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Ficha inscripcion

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Ficha inscripcion

  1. 1. Calle 46 Nº 29 – 10 Barrio de la Grama – Cel: 313 3661053 – Tels: 6838980 Email: congresodanzayeducacion2@hotmail.com Villavicencio – Meta – Colombia FICHA DE REGISTRO Y DATOS PERSONALES FECHA:________________________________ FOLIO DE REGISTRO:____________________ NOMBRE (S): ___________________________________________________________________ No. DE IDENTIFICACION: __________________________ E-MAIL:_____________________________ TEL.: __________________________________ PROCEDENCIA: _______________________________________________________________ CIUDAD: _____________________________ DEPARTAMENTO: ____________________ PAIS: __________________________ ENTIDAD U ORGANIZACIÓN:_____________________________________________________ PROFESION - CARGO: __________________________________________________________ Ha participado anteriormente en este congreso u otro relacionado con la danza y la educación (marque el (los) cuadros que correspondan) En este congreso – número de ocasiones _______ En otro – número de ocasiones ____________ Explique brevemente su experiencia en Danza: Explique brevemente su experiencia como Formador en Danza en alguna institución educativa anotando los niveles educativos donde ha participado: MODALIDAD: INTERNO: _______ EXTERNO: ________ NOTA: Mi registro a este congreso me compromete a participar en el mismo con compromiso y respecto para todos los presentes, por ello sé que si deberé cumplir con el 100 % de asistencia como a las sesiones del mismo, de lo contrario no seré acreedor al certificado de participación. Para ello firmaré mis listas de asistencia diarias en los dos turnos correspondientes. NOMBRE Y FIRMA________________________________________________

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