Historia clínica op _paciente asmatica ( arriba alianza =p)

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Historia clínica op _paciente asmatica ( arriba alianza =p)

  1. 1. I.- ANAMNESIS:<br />Fecha y Hora: 26-09-11 Anamnesis Confiable y directa <br />1-FILIACIÓN:<br />Nombre y Apellidos: GZG<br />Edad: 26<br />Sexo: Femenino.<br />Raza: Mestiza.<br />Grado De Instrucción: Superior con bachillerato en Psicología<br />Ocupación: Estudiante de Psicología<br />Religión: Católica.<br />Fecha y Lugar de nacimiento: 08-11-95<br />Estado civil: Soltera.<br />Procedencia: <br />Domicilio: California-Trujillo Av. Los Ángeles nº390 Dpto 503<br />Fecha de ingreso: 25-09-11 Hora: 3:00 p.m<br />2-PERFIL DEL PACIENTE:<br />2.1.- Datos biográficos:<br />Paciente nacida de parto eutócico, atendida en el hospital Belén en la ciudad de Trujillo departamento de la libertad, hija única de padre y madre y la primera de 2 hijos por parte de madre, vivió con sus padres hasta su primer año, luego se separaron. Su padre se fue al extranjero y su madre se dedicó a cuidarla, desde entonces no mantiene relación con su padre, manifiesta no haberle afectado emocionalmente, fue una niña regular en los estudios, a los 6 años empezó la primaria en el colegio San José y la termino a los 11 años, continuo la secundaria en el colegio Santa Rosa terminando a los 16, luego de terminar el colegio decide estudiar diseño gráfico, luego de terminar su carrera técnica estudia psicología en la universidad Cesar Vallejos y actualmente es psicóloga y trabaja en el colegio interamericano.<br />2.2.- Modo de vida actual:<br />Actualmente son 3 miembros en el hogar: la paciente, su madre y su hermana. Refiere mantener buenas relaciones con su madre y hermana. <br />Refiere vivir en un departamento en el quinto piso de un edificio en california.<br />Hábitos Alimenticios<br />La paciente se despierta a las 6 de la mañana, de cambia para ir a trabajar, desayuna en su trabajo un café con un pan. Sale del trabajo a las 2:00 pm y regresa a su casa, almuerza a las 2:30 pm y luego descansa hasta las 5:00 pm., hace algunos informes para su trabajo y luego se recrea en internet o sale con sus amigo, cena a las 8:00pm, luego conversa con su madre y hermana hasta las 10:00 pm hora a la que se va a dormir. <br />Día rutinario:<br />Habitualmente se levanta a las 6.30 am, le realizan el aseo personal, prepara el desayuno, desayuna a las 7:30, a las 8:00 abre su negocio (ferretería) y cierra a las 12:30, se dirige a casa a almorzar 1:00, luego descansa; abre su negocio de 2:30 a 6:15. Regresa a su casa a preparar la merienda 7:30., luego ve tv, y se acuesta a dormir a las 11:00pm.<br />3-MOLESTIAS PRINCIPALES: <br /> 4-ENFERMEDAD ACTUAL:<br />ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:<br />ANTECEDENTES FAMILIARES:<br />REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:<br />General: no fatiga, no pérdida de peso, no fiebre, no escalofríos, no diaforesis, refiere variaciones del apetito y de la sed.<br />Piel y anexos: pálido, hipotérmica, no manchas, no erupciones, no equimosis, no petequias, no seborrea, no acné, no prurito, no sequedad de la piel. <br />Sistema piloso: niega caída de pelo, no sequedad, ligera fragilidad, no hipertricosis.<br />Uñas: niega fragilidad y deformación. Regular higiene <br />Sistema linfático: no hipertrofia ganglionar, no signos inflamatorios, no supuración.<br />Celular subcutáneo: No edema.<br />Cabeza: no traumatismos<br />Ojos: Agudeza visual normal, no usa lentes, no escotomas, no lagrimeo, no enrojecimiento, no diplopía, no dolor, no inflamación.<br />Oídos: buena audición, no zumbidos, no dolor, no secreciones.<br />Nariz: buena olfacción, no secreción anterior o posterior, no epistaxis, no obstrucción, no prurito, no estornudos.<br />Boca: no dolor, no infección, no úlceras, buen estado de la encía y de la lengua, regular estado de los dientes.<br />Faringe – laringe: niega dolor, no trastornos en fonación, no estridor laríngeo<br />Cuello: no dolor, no rigidez, no bocio y otras tumoraciones.<br />Respiratorio: tos, presencia de flema de dificultosa expectoración color amarillenta, disnea, no hemoptisis, no cianosis y niega haberse enfermado de TBC.<br />Cardiovascular: no angina, no disnea nocturna paroxística, no palpitaciones, no infarto, no fiebre reumática, no flebitis, no úlceras, no trastornos de venas y arterias.<br />Gastrointestinal: No disfagia, no odinofagia, no regurgitación, no pesadez, no balonamiento, no ardor epigástrico, no náuseas, no vómitos, no hematemesis, no melena, no dolor abdominal, no diarrea, no estreñimiento, no ictericia, no hepatitis, no hernias, no hemorroides, no empleo de laxantes o antiácidos, no prurito anal, no sangrado rectal.<br />Urinario: No dolor lumbar, no disuria, no hematuria, no incontinencia, no nicturia, no enuresis, no cálculos, no nefritis, no infección.<br />Músculo – esqueléticos: No dolor, no hiperestesia, no calambres, no debilidad, no traumatismo, no luxaciones, no fracturas, no dolor articular, no inflamación, no rigidez, no dolor de espalada, coordinación de sensibilidad, sensorio, memoria normal.<br />Sistema Nervioso: no sincope, no convulsiones, no mareo, no parálisis, no temblor.<br />Emocional: Niega tener ansiedad, no depresión, no tiene pensamientos suicidas.<br />2.-EXAMEN FÍSICO<br />EXAMEN GENERAL:<br /> <br />Signos vitales: <br />Temperatura : 36,5 ºC (Oral)<br />Pulso radial : 88 x`<br />Frecuencia Cardiaca: 88 x`<br />Respiraciones : 36 x`<br />Presión arterial : 110/80 mmHg <br />Somatometria:<br />Peso: 65kg<br />Talla: 1.58 m<br />Aspecto General: Paciente consciente en decúbito dorsal activo. Vestida de acuerdo a la ocasión, facies no características. Aparenta edad cronológica, afebril, con dificultad respiratoria. En regular estado general, buen estado de hidratación, nutricional y aseo. Orientada en tiempo, espacio y persona con lenguaje coherente. Se muestra colaboradora al examen físico. <br />Piel: Aspecto uniforme, textura conservada, normotérmica, de elasticidad conservada. No presenta erupciones, petequias, tumores, nódulos, exantemas, telangiectasia, ictericia, úlceras, atrofia, ni esclerodermia<br />Uñas: color transparente, superficie lisa, ángulo ungueal conservado, higiene adecuada, lecho ungueal pálido, no estrías ni quebradizas, no doloroso a la palpación, no presenta depresiones, ni onicomicosis. <br />Sistema piloso: Color castaño y cantidad normal. No presenta: tumoraciones, edemas, sin fragilidad. No quebradizo, ni alopecia, ni hirsutismo. <br />Tejido Celular Subcutáneo: Distribuido uniformemente, no presenta tumoraciones, edema o nódulos. <br />Linfáticos: Ausencia de ganglios palpables en regiones parotídeas, submandibulares, submentonianos, cervical superficial y posterior, preauriculares y retroauricular, esternocleidomastoideos, occipital, supraclaviculares. Ganglios inguinales no evaluados.<br /><ul><li>EXÁMEN REGIONAL
  2. 2. CABEZA:
  3. 3. Cráneo:
  4. 4. Normocéfalo, simétrico. Piel lisa, con sensibilidad conservada, no hay presencia de tumoraciones; pelo liso, color castaño, de distribución normal, no hay presencia de alopecia, no exostosis, no protuberancias u otras lesiones, no dolor a la palpación. Movimientos involuntarios ausentes. Arterias temporales no palpables. Ausencia de soplos.
  5. 5. Ojos:</li></ul>No presenta exoftalmos, estrabismo, nistagmos. Cejas completas. Región orbitaria sin edema o molestias evidentes. <br />Párpados: No presenta ptosis, edemas<br />Esclerótica: no presencia de ictericia.<br />Conjuntiva: No presenta petequias.<br />Corneas: No presenta ulceraciones.<br />Pupilas: Fotorreactivas y con respuesta a la acomodación.<br />Agudeza visual y campo visuales: Agudeza visual conservada, campo visual conservado.<br />Fondo de ojo: No evaluado.<br /><ul><li>Nariz: </li></ul>Nariz de forma simétrica, triangular, color de la piel de la cara. Narinas de igual tamaño, ambas de forma oval. Fosas nasales permeables. No dolor a la palpación en senos paranasales. No presenta hemorragias, ni secreciones, ni congestión.<br /><ul><li>Oídos: </li></ul>Pabellones auriculares de tamaño y forma característica, simétricos. En posición adecuada, de consistencia firme, móviles, sin tofos. <br />Conducto auditivo externo Libre de secreciones o derrames, no descamación, sin lesiones ni cuerpos extraños, ausencia de cerumen, vibrisas de regular cantidad.<br />Puntos dolorosos preauricular y mastoideo, ausentes a la tracción.<br />Membrana timpánica: No evaluada<br />Capacidad de Audición: No evaluado<br /><ul><li>Pruebas de Rinne y Weber: no evaluados.
  6. 6. Boca y garganta: Buena higiene, sin presencia de masas. </li></ul>Labios: rosados, simétricos, bordes bien delimitados. No presenta queilosis, vesículas o ulceras.<br />Dientes: No usa dentadura postiza.<br />Mucosa bucal y Encías: mucosa bucal húmeda y rosada. No presenta ulceras, tumefacción o sangrado. No dolor a la palpación. <br />Lengua: No presenta dolor, atrofia, desviación, ulceras. Presenta lengua en posición central y úvula central, móvil, húmeda, no atrofia papilar, frenillo lingual presente. No dolor a la palpación. Ausencia de saburra.<br /><ul><li>CUELLO: </li></ul>Movilidad conservada. No presenta rigidez, dolor a la palpación, cicatrices, tumoraciones o bocios. <br />Tiroides: Glándula tiroides centrada, lóbulos no palpables.<br />Tráquea: Alineada en la línea media sin tracciones, no dolorosa a la palpación<br />Vasos: Pulso carotideo palpable, fácilmente depresibles.<br /><ul><li>TORAX Y PULMONES:</li></ul>Inspección: Tórax simétrico sin deformidades. Diámetro anteroposterior menor a diámetro transversal. Expansión torácica simétrica. Frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por minuto, amplitud disminuida, ritmo regular. Presencia tirajes intercostales.<br />Palpación.- Simetría al respirar, no hay escoliosis, no sifosis o lordosis. Frémito vocal disminuido en ambos campos pulmonares. No enfisema subcutáneo, no nódulos, no sensibilidad al dolor en toda el área torácica, tanto en el dorso como en la cara ventral. <br />Percusión.- Hiperresonancia en ambos campos pulmonares, matidez conservada en área cardiaca, y hepática.<br />Auscultación.- Murmullo vesicular disminuido de intensidad, sibilancias en lóbulo medio e inferior y estertores. No peteroloquia. <br /><ul><li>CARDIOVASCULAR:</li></ul>Región Precordial:<br />Inspección: No se observa choque de punta. No se observan deformaciones en la región precordial. <br />Palpación: Choque de la punta a nivel de 5to EICI en la LMCI, no se palpa elevación del borde esternal. No se palpa thrills.<br />Percusión: Matidez cardiaca encontrada entre el 2º y 5º espacio intercostal.<br />Auscultación: Frecuencia Cardiaca 88 x` de latidos por minuto, ruidos cardiacos rítmicos, de intensidad y de tono moderado. Primer ruido con mayor intensidad en focos mitral y tricuspídeo sincrónicos con el pulso carotideo, segundo ruido audible con mayor intensidad en focos aórtico y pulmonar. No se ausculta R3 y R4. No se auscultan soplos en foco pulmonar, aórtico, tricuspídeo y mitral.<br />Arteria: Presenta pulsos periféricos palpables (carotideos, humerales, radiales) rítmicos, sincrónicos, ligeramente depresibles. <br />Venas: No presenta circulación colateral, várices. <br />Capilares: Llenado capilar: 2 segundos<br /><ul><li>Región Epigástrica:</li></ul>No latido epigástrico. No Dolor a la palpación. No soplos. No Palpación de la aorta. No Presencia de reflujo hepatoyugular.<br /><ul><li>ABDOMEN :</li></ul>Inspección: Abdomen plano, simétrico, normocrómico. No presenta circulación colateral, no movimientos peristálticos evidentes, no masas visibles ni hernias.<br />Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en número de 12 por minuto y frecuentes, de intensidad disminuida. No se ausculta soplo en arteria aortica.<br />Percusión: Timpanismo abdominal conservado, sin dolor a la percusión. Matidez hepática conservada. Altura hepática de 12 cm a nivel de la línea medioclavicular derecha, entre el 6º espacio intercostal derecho hasta 2 cm por debajo del reborde costal inferior derecho. Bazo: desde la 6 – 10 costilla por detrás de la línea media axilar izquierda. <br />Palpación: Blando y depresible. Sin dolor a la palpación superficial y profunda. No se palpa bazo. Signo de Mc Burney negativo.<br /><ul><li>GENITOURINARIO: </li></ul>Puño percusión lumbar: Negativo.<br />Genitales: No realizado.<br /><ul><li>ANO Y RECTO: No realizado
  7. 7. Sistema Músculo-Esquelético, columna y extremidades </li></ul>Huesos: Contorno uniforme de hombros, omóplatos y crestas ilíacas alineadas. Extremidades simétricas y alineadas. No deformaciones ni dolor a la palpación.<br />Músculos: Simétricos, tono muscular conservado. No presenta tumoraciones, fasciculaciones, dolor a la palpación.<br />Articulaciones: No presenta dolor a la digitopresión, signos inflamatorios. Movilidad conservada en miembros superiores e inferiores. <br />Rango de movimientos:<br />Codo: Movimientos de flexión y extensión conservados.<br />Hombro: No evaluados.<br />Coxo-femoral: No evaluado<br />Rodilla: Movimientos de flexión y extensión conservados.<br />Muñeca: Movimientos de flexión y extensión conservado en muñeca derecha e izquierda.<br />Tobillo: Movimientos de flexión, extensión, abducción y aducción conservados.<br />Columna: No evaluada.<br />Extremidades: Tibias, sin presencia de edemas ni lesiones.<br /><ul><li>SISTEMA NERVIOSO</li></ul>Conciencia: Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.<br />Bipedestación y marcha: No evaluado<br />Memoria: Fijación y evocación conservada.<br />Lenguaje: Articulado y entendible.<br />Función Motora: Motilidad pasiva normal de las extremidades, tono y fuerza muscular conservada. No presenta asterixis.<br />Sensibilidad superficial: Táctil, térmica y dolorosa conservada.<br />Sensibilidad profunda: De presión, de peso, de posición conservado<br />Reflejos osteotendinosos: No evaluados<br />Coordinación: Prueba índice–nariz realizada sin dificultad<br />Signos meníngeos y reflejos patológicos: No presenta rigidez de nuca, signo de brudzinski y kerning negativos. Reflejo de babinsky negativo.<br />Coordinación:<br /><ul><li>Metría: pruebas de índice – nariz, talón – rodilla, realizadas sin dificultades.
  8. 8. Cronometría: velocidad y duración del movimiento conservados.
  9. 9. Diadococinesia: conservado
  10. 10. Regularidad del movimiento: Movimientos conservados.</li></ul> 10.- Pares Craneales: <br />Olfatorio: Función conservada.<br />II. Óptico: Visión de colores conservada, agudeza visual conservada y campo visual conservado.<br />III, IV y VI. Pupilas fotorreactivas. Reflejo consensual y de acomodación conservados. Movimientos de parpados conservados. Movimientos oculares conservados.<br />V. Trigémino: Sensibilidad (tacto y dolor) y motor (tonicidad de músculos masetero) conservados. Reflejo corneal presente.<br />VII. Facial: <br />Motor: pliegues frontales conservados al arrugar la frente. No desviación de la comisura labial, surcos nasolabiales simétricos.<br />Sensitivo: Sensibilidad en ambos pabellones auriculares conservados. <br />VIII. Auditivo: <br />Coclear: transmisión aérea: conservada a la palabra hablada en ambos lados, transmisión ósea: no evaluada.<br />Vestibular: No evaluada. Coordinación presente.<br />IX. Glosofaríngeo: Sensitivo: No presenta dificultad para deglutir.<br />X. Vago: Motor: Velo del paladar simétrico y úvula central.<br />XI. Espinal: Músculos esternocleidomastoideos y trapecio conservado.<br />XII. Hipogloso: Lengua con movilidad conservada, en posición media.<br />FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:<br />LENGUAJE: paciente logra comunicarse y exterioriza sus emociones sin ningún obstáculo y/o problema.<br />PRAXIA: presenta movimientos transitivos e intransitivos e imitativos conservados.<br />GNOSIA: paciente reconoce objetos, logra describirlos y relacionarlo adecuadamente, como también reconoce sonidos, su origen y su localización.<br />

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