Plan de Pagos a Plazo
(Installment Agreement)
Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de ...
Plan de Pagos a Plazo
(Installment Agreement)
Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de ...
Plan de Pagos a Plazo
(Installment Agreement)
Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de ...
Instrucciones al Contribuyente
Si no ha sido completado por el empleado del (IRS), en los espacios proveídos, entre:
Su no...
Part 1 — IRS Copy
AGREEMENT LOCATOR NUMBER DESIGNATIONS
XX Position Denotes Initiator/Type of Agreement
For XX Use: 00 For...
Cupón de Pago
Favor de no grapar o juntar su pago a éste cupon de pago.
Vea las instrucciones al dorso en la parte 2.
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  1. 1. Plan de Pagos a Plazo (Installment Agreement) Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de identificación patronal (primario) (secundario) Número telefónico (residencia) (negocio o trabajo) Clase de impuestos (números de las formas) Períodos de impuestos Cantidad adeudada del _______________________ CSED que se expire primero (Earliest CSED) $ Empleador/Patrón (nombre y dirección) Instituciones financieras (nombres y direcciones) Para ayuda: Llame 1-800-829-1040 o escriba a: _________________________ Service Center (Centro de Servicios) _______________________________________ Ciudad, Estado y Zona postal Yo/Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales indicados arriba, MAS TODAS LAS MULTAS E INTERESES PROVEIDOS POR LA LEY, como sigue: : $ _______________________ en __________________________________________ y $ ____________________________________________ no más tardedel________________________decadamessiguientehastaquelacantidadtotal queyo/nostrosadeudanosestépagadaporcompleto. Yo/Nosotros estamos de acuerdo que el plan de pagos a plazo será aumentado o rebajado tal como sigue: Fecha del aumento (o rebaja) Cantidad del aumento $ (o rebaja) El nuevo pago $ mensual Forma 433-D (SP) (Rev. March 1998) CAT. NO. 20664S Part 1 — IRS Copy/Copia del IRS Forma 433-D (SP) (Rev. 3-98) .................................................................................................................................................................. UD. PUEDE TENER SUS PAGOS A PLAZOS RETIRADOS DIRECTAMENTE DE SU CUENTA BANCARIA DE CHEQUES CADA MES; SI UD. ELIGE ESTE MÉTODO DE PAGAR, SIGA LAS DIRECCIONES AL REVÉS DE SU COPIA DE ESTA FORMA. • Yo autorizo (Nosotros autorizamos) que el Servicio de Impuestos Internos (IRS) y el depositario (banco) identificado en el cheque “VOIDED” a retirar pagos (debit) de mi (nuestra) cuenta bancaria de cheques o corregir errores en la cuenta. Esta autorización se queda en efecto hasta que Yo (ó cualquiera de nosotros) notifique el Servicio de Impuestos Internos (IRS) a suspender por escrito o hasta que la deuda cubierta por este plan esté satisfecha. • Yo entiendo (Nosotros entendemos) que si el depositario (banco) no puede honrar el pedido del Servicio de Impuestos Internos (IRS) para el pago por causa de insuficientes fondos en mi (nuestra) cuenta en la fecha en que se debe el pago, se cobrará una multa de $15 o dos porciento del pago pedido, cualquiera que sea mayor. Si el pago pedido es menos de $15, la multa es la cantidad pedida. Si ud. está de acuerdo con tener retiros directos, ponga sus iniciales aquí: _________________________ incluya un cheque con la palabra “VOID”. AGREEMENT LOCATOR NUMBER: ____ ____ ____ ____ (circle) 0 No future action is required 5 Financial review date: ___ ___ / ___ ___ m m y y 6 SCCB — Monitor ES compliance: Amount per quarter $ ________________________ (If amount(s)/quarters will vary, provide details.) Unicamente para el uso del Servicio de Impuestos Internos (For IRS Use Only) Su firma Título (si es funcionario de una corporación o socio) Fecha Nombre del originador, título, y número de asignación (ó distrito) Firma del cónyuge (si es una deuda conjunta) Fecha Este plan ha sido examinado ó aprobado por (firma, título y división) Fecha Código del Originador Condiciones Adicionales: (Para ser completado por el IRS • Si no cumple con los términos y condiciones de este plan, lo cancelaremos, y se podrá coleccionar la cantidad entera que adeuda embargando su ingreso, cuentas bancarias, u otros bienes y propiedades. • Podemos cancelar este plan en cualquier momento si encontramos que hay riesgo de no poder coleccionar el impuesto. • Aplicaremos todos los pagos recibidos como resultado de este plan en el mejor interés de los Estados Unidos. • Este plan tiene que ser aprovado por un supervisor. Nosotros le notificaremos si no es aprovado. • UN AVISO DE GRAVAMEN SOBRE IMPUESTOS FEDERALES (Marque Una Casilla) YA HA SIDO RADICADO SERÁ RADICADO INMEDIATAMENTE SERÁ RADICADO CUANDO SE DETERMINEN SUS IMPUESTOS PODRÁ SER RADICADO SI NO SE CUMPLE LOS TÉRMINOS DE ESTE PLAN Condiciones de este plan: • Debemos recibir cada pago en nuestras oficinas en o antes de la fecha indicadaarriba;siusted.tienealgúnproblema,comuníqueseconnosotros inmediatamente. • Este plan está basado en su condición financiera actual. Podemos cambiarlo o cancelarlo si nuestra información muestra que su abilidad de pagar ha cambiado grandemente. • Podemos cancelar este plan si usted no nos dá informes sobre su condición financiera cuando se lo pedimos. • Mientrasesteplanestéenefecto,serequierequetodaslasdeclaraciones de impuestos federales estén radicadas y pagadas a tiempo. • Todos los reembolsos de los impuestos federales y estatales que reciba, serán retenidos para pagar la cantidad que debe hasta que esté completamente pagada. (Esto incluye dividendos recibidos del Fondo Permanente de Alaska para residentes de Alaska.) • Usted tiene que pagar un cargo para el plan de pagos a plazo, el cual nosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s). • Si hay incumplimiento en el acuerdo, usted tiene que pagar para reinstalar el plan de pagos de ser reinstalado, el cual nosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s). • Pregúntele al empleado del IRS que está trabajando con usted par el plan de pagos actual y cuánto es el cargo por reinstalario. Marque esta casilla si el cargo del plan de pagos a plazo fué pagado check box if presessed modules included
  2. 2. Plan de Pagos a Plazo (Installment Agreement) Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de identificación patronal (primario) (secundario) Número telefónico (residencia) (negocio o trabajo) Clase de impuestos (números de las formas) Períodos de impuestos Cantidad adeudada del _______________________ CSED que se expire primero (Earliest CSED) $ Empleador/Patrón (nombre y dirección) Instituciones financieras (nombres y direcciones) Para ayuda: Llame 1-800-829-1040 o escriba a: _________________________ Service Center (Centro de Servicios) _______________________________________ Ciudad, Estado y Zona postal Yo/Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales indicados arriba, MAS TODAS LAS MULTAS E INTERESES PROVEIDOS POR LA LEY, como sigue: : $ _______________________ en __________________________________________ y $ ____________________________________________ no más tardedel________________________decadamessiguientehastaquelacantidadtotal queyo/nostrosadeudanosestépagadaporcompleto. Yo/Nosotros estamos de acuerdo que el plan de pagos a plazo será aumentado o rebajado tal como sigue: Fecha del aumento (o rebaja) Cantidad del aumento $ (o rebaja) El nuevo pago $ mensual Forma 433-D (SP) (Rev. March 1998) CAT. NO. 20664S Part 2 — Taxpayer’s Copy/Copia del Contribuyente Forma 433-D (SP) (Rev. 3-98) UD. PUEDE TENER SUS PAGOS A PLAZOS RETIRADOS DIRECTAMENTE DE SU CUENTA BANCARIA DE CHEQUES CADA MES; SI UD. ELIGE ESTE MÉTODO DE PAGAR, SIGA LAS DIRECCIONES AL REVÉS DE SU COPIA DE ESTA FORMA. • Yo autorizo (Nosotros autorizamos) que el Servicio de Impuestos Internos (IRS) y el depositario (banco) identificado en el cheque “VOIDED” a retirar pagos (debit) de mi (nuestra) cuenta bancaria de cheques o corregir errores en la cuenta. Esta autorización se queda en efecto hasta que Yo (ó cualquiera de nosotros) notifique el Servicio de Impuestos Internos (IRS) a suspender por escrito o hasta que la deuda cubierta por este plan esté satisfecha. • Yo entiendo (Nosotros entendemos) que si el depositario (banco) no puede honrar el pedido del Servicio de Impuestos Internos (IRS) para el pago por causa de insuficientes fondos en mi (nuestra) cuenta en la fecha en que se debe el pago, se cobrará una multa de $15 o dos porciento del pago pedido, cualquiera que sea mayor. Si el pago pedido es menos de $15, la multa es la cantidad pedida. Si ud. está de acuerdo con tener retiros directos, ponga sus iniciales aquí: _________________________ incluya un cheque con la palabra “VOID”. AGREEMENT LOCATOR NUMBER: ____ ____ ____ ____ (circle) 0 No future action is required 5 Financial review date: ___ ___ / ___ ___ m m y y 6 SCCB — Monitor ES compliance: Amount per quarter $ ________________________ (If amount(s)/quarters will vary, provide details.) Unicamente para el uso del Servicio de Impuestos Internos (For IRS Use Only) Su firma Título (si es funcionario de una corporación o socio) Fecha Nombre del originador, título, y número de asignación (ó distrito) Firma del cónyuge (si es una deuda conjunta) Fecha Este plan ha sido examinado ó aprobado por (firma, título y división) Fecha Código del Originador Condiciones Adicionales: (Para ser completado por el IRS • Si no cumple con los términos y condiciones de este plan, lo cancelaremos, y se podrá coleccionar la cantidad entera que adeuda embargando su ingreso, cuentas bancarias, u otros bienes y propiedades. • Podemos cancelar este plan en cualquier momento si encontramos que hay riesgo de no poder coleccionar el impuesto. • Aplicaremos todos los pagos recibidos como resultado de este plan en el mejor interés de los Estados Unidos. • Este plan tiene que ser aprovado por un supervisor. Nosotros le notificaremos si no es aprovado. • UN AVISO DE GRAVAMEN SOBRE IMPUESTOS FEDERALES (Marque Una Casilla) YA HA SIDO RADICADO SERÁ RADICADO INMEDIATAMENTE SERÁ RADICADO CUANDO SE DETERMINEN SUS IMPUESTOS PODRÁ SER RADICADO SI NO SE CUMPLE LOS TÉRMINOS DE ESTE PLAN Condiciones de este plan: • Debemos recibir cada pago en nuestras oficinas en o antes de la fecha indicadaarriba;siusted.tienealgúnproblema,comuníqueseconnosotros inmediatamente. • Este plan está basado en su condición financiera actual. Podemos cambiarlo o cancelarlo si nuestra información muestra que su abilidad de pagar ha cambiado grandemente. • Podemos cancelar este plan si usted no nos dá informes sobre su condición financiera cuando se lo pedimos. • Mientrasesteplanestéenefecto,serequierequetodaslasdeclaraciones de impuestos federales estén radicadas y pagadas a tiempo. • Todos los reembolsos de los impuestos federales y estatales que reciba, serán retenidos para pagar la cantidad que debe hasta que esté completamente pagada. (Esto incluye dividendos recibidos del Fondo Permanente de Alaska para residentes de Alaska.) • Usted tiene que pagar un cargo para el plan de pagos a plazo, el cual nosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s). • Si hay incumplimiento en el acuerdo, usted tiene que pagar para reinstalar el plan de pagos de ser reinstalado, el cual nosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s). • Pregúntele al empleado del IRS que está trabajando con usted par el plan de pagos actual y cuánto es el cargo por reinstalario. Marque esta casilla si el cargo del plan de pagos a plazo fué pagado check box if presessed modules included
  3. 3. Plan de Pagos a Plazo (Installment Agreement) Nombre y dirección del contribuyente(s) Número de seguro social ó numero de identificación patronal (primario) (secundario) Número telefónico (residencia) (negocio o trabajo) Clase de impuestos (números de las formas) Períodos de impuestos Cantidad adeudada del _______________________ CSED que se expire primero (Earliest CSED) $ Empleador/Patrón (nombre y dirección) Instituciones financieras (nombres y direcciones) Para ayuda: Llame 1-800-829-1040 o escriba a: _________________________ Service Center (Centro de Servicios) _______________________________________ Ciudad, Estado y Zona postal Yo/Nosotros estamos de acuerdo en pagar los impuestos federales indicados arriba, MAS TODAS LAS MULTAS E INTERESES PROVEIDOS POR LA LEY, como sigue: : $ _______________________ en __________________________________________ y $ ____________________________________________ no más tardedel________________________decadamessiguientehastaquelacantidadtotal queyo/nostrosadeudanosestépagadaporcompleto. Yo/Nosotros estamos de acuerdo que el plan de pagos a plazo será aumentado o rebajado tal como sigue: Fecha del aumento (o rebaja) Cantidad del aumento $ (o rebaja) El nuevo pago $ mensual Forma 433-D (SP) (Rev. March 1998) CAT. NO. 20664S Part 3 — Bank Copy (Direct Debit Only)/Copia del Banco Forma 433-D (SP) (Rev. UD. PUEDE TENER SUS PAGOS A PLAZOS RETIRADOS DIRECTAMENTE DE SU CUENTA BANCARIA DE CHEQUES CADA MES; SI UD. ELIGE ESTE MÉTODO DE PAGAR, SIGA LAS DIRECCIONES AL REVÉS DE SU COPIA DE ESTA FORMA. • Yo autorizo (Nosotros autorizamos) que el Servicio de Impuestos Internos (IRS) y el depositario (banco) identificado en el cheque “VOIDED” a retirar pagos (debit) de mi (nuestra) cuenta bancaria de cheques o corregir errores en la cuenta. Esta autorización se queda en efecto hasta que Yo (ó cualquiera de nosotros) notifique el Servicio de Impuestos Internos (IRS) a suspender por escrito o hasta que la deuda cubierta por este plan esté satisfecha. • Yo entiendo (Nosotros entendemos) que si el depositario (banco) no puede honrar el pedido del Servicio de Impuestos Internos (IRS) para el pago por causa de insuficientes fondos en mi (nuestra) cuenta en la fecha en que se debe el pago, se cobrará una multa de $15 o dos porciento del pago pedido, cualquiera que sea mayor. Si el pago pedido es menos de $15, la multa es la cantidad pedida. Si ud. está de acuerdo con tener retiros directos, ponga sus iniciales aquí: _________________________ incluya un cheque con la palabra “VOID”. AGREEMENT LOCATOR NUMBER: ____ ____ ____ ____ (circle) 0 No future action is required 5 Financial review date: ___ ___ / ___ ___ m m y y 6 SCCB — Monitor ES compliance: Amount per quarter $ ________________________ (If amount(s)/quarters will vary, provide details.) Unicamente para el uso del Servicio de Impuestos Internos (For IRS Use Only) Su firma Título (si es funcionario de una corporación o socio) Fecha Nombre del originador, título, y número de asignación (ó distrito) Firma del cónyuge (si es una deuda conjunta) Fecha Este plan ha sido examinado ó aprobado por (firma, título y división) Fecha Código del Originador Condiciones Adicionales: (Para ser completado por el IRS • Si no cumple con los términos y condiciones de este plan, lo cancelaremos, y se podrá coleccionar la cantidad entera que adeuda embargando su ingreso, cuentas bancarias, u otros bienes y propiedades. • Podemos cancelar este plan en cualquier momento si encontramos que hay riesgo de no poder coleccionar el impuesto. • Aplicaremos todos los pagos recibidos como resultado de este plan en el mejor interés de los Estados Unidos. • Este plan tiene que ser aprovado por un supervisor. Nosotros le notificaremos si no es aprovado. • UN AVISO DE GRAVAMEN SOBRE IMPUESTOS FEDERALES (Marque Una Casilla) YA HA SIDO RADICADO SERÁ RADICADO INMEDIATAMENTE SERÁ RADICADO CUANDO SE DETERMINEN SUS IMPUESTOS PODRÁ SER RADICADO SI NO SE CUMPLE LOS TÉRMINOS DE ESTE PLAN Condiciones de este plan: • Debemos recibir cada pago en nuestras oficinas en o antes de la fecha indicadaarriba;siusted.tienealgúnproblema,comuníqueseconnosotros inmediatamente. • Este plan está basado en su condición financiera actual. Podemos cambiarlo o cancelarlo si nuestra información muestra que su abilidad de pagar ha cambiado grandemente. • Podemos cancelar este plan si usted no nos dá informes sobre su condición financiera cuando se lo pedimos. • Mientrasesteplanestéenefecto,serequierequetodaslasdeclaraciones de impuestos federales estén radicadas y pagadas a tiempo. • Todos los reembolsos de los impuestos federales y estatales que reciba, serán retenidos para pagar la cantidad que debe hasta que esté completamente pagada. (Esto incluye dividendos recibidos del Fondo Permanente de Alaska para residentes de Alaska.) • Usted tiene que pagar un cargo para el plan de pagos a plazo, el cual nosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s). • Si hay incumplimiento en el acuerdo, usted tiene que pagar para reinstalar el plan de pagos de ser reinstalado, el cual nosotros tenemos autoridad para deducirlo de su primer pago(s). • Pregúntele al empleado del IRS que está trabajando con usted par el plan de pagos actual y cuánto es el cargo por reinstalario. Marque esta casilla si el cargo del plan de pagos a plazo fué pagado check box if presessed modules included
  4. 4. Instrucciones al Contribuyente Si no ha sido completado por el empleado del (IRS), en los espacios proveídos, entre: Su nombre y su dirección actual; su número de seguro social y/o su número de identificación patronal (cualquiera que aplique al impuesto por paga); el nombre completo y la dirección de su(s) patrón(es) y su(s) banco(s); su(s) número(s) telefónico(s) de su hogar y de su trabajo/negocio; la cantidad que usted puede pagar ahora como un pago parcial; la cantidad que usted puede pagar cada mes (ó la cantidad determinada por el empleado del IRS); y la fecha que usted prefiere hacer este pago (este tiene que ser el mismo día todos los meses, desde el 1 hasta el 28). Se tiene que recibir su pago en nuestras oficinas en o antes de esta fecha. Si elige hacer retiros directos, este día es el día en que usted quiere que se retire el pago de su cuenta. Si escoge el hacer sus pagos mensuales retirados automáticamente de su cuenta bancaria de cheques (direct debit), ponga sus iniciales en el espacio indicado en la esquina de abajo del lado izquierdo de la forma (encima del cupón pago) Si usted escoge el plan de pagos mensuales retirados automáticamente, le va a tomar por lo menos siete semanas para deducir su primer pago de su cuenta de cheque. Usted tiene que hacer los primeros dos pagos mensuales par correo. (Vea la nota en la parte de abajo para las instrucciones de como hacer sus pagos del plan de pagos a plazo). Después de los primeros dos meses, nosotros automáticamente retiramos el pago mensual de su cuenta de cheque el mismo día de cada mes, y su cuenta tendrá un débito por ésa cantidad. Esté seguro de mantener su chequera al día. El IRS no le va ha enviar un aviso de recordatorío. Firme y ponga la fecha en el acuerdo del plan de pagos a plazo. Regrese la primera parte al IRS a la dirección que tiene la carta que vino con la forma del acuerdo, ó a la dirección mostrada en la primera página de esta forma. Esté seguro de completar el Cupón de Pago e incluya el cargo administrativo para el plan de pagos a plazo (si no lo ha pagado ) con su pago. Si usted escoge hacer retiros directo, adjunte un cheque en blanco con la palabra “VOID” de su cuenta de cheque en la Parte 1, y provea la Parte 3 a su banco. Retenga ia Parte 2 para sus archivos. Si ud. tiene cualquier pregunta con relación al proceso de los retiros directos o quiere saber como llenar esta forma, favor de llamar el número telefónico gratis que se encuentra en la primera hoja de esta forma. NOTA: Cuando haga sus pagos, favor de asegurarse: 1. Escribir su número de seguro social ó su número de identificación patronal en cada pago. 2. Hacer el cheque o giro al “Internal Revenue Service” (Servicio de Impuestos Internos). 3. Hacer cada pago en una cantidad por lo menos igual a la que está especificada en éste plan. 4. No hacer pagos dobles y no pagar el próximo sin comunicarse con nosotros antes de hacerlo. 5. Devolver con cada pago una copia del aviso de recordatorio (si recibe uno), en el sobre proveído. 6. Mandar por correo su pago a tiempo a la oficina correcta del Servicio de Impuestos Internos (IRS), aún cuando no haya recibido un aviso de recordatorio. (Nota: Sus pagos se tienen que recibir en nuestras oficinas en o antes de la fecha acordada.) 7. Comuníquese con nosotros inmediatamente si no puede cumplir con los términos y condiciones de este plan. Este plan de pagos a plazo no efecta la retención de impuestos (si está sujeto a ello) tal como está escrito en La Ley Pública 98-67, El Acto de la Sumisión de Impuestos Sobre Intereses y Dividendos de 1983 (Public Law 98-67, the Interest and Dividend Compliance Act of 1983). CAT. NO. 20664S Part 2 — Taxpayer’s Copy/Copia del Contribuyente Forma 433-D (SP) (Rev. 3-98)
  5. 5. Part 1 — IRS Copy AGREEMENT LOCATOR NUMBER DESIGNATIONS XX Position Denotes Initiator/Type of Agreement For XX Use: 00 Form 433-D Initiated by DO on an ACS Case 01 TPS Initiated Agreements 02 DO Field Branch (RO) Initiated 433-D Agreements 03 Direct Debit Agreements Initiated by any Function 06 Exam Initiated Agreements 07 Returns Processing Initiated Agreements 08 Agreements Initiated by Other Functions 11 Form 2159 Agreement Initiated by DO or ACS 12 DO or ACS Agreement With Multiple Conditions 20 ACS Initiated Agreement—Action Request 90 SCCB Initiated Agreements 91 Form 2159 Agreement Initiated by SCCB 92 SCCB Agreement With Multiple Conditions 99 Deferral Level Notice Account YY Position Denotes Conditions Affecting The Agreement For YY Use: 08 Continuous Wage Levy (from ACS and RO) 09 All Other Conditions 15 ES Monitoring Required 27 Restricted Interest/Penalty Condition Present 32 Unassessed Modules to be Included in Agreement 41 BMF In-Business Deferral Level (SCCB USE ONLY) 53 Report CNC in Event Agreement Defaults 99 Deferral Level Notice Account When an agreement has more than one condition, use either 12 or 92 in the “XX” position and assign the primary condition (YY) based on the following priorities: #1-53 #2-08 #3-27 #4-15 The remaining multiple conditions will be input as a history item on IDRS by SCCB. For example, to construct a history item to record an unassessed module use the following format: UM309312 (Unassessed module, MFT 30, 9312 Tax Period); or UMFILE LIEN (Unassessed module, file Lien, if appropriate) INSTALLMENT AGREEMENT ORIGINATOR CODES 10 Collection Support function (CSf) regular agreement 11 CSf streamlined agreement 20 Collection Field function (CFf) regular agreement 21 CFf streamlined agreement 30 Service Center Collection Branch (SCCB) regular agreement 31 SCCB streamlined agreement 40 Automated Collection System (ACS) regular agreement 41 ACS streamlined agreement 42 ACS Voice Response Unit streamlined agreement 45 ACS streamlined agreement initiated by SCCB 46 ACS regular agreement initiated by SCCB 50 Taxpayer Service (TPS) regular agreement 51 TPS streamlined agreement 60 Examination Division regular agreement 61 Examination Division streamlined agreement 70 Returns Processing regular agreement 71 Returns Processing streamlined agreement 80 Other function regular agreement 81 Other function streamlined agreement Form 433-D (SP) (Rev. 3-98)
  6. 6. Cupón de Pago Favor de no grapar o juntar su pago a éste cupon de pago. Vea las instrucciones al dorso en la parte 2. 1 Escriba su número de identificación de 2 Escriba las primeras cuatro letras de 3 Escriba el año contributivo contribuyente su apellido ó las primeras cuatro letras por el cual usted esta del nombre de su negocio haciendo esta petición 4 Si es una declaración conjunta, escriba el 5 Escriba su nombre(s) número del seguro social de su cónyuge Escriba la ciudad, estado y zona postal 6 Cargo. Anote el plan de pagos a plazo appropiado ó el cargo de reinstalación . . . . . . $ .00 7 Cantidad del primer pago que usted esta haciendo, si alguno $ . 8 El total que adeuda con esta petición. Sume las lineas 6 y 7 $ . 123456789 123456789 123456789 123456789 123456789 1234567890123 1234567890123 1234567890123 1234567890123 1234567890123 12345678 12345678 12345678 12345678 12345678 1234567890123 1234567890123 1234567890123 1234567890123 1234567890123 Forma 433-D-V (March 1998) Departamento del Tesoro Servicio de Impuestos Internos 123456789012345678901234567890121234567890123456789 123456789012345678901234567890121234567890123456789 123456789012345678901234567890121234567890123456789 123456789012345678901234567890121234567890123456789123456789012345678901234567890121234567890123456789 123456789012345678901234567890121234567890123456789 123456789012345678901234567890121234567890123456789 123456789012345678901234567890121234567890123456789 ...... ...... Escriba su dirección vv

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