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  1. 1. AMENAZA DE PARTO PREMATURO
  2. 2. INTRODUCCIONEl nacimiento pretérmino representa al10-15% de todos los nacimientos.La prematurez es la responsable del 70%de las muertes neonatales y del 50% delas secuelas neurológicas de RN.El parto prematuro espontáneo y la RPMson los responsables del 80% de losnacimientos pretérmino.
  3. 3. DEFINICIONESAPPContracciones uterinas 1/10 min, de 30 segde duración palpatoria, que se mantienenTRABAJOlapso de 60 min.durante un DE PARTO PRETEMINODinámica uterina igual a AAPBorramiento del cervix > 50% 50% o menosCon borramiento del cérvix delDilatación > 4cm.Con una dilatación < 3cm.Entre las 22 y 36,6 semanas
  4. 4. FACTORES DE RIESGOPARA PARTO PREMATUROBajo nivel socioeconómicoMadre < 18 ó > 40 añosViolencia fliar-Abuso domésticoAbuso de sustancias-Adicciones Las mujeres con un parto pretérminoBajo BMI pregestacional-Baja ganancia anterior tienen una posibilidad deAntecedentesentre muerto 37 % recurrencia feto el 17 y American College oftardío aborto Obstetricians and Gynecologists. partos pretérminoEmbarazo múltipleAnomalías uetrinasTraumatismos-Cx abdominal en el emb.Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis
  5. 5. FACTORES PREDICTORESEl > obstáculo para mejorar el tto de la APPes la inexactitud del diagnóstico.Existen scores de riesgo poblacional yprogramas de educación para prevenir elparto pretérmino pero no demostraron sermuy efectivos (baja Sens. y bajo VPP).•Detectar factores individuales de riesgo•Identificar factores modificables e intervenir•Considerar métodos de educación•Enseñar a reconocer signos de alarma
  6. 6. TACTO VAGINALNo es efectivo como predictor de PP enmujeres sin FR, por lo tanto no seutiliza rutinariamente.El uso en pacientes con alto riesgo escontrovertido. Hay suficiente evidenciaque demuestra que no aumenta el riesgode ruptura de membranas o ascenso degérmenes
  7. 7. Un estudio de cohorte de 469 gestaciones ECO TVde alto riesgo mostró que una long. cervical< 25mm entre 15-24 semanas de gestación •Acortamiento cervicalpredecíadel embudo una Sens. del 94%, 91%, •Signo el PP con83%, 76% para <28, <30, 32, <34 semanas degest.medida que disminuye la longitud del A respectivamente. Cuando el pto decorte se fijó en 15mm la sens fue del 100%, cervix > es el riesgo de PP.81%. evaluación de Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199. La Ultrasound la longitud cervical entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, que En un trabajo evaluaciones seriadas, predice aumenta en retrospectivo con mujeres conPP antes de las 35tocolíticosen mujeres el APP bajo tto con semanas se vió que todas lasriesgo (B). de alto que presentaron PP tenían una longitud cervical < 30mmsin 100%) Se considera una long. (S modificaciones N Engl J Med 2001; 346:250-5. en el 3° trimestre entre 3,5 a 4,8mm
  8. 8. FIBRONECTINA FETALLa presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción La fibronectina fetal es una glucoproteína presentecérvicovaginal representa un riesgo incrementado para en el líquido amniótico, la placenta y la membrananacimiento pretérmino, mientras que su excelente decidua, que normalmente aparece en lasvalor predictivo negativo es tranquilizador,especialmentey secreciones cérvicovaginales hasta la semana 20dentro de un período de 15 días por loLuego puede indicar hasta el 10% en la semana 24. que esclínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en despegamiento de las membranas fetales desde lapacientes sintomáticas. decidua. En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente semanas de gestación en pac sintomáticas seexitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron obtuvo una alta especificidad (84%) y bajasumamente útiles para identificar a aquellas pacientes sensibilidad (61%) para un punto de corte deque no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino 50 ng/mlevitando así intervenciones innecesarias British Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444. The CochraneLibrary (4):1.
  9. 9. ESTRIOL EN SALIVAEl nivel de estriol en suero materno es un marcadorde la actividad adrenal fetal. Tiene un aumentoimportante 3 o 4 semanas antes del nacimientotanto en partos de término como en pretérminos.Los niveles de estriol en saliva se correlacionancon los niveles de estriol séricos .McGregor JA y col. encontraron que valores deE3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana eratambién >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérminose incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001). Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.
  10. 10. CITOQUINAS CERVICOVAGINALESEl trabajo de parto pretérmino ha sidoAsociado con concentraciones elevadas enlíquido amniótico de interleukina-1(beta),interleukina-6, interleukina-8 , interleukina10 y FNT.Los niveles de interleukina-6 cervical sonmás altos en las mujeres que tienen suparto dentro de las 4 semanas siguientesde efectuado el test, con valores quedisminuyen a medida que aumenta elintervalo al nacimiento.
  11. 11. TEST RAPIDO (phIGFBP)En un estudio prospectivo de 36 pacientes concontracciones regulares, 18 tuvieronde factor de Se basa en la detección un test (+)y 18 (-). crecimiento tipo insulina fosforilada unida a De las 18 mujeres con test (-) solo 2tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+) proteína 1 (phIGFBP), por inmunocromato-finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). La grafía en secrec. cervicales. PhIGFBP-1sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo yvalor predictivo negativo del las células deciduales y es segregada por test fue de 89,5%, 94,1%,94,4% y se filtra en la secreción presencia cuando las 88,9% respectivamente. La cervical dephIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 la de membranas fetales se despegan de semgestación). Los resultados son prometedores, dado decidua.que es un test rápido y de fácil aplicación. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.
  12. 12. MONITOREO DE LASCONTRACCIONES EN EL HOGARNo se ha encontrado evidencia de que eluso de este método pueda afectar laincidencia de parto pretérmino y elAmerican College of Obstetrician andGynecologist ha concluido que no debeser recomendado en forma rutinaria.
  13. 13. DIAGNOSTICOSIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos)contracciones frecuentes (más de 4 por hora),calambres, presión pelviana, dolor lumbar sordo,molestias en hipogastrio (dolor menstrual),excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta,El diagnóstico deberá realizarse en pacientesentre 20 y 36,6 semanas de gestación si las ccuterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8en 60 minutos, y están acompañadas de:RPM, dilatación cervical >2 cm, borramientocervical del 50%, o cambios cervicales detectadosen exámenes seriados.
  14. 14. Pac. Ambulatoria en riesgo para APP Signos de APP Evaluación clínica Dudosa APPSe reevalúa en 120 min Internación
  15. 15. MANEJO INICIAL DE LA AAP•Signos vitales•Historia clínica y evolución del embarazo.•Estimar la edad gestacional.•Exploración genital completa- Estado del cérvix.- Presencia, o no, de sangre en vagina.- Presencia, o no, de líquido amniótico.- Presentación fetal.•Exploración de la dinámica uterina y FCF.•Reposo en decúbito lat. en amb. adecuado•Vía con Sc. Salina 100ml/h•Control cardiológico (tocolisis)
  16. 16. TTO TOCOLITICOLos principales obj. de la inhibición deltrabajo de parto pretérmino son:• Retrasar el nacimiento 24-48 hs paraadministrar glucocorticoides (“maduraciónpulmonar”).• Transferir a la embarazada a un centrode atención terciaria neonatológicade alta complejidad.
  17. 17. CONTRAINDICACIONESLas principales CI Médicas sonDBTHipertiroidismoTaquiarritmias
  18. 18. EFECTOS COLATERALES DE LOS TOCOLITICOS
  19. 19. La terapia tocolítica de mantenimiento despuésde un TTO exitoso del episodio agudo de APP noreduce la incidencia de recurrencia del cuadro odel parto prematuro y no mejora el resultadoperinatal. Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-183. The Cochrane Library. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.
  20. 20. INDUCCION DE LA MADURACION PULMONARLa droga de elección es la Betametasona Disminuye la mortalidad, el síndrome de12mg IM 2 dosis c/24hsLas contrindicacionesyabsolutas son las distress respiratorio la hemorragia intraventicular en niños prematuros.infecciones (corioamnioítis, TBC, etc) Estos beneficios se extienden a edadesLas CI relativas son la HTA severa y DBT gestacionales comprendidas entre lassevera.Si se prolongara el (A) 24 y 34 semanas. embarazo >una semanadesde la aplicación de la primera dosis, seevaluará la repetición del corticoide si lapaciente presenta nuevamente riesgo denacimiento pretérmino (B)
  21. 21. MANEJO EN LA INTERNACION•T.A. cada hora.•Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.•Valoración cardiología. Electrocardiograma.•Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.• Laboratorio de rutina: hemograma, sedimentourinario, urocultivo.•En pac con glucemia normal, reiterar el dosaje en12 hs. en pacientes diabéticas, cada 2 hs.•Ecografía obstétrica .•Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32semanas.•Control estricto del ingreso hídrico y fluidosendovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.
  22. 22. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSRutina, cultivo de orina y cérvicovaginales para ladetección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes.Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitisgonocócicas y vaginosis bacterianas están asoccon amenaza de parto pretérmino.Ecografía obstétrica y transvaginalpara la medición de la longitud cervical, dilatacióndel orificio interno y presencia del signo delembudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayoreso iguales a 32 semanas sin otra patología queindique aumentar su frecuencia.
  23. 23. ANTIBIOTICOTERAPIASe recomienda su administración en la px paraStreptococo ß hemolítico en aquellas pac cuyoresultado de cultivo es desconocido ymomento los Las evidencias encontradas hasta el presenta nosiguientes factores de riesgo:uso de antibiótico- mostraron beneficios con el1terapia para prevenir el parto pretérmino, ni la . Trabajo de parto pretérmino.2reducción de la mortalidad o la morbilidad en pac. . Fiebre intraparto.3con membranas intactas. . Rotura prematura de membranas >18 hs.4 . Bacteriuria (+) para streptococo5 . Pac que ha dado a Group. Lancet 2001; 6:358 (9288):1184-5. ORACLE Collaborative luz un RN con enfermedadinvasiva para GBS.Las pac tratadas por AAP deben ser evaluadasdurante su internación (cultivo parianal y deintroito) y si resultan portadoras deberán recibir ttoPx durante el trabajo de parto.
  24. 24. ESQUEMA DE TTOSe recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) comodosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 hs.Régimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosisinicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento.Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, debentratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 hs hastael nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 hshasta el nacimiento.Si la susceptibilidad al germen no es conocida oes resistente a eritromicina o clindamicina, debeutilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta elnacimiento.
  25. 25. CERCLAJE CERVICALEl cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficiosen aquellas mujeres con diagnóstico deincompetencia que presentaron antecedentes detres o más partos pretérmino, pero se encontraroncomplicaciones asociadas con la cirugía y con elriesgo de estimulación de las contraccionesuterinas.
  26. 26. ALTA HOSPITALARIAAl cabo de una semana a partir de la internación(previa deambulación en sala durante 24-48 hs)la paciente: no reinicia contractilidad uterina, no se constatan modificacionescervicales respecto de evaluaciones anterioresy presenta una dilatación < 3 cm.Control prenatal semanal durante los 15 díaspost. al alta y luego cada 2 sem. hasta las 36sem., luego, igual a población general.
  27. 27. GRACIAS

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