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HISTORIA CLÍNICA
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Visajismo
Tipo de Ojos
Almendrados_____ Redondos_____ Profundos_____ Pequeños_____ Maduros_____
Prominentes_____ Rasgados_...
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  1. 1. HISTORIA CLÍNICA Fecha: ____________________________ Datos Personales Nombres y Apellidos__________________________________________ Edad_______ Fecha de Nacimiento______________________ RH_______ Estado Civil ___________ Género: F____ M____ EPS___________ Tel fijo___________ Celular_____________ Dirección________________________ Email____________________ Acompañante__________________________ Parentesco___________________________ Procedimiento a realizar Cejas_____ Iluminación_____ Línea Superior_____ Línea Inferior_____ Retoque_____ Corrección_____ Realce_____ Primera vez______ Datos Clínicos *Antecedentes Familiares_________ Alergias______ Epilepsia______ Hipertensión_____ Diabetes______ Hepatitis______ Cardiovascular _____ Hipoglicemia_____ Lupus_____ Hemofilia_____ Herpes_____ Cáncer ______ *Tabaquismo_____ Alcoholismo_____ Antidepresivos _____ Drogas______ *Embarazo______ Lactancia______ Último periodo_____________ Nº de Partos__________ Planifica______ Método __________ Menopausia_____ *Acné_______ Vitíligo_____ Lunares______ Manchas______ Pecas______ Póstulas_____ Dermatitis______ Cáncer de piel ______ *Orzuelo ______ Conjuntivitis______ Lentes de Contacto_______ Cirugías en el área______ Tratamientos Internos_____ Cuáles_____________________ *Cicatrización Hipertrófica______ Atrófica______ Queloide______
  2. 2. Visajismo Tipo de Ojos Almendrados_____ Redondos_____ Profundos_____ Pequeños_____ Maduros_____ Prominentes_____ Rasgados_____ Tipo de Cejas Arqueadas_____ Angulares_____ Rectas_____ Ascendentes_____ Descendentes_____ Lineales_____ Pigmentos: Marca_______________ Color______________ Mezcla________________ Agujas: 1 Pta_____ 2 Ptas _____ 3 Ptas _____ 5 Ptas ______ Recomendaciones 1. Poner bolsas frías o hielo en el área de la micropigmentación durante 2 o 3 horas después del procedimiento. 2. No quitar o remover la costra que se forma, porque se retira el pigmento implantado. 3. Limpiar los párpados con un algodón limpio con agua tibia. 4. Aplicar pomada de caléndula o terramicina oftálmica varias veces al día para evitar 5 veces al día 5. No permita que el agua caiga directamente. 6. No fumar o exponerse al humo del cigarrillo, puede alterar el color final. Procurar no exponerse al sol directamente, usar gafas oscuras (Tratamiento en el área de los ojos). 7. Evitar el maquillaje en la zona tratada durante 1 Semana. 8. Disminuir el trabajo normal, no debe realizar ejercicios pesados durante 3 días, evitar mar, piscina, turco, etc. 9. Si ocurre aclaramiento es NORMAL, si desaparece el pigmento será necesario retoque. 10. El resultado final se ve 1 MES DESPUÉS del procedimiento, la intensidad del pigmento se atenuará cuando caiga la costra, a las 3 SEMANAS aumentará en un 50%. Si en este período observa que es necesario modificaciones es el momento de hacerlo. SI DURANTE EL MES SIGUIENTE AL PROCEDIMIENTO USTED NO SE COMUNICA, ENTENDEREMOS QUE EL TRABAJO ESTÁ FINALIZADO Y ESTÁ CONFORME CON EL RESULTADO FINAL. SI TIENE ALGUNA INQUIETUD, NO DUDE EN COMUNICARSE.
  3. 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo_________________________________________________________________________ Identificado(a) con C.C_____ C.E_____ Nº __________________de ________________ Obrando en nombre propio, o con autorización de mi representante legal____________________________________________ Identificado(a) con C.C_____ Nº __________________de ________________. Por medio de la presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre y espontánea, autorizo a LE’SPA ESTHETIC CENTER, para que por medio de sus Esteticistas, me sean realizados los tratamientos y procedimientos que he solicitado además de los indicados y recomendados adicionalmente, sean estos superficiales, a título gratuito u onerosos y los demás procedimientos de cualquier naturaleza enunciados o descritos en el plan de tratamiento contenido en mi ficha técnica de servicios. Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos y procedimientos a realizarme y la forma cómo se me practicarán, así como su naturaleza, mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios, contraindicaciones e incapacidades, como de los productos suministrados, aplicados y de los productos indicados para uso en casa. También reconozco, acepto y declaro expresamente que en todo caso y en virtud de la naturaleza del servicio prestado la obligación, de LE’SPA ESTHETIC CENTER de cualquiera de sus Esteticistas que participen de mi atención en desarrollo de los procedimientos establecidos en este plan de tratamiento, consulta, orientación, solicitado por mi u ofrecido a cualquier título, será siempre de medios y no de resultados. En todo caso declaro que la información suministrada por mí para efectos de la historia es verdadera y entiendo y acepto la responsabilidad civil y penal que me asiste por la omisión o manifestación herrada sobre mi estado real de salud. Para constancia de lo anterior se firma a los _____días del mes de __________ de 20____ _______________________________ ________________________________ C.C.Nº C.C.Nº Paciente Profesional

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