Conocimientos básicos para atender las infecciones más frecuentes en pacientes con sida

1. Dr. Rafael E. Villalobos P.
Médico de Familia
Profesor Medicina Tropical
LUZ
Médico SAHUM
MANEJO INICIAL DEL
PACIENTE CON SIDA

2. VIRUS
SIDA
TIEMPO AÑOS
12-14 d
Anticuerpos contra VIH
DIAGNOSTICO
(ELFA)

3. DIAGNOSTICO
• Dos pruebas de ELFA para VIH:
Reactivas (positivas)
• Un ELFA + 1 ELISA 4ta Genera-
ción
• Dos ELISA 3ra Generación +
Western-Blot
• PCR para el ADN o ARN del VIH

5. Historia natural de la
infección por VIH

6. Recuento
de
CD4/mm
3
Meses Años después del inicio de la infección
Muguet
Leucoplasia
vellosa
TBC
PCP
Histopasmosis
Coccidioidomicos
is
Toxoplasmosis
Herpes
CMV
MAC
Historia natural de la
infección por VIH

7. FASES DE LA ENFERMEDAD
HISTORIA NATURAL
1. Infección Primaria por VIH (semanas)
(Síndrome Retroviral Agudo)
2. Fase asintomática crónica (5 - 10 años)
(Infección VIH)
3. SIDA (2 a 3 años)

8. CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD POR VIH
Fuente: Center for Disease Control (CDC), 1993
Categorías Clínicas:
Categoría A:
* Infección Aguda
* Infección Asintomática
* Linfoadenopatía Generalizada

9. CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD POR VIH
Categoría B:
•Angiomatosis bacilar.
• Muguet (candidiasis oral).
• Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que responde mal al
tratamiento.
• Displasia de cérvix (moderada o grave) o carcinoma de cérvix in situ.
• Fiebre (≥38,5ºC) o diarrea de más de 1 mes.
• Leucoplasia oral vellosa.
• Herpes zóster (dos episodios o uno que afecte más de un dermatoma).
• Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Listeriosis.
• Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso
tuboovárico.
• Neuropatía periférica.

10. CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD POR VIH
CATEGORÍA C:
• 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
• 2. Candidiasis esofágica.
• 3. Carcinoma invasor de cérvix.
• 4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización
diferente o además de los pulmones y
• los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
• 5. Criptococosis extrapulmonar.
• 6. Criptosporidiasis con diarrea de más de un mes.
• 7. Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del
hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de edad
superior a 1 mes.
• 8. Retinitis por citomegalovirus.
• 9. Encefalopatía por VIH.

11. CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD POR VIH
10. Infección por virus del herpes simple que curse una úlcera
mucocutánea de más de 1 mes de evolución, o bien con bronquitis,
neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un
paciente de más de 1 mes de edad.
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o
además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o
hiliares).
12. Isosporiasis crónica (>1 mes).
13. Sarcoma de Kaposi.
14. Linfoma de Burkitt o equivalente.
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente.
CATEGORÍA C:

12. CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD POR VIH
16. Linfoma cerebral primario.
17. Infección por Mycobacterium avium-intracellulare o Mycobacterium
kansasii diseminada o extrapulmonar.
18. Tuberculosis pulmonar.
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
21. Neumonía por Pneumocystis jirovecii.
22. Neumonía bacteriana recurrente.
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de Salmonella
typhi.
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad.
26. Síndrome de desgaste.
CATEGORÍA C:

13. DEFINICIÓN DE CASOS PARA
ADOLESCENTES Y ADULTOS 1993
CATEGORÍA CLÍNICA
A B C
Contaje de
Células CD4
Asintomático
PGL o Infección
aguda
Sintomáticos
Condición
SIDA
> 500/mm3
1
A1 B1 C1
200 a 499/mm3
2 A2 B2 C2
< 200/mm3
3
A3 B3 C3

14. INFECCIONES OPORTUNISTAS
Iniciales (CD4200/l)
- tuberculosis
- candidiasis oral
- herpes simple; herpes zoster
Tardías (CD4200/l)
- candidiasis esofágica
- neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)
- toxoplasmosis cerebral
- criptosporidiosis, isosporiasis
- infección por Cryptococcus neoformans extrapulmonar,
- citomegalovirus
- histoplasmosis, coccidioidosis
- infección por MAI
- Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (virus JC)

56. ¿CUANDO PENSAR EN VIH/SIDA?
1. LINFADENOPATIA GENERALIZADA
2. DERMATITIS SEBORREICA DE LA CARA O CAÍDA DEL CABELLO
3. MOLUSCO CONTAGIOSO EN ADULTOS
4. HERPES ZOSTER O HERPES SIMPLE SEVERO
5. CONDILOMAS GENITALES EXTENSOS
6. PAPULAS PRURIGINOSAS EN MIEMBROS
7. MICOSIS SUPERFICIALES ATIPICAS
8. PERDIDA DE PESO
9. DIARREA POR UN MES O MÁS
10.CANDIDIASIS ORAL EN ADULTOS
11.LEUCOPENIA AFEBRIL
12.FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO O PROLONGADA
13.NEUMONÍA INTERSTICIAL (TOS NO PRODUCTIVA)
14.TUBERCULOSIS
15.MENINGITIS O MENINGOENCEFALITIS SUBAGUDA O CRONICA
16.HEMIPLEJIA ó CUALQUIER MANIFESTACION NEROLOGICA ATÍPICA
17.NEURITIS PERIFERICA
18.PURPURA TROMBOCITOPÉNICA
19.PANCREATITIS AGUDA
20.NIC ó CANCER DE CUELLO UTERINO
21.SARCOMA DE KAPOSI U OTRA NEOPLASIA

57. MANEJO DE LAS
INFECCIONES
OPORTUNISTAS

58. Agente
patógeno
Elección Alternativa Observaciones
Mycobacterium
tuberculosis
Tratamiento Interconsulta Neumotisiología No usar IP
Retrasar el inicio
TAAE
Puede agregase
piridoxina 25-
50mg a los
esquemas que
contienen
isoniacida
Profilaxis
primaria
Isoniacida 5mg/kg/día (máx. 300mg/d) VO
por 9-12 meses o mayor
Pneumocystis
jiroveii
(PCP)
Tratamiento TMP/SMX 15mg/25mg/kg/día IV TID (1)
(3) por 21 días
ó
TMP/SMX 160/800mg 2comp. cada 8 hs
por 21 días (3)
+
Prednisona (pO2 < 60 mmhg): 40 mg OD
por 5 días í 20 mg OD por 11 días (1)
En alargia a TMP/SMX:
Clindamicina: 600 mg QID
EV + Pirimetamina: 30 VO
OD (1)
TMP/SMX
también provee
protección
cruzada contra
toxoplasmosis (3)
Rash y fiebre
puede ocurrir en
el 19% de los
pacientes con
TMP/SMX
Profilaxis
primaria y
secundaria o
supresión
TMP/SMX 160/800mg/día (1) (2) ó 3 veces
por semana (1) (2)

59. Agente
patógeno
Elección Alternativa Observaciones
Toxoplasma
gondii
(Toxoplasmosis
cerebral)
Tratamiento Pirimetamina 200mg VO primer día y
luego 50 -75-/día VO +
Ac folínico (leucovorina) 15mg/día VO x
3-6 semanas (1)
+
TMP/SMX 10mg/50mg/kp EV BID (3) ò
VO
Por 6 semanas
+
Dexametasona: 4 mg VO. EV cada 6
horas (1)
Pirimetamina + Ac folínico +
Clindamicina 600mg VO,
EV c/6hs (1) (2) ó
Azitromicina 1.5g EV, VO
c/24hs (2)
ALERGIAA TMP/SMX
La profilaxis de
neumonía por PC
ensefectiva para
toxoplasma (3)
Clindamicina+
pirimetamina
previene
toxoplasma
solamente
Profilaxis
primaria
TMP/SMX 160/800mg/día VO OD (3)
Profilaxis
secundaria o
supresión
Pirimentamina: 50-75 mg VO semanal +
TMP/SMX 160/800 mg/día VO OD (3)
Clindamicina 300-450mg
VO c/6-8hs + Pirimetamina
25-75mg VO OD + Ac
folínico 15mg/día VO (1) (2)
Citomegalovirus
(Retinitis)
ó
Rnfermedad
Neurológica
Tratamiento Valganciclovir: 900 mg VO BID por 21
días, luego 450 mg VO BID hasta
completar 3 meses (1)(2)
Ganciclovir: 5 mg/kp EV
BID por 21 d, luego
Valganciclovir VO 900 mg
OD (1)(2)
Ganciclovir
produce supresión
de la médula ósea
Profilaxis
secundaria o
supresión
Valganciclovir: 900 mg VO OD (1)(2)

60. Agente
patógeno
Elección Alternativa Observaciones
Virus del
Herpes
simple
Tratamiento Mucocutáneo oral, anal, genital, piel: Aciclovir 400
mg VO c/8hs 14días (3)
Diseminado, visceral o mucocutáneo grave:
Aciclovir 30mg/kg /día EV por 10 días, luego 400
mg VO cada 8 horas hasta curación (3)
Encefalitis: aumentar a 40mg/kg /día EV por 10
días (3)
Valaciclovir: 500 mg VO
cada 12 horas (1)
Profilaxis
secundaria o
supresión
Aciclovir 400mg c/12hs VO (1) (2) ó 200mg VO
c/8hs (3)
Valaciclovir 500mg/d VO
(1)
Virus de la
varicela
zóster
Tratamiento Localizado o no severo: Aciclovir 800mg 5 veces/d
VO 7-10días (1) ó Valaciclovir 1g VO c/8hs 7 días
(1)
Diseminado o visceral: Aciclovir 30mg/kg/día EV
c/8hs 7-14días (2) en infusión durante 1 hora (1)
Valaciclovir: 500 mg TID
por 7 días (1)
Neurocripto-
cocosis
Tratamiento Anfotericina B 0.,5-1mg/kg/d + Fluconazol: 400
mg EV OD (1)
Dosis total de
anfotericina B: 2.5g
(3)
Retrasar inicio
TAAE
P. primaria No recomendada
P.
secundaria o
supresión
Fluconazol 200mg/día VO (3)
Anfotericina B 0.5-1mg/kg/semana EV (3)
Itraconazol: 200 mg VO
OD (2)

61. Agente
patógeno
Elección Alternativa Observaciones
Histoplasmosis Tratamiento Diseminada severa ó SNC
Anfotericina B 0.,5-1mg/kg/d ; luego
Itraconazol 200 mg VO BID (1)
Moderada o Leve:
Itraconazol 200 mg VO BID (1)
Dosis total de
anfotericina B: 2.5g
(3)
No utilizar
Fluconazol ni
Voriconazol
Profilaxis
primaria
No recomendada
Profilaxis
secundaria o
supresión
Itraconazol 200 mg VO OD (1) (2) Anfotericina B 0,5-1mg/kg EV
una vez/semana
Candidiasis Tratamiento Candidiasis oral: Fluconazol 150mg/d por
10 días; 300 mg VO semanal
Candidiasis esofágica: 300 mg VO por 14 a
21 días (1)
Candidemia ó Meningitis: Anfotericina 0,5-
1mg/kg/d EV
Oral: Nistatina en suspension
100.000 UI (4 a 6 cc) QID (1)
Ovulos o comprimidos de
Clotrimazol: 10 gm 5 veces al
día
Candidemia o Meningitis:
(especies resistentes a
Fluconazol o Toxicidad de
Anfotericina B
Capsofungina 70 mg EV
primer día, luego 50 mg EV
OD
Dosis total de
Anfotericina B: 0.5-
1 g
Profilaxis
secundaria o
supresión
Fluconazol 100mg/d VO ó 100-50mg VO
por semana
Anfotericina B 0.3mg/kg/d IV
ó 1mg/kg IV por semana

62. Agente
patógeno
Elección Alternativa Observaciones
Isosporiasis Tratamiento TMP/SMX 160/800mg VO cada 8 horas por 10
días, lueego BID por 3 semanas (2)
Ciproflocacina 500 mg VO BID
por 7 dias (2)
ó
Pirimetamina 75 mg OD +
Acido folínico 15 mg OD por 14
días (2)
Profiaxis
primaria o
supresión
TMP/SMX 160/800mg/día (3) Pirimetamina 75 mg VO, tres
veces a la semana (3)
Criptosporidiosis Tratamiento Azitromcicina 500 mg VO OD por 10 días Nitazoxanida 500 mg VO BID
por 14 días (1) (2)
Costo-beneficio
Profilaxis
secundaria o
supresión
Azitromicina 500 mg VO tres veces a la
semana
Estrongiloidiasis
Tratamiento Ivermectina 200 µg/kp VO por 2 días; repetir a
los 10 días
Profilaxis
secundaria o
supresión
Ivermectina 200 µg/kp VO por 2 días una vez
al mes (2)

63. AGUA/ALIMENTOS
POTENCIALMENTE
CONTAMINADOS
• Evitar alimentos que usen huevo
crudos como ingrediente o pollo, carne
y pescado no cocidos (mariscos
crudos en particular).
• Higiene cuidadosa de vegetales y
frutas.
• Lavado cudadoso de utensilios de
cocina luego de contacto con
alimentos no cocidos.

64. AGUA/ALIMENTOS
POTENCIALMENTE
CONTAMINADOS
• Evitar alimentos que usen huevo
crudos como ingrediente o pollo, carne
y pescado no cocidos (mariscos
crudos en particular).
• Higiene cuidadosa de vegetales y
frutas.
• Lavado cudadoso de utensilios de
cocina luego de contacto con
alimentos no cocidos.

65. AGUA/ALIMENTOS
POTENCIALMENTE
CONTAMINADOS
• Evitar alimentos que usen huevo
crudos como ingrediente o pollo, carne
y pescado no cocidos (mariscos
crudos en particular).
• Higiene cuidadosa de vegetales y
frutas.
• Lavado cudadoso de utensilios de
cocina luego de contacto con
alimentos no cocidos.

67. TODO PERSONAL DE SALUD
TIENE QUE SABER
DE VIH-SIDA
ES UNA PANDEMIA

68. Prevención es
luchar contra el
SIDA