1. 《保险研究—实践与探索》 2015 年第 8 期
1
个人长期费用补偿型医疗保险的定价研究
江恭伟
1
（招商信诺人寿保险有限公司，广东 深圳 518040）
[关键词] 费用补偿；医疗保险；定价；风险管理
[中图分类号] F840.684
一、 引言
近 10 年来，随着宏观经济的高速发展、收入水平的持续提高、社会医疗保险的日益普
及，我国人身保险业务保费规模的年复合增长率高达 13.4%，增速远高于 GDP、城镇居民人
均可支配收入等宏观经济指标。
表 1 近十年人身保险业务经营简况
险种
保险费（亿元人民币） 赔付（亿元人民币）
2005 年 2014 年 年复合增长率 2005 年 2014 年 年复合增长率
意外险 141 543 14.4% 44 128 11.4%
健康险 312 1 587 17.7% 108 571 18.1%
寿险 3 244 10 902 12.9% 306 2 728 24.4%
合计 3 697 13 031 13.4% 458 3 428 22.3%
数据来源：保监会网站。
在人身保险业务中，健康保险增速明显高于寿险、意外险产品，表明消费者在满足基本
生活需求之后，对于健康风险转移的需求正在快速增长。随着《国务院关于促进健康服务业
发展的若干意见》（国发〔2013〕40 号）和《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工
作的通知》（财税[2015]56 号）等健康保险国家支持政策的出台和落地，健康保险市场必将
迎来进一步的持续增长。
根据现行的《健康保险管理办法》，从保险责任上区分，健康保险划分为疾病保险、医
疗保险、失能收入损失保险和护理保险四种。医疗保险按照保险金给付的类型，又可划分为
定额给付型和费用补偿型，前者的保险金给付与被保险人实际发生的医疗费用金额无关，费
用补偿型则以对被保险人实际发生的医疗费用进行补偿为设计目的。因此，费用补偿型医疗
保险是与社会医疗保险、医疗卫生服务体系、被保险人伤病风险转移、医疗费用支付方式等
关系最为密切、结合最为契合的健康保险。
在费用补偿型医疗保险上，目前国内市场仍主要集中在一年期产品上，虽然没有相关统
计数据以了解长期费用补偿型医疗保险的保费规模，但从国寿、平安、太保等三家主要公司
1
[作者简介]江恭伟,中国准精算师，现工作于招商信诺人寿保险有限公司精算部。

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并无在售的个人长期费用补偿型医疗保险产品（Personal Long Term Medical Reimbursement
Insurance,以下简称 PLMR）看，目前国内保险行业对于 PLMR 的开发和经营仍然持十分谨慎
的态度。随着健康保险支持政策的持续落实、保险公司经营管理能力的加强、社会诚信体系
建设的推进和医疗卫生体制的改革深化，PLMR 也必将同重大疾病保险、短期医疗保险的发
展一样，逐渐会成为市场的热点。本文将从精算角度对 PLMR 的定价原理和定价风险进行研
究，并对如何从产品设计角度做好风险的控制提供一些建议。
二、 PLMR 产品定价原理
（一）基本定价公式
对于一个投保年龄为 x 岁，保险期间为 T 年的 PLMR 产品，其趸交毛保费为
2
：


T
t
tx
s
txtxx MRqlv
Loading
GP
1
,,,
2
1
1
公式 1
其中：i ：定价年利息率，可以是恒定或者每年不同；
1
)1( 
 iv ：贴现率，如定价年利息率每年不同，则须采用迭代算法；
s
txq , ：投保年龄为 x 的被保险人在保单年度t 年的预定伤病发生率，并假设每次
伤病发生在年中；
d
txq , ：投保年龄为 x 的被保险人在保单年度t 年的预定死亡率；
Loading ：预订费用率；
txMR , ：投保年龄为 x 的被保险人在保单年度t 年，每次发生伤病下的赔付金额；
10, xl ， )1( ,,1,
d
txtxtx qll  。
鉴于趸交保费与期交的计算转化是容易的，且本文主要目的在于对定价风险进行研究，
因此仅以趸交方式做分析。
（二）PLMR 定价的特殊性
如果将公示 1 的 txMR , 替换为保险金额 SA，将
s
txq , 替换为
d
txq , ，则公示 1 变成一个 T 年
期定期寿险的趸交保费计算公式；如果将
s
txq , 替换为重大疾病发生率，则公示 1 又变成了 T
年期重大疾病保险的趸交保费。从表面上看，PLMR 产品与传统寿险、重大疾病的定价似乎
2
此处遵循保监会精算规定，定价中不考虑退保率因素。

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3
无差异，但是 PLMR 的定价的特殊之处主要在于：
 txMR , 并不是一个定量，而是一个介于 0 和 SA 之间的随机变量，且这个随机变量
与 SA 不存在简单的量化关系；
 txMR , 和
s
txq , 一方面受保险合同责任约定的影响，另一方面与传统寿险、重疾险相
比，受非保险合同的社会因素（如地区、诚信等）影响更大；
 一个保单年度可以发生多次伤病，且伤病的发生并不是完全独立的，无论 txMR , 还
是
s
txq , 都是如此；
 目前缺乏建立在大样本基础上的长期、可靠的
s
txq , 数据表供定价参考，且未来长远
的
s
txq , 变动收到医疗科技、卫生服务体系、社会经济等多种不可控因素影响；
 与其他人身保险产品相比，PLMR 的道德风险和逆选择更高更高，且医疗费用的产
生机构——医院是不受合同约束的。
为进一步体现 PLMR 定价的复杂性，将
s
txq , 和 txMR , 进一步演化为：


t
k
k
s
x
s
tx sqq
1
0,, )1( 公式 2
)}1()1(,{
1
0,, tt
t
k
kxtx ThirdPPAPrMEPRSAMinMR  
公式 3
其中
s
xq 0, 和 0,xME 表示当前 x 岁被保险人的伤病发生率和每次伤病的医疗费用金额， ks
和 kr 为第 k 年度的伤病发生率增长率和医疗费用增长率，PR 表示 PLMR 合同中约定的给付比
例
3
， tAP 表示发生的医疗费用中符合 PLMR 合同约定赔付费用范围
4
的比例， tThirdPP 表示
在保险公司赔付之前、第三方（如社保）已经赔付的金额占医疗费用的比例。
三、 PLMR 产品定价主要风险因素
结合公式 1 至 3，PLMR 定价的风险集中体现在伤病发生率
s
txq , 和案件赔付金额 txMR , 的
不确定性上，影响两者数值水平的因素众多。鉴于伤病发生率和医疗费用水平的实质是被保
3
实际中存在阶梯变动的给付比例模式，本文为简化分析暂不考虑此种情况。
4
目前实务处理中的这个“费用范围”普遍体现为“当地社会基本医疗保险规定的费用范围”，即各地社保
的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施。

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险人对医疗服务的需求，根据 Andersen 和 Newman 创立的经典医疗服务使用模型，影
响个人医疗服务需求的因素可分为三类，分别为：
 先决因素 ，包括人口特征，包括如年龄、性别、婚姻状况、城乡、省份等；
 使能因素 ，包括收入、医疗保险、教育水平等；
 需要因素 ，指决定医疗需求的指标，即健康状况如自评健康、患慢性病个数等。
在理想条件下，个人的医疗服务需求水平均可表示为上述三个因素序列的特定函数，如
果是研究社会中个人的医疗服务需求，因素的使用可在统计的经济性、必要性和有效性的前
提下尽可能多。但是，作为商业保险的PLMR的定价，则只能选择若干主要且适合的风险因素
作为定价因子，仍然集中于个体的年龄、性别、常住地区、参加社会医疗保险的类型等客观
因素，及保险公司对未来伤病风险、医疗费用、国家医药体制变动等主观判断。
（一）年龄和性别
年龄和性别是影响个体健康状况变化、医疗服务需求的最主要因素，进而决定了 PLMR
产品的费率整体水平。
1. 医疗服务利用率
医疗服务利用率主要包括住院率（年）和两周就诊率，PLMR 定价的医疗服务利用率数据
主要来自人口卫生统计公报、再保险公司提供的参考和保险公司自身承保经验，结合精算、
核保、理赔人员的从业经验进行调整。
图 1 调查地区居民伤病发生率（%）
根据卫生部《卫生统计年鉴（2013 年）》（以下简称“年鉴”）的数据（图 1），在住
院率需求上，5-14 周岁区间为最低值，女性生育高峰后的 35-44 周岁区间则为人口住院医
疗需求的次低区间；在门诊需求上，15-24 周岁区间为最低值。在发生率的低值年龄区间以

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后，伤病发生率随年龄的提高而明显增长，但住院需求的增速低于门诊需求增速。从性别差
异上看，则女性的住院率、两周就诊率分别较男性高出 27%和 22%。
保险公司承保客户群的伤病发生率一般低于人口卫生统计数据，主要原因是：
 保险公司在承保医疗保险时，往往进行较为严格的核保，具有慢性病、遗传疾病、
重大伤病和潜在重大健康风险者被拒保；
 保险条款对投保前伤病设置了除外条款，但人口卫生统计中并不剔除这部分病例，
且这部分病例在中高年龄段人群的医疗服务中占有较大比重；
 在续保时重新核保，再次排除次标体。
PLMR 定价时使用的伤病发生率相对于人口卫生统计结果的调整程度，取决于保险公司
责任（及除外责任）设计、核保风险排查能力、理赔（及调查）管理水平和市场竞争策略。
2. 医疗费用水平
虽然缺乏全国性人口范围、关于医疗费用水平的性别、年龄差异统计数据，但相对于医
疗服务利用率而言，保险公司拟开展业务地区的医疗费用水平是一个更加容易获得、且更为
精确的数据库，因为卫生系统、医疗机构、科研院校已经对医疗费用的决定因素做大量公开
研究。个体是否参加社会医疗保险和是否购买了商业医疗保险，对个体在医疗消费的意愿和
消费敏感性的影响是客观存在的，但特定医疗机构、人口卫生统计样本的医疗费用水平数据，
对于 PLMR 定价中设定医疗费用在性别、年龄上的变动结构仍然具有重要的指导意义。
向前博士对 2005 年 7 月至 2006 年 12 月广州市城镇职工基本医疗的实际医疗补偿病案
进行了研究，本文借用其中部分数据进行再加工，以此作为医疗费用水平在性别、年龄差异
关系上的佐证（图 2）。
图 2 广州市城镇职工基本医疗住院费用的性别-年龄差异
从图 2 可以发现，一方面，住院的医疗费用水平变化与住院率不同，对于在职职工，其

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是一个以 61-70 为极大值的凸函数；另一方面，在职女性的住院费用水平也比男性低了 30%
之多。在 PLMR 的定价中，应当对医疗服务利用率和医疗费用水平在性别、年龄上设置不同
的计算参数。
由于高额费用病案对平均费用水平的影响较大，如果 PLMR 的保险金额 SA 较低（比如低
于 5 万元），则需要特别注意保险金额对赔付金额的右截断，SA 的存在将降低不同年龄、
性别之间的案均赔付差异。如果缺乏足够的病案费用明细做截断分析，那么费用水平中位数
的差异更加适合用于 PLMR 定价使用。比如，可以在 SA 为 5 万时，假定女性的住院案均赔付
为男性的 90%，或假定 51-60 周岁人员案均赔付为 31-40 周岁人员的 1.25 倍。
（二）地区
由于我国地域广阔，不同地区的气候环境、自然环境、生活习惯、饮食结构和经济水平
等方面的巨大差异，导致不同地区人口在健康风险水平、医疗需求和使用上差别较大。在允
许地区差异定价的情况下，保险公司应当在费率上反映健康风险的地区差别。
1. 医疗服务利用率
由于卫生部并未公布各省、市口径的住院率和两周就诊率，因此目前仍然缺乏较为全面
和权威医疗服务利用率详细的地区差异数据。虽然以城市、农村为口径的地区划分的统计数
据是存在的（表 1），但这种地区划分主要反映的是经济水平而非行政区域，并不适合用于
PLMR 定价。
表 1 调查地区居民伤病发生率（%）
地区 全国 城市
城市分类
农村
农村分类
大 中 小 一类 二类 三类 四类
住院率 6.84 7.08 7.83 7.04 6.27 6.75 5.9 6.88 7.16 6.89
两周就
诊率
14.54 12.72 15.07 8.88 13.32 15.19 11.71 17.1 17.68 11.08
数据来源：卫生部年鉴。
在缺乏以行政区域为口径的伤病发生率地区权威研究的情况下，PLMR 定价中的医疗服
务利用率参数不宜主观设定地区差异系数，建议在具有较为充足的实际承保、理赔经验后再
做地区差异的分析。
2. 医疗费用水平
根据卫生部年鉴，2013 年全国平均每次住院医疗费用为 6980 元、门诊为 193 元，但是
各省（及自治区、直辖市，下同）存在很大差异（图 3）。

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图 3 每次伤病的医疗费用金额（单位：元）
北京、上海、天津等经济发达沿海地区费用水平（特别是住院）遥遥领先于其他地区，
北京地区的住院费用为全国平均的 2.5 倍、为贵州地区的 3.75 倍
5
。对于一家拟仅在总部所
在省份或特定区域经营的保险公司，PLMR 的定价中就应当特别考虑经营区域的医疗费用水
平与其他地区的差异，同时需要综合考虑以下两个方面的因素：
 保额对赔付的截断作用，在医疗费用水平越高的地区，这个截断作用越明显，即实
际索赔案件赔付金额的地区差异将低于卫生部的统计数据显示出来的差异；
 卫生部的统计数据以医疗机构所在地区为口径，非以病人经常居住地为口径，考虑
到经济发达地区的医疗水平较高，其医疗机构需要接收大量其他地区的高危疑难杂
症等费用较高的病人，则当地常住人口的医疗费用水平会比卫生部统计数据较低，
而经济落后地区的常住人口的实际医疗费用水平应当比卫生部统计数据较高。
（三）医保制度差异
目前在售的大部分个人医疗费用补偿型保险基本上对于有社保与无社保人员在费率上
予以区别对待，少部分产品则在赔付标准上予以差异处理。但是，尚未针对不同社保制度身
份予以差别定价的产品上市，而事实上，在不同社保制度下，医疗风险仍然存在显著差异。
1. 医疗费用负担
在不同的社保制度下，患者所能选择的医疗机构、医疗费用补偿范围、费用补偿程度是
不同的，这意味着患者需要自行承担的医疗费用也是不同的。例如广州地区的被保险人在三
级医院、二级医院住院，分别花费 1.5 万元和 1 万元，假定全部医疗费用符合社保支付范围，
表 2 列出了在不同社保制度下该被保险人需要自行负担的费用。
5
鉴于在西藏开设分支机构的保险公司较少，故不与之比较。

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8
表 2 广州市不同社保制度的住院报销差异比较
6
医院
等级
参保类型 医疗费用 起付线
医保给付
比例
患者须自
付金额
三级
职工基本医疗
150 00
2 000 80% 4 800
居民基本医疗 1 000 55% 7 300
公费医疗 0 90% 1 500
二级
职工基本医疗
10 000
1 000 85% 2 350
居民基本医疗 600 70% 3 420
公费医疗 0 90% 1 000
如果该患者在三级医院住院的，公费医疗、职工医疗、居民医疗患者的负担分别为全额
自费患者的 10%、32%和 49%。即使是对于同一种社保制度，不同地区补偿标准也存在差异，
以 6 个主要城市三级医院住院为例（表 3），最高须自付 31%（广州），最低仅为 19%（武
汉）。
表 3 主要城市职工基本医疗保险三级医院住院报销计算
城市 起付线 医保报销比例 须自付金额 实际自付比例
武汉 800 86% 2 788 19%
重庆 880 85% 2 998 20%
北京 1 300 85% 3 355 22%
上海 1 500 85% 3 525 24%
深圳 300 75% 3 975 27%
广州 2 000 80% 4 600 31%
上表计算基于以下假设：
i. 住院费用为 1.5 万元，且均为社保三大目录范围的费用；
ii. 各地职工基本医疗保险保障制度均以 2015 年 5 月份为计算依据；
iii. 此处不考虑补充医疗保险、细项费用报销限制、甲乙费用差异、多次住院等因
素导致的结果差别。
可见，在 PLMR 产品定价中，不能仅是区分被保险人有无参加社保，还应当对其参加的
社保类型做进一步细分。
2. 医保下的道德风险
在不同的社保制度下，参保人员的医疗负担不同，一定程度上对其就医意愿和医疗消费
敏感性将带来不同的影响，这种影响应当反映在定价的风险假设中。
（1） 医疗服务利用率
表 4 2008 年调查地区不同类型医保人群的医疗服务利用率（%）比较
住院率 两周就诊率
合计 城市 农村 合计 城市 农村
城镇职工基本医保 9.18 9.22 8.83 14.57 14.52 15.08
6
除特别说明外，下表及本文后续各表中所示金额均为“元人民币”。

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公费医疗 13.91 14.02 13.51 18.73 19.03 17.66
城镇居民基本医保 5.10 4.92 6.28 10.47 10.37 11.15
新型农村合作医疗 6.90 7.83 6.86 15.50 20.20 15.32
其他社会医疗保险 5.13 4.39 7.14 8.11 7.31 10.29
无社会医疗保险 4.30 3.95 4.76 10.78 8.25 14.17
数据来源：卫生部年鉴。
根据表 4 数据，可见参加公费医疗人群的就医比例高明显大幅高于其他人群，而无社会
医疗保险的人群的就医比例也明显低于其它任何群体，某保险公司的实际理赔数据也证实了
这种差异的存在（图 4）。
图 4 某保险公司不同类型被保险人的住院率比较
7
从图 4 的实证数据看，女性被保险人的住院率在有无社保上的差异较大，有社保人群住
院率高出无社保人群 25%左右；男性被保险人在中青年阶段的差异则较低，但 45 周岁以后
的差异也较高。
（2） 医疗费用水平
实际的自付比例越低，则患者对医疗费用的敏感性越低，患者及医疗机构则倾向于使用
更多、更加昂贵的药品和检查，因而导致费用总额的增加。以图 4 的样本保单中广州地区商
业保险的被保险人为例，无社保被保险人索赔案件的平均医疗费用金额 6200 元，有社保被
保险人则为 8400，后者比前者高 35%。
7
样本来自 2007 年-2011 年某大型寿险公司华南某省承保的一年期非保证续保个人医疗费
用补偿型保单，按照到达年龄计算住院率，其中无社保被保险人为 8.8 万人，有社保被保险
人为 5.0 万人；发生理赔的保单在续保时须重新进行人工核保，根据核保规则给予正常续保、
约定除外疾病续保或拒保处理；“有社保”包含有公费医疗、职工基本医疗、城镇居民基本
医疗和新农村合作医疗等四种。

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众多医疗机构和院校的研究，也从卫生统计的角度证明已经参加各种社会医疗保险的患
者，其在医疗费用的消费上，较没有参加社会医疗保险的患者更加慷慨。陈一丹博士对
2003-2007 年珠海市医院的住院患者的研究发现，有医保的患者，其平均每次住院医疗费用
较自费患者高 15%左右。
在 PLMR 定价中，对于不同医保客户的医疗费用水平差异设定，应当结合医院实证统计、
医疗费用相关性分析、目标客户群特征、产品责任设计等多种因素确定。
（四）医疗需求与费用的增长
1. 医疗服务利用率
随着人口老龄化、收入水平提高、健康管理意识的增强，医疗服务需求必然持续提高。
从 2003 年到 2011 年，全国人口的住院率的复合年增长率高达 11.88%，两周就诊率也不断
提升（表 5）。
表 5 2003 年-2011 年医疗服务利用率（%）变化
2003 年 2011 年 复合年增长率
全国 城市 农村 全国 城市 农村 全国 城市 农村
住院率 3.6 4.24 3.38 8.84 10.05 8.4 11.88% 11.39% 12.05%
两周就诊率 13.38 11.81 13.92 14.84 13.66 15.28 1.30% 1.84% 1.17%
但是，在 PLMR 产品定价中，应当考虑到表 5 所体现的医疗服务利用率变化是建立在全
国人口卫生统计基础上，由于人口结构的老龄化对统计结果的影响是巨大的，因此不能以全
国人口统计数据作为 PLMR 业务的被保险人群医疗服务利用率增长率的参照。
图 5 1998-2008 调查地区居民住院率复合年增长率
从各年龄段的 10 年住院率变化上看（图 5），各年龄段城市人口的住院率增速明显低
于农村人口，且在多个年龄段的增速基本接近 0。PLMR 定价中对于未来医疗服务利用率增长
的假设，应当基于产品的目标客户类型、地区和基础的医疗服务利用率数据来源等因素决定。

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如定价的医疗服务利用率数据来自中大城市的地区，且目标客户以中大城市居民为主，则对
未来医疗服务利用率增长的假设应当为一个较低的数值。
2. 医疗费用增长
从图 2 可得知高龄人员的次均医疗费用水平较低，因此与医疗服务利用率的整体增长主
要来自人口老龄化不同，次均医疗费用水平在各年龄阶段是同时增长的。
表 6 CPI/GDP 与医疗费用年增长率
年度 CPI 门诊费用 住院费用 GDP
90-95 年均 11.2% 29.6% 28.6% 10.1%
96-00 年均 1.8% 16.5% 13.1% 8.6%
01-03 年均 0.4% 8.0% 8.2% 9.1%
2003 年-2013 年增长情况
复合年增长率 3.09% 6.67% 6.65% 10.25%
最大值 5.9% 9.9% 9.6% 14.2%
最小值 -0.7% 1.5% 0.2% 7.7%
从表 6 的数据看，自 1990 年以来，虽然医疗费用水平一直持续快速增长，且显著高于
同期的 CPI，但总体上增速不断下降。在 LMR 定价中，医疗费用增长率的假设对最终费率水
平具有重大影响，如果是中等期间（如 20 年内）的 LMR 产品，该增长率不妨可在最近 10
年增速的基础上、逐渐进一步降低，但最低应在 CPI 假设水平之上。
四、 PLMR 产品定价实例
（一） 产品形态
该 PLMR 产品投保年龄范围为 6-16 周岁中小学生，保险期间至被保险人达到 28 岁后的
第一个保单周年日。目标客户群为中大城市中高收入人口，保障目的是为子女提供至高等教
育和创业初期的住院医疗费用补偿、降低因子女健康风险带来的资金压力和风险。
该产品保险责任为：在保险期间内，被保险人因意外伤害或在等待期 180 天后因疾病在
约定常住地区二级以上（含二级）医院住院治疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会基
本医疗保险支付范围的合理住院医疗费用，保险公司按 90%给付住院医疗保险金，累计给付
以保险金额为限。投保时，以被保险人告知的常住地（直辖市/地级市）和所参加的社保制
度类型进行收费。被保险人住院时实际参加的社保制度类型与告知不符，或住院医院所在地
区不在约定常住地区以内的，给付比例按实收保险费与应收保险费（按住院时所参加的社保
制度类型和医院所在地区计算的投保保费）的比例进行调整，但给付比例最高以 100%为限。
为简化定价演示，缴费方式为趸交，保险金额固定为 5 万元。

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（二） 定价假设
1. 预订发生率和医疗费用
被保险人预订死亡率
d
txq , ：100%的 CL1&CL2（2000-2003）。依据当前精算规定，定价不
考虑退保率因素。
被保险人预订住院率
s
txq , ：以图 1 所示住院率的 80%为基础，对各年龄进行插值，确定
为无社保被保险人（男女混合）的当前住院率
s
xq 1, ，具体如下：
表 7 定价使用的当前住院率
s
xq 1, （男女混合）
年龄 住院率 年龄 住院率 年龄 住院率 年龄 住院率
6 2.40% 12 2.35% 18 3.36% 24 4.48%
7 2.00% 13 2.52% 19 3.53% 25 4.68%
8 1.68% 14 2.69% 20 3.68% 26 4.88%
9 1.85% 15 2.86% 21 3.88% 27 5.08%
10 2.02% 16 3.02% 22 4.08%
11 2.18% 17 3.19% 23 4.28%
男性的当前住院率确定为上表的 88%，女性按照男性的 125%计算。
在考虑保险金额为 5 万的前提下，当无社保人员次均住院医疗费用
s
MR1 为 8000 元（男
性）、7200 元（女性）；对于 6-28 周岁人员，以到达年龄确定的次均住院医疗费用
ex
s
x fMRMR ,11,  ，其中 exf , 为到 x 周岁人员的医疗费用水平相对系数。当 x=6 时，为 0.6，
每提高 1 岁增加 1.7 个百分点，至 27 周岁时 exf , 为 95.7%。
2. 经济假设
定价利率 i 为 3.5%；住院医疗费用年增长率 （t=2）为 6.5%，每两年降低 0.5%，直到
4%维持不变；未来 5 年的住院率年增长率 （t=2 至 6）为 1%，第 7 年起增长率为 0%。
当前住院医疗费用中符合社保支付范围的比例 （t=1）为 90%，逐年提升 1%，直到
95%维持不变。
3. 其他假设
预订费用率为 18%。
公费医疗、职工基本医疗、居民基本医疗、新型农村合作医疗四类被保险人的住院率和
医疗费用相对系数分别为：

13. 《保险研究—实践与探索》 2015 年第 8 期
13
表 8 费率的社保制度系数 sif
人群
住院率系数
[1]
费用水平系
数[2]
自付比例
系数[3]
社保制度系数
=[1]×[2]×[3]
无社保 1 1 1 1.00
公费医疗 1.4 1.5 0.2 0.42
职工医疗 1.25 1.35 0.4 0.68
居民医疗/新农合 1.1 1.15 0.5 0.63
不同地区的医疗费用相对系数分别为：
表 9 费率的地区系数 cityf
地区 北京，上海，天津
深圳，广州，杭州，南
京，武汉
其他省会
城市
其他地区
地区系数 1.25 1 0.85 0.7
（三） 定价结果
1. 公式推导
结合公式 1、2、3 和定价假设，该产品的趸交保险费应为:
1
xsicityx GPffGP  公式 4
其中赔付精算现值为：




x
t
tx
s
txtxX MRqlv
Loading
GP
30
1
,,,
2
1
1
)(
1
公式 5
当 t>1 时，有：


t
k
k
s
x
s
tx sqq
1
1,, )1( ，其中 S1=0；
})1(,{
1
1,, t
t
k
kxtx APrMEPRSAMinMR  
，其中 SA=50000、r2=0、PR=90%。
由于第三方的已经赔付的比例 tThirdPP 已经在社保制度系数 sif 中体现，故不再需要单
独设置该参数。
2. 数值计算
根据前述公式和假设，可计算得
1
xGP 如下：
表 10 趸交毛保费
1
xGP （即未考虑地区、社保差异前）
年龄 男 女 年龄 男 女

14. 《保险研究—实践与探索》 2015 年第 8 期
14
6 5,230 5,899 12 4,366 4,923
7 5,081 5,732 13 4,189 4,723
8 4,946 5,578 14 3,999 4,508
9 4,819 5,435 15 3,794 4,277
10 4,681 5,278 16 3,575 4,030
11 4,530 5,108
将社保制度系数和地区系数相乘，得到以下费率系数 sicity fff  表：
表 11 费率的“地区-社保”系数 f
人群
北京，上
海，天津
深圳，广州，杭州，
南京，武汉
其他省会
城市
其他地区
无社保 1.25 1.00 0.85 0.70
公费医疗 0.53 0.42 0.36 0.29
职工医疗 0.85 0.68 0.58 0.48
居民医疗/新农合 0.79 0.63 0.54 0.44
则根据表 8 和表 9 即可得到不同地区、不同参保类型下的最终承保费率 GPx（SA=50000），
如对于深圳市参加居民医疗保险的 6 周岁男性被保险人，其趸交保费为 3295 元=5230 元×
0.63。费率最高的“北京、上海、天津-无社保”组合是最低的“其他地区-公费医疗”组合
的 4.3 倍。如果被保险人投保时告知是东莞市“职工医疗”保险身份（f=0.48），但却在广
东省人民医院住院（位于广州市），且核实其实际为“居民医疗”保险身份（f=0.63），则
其给付比例应从 90%降低为 69%＝90%×（0.48÷0.63）；反之，如果被保险人在 16 周岁时
按深圳地区居民医疗保险身份（f=0.63）投保，但 25 岁时在长沙以职工医疗身份（f=0.58）
住院，则其给付比例变为 98%＝90%×（0.63÷0.58）。
五、 PLMR 产品定价风险的管理
为确保 PLMR 产品的实际经营结果与定价假设一致，需要对 PLMR 从产品策略、责任设计、
承保控制、理赔处理等多个方面进行有效管理，总体上可分为传统方式和创新方式。
（一） PLMR 定价风险管理的传统方式
1. 产品开发策略
经营健康保险对保险公司的核保管理水平、理赔风险防范能力、客户服务质量、核心系
统架构搭建、财务规划等方面相对于传统寿险产品提出了更高的要求，而个人长期费用补偿
型医疗保险又属于健康保险经营中最为复杂、难度最高的产品线之一。PLMR 产品的经营，
宜从意外伤害医疗、住院医疗、重大疾病住院医疗等发生率较低、道德风险较低、对运营服
务压力较低的产品开始，积累充足的运营经验、风险经验、人才后，再逐渐尝试经营慢性病

15. 《保险研究—实践与探索》 2015 年第 8 期
15
医疗、一般门诊医疗产品。
2. 产品设计
PLMR 产品的设计，应当通过设置必要的风险共担条件，对医疗机构选择的自由度和范围
做一定的限制，对部分过于昂贵、且具有成效等同（或接近）的诊疗或检查方式的使用设定
合理性审查要求，以控制过度医疗的风险。同时，鉴于费率的收取与被保险人的常住地区、
社保身份息息相关，还应当对被保险人超出常住地区就医、或社保身份变动情况下的赔付责
任进行调整，以控制案均赔付成本。
3. 核保控制
PLMR 的承保过程中，在投保问卷设计、体检要求、历史医疗记录审查等方面的要求都应
当较传统寿险、重疾险更为严格。PLMR 产品所承保的伤病，其严重程度往往不至于导致重
疾或身故，因此在承保时，应当特别关注被保险人的慢性疾病风险（如风湿）、过度劳累的
工作（如搬运）、不良的饮食生活习惯（如熬夜）、原因未明的健康问题（如腰酸）等各方
面可能导致长期的门诊、住院需要。同时，需要特别关注该被保险人的既有保障（包含社保、
单位福利和其他保险公司保单）是否已经对其医疗费用提供了较为充足的补偿（达到了总医
疗费用的 90%），过度的保障将导致不必要和过度的医疗消费。
4. 理赔管理
PLMR 产品费用补偿的特性，要求保险公司在理赔中必须有足够的、富有医护经验的理
赔人员来审查被保险人所提供的病历和费用清单，以判断医疗的必要性和费用的和同性。保
险公司还应当与社会保险机构、医疗机构建立畅通的信息沟通平台，以便能够获得索赔被保
险人的过往医疗记录。保险公司的理赔处理系统应当能够进行自动的理算、费用的分析和归
类，降低理赔人员手工作业的需求，提高理赔质量；核心系统应当能够从被保险人的社会特
征指标、人口特征指标、就医特征指标等多维度进行快速的统计分析，以检验定价、核保的
假设，并支持其后续的改进。
（二） 创新方式
创新方式并非指目前没有付诸实践的方式，而是相对于前述传统方式而言、近年在国内
外方开始使用的手段。部分已经被证明行之有效的模式（如美国商业保险公司与医疗机构之
间使用的预付费、按人头付费等新付费手段），在目前国内的医药体制下商业保险公司几乎
无法使用，因此不在此讨论。
1． 帐管产品与 PLMR 产品结合

16. 《保险研究—实践与探索》 2015 年第 8 期
16
帐管产品类似于投资基金，保险公司金负责该产品投入资金的保值增值，并按资金余额、
或按年、或按服务次数收取少量的服务费用，但并不承担任何保险风险。将帐管产品与 PLMR
产品结合起来，可通过以下两种方式（或两种结合）进行运营：
（1）由帐管产品承担小额医疗费用支持，超出一定水平的大额医疗费用才由 PLMR 产品
进行赔偿。这种方式下，降低了 PLMR 产品的赔付成本和理赔服务成本，提高了整体投资收
益，且有利于降低投保的逆选择。
（2）未来短期内（如 5 年内）的医疗费用风险由 PLMR 产品承担；随着时间的推移，则
逐渐由帐管产品承担医疗支持；至某一时间点后（如 65 周岁），PLMR 产品不再承担赔付风
险，医疗费用完全由帐管产品余额支付。这种方式下，即最大程度延长了投资累积期、增加
投资收益、提高帐管产品资金规模，又有效地规避了高龄人员过高的医疗风险，降低 PLMR
费率。
2． 非传统的利润分享方式
传统的利润分享方式是对无赔款或赔款低于规定水平的客户，返还规定比例的保险费，
这将导致保险公司现金流出短期内大幅增加、提高了产品费率，且在保险费返还后会出现退
保率的提升。
PLMR 的利润分享并非即期兑现部分利润的方式，而是采用提升续期年度给付比例、提升
保险金额或延长保险期间等方法，既避免短期现金流出大幅增加，又避免了短期内续保率的
升高，通过提升客户的未来利益预期来提升客户满意度和忠诚度，且有利于降低费率。