales Alteración persistente del LCR. Recurrencia o recaída.
  27. 30. Medidas generales Ayuda en el manejo del edema cerebral Elevar cabecera de la cama 30º Choque, deshidratación y trastornos de electrólitos Balance hídrico (c/6-8 horas de acuerdo a la gravedad) Hidrocefalia, colecciones subdurales Perímetro cefálico diario Monitorizar deshidratación, SIADH Peso diario Anticipar choque, signos de HIC, deshidratación Signos vitales c/4 horas Complicación a prevenir Medida
  28. 31. Tratamiento empírico inicial Ampicilina 200-400 mg/Kg/día fraccionados en 4 dosis + Cloranfenicol 75-100 mg/kg/día IV fraccionado en 4 dosis. Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día IV o IM fraccionados en 1 o 2 dosis ó Cefotaxima 200 mg/kg/día IV fraccionados en 4 dosis. Mayores de 3 meses Ampicilina 200-400 mg/Kg/día fraccionados en 4 dosis + Gentamicina 5-7.5 mg/kg/día IV fraccionado en 2 dosis. Cefotaxima 200 mg/kg/día IV fraccionados en 4 dosis ó Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día IV o IM fraccionados en 1 o 2 dosis + Ampicilina 200-400 mg/kg/día fraccionados en 4 dosis. Menores de 3 meses Segunda elección Primera elección Grupo de edad
  29. 32. <ul><li>Criterios de ingreso: </li></ul><ul><li>Todos los pxs con sospecha diagnóstica de meningitis. </li></ul><ul><li>Criterios de referencia: </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>SIADH </li></ul><ul><li>Hipertensión Intracraneana </li></ul><ul><li>Edema cerebral </li></ul><ul><li>Efusiones subdurales </li></ul><ul><li>Absceso cerebral </li></ul><ul><li>Hidrocefalia </li></ul><ul><li>Déficit neurológico focal </li></ul>
  30. 33. <ul><li>Criterios de alta: </li></ul><ul><li>Paciente afebril por más de 48 horas y con tratamiento ya completado. </li></ul><ul><li>Ausencia de complicaciones. </li></ul><ul><li>Buena evolución y estado general satisfactorio. </li></ul>
  31. 34. <ul><li>Enlace con primer nivel de atención: </li></ul><ul><li>Elaborar resumen clínico y enviarlo con familiares a US. </li></ul><ul><li>Control de crecimiento y desarrollo 7 días después del alta. </li></ul><ul><li>Según secuelas neurológicas desarrolladas dar referencia a establecimiento de salud especializado. </li></ul>
  32. 35. Uso de Esteroides¿? <ul><li>En meningitis por H. influenza la administración de dexametasona previene las secuelas neurológicas. </li></ul><ul><li>La dexametasona se debe administrar 15 minutos antes de la 1ª dosis del antibiótico. La dosis recomendada es de 0.6-0.8 mg/kg/día dividida en 4 dosis por 4 días </li></ul>
  33. 36. Complicaciones. <ul><li>Complicaciones Agudas del SNC: </li></ul><ul><ul><li>Crisis comiciales </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de la PIC </li></ul></ul><ul><ul><li>Parálisis de los nervios craneales </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictus </li></ul></ul><ul><ul><li>Herniación cerebral o cerebelosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombosis de los senos venosos durales </li></ul></ul><ul><li>SIADH </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Pericarditis o artritis </li></ul><ul><li>Trobocitosis, eosinofilia y anemia </li></ul>
  34. 37. Pronóstico. <ul><li>Mayores tasas de mortalidad en meningitis neumocóccica. </li></ul><ul><li>Secuelas graves en el desarrollo neurológico 10-20%. </li></ul><ul><li>Lactantes <6 meses y aquellos con más 10 a la 6 unidades bacterianas formadoras de colonia/ml de LCR son los q tienen peor pronóstico. </li></ul><ul><li>Secuelas neurológicas más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Pérdida auditiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraso mental </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis comiciales </li></ul></ul><ul><ul><li>Retraso en la adquisición del lenguaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Defectos visuales </li></ul></ul><ul><ul><li>Problemas de conducta </li></ul></ul>
  35. 38. Prevención. <ul><li>Neisseria meningitidis. </li></ul><ul><li>Rifampicina 10 mg/kg/dosis c/12h dosis máxima 600 mg durante 2 días. </li></ul><ul><li>En el menor de 1 mes 10mg/kg/día. </li></ul><ul><li>Vacuna meningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C y W135 se recomienda en niños >2ª con alto riesgo. </li></ul>
  36. 39. Prevención. <ul><li>Haemophilus influenzae tipo b. </li></ul><ul><li>Rifampicina 20 mg/kg/24 horas durante 4 días. </li></ul><ul><li>Todos los niños deberían de ser vacunados a partir de los 2 meses de edad. </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul><ul><li>Vacuna heptavalente contra neumococo se recomienda en todos los niños <2ª , dosis inicial a los 2 meses. </li></ul>

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