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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Enero 2015

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Revisión de HTA

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Enero 2015

  1. 1. Dr. Jorge Huaringa Marcelo Medicina Interna Pabellón 2 - II
  2. 2. • Enfermedad crónica, sistémica, multifactorial que se caracteriza por presentar un aumento sostenido de PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg medidas en 2 o más ocasiones
  3. 3. DEFINICIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Presión arterial sistólica (PAS) igual o mayor de 140 mmHg Presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 90 mmHg. caracterizada por aumento SOSTENIDO de Crónica MultifactrorialControlable ENFERMEDAD y/o James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
  4. 4. HIPERTESNIÓN ARTERIAL FISOPATOLOGÍA
  5. 5. ESENCIAL O PRIMARIA ESTABLE SECUNDARIA 90-95% 5-10% URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CRISIS HIPERTENSIVA ETIOLOGÍA
  6. 6. • Se tomará 3 o más mediciones y se considerará el promedio • Paciente debe estar sentado y quieto en una silla durante y el brazo a la altura del corazón. • El paciente no debe ingerir alimentoso café ni fumar en los 30 minutos previos a la medición ni hablar durante la medición • El ancho debe ser mayor que el diámetro braquial o cubrir el 40% del perímetro braquial y su largo debe cubrir el 80% del mismo perímetro • El manguito debe quedar centrado sobre la arterial humeral, con 2-3 cm libres por encima del pliegue de flexión del codo • Se ubica la campana sobre la arteria humeral, se insufle el manguito por 30 mmH por encima de la desaparición de pulso • Desinsuflar a una razón 2 – 3 mmHg • PAS: es el primero de dos ruidos de Korotkoff sucesivos o fase I • PAD: coincide con la desaparición de los ruidos o fase V • Si existe una diferencia entre las PA de los brazos que es mayor de 10 es patológico: aumento Rx CV. Los siguientes controles se debe usar el brazo donde se detecte la presión más elevada
  7. 7. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality : a meta-analysis of individual data for one million adult in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13
  8. 8. PREVALENCIA HIPERTENSIÓN SEGÚN GRUPO DE EDAD Y REGIÓN NATURAL PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN SEGÚN REGIONES NATURALES Y ALTITUD Epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú Régulo Agusti Acta Med Per. 23(2) 2006 69
  9. 9. • Tabaquismo • Hiperlipidemia • Alta ingesta de sal • Homocisteinemia • Sedentarismo • Obesidad • Diabetes • Consumo de Alcohol • Genética • Debe cuantificarse el riesgo cardiovascular • Concepto está basado en que solo una proporción baja de la población tiene elevación en PA aislada, la mayoría exhiben otros factores de riesgo CV • Dichos factores pueden potenciarse entre sí aumentando en riesgo CV • En individuos de alto riesgo, PA es más difícil de manejar
  10. 10. • Prevalencia 13% (10 – 17%) • Factores asociados: • Edad joven, hombres, fumadores, consumo de OH, obesidad, estrés laboral, IRC • PA en rango normal alto en el consultorio • Metanálisis: • Riesgo de eventos CV es 2 x el de la población normotensa
  11. 11. 1. El sistema Renina Angiotensina aldosterona 2. El Sistema simpático 3. El Sodio total del cuerpo
  12. 12. Clasificación PA Sistólica mmHg PA Diastólica mmHg Normal < 120 y < 80 Pre-Hipertensión 120 – 139 o 80 – 89 HTA Estadio I 140 – 159 o 90 – 99 HTA Estadio II >= 160 o >= 100
  13. 13. • PA ≥ 180 ∕ 110 mmHg : Crisis Hipertensiva o Hipertensión severa (JNC – 7) • URGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 180 mmHg o PAD > 110-120 mmHg, sin daño o mínimo daño de órgano blanco • EMERGENCIA HIPERTENSIVA: PAS > 240 mmHg o PAD > 120 - 130 mmHg con evidencia de daño de órgano blanco que incluye pero no sólo limitado a corazón, SNC y renal. La elevación de PA no es criterio absoluto • HTA MALIGNA: HTA severa + hemorragias oculares, exudados y papiledema.
  14. 14. • Emergencias Hipertensivas ocurren hasta en el 2 % de los pacientes con HTA • El 25 % de las crisis HTA con Emergencias Hipertensivas • Crisis HTA más frecuentes en hombres, ancianos, hispanos, raza negra, bajo estatus económico • El no tratamiento, drogas y HTA secundarias pueden precipitar una crisis hipertensiva
  15. 15. • Dipper: Caída de 10 a 20% de PAS y/o PAD diurna • Non-dipper (Anormal): Caída < 10% de PAS y/o PAD diurna • Dipper extremo (Anormal): Caída > 20% de PAS y/o PAD diurna • Riser o Dipper reverso (Anormal): Elevación nocturna de PAS y/o PAD del promedio de PA diurna • Dippers: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas >0,8 y ≤ 0,9 • Non-dipper: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas >0,9 y ≤ 1,0 • Dippers extremos: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas ≤ 0,8 • Riser o Dipper reverso: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas >1,0
  16. 16. • Los patrones de PA anormales asociados a HTA Nocturna: Non dippers y dippers reversos, están asociados a daño de órgano blanco, y desenlaces CV adversos • La ausencia de caída nocturna de PA sugiera una causa secundaria subyacente que contribuye a la HTA esencial • Patrón Non dipper se ha asociado con HVI y microalbuminuria, aumento de RVP y de mortalidad CV con respecto a los Dippers
  17. 17. • Cuando es necesario usar de 3 o más antihipertensivos a dosis óptima, incluyendo un diurético
  18. 18. 2008 HYVET • Bajo riesgo ≥ 80 años y/o: PAS < 150 es aún beneficioso 2008 ACCOMPLISH • Alto riesgo 68,4 años y/o PAS < 130 no mejor que < 140 2009 ONTARGET • Alto riesgo 66,4 años y/o PAS = 130 es óptimo 2010 ACCORD BP • Alto riesgo DM 62,2 años y/o PAS 120 < no mejor que < 140
  19. 19. J Hypertens 2009;27:923–934.
  20. 20. J Hypertens 2009;27:923–934. TD=Total deaths
  21. 21. • Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) • RCT, 3845 pacientes • Población: Pacientes > 80 años + PAS > 160 mmHg • Intervención: Indapamida +/- Perindopril vs Placebo, buscando meta de PAS 150/80 • Desenlace: ACV fatal y no fatal N Engl J Med 2008;358:1887-98.
  22. 22. Action to Control CV Risk in Diabetes (ACCORD) • Ensayo clínico ramdomizado, doble ciego • Incluyó pacientes con DM-2 y con alto riesgo CV • Ramdomizado para PAS <120 vs PAS <140 • Objetivo primario: muerte CV, IMA, Stroke • PAS medio fue 119 mm Hg vs. 133 mm Hg • No diferencias significativas en el objetivo primario (HR=0.88, p=0.2) • Incidencia de stroke fue menor con el tratamiento intensivo (HR 0.59, p=0.01) • Aumento significativo de eventos adversos serios The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
  23. 23. • RCT, pacientes con DM2 Hb1Ac > 7.5% • Intervención: PAS < 120 vs < 140 • Desenlace: IAM no fatal, ACV no fatal, mortalidad cardiovascular • Seguimiento durante 4,7 años N Engl J Med 2010;362:1575-85.
  24. 24. N Engl J Med 2010;362:1575-85.
  25. 25. N Engl J Med 2010;362:1575-85
  26. 26. 1.- POBLACIÓN GENERAL ≥ 60 AÑOS • Iniciar tratamiento si PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg • Objetivo es mantener una PAS < 150 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado A) 2.- POBLACIÓN GENERAL < 60 AÑOS • Iniciar tratamiento si PAD ≥ 90 mmHg • Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg • Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg (Grado E) • Objetivo es mantener una PAD < 90 mmHg (Grado E para 18 – 29 años) y (Grado A para 30 – 59 años)
  27. 27. 3.- PACIENTE ≥ 18 AÑOS + ERC • Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg • Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E) 4.- PACIENTE ≥ 18 AÑOS + DM • Iniciar tratamiento si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg • Objetivo es mantener una PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg (Grado E)
  28. 28. POBLACIÓN GENERAL NO RAZA NEGRA c/s DM • El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de canales de Calcio, IECA o ARA – II (Grado B) POBLACIÓN GENERAL RAZA NEGRA c/s DM • El antihipertensivo inicial debe incluir: Diurético tipo tiazida, Bloqueador de canales de Calcio (Grado B para Raza negra sin diabetes, Grado C para raza negra con DM) POBLACIÓN ≥ 18 AÑOS + ERC • El antihipertensivo recomendado es IECA o ARA – II (Grado B) • Esto aplica para todo paciente con ERC independiente de la raza o de DM
  29. 29. • El objetivo es alcanzar y mantener la PA objetivo, la cual debe alcanzarse en 1 mes • Si no se consigue el objetivo: aumentar la dosis de la primera droga o adicionar otro antihipertensivo • Si no se logra el objetivo con 2 drogas: agregar una tercera droga • No usar IECA y ARA – II juntos • Referir al especialista en Hipertensión si no se logra conseguir el objetivo con lo antes mencionado o si se presenta alguna complicación
  30. 30. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
  31. 31. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
  32. 32. Guía de hipertensión ESH/ESC 2013 • Se recomienda una PAS <140 mmHg, independientemente del nivel de riesgo Riesgo bajo/moderado (IB) Diabetes (IA) ERC diabética/no diabética (IIaB) Pacientes con ECC/ictus o AIT previo (IIaB) • Se recomienda una PAD <90 mmHg
  33. 33. Guía de hipertensión ESH/ESC 2013  En pacientes con diabetes, se recomiendan valores de PAD <85 mmHg (IA).  En pacientes ancianos hipertensos (<80 años) existe suficiente evidencia para recomendar la reducción de la PAS entre 150-140 mmHg (IA). Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en buena forma.  El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 años (IB). Se aplica a octogenarios en buenas condiciones físicas/mentales.
  34. 34. Recomendaciones Clase Nivel Un objetivo de PAS <140 mmHg: a) recomendado para pacientes con riesgo CV bajo-moderado; I B b) recomendado en pacientes con diabetes; I A c) debería considerarse en pacientes con ictus o AIT previo; IIa B d) debería considerarse en pacientes con ECC; IIa B e) debería considerarse en pacientes con ERC diabética o no diabética. IIa B En hipertensos ancianos de menos de 80 años con PAS ≥160 mmHg, existe sólida evidencia que recomienda la reducción de la PAS entre 150 y 140 mmHg. I A En pacientes ancianos que están en forma y tienen menos de 80 años, se pueden considerar valores de PAS <140 mmHg mientras que en la población anciana más delicada , losobjetivos de PAS deberían adaptarse a la tolerabilidad individual IIb C En individuos mayores de 80 años con una PAS inicial ≥160 mmHg, se recomienda reducir la PAS entre 150-140 mmHg siempre que estén en buenas condiciones físicas y mentales. I B El objetivo de PAD de <90 mmHg siempre es recomendable, excepto en pacientes con diabetes, en los que se recomiendan valores <85 mmHg. Sin embargo, debería considerarse que valores de la PAD entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados. I A
  35. 35. Grado 2-3 Recomendado (con prontitud) IA Grado 1 / Riesgo CV elevado Recomendado IB Grade 1 / Riesgo CV bajo Debe considerarse IIa B Ancianos Recomendado si la PAS ≥160 mmHg(también si >80 años de edad) Puede considerarse si PAS 140-159 mmHg IA IIb C PA elevada normal Sin tratamiento farmacológico recomendado IIIA
  36. 36. Population SBP DBP Diabetes 130 80 High risk (TOD or CV risk factors) 140 90 Low risk (no TOD or CV risk factors) 160 100 Very elderly 160 NA TOD=target organ damage *This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis.
  37. 37. Population SBP DBP Diabetes <130 <80 All others < 80 y.a. (including CKD) <140 <90 Very elderly (≥ 80 years) <150* NA Treatment consists of health behaviour ±pharmacological management *This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis.
  38. 38. CONSIDER • Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs or lifestyle • White coat effect Dual Combination Triple or Quadruple Therapy Lifestyle modification Thiazide diuretic ACEI Long-acting CCB TARGET <140/90 mmHg ARB *Not indicated as first line therapy over 60 y Initial therapy A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target Beta- blocker*
  39. 39. • Dieta baja en sal • Incremento de consumo de verduras, frutas y alimentos con bajo contenido de grasa • Actividad física: 30 minutos de ejercicio moderado de 5 a 7 días • Reducción de peso corporal a un IMC 25 Kg/m2 y perímetro abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres • Reducir el consumo de alcohol 20 – 30 gr de hombres y 10 – 20 gr mujeres • Abandonar el tabaquismo
  40. 40. Intervention Systolic BP (mmHg) Diastolic BP (mmHg) Diet and weight control -6.0 -4.8 Reduced salt/sodium intake - 5.4 - 2.8 Reduced alcohol intake (heavy drinkers) -3.4 -3.4 DASH diet -11.4 -5.5 Physical activity -3.1 -1.8 Relaxation therapies -3.7 -3.5 Multiple interventions -5.5 -4.5
  41. 41. Recomendaciones Clase Nivel Nivel Se recomienda restricción de sal a 5-6 g/l día. I A B Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20-30 g de etanol al día, para los hombres y no más de 10-20 g de etanol al día para las mujeres. I A B Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas. I A B
  42. 42. Recomendaciones Clase Nivel Nivel A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m2 y el perímetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres. I A B Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7días a la semana. I A B Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hábito tabáquico y ofrecer asistencia. I A B Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
  43. 43. ANTIHIPERTENSIVOS DE 1 LINEA • Diurético tipo tiazida • Antagonista de Canales de Calcio (ACC) • IECA • ARA – II ANTIHIPERTENSIVOS DE SEGUNDA Y TERCERA LINEA • Betabloqueadores • Diuréticos de asa • Diuréticos ahorradores de potasio • Alfa bloqueantes
  44. 44. • Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios • Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ • Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de HCTZ para disminuir PA o desenlaces (vs clortalidona) están confinados a estudos sin comparación head-to-head • Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en particular • Espironolactona es útil en falla cardiaca, pero nunca se ha evaluado en RCT en HTA(uso como tercera – cuarta línea)
  45. 45. • RCT doble ciego • Población: 11,506 hipertensos con alto RR de eventos cardiovasculares • Intervención: – Benazepril + Amlodipino vs Benazepril + HCTZ • Desenlace compuesto: – Muerte por causas cardiovasculares, IAM no fatal, ACV no fatal, hospitalizaciones por angina, RCCP luego de paro, revascularización coronaria N Engl J Med 2008;359:2417-28
  46. 46. N Engl J Med 2008;359:2417-28
  47. 47. N Engl J Med 2008;359:2417-28
  48. 48. • Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) • Análisis retrospectivo de una corte poblacional • Estudio de prevención primaria que involucró 12 866 hombres, 35 - 57 años, inició en 1973. Hypertension. 2011;57:689-694.)
  49. 49. Hypertension. 2011;57:689-694.)
  50. 50. • Conclusiones • Análisis retrospectivo • No comparación head to head • Se usaron dosis más altas de clortalidona vs HCTZ
  51. 51. Curr Opin Cardiol 2013, 28:426 – 432
  52. 52. • Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV • Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla cardiaca(vs IECA/BB/Diuréticos) • Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y disminuir la HVI
  53. 53. • Metanálisis • RCT sobre antihipertensivos que evaluaran desenlaces de enfermedad coronaria y ACV • Medline 1966 – 2007 • 147 RCT BMJ 2009;338:b1665
  54. 54. • IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV • Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas • Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC
  55. 55. • RCT doble ciego • Población: HTA con enfermedad vascular o con DM • Intervención: 10 mg qd ramipril vs 80 mg telmisartán vs Ramipril + Telmisartán • Desenlace: Muerte CV, IAM, ACV, hospitalización por falla cardiaca N Engl J Med 2008;358:1547-59
  56. 56. N Engl J Med 2008;358:1547-59
  57. 57. N Engl J Med 2008;358:1547-59
  58. 58. • Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos cardiovasculares(vs CCA) • Inferiores en desenlace de ACV(vs IECA/CCA) • Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria (vs IECA/CCA/Diuréticos) • Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición de DM de novo • No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y mortalidad en EPOC
  59. 59. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
  60. 60. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
  61. 61. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
  62. 62. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
  63. 63. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
  64. 64. Cochrane Database Syst Rev 2012,Nov 14,11
  65. 65. • Metanálisis • RCT sobre antihipertensivos que evaluaran desenlaces de enfermedad coronaria y ACV • Medline 1966 – 2007 • 147 RCT BMJ 2009;338:b1665
  66. 66. BMJ 2009;338:b1665
  67. 67. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
  68. 68. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence based-guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.
  69. 69. Recomendaciones Clase Nivel Se recomienda un inicio temprano del tratamiento farmacológico en individuos con hipertensión de grado 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, pocas semanas después, o simultáneamente, al inicio de los cambios en el estilo de vida. I A La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV total es elevado debido a DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en hipertensión de grado I. I B También debería considerarse iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes hipertensos de grado I con riesgo bajo/moderado, cuando la PA permanece en este grado durante varias visitas consecutivas o elevada según los criterios de PA ambulatoria, y permanece en este grado después de un periodo razonable de tiempo con medidas en el estilo de vida. IIa B En pacientes hipertensos ancianos, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥160 mmHg. I A El tratamiento farmacológico antihipertensivo también puede considerarse en ancianos (al menos cuando son menores de 80 años) cuando la PAS está entre 140-159 mmHg, siempre que e ltratamiento antihipertensivo sea bien tolerado IIb C A menos que se obtengan las evidencias necesarias, no se recomienda iniciar la terapia farmacológica antihipertensiva con una PA normal elevada. III A La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, aunque estos individuos deberían recibir un seguimiento exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida. III A
  70. 70. Recomendaciones Clase Nivel Los diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), los betabloqueantes, los antagonistas del calcio, los inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina son todos adecuados y recomendables para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o combinados entre sí. I A Algunos agentes deberían considerarse de primera elección preferente dada su utilización en ensayos en estas condiciones o debido a una mayor efectividad en tipos específicos de DO. IIa C El inicio de una terapia antihipertensiva con una combinación de dos fármacos puede considerarse en pacientes con una PA basal marcadamente alta o con un riesgo CV elevado. IIb C Estrategias de tratamiento y selección de fármacos
  71. 71. Recomendaciones Clase Nivel No se recomienda la combinación de dos inhibidores del SRA e incluso debería desaconsejarse. III A Deberían considerarse otras combinaciones de fármacos que probablemente sean beneficiosas en la reducción de la PA. Sin embargo, son preferibles las combinaciones que se han usado con éxito en ensayo. IIa C Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos antihipertensivos en un único comprimido pueden ser recomendables y beneficiosas, puesto que la reducción del número de comprimidos diarios mejora la adherencia, que es baja en pacientes con hipertensión. IIb B Estrategias de tratamiento y selección de fármacos
  72. 72. Antagonistas de receptores de angiotensina Calcioantagonistas Diuréticos tiazídicos β-bloqueantes Otros antihipertensivos Inhibidores ECA Verde continua: preferida Verde discontinua: útil ( con algunas limitaciones Negra discontinua: Posible pero menor evidencia Roja continua : no recomendada Sólo se combinará las dihidropiridinas con los βbloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA). Tiazidas + βbloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparición. Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA). Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
  73. 73. Condición Fármaco Daño orgánico asintomático HVI Inhibidores ECA, antagonistas del calcio, ARAII Aterosclerosis asintomática Antagonistas del calcio, inhibidores ECA Microalbuminuria Inhibidores ECA, ARAII Disfunción renal Inhibidores ECA, ARAII Evento CV clínico Ictus previo Cualquier agente que reduzca eficazmente la PA, talvez mejor ACC Infarto de miocardio previo BB, inhibidores ECA, ARAII Angina de pecho BB, antagonistas del calcio Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del receptor de mineralocorticoides Aneurisma de aorta BB Fibrilación auricular, prevención Considerar ARAII, inhibidores ECA, BB o antagonistas del receptor de mineralocorticoides Fibrilación auricular, control de frecuencia ventricular BB, antagonistas del calcio no dihidropiridinicos ERET / proteinuria Inhibidores ECA, ARAII Enfermedad arterial periférica Inhibidores ECA, antagonistas del calcio HTA aislada (ancianos) Diuréticos, antagonistas del calcio Síndrome metabólico Inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del calcio Diabetes mellitus Inhibidores ECA, ARAII Embarazo Metildopa, BB, antagonistas del calcio Raza negra Diuréticos, antagonistas del calcio
  74. 74. • Iniciar con antihipertensivos de primera línea • BB segunda línea, excepto cuando están bien indicados debido a otra patología de fondo • ALLHAT (Clortalidona, amlodipino, lisinopril) • Mortalidad CV e IMA no falta: no diferencia estadística • En pacientes afroamericanos: menos respondedores a IECA o ARA y BB • Subgrupo de ALLHAT: raza negra menos rpta con lisinopril, mayor eventos de stroke en lisinopril vs amlodipino. • Lisinopril fue menos efectivo que clortalidona en prevenir stroke,falla cardiaca y muerte CV combinada The ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2981-97.
  75. 75. • Aumento de población senil • Prevalencia alta de HTA • HTA suele presentarse como HTA sistólico aislada • Más frecuentemente asociada a otras comorbilidades • Ancianos son más susceptibles a los efectos adversos • HYVET: objetivo de PA en ancianos mayores de 80 años < 150/90 es efectiva y segura • Estudio JATOS: 65 -85 años, se logró PA 136/75 vs. 146/78, no se encontró diferencias en eventos CV y falla renal • Estudio VALISH: 70 – 84 años, dos grupos PAS menor 140 y otro PAS 140-150. No se evidenció reducciones significativas en los eventos CV y los eventos adversos fueron mucho menores JATOS Study Group. Hypertens Res 2008;31:2115-27. Ogihara T et al. Hypertension 2010;56:196-202.
  76. 76. INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY Thiazide diuretic Long-acting DHP CCB Lifestyle modification therapy ARB TARGET <140 mmHg (< 150 mmHg if age > 80 years)

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