Dr. Rays Ramirez
Residencia Terapia intensiva
HEC

¿Como funciona un ventilador?
+
+
Ventilador
₊
+
+ ₊
Flujo controlado de gas
Gradiente
de
presión
Flujo x Tiempo = Volumen corriente

20
Inspiración Espiración Inspiración Espiración
Presión pleural
-10
Presión vía aérea
Respiración espontánea vs ventilación mecánica
Paw
Paw
Ppl
Ppl
VM
RE
0
cmH2O

Mecánica ventilatoria
 Conceptode mecánicaventilatoria
 Característicasmecánicasdel sistema respiratorioqueinfluyenen
la facilidad odificultad conque puede lograrse laventilación
 Importanciade monitorizarla mecánicaventilatoria
 Permitecomprendermejor la fisiopatologíade lacausa subyacente
del fallorespiratorio
 Facilitael uso de los parámetrosventilatorioscorrectos
 Reduce lascomplicacionesasociadasa laventilaciónmecánica
 Monitorizalarespuestaa diversasintervencionesterapéuticas
 Predicelaaptitud parala retiradadel soporteventilatorio

Ecuación de movimiento del sistema respiratorio
Elemento resistivo Elemento elástico
Flujo x Resistencia
A (Paw) B (Palv)
Volumen / Compliancia
Presión de resistencias
(Pres)
Presión de elastancia
(Pel)
Pvent = Pres (Paw) + Pel (Palv)
Volumen
Pvent = (Flujo x Resistencia) + + PEEP
Compliancia

Relación entre presiones respiratorias
• Ptp = Presión transpulmonar
Ptp = Palv – Ppl
• Paw = Presión de vía aérea
• Palv = Presión alveolar
• Ppl = Presión intrapleural

Monitorización de la mecánica ventilatoria
 Parámetros medidos
 Presión
 Flujo
 Tiempo
 Parámetros calculados
 Volumen
 Compliancia
 Resistencia
 Trabajorespiratorio
 AutoPEEP
 Presión media
 Presión deoclusión
 Curvasventilatorias
 Trazadopresión-tiempo
 Trazadoflujo-tiempo
 Trazadovolumen-tiempo
 Bucles
 Dinámicos
 Bucle flujo-volumen
 Bucle presión-volumen
 Estáticos
 Bucle presión-volumen

Nociones básicas en mecánica ventilatoria
 Presión plateau(Pplat)
 Presión picoalveolar trasoclusión teleinspiratoria
 Refleja el volumen pulmonar al final de la inspiración
 Presión media(Pawm)
 Presión promedio aplicada a lospulmones durante todoel cicloventilatorio(inspiración yespiración)
 Determinanteprincipal de la oxigenación yde los efectos hemodinámicosde laventilación mecánica
 Presión esofágica(Pes)
 Refleja los cambios en la presiónpleural
 Permitevalorarel trabajo respiratorioen modos asistidosy calcular lacomplianciatorácica
 AutoPEEP (PEEPi)
 Presión ejercida por el volumen de gas atrapado a nivelalveolar
 Puede expresar hiperinsuflación dinámicao tiempo espiratorioinsuficiente
 Presión de oclusión inspiratoria(P0.1)
 Máxima presión negativagenerada 100 ms trasel iniciodel esfuerzo inspiratorioespontáneofrentea la
oclusión de la víaaérea
 Es un índicede la actividaddel centro respiratorio
 Presión inspiratoria máxima(Pimax)
 Máxima presión negativaque puede ser generadadurante la oclusiónde lavía aérea
 Es un índice de fuerza de lamusculatura respiratoria

Compliancia
 Compliancia totaldelsistemarespiratorio (CT)
 CT = C pulmonar (CL) + C paredtorácica (CW)
 CT = ΔV / ΔP = Volumen corriente / Pplat – PEEP
 Pes permitediferenciaramboscomponentes
 Compliancia estática(Cst)
 Medidaen condiciones estáticas y enVCV con flujoconstante
 Sedación y/orelajaciónparaausencia deesfuerzosrespiratorios
 Cst = VT corregido / (Pplat – PEEPtot)
 VT corregido = VT espirado – VT compresible
 PEEPtot = PEEPe +PEEPi
 Cst ≅ 50-100 ml/cmH2O
 Útil paraestablecerel VTcorrectoyel nivel de PEEP adecuado
 Característicadinámica(Cdyn)
 Característica dinámica ≠ Complianciadinámica
 Compliancia dinámica = compliancia medida encondiciones dinámicas
 Cdyn = VT corregido / (PIP – PEEP)

Resistencia
 Medidaen VCV con flujo constante
 Raw = (PIP – Pplat) / V’
 Raw ≅ 5-7 cmH2O/L/seg

Curvas ventilatorias

Tipos de ondas
 Curvas
 Representacióndel trazadode presión, flujo ovolumenenel ejede
ordenadas(“y”) frenteal tiempoen el ejede abscisas (“x”)
 Bucles
 Trazadode presión,flujo o volumenenel ejede ordenadas(“y”)
frenteal trazadode presión,flujo ovolumenenel ejede abscisas
(“x”). Noexisteel componente tiempo.
 Seis tipos básicos deondas
 Cuadrada
 Aceleranteorampaascendente
 Deceleranteorampadescendente
 Sinusoidal
 Exponencialascendente
 Exponencialdescendente

Tipos básicos de ondas
 Ondas depresión
 Cuadrada(constante)
 Exponencialascendente
 Sinusoidal
 Ondas deflujo
 Rampadescendente(decelerante)
 Cuadrada(constante)
 Exponencialdescendente
 Sinusoidal
 Rampa ascendente(acelerante)
 Ondas devolumen
 Rampaascendente
 Sinusoidal

Curvas ventilatorias VCV vs PCV
A B

Ventilación controlada por volumen
Flujo
Insp Esp
Presión
Flujo constante
Presión variable
cmH2O
LPM

Ventilación controlada por presión
Insp Esp
Flujo
Presión
Flujo decelerado
Presión constante
cmH2O
LPM

Curva presión-tiempo

Representación de la curva presión-tiempo
 La curva de presiónrefleja la modificación que sufre la presión
proximalde lavíaaéreaduranteel cicloventilatorio
 La presiónse representaenel ejede ordenadas(“y”) y el tiempo se
trazaenel eje de abscisas (“x”)
 La presiónoriginadaporel ventiladorespositiva,se representasobrela
línea horizontaldebase y se mide encmH2O
 La presiónde aperturade lavíaaéreaconstadetres componentes
 Componente basal: presiónalveolarpresenteantesdel inicio del flujo
inspiratorio
 Ascenso inicial rápido: presión empleadaenvencerla Raw
 Incremento lento: presión empleadaenvencerla elastancia
toracopulmonar

Utilidad de la curva presión-tiempo
 Atrapamiento aéreo (auto-PEEP)
 Obstrucción de lavíaaérea
 Respuesta broncodilatadora
 Mecánica ventilatoria(C/Raw)
 Exhalaciónactiva
 Tipodeventilación (volumenvspresión)
 PIP, Pplat
 CPAP, PEEP
 Asincronía
 Esfuerzo inspiratorio(trigger)

Formas de la curva presión-tiempo
Triangular Rectangular
Ventilación controlada porvolumen Ventilación controlada porpresión
A B

Curva presión-tiempo
2 3 4 5 6
Paw
cmH2O
1
Ventilación por presión
Espiración
Seg
20
Ventilación por volumen
Inspiración

Puntos de interés de la curva P-T en VCV

Método de oclusión rápida de la vía aérea
• Pausa inspiratoria
• Pausa espiratoria

Curva presión-tiempo en VCV

Curva presión-tiempo en PCV

Trigger por presión vs trigger por flujo
Trigger por presión Trigger por flujo
A B

No esfuerzo del paciente Esfuerzo delpaciente
PEEP +5
Ventilación controlada vs asistida
A
B

Trigger inspiratorio
1 2 3 4 5 6
30
Seg
Paw
cmH2O
-10
Trigger

Resistencia y compliancia en VCV
Paciente
Normal
Paciente
Normal
Aumento de resistencia Disminución de compliancia
A B

Resistencia y compliancia en PCV
Aumento de resistencia Disminución de compliancia
F F

Índices de estrés

Infrarreclutamiento y sobredistensión
A B
PEEP insuficiente Volumen excesivo

Flujo inspiratorio inadecuado en VCV
30
Tiempo (s)
-10
1 2
Paw
cmH2O
Flujo adecuado
Flujo demasiado lento
3

Curva flujo-tiempo

Representación de la curva flujo-tiempo
 El flujose representa en el eje deordenadas (“y”)y el
tiempo en el de abscisas(“x”)
 La fase inspiratoria se registra como una onda de flujo
positiva, porencimade la línea horizontal de basey la fase
espiratoriacomo unaonda negativa, pordebajo de la línea
basal
 Se mide enLPM

Utilidad de la curva flujo-tiempo
 Atrapamiento aéreo (auto-PEEP)
 Obstrucción de lavíaaérea
 Respuesta broncodilatadora
 Exhalaciónactiva
 Tipo de respiración (volumenvspresión)
 Forma del trazadode flujo
 Flujo inspiratorio
 Asincronía
 Esfuerzo inspiratorio(trigger)

Formas de la curva flujo-tiempo
Onda rectangular Onda decelerante
Ventilación controlada porvolumen Ventilación controlada porpresión
A B

Curva flujo-tiempo
Curva flujo-tiempo en VCV Curva flujo-tiempo en PCV
A B

Tiempo inspiratorio insuficiente
Paciente
Normal

Tiempo inspiratorio excesivo

Aumento de resistencia espiratoria
Paciente
Normal

PEEP intrínseca

Detección de AutoPEEP
1 2 3 4 5 6
Seg.
120
120
.
V
LPM
el flujo espiratorio no retorna a cero

Respuesta broncodilatadora
Flujo espiratorio Mejoría del flujo espiratorio
TE alargado
Antes del broncodilatador Después del broncodilatador
TE acortado

Flujo inspiratorio en modos de presión
PCV PSV

Esfuerzos inspiratorios ineficaces
Paciente
Normal

Secreciones en la vía aérea
F
A B

Tiempo de rampa en PSV

Tiempos de rampa rápido y lento en PSV
Demasiado rápido Demasiado lento
A
Espiga de presión
B

Ciclado por flujo en PSV
Final de lainspiración
Presión
Flujo

Criterio de ciclado por flujo en PSV
100% del flujoinspiratorio
pico del paciente
Flujo
100%
75%
50%
30%

Ciclados rápido y lento en PSV
10%
Espiga de presión
100%
Ciclado rápido Ciclado lento
A
100%
60%
B

Selección del criterio de ciclado en PSV

Curva volumen-tiempo

Representación de la curva volumen-tiempo
 El volumen seregistra en el ejedeordenas (“y”) yel
tiempo en el de abscisas(“x”)
 El trazado devolumen siemprees positivo, porencima
de la línea horizontal de basey se mideen l o en ml
 La ondade volumenconstade una fase inspiratoriay
una espiratoria

Utilidad de la curva volumen-tiempo
 Atrapamiento aéreo (auto-PEEP)
 Fugas
 Volumen circulante
 Exhalaciónactiva
 Asincronía

Formas de la curva de volumen-tiempo
Triangular En meseta
Volumen circulante inspirado
El volumen espirado retorna a la línea basal
A B

Curva volumen-tiempo
Normal Fuga
Paciente
Normal
A B

Curva típica de volumen-tiempo
1 2 5 6
Seg.
1.2
-0.4
VT
Litros
Tiempo-I
Tiempo-E
A B
3 4
A = volumen inspiratorio
B = volumen espiratorio

Atrapamiento aéreo o fuga en el circuito
1 2 3 4 5 6
Seg.
1.2
-0.4
VT
Litros
A
A = el volumen espirado no retorna a cero

Fuga en el circuito
0
200 400 600
20
40
60
-20
-40
-60
= Normal
Insp.
Esp.
La porciónespiratoria
del bucle no retorna
al punto de inicio
Fuga

Obstrucción de las vías aéreas
0
Reducción
PEF
“concavidad”
Normal Patrón obstructivo
A
0
B

Respuesta broncodilatadora
2
1
2
3
3
LPS
1
V. VT
Insp.
Esp.
Obstrucción Broncodilatación
2
1
2
3
3
LPS
1
V.
2
1
2
3
3
LPS
1
V.
Control

Aumento de la resistencia de las vías aéreas
15 30
5
500
250

Cambios en la compliancia
Aumento de la compliancia Disminución de la compliancia
A B

Sobredistensión pulmonar
“pico depájaro”