Constipación

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Constipación

  1. 1. CONSTIPACIÓN RMD – Grupo 5<br />Aldo Díaz<br />Margarita Medvedeva<br />Francisco Pinto<br />Felipe Ruiz<br />Nicolás Vásquez<br />Universidad de Chile<br />Facultad de Medicina<br />Campus Sur<br />Pediatría - HEGC<br />
  2. 2. Introducción<br />Importante causa de preocupación en padres<br /><ul><li>3% de las consultas a pediatría
  3. 3. 25% de las consultas a gastroenterología pediátrica
  4. 4. Más frecuente:
  5. 5. En varones
  6. 6. Entre los 2 y 4 años
  7. 7. No se afecta por NSE</li></li></ul><li>Frecuencia normal de evacuaciones<br />
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10.
  11. 11.
  12. 12.
  13. 13.
  14. 14.
  15. 15.
  16. 16.
  17. 17.
  18. 18.
  19. 19. Motivos de Consulta<br />Deposiciones demasiado grandes<br />Deposiciones demasiado duras<br />Defecación dolorosa<br />Defecación infrecuente<br />Incontinencia fecal (encopresis)<br />
  20. 20. ConceptosConstipación<br /><ul><li>“Retardo o dificultad en la defecación presente por un período de 2 semanas o más”
  21. 21. “Disminución de la frecuencia con incremento del tamaño y consistencia de las evacuaciones”
  22. 22. “Retención anormal de materias fecales, manifestado por la dificultad de evacuar, con deposiciones aumentadas de consistencia que causan molestia o dolor al paciente”</li></li></ul><li>ConceptosIncontinencia Fecal<br />“Eliminación de deposiciones en lugares inapropiados”<br />Tipos:<br />Incontinencia fecal orgánica<br />Incontinencia fecal no retentiva (o asociada a constipación):<br />Defecación en lugares inapropiados al menos 1 vez por mes en mayores de 4 años<br />Ausencia de procesos orgánicos que expliquen los síntomas<br />Sin evidencia de retención fecal o historia de constipación<br />
  23. 23. ConceptosDiskezia del Lactante<br />Desorden de la defecación de los primeros meses de vida<br />Remite al 6º mes<br />Incoordinación entre el  de presión intraabdominal y la relajación del piso pélvico<br />Presencia de gran esfuerzo defecatorio y, luego de 10 - 20 min, eliminación de deposiciones de características normales para su edad<br />
  24. 24. Factores<br />Genético-familiares<br />Fisiológicos<br />Dietarios<br />Conductuales<br />Psicológicos<br />Orgánicos<br />
  25. 25. Clasificación<br />Según evolutividad<br />Aguda: < 2 semanas<br />Crónica: > 2 semanas<br />Según etiología<br />Funcional: > 90%<br />Orgánica: < 10%<br />
  26. 26. EtiologíaFuncional<br />Desarrollo<br />Alteraciones cognitivas<br />Déficit Atencional<br />Situacional<br />Entrenamiento coercitivo<br />Fobia al baño<br />Rechazo al baño del colegio<br />Excesiva intervención de padres<br />Abuso sexual<br />Otros<br />Depresión<br />Constitucional<br />Inercia del colón<br />Predisposición familiar<br />Reducido volumen y sequedad de heces<br />Baja cantidad de fibra dietaria<br />Deshidratación<br />Desnutrición<br />
  27. 27. EtiologíaOrgánica<br />Malformaciones anatómicas<br />Ano imperforado<br />Estenosis anal<br />Ano desplazado a anterior<br />Masa pélvica<br />Metabólica y gastrointestinal<br />Hipotiroidismo<br />Hipercalcemia<br />Hipokalemia<br />FQ<br />DM<br />NEM tipo 2<br />Intolerancia al gluten<br />Neuropatías<br />Anormalidades de la médula espinal<br />Trauma medular<br />Neurofibromatosis<br />Encefalopatías<br />Malformaciones medulares<br />Desordenes nerviosos o musculares del intestino<br />Enfermedad de Hirschprung<br />Displasia neuronal intestinal<br />Miopatías viscerales<br />Neuropatías viscerales<br />
  28. 28. EtiologíaOrgánica<br />Musculatura abdominal anormal<br />Síndrome de Prunne-Belly<br />Gastroskisis<br />Sindrome de Down<br />Alteraciones del tejido conectivo<br />Esclerodermia<br />LES<br />Sindrome de Ehlers-Danlos<br />Otros<br />Ingestión de metales pesados<br />Intoxicación con vitamina D<br />Botulismo<br />Intolerancia a la proteína de vaca<br />Drogas<br />Opiáceos<br />Fenobarbital<br />Sucralfato<br />Antiacidos<br />Antihipertensivos<br />Anticolinérgicos<br />Antidepresivos<br />Simpaticomiméticos<br />
  29. 29. Fisiología<br />Canal anal: <br />porción terminal del tracto GI<br /> mide 4 cm.<br /> Normalmente se encuentra colapsado debido a la contracción tónica de la musculatura, esencial para la continencia.<br />Esfínter interno: <br />musculatura lisa<br />Inervación simpática y parasimpática.<br />Esfínter externo: <br />musculatura estriada<br />Inervado por nervio pudendo interno.<br />Elevador del ano:<br />conforma gran parte del piso pélvico<br /> Inervado por los 4 nervios sacros.<br />
  30. 30. Continencia Anal<br />Alta Pº canal anal<br />(25-120mmHg)<br />Angulación canal<br /> del recto<br /> (M. puborectalis)<br />EAI<br />80-90º<br />Pº rectal<br />(5-20mmHg)<br />Mecanismo <br />más importante<br /> para <br />Continencia fecal<br /> gruesa<br />
  31. 31. Mecanismo de defecación<br />Defecación depende:<br />factores ambientales<br />condiciones reflejas<br />contenido colónico<br />La urgencia defecatoria es (-) por complejos corticales sobre los reflejos básicos.<br />
  32. 32. Distensión recto<br />Reflejo<br /> recto-anal<br />Relajación EAI<br />Contracción EAE<br />Continencia<br />Maniobra valsalva<br />Piso pélvico desciende<br />Sobrepasa Pº EAE<br />(-) EAE<br />Paso bolo fecal<br />
  33. 33. Fisiopatología<br />3 periodos donde se es vulnerable:<br />Introducción a la alimentación no láctea<br />Entrenamiento de control esfinteriano<br />Inicio de escolaridad<br />Defecación sea una experiencia estresante.<br />Defecación dolorosa, el niño no quiere volver a experimentarla.<br />Niño al tener urgencia defecatoria asume conducta retentiva.<br />
  34. 34. Umbral <br />defecatorio<br /> elevado<br />
  35. 35. Colon dilatado<br />Ondas contráctiles <br />inadecuadas<br />Fatiga <br />Musculatura<br /> pélvica<br />Umbral<br /> de llenado<br />(hasta 10 veces)<br />
  36. 36. Diagnóstico<br />Criterios Roma III para Constipación funcional:<br />
  37. 37. Clínica<br />Anamnesis<br />Frecuencia y consistencia de las deposiciones <br />Tamaño de la deposición <br />Dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia <br />Defecación dolorosa y/o rectorragia<br />Aparición o desaparición de los síntomas <br />Pérdida del apetito relacionado con la ausencia de las heces <br />Pérdida de peso <br />Náusea y/o vómitos asociados <br />Edad de comienzo de la enfermedad <br />Edad de entrenamiento <br />
  38. 38. Clínica<br />ANAMNESIS<br />Conductas para evitar la defecación y/o evidencias de la pérdida de la urgencia por defecar <br />Encopresis o pérdida del control (AHORA: Incontinencia)<br />Infección urinaria, enuresis. <br />Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentación relacionados con la iniciación de la encopresis, leche de vaca) <br />Medicamentos actualmente en uso, o usados en el pasado <br />Tratamientos relacionados con cambio de hábitos y conductas <br />Adherencia del paciente y sus padres a los tratamientos indicados <br />Antecedentes de: edad gestacional, tiempo de aparición del meconio, otras enfermedades, accidentes, cirugías, retraso de talla, retraso del desarrollo psicomotor, rendimiento escolar <br />Psicología: carácter, interacciones con miembros de su familia y en el colegio, rupturas familiares, cambios de casa y/o colegio u otra situación estresante. <br />Historia familiar: antecedentes de constipación, enf. de Hirschprung, enf del tiroides, paratiroides, enferme-dad celíaca, fibrosis quística del páncreas. <br />
  39. 39. Examen Físico<br />Un examen físico completo y cuidadoso es esencial para el diagnóstico de causas asociadas a la constipación.<br />Se recomienda tacto rectal por lo menos por una vez durante seguimiento de un niño con constipación.<br />
  40. 40.
  41. 41. Clínica<br />Señales de alarma o “banderas rojas”, que orientan a causas orgánicas<br /> <br />Inicio antes de los 12 meses<br />Retraso en eliminación de meconio<br />Ausencia de conducta retentiva<br />Retraso pondoestatural<br />Ampolla rectal vacía<br />Anomalías pigmentarias<br />Sangrado ( ya sea rectorragia o sangre oculta en deposiciones )<br />Presencia de síntomas extraintestinales<br />Enfermedad de Vejiga<br />Sin respuesta a tratamiento convencional<br />
  42. 42. Manejo<br />J PediatrGastroenterolNutr, Vol. 43, No. 3, September 2006<br />
  43. 43. Desimpactación<br />Necesaria antes de iniciar terapia de mantenimiento.<br />Medicamento por vía rectal u oral<br />No hay estudios comparativos de eficacia de las vías.<br />Vía rectal más rápida pero invasiva (discutir con familia y niño)<br />
  44. 44. Educación<br />-Educación de la familia.<br />-Desmitificación del estreñimiento<br />-Mantener actitud positiva (quitar atribuciones negativas)<br />
  45. 45. Vía oral.<br />Vía rectal.<br />Desimpactación digital<br />
  46. 46. Vaselina 15-30ml/año edad (240ml)<br />PEG 3350 1,5 g/Kg./día por 3 a 4 días<br />PEG 25ml/Kg./hora (1000/hr.) en 6-8 horas<br />Enemas salinos (NaCl 9% 20 cc/kg en 1 hora)<br />Enemas (sodium-dioctylsulfosuccinato y sorbitol, enema fosfato)<br />Fleet enema (sodio biphosfonato)<br />Proctoclisis (NaCl 9% 40 cc/kg en 8-12 horas)<br />
  47. 47. Terapia de mantención<br />Prevención de recurrencias.<br />Inicio luego de la retención y<br />desimpactación.<br /><ul><li>intervenciones dietéticas
  48. 48. modificación del comportamiento,
  49. 49. y laxantes</li></li></ul><li>Dieta.<br />Aumento de líquidos.<br />Hidrato de carbono y<br /> sorbitol.<br />Fibra ?<br />Laxantes beneficioso en tratamiento.<br />
  50. 50.
  51. 51.
  52. 52. Modificaciones conductuales.<br />Modificación conductual y de hábitos.<br />Familia bien organizada (asesoría)<br />
  53. 53. Medicamentos<br /><ul><li>Necesaria en muchos casos.
  54. 54. Estudios demuestran beneficios.
  55. 55. Remisión precoz.
  56. 56. Buenos en casos donde las medidas anteriores no se llevan a cabo.</li></li></ul><li>Agentes incrementadores de volumen fecal.<br />Agentes ablandadores.<br />Agentes osmóticos.<br />Laxantes salinos.<br />Agentes lubricantes<br />Estimulantes y catárticos<br />Procinéticos.<br />Gloria Ríos. Uso de medicamentos en constipación. Rev. chil. pediatr. v.71 n.5 Santiago set. 2000<br />
  57. 57. El aceite mineral (un lubricante), hidróxido de magnesio, lactulosa, sorbitol, glicol de polietileno (PEG) (Laxantes osmóticos), o una combinación de lubricantes.<br />Igualmente eficaces, la elección entre estas se basa en:<br /> seguridad, costo, la preferencia del niño, la facilidad de administración,y la experiencia del profesional<br />
  58. 58.
  59. 59. En general, el 60,6% de los niños se encuentran libres de síntomas después de 6 a 12 meses. <br />La tasa de recuperación no mostró relación con la frecuencia de la defecación o la historia familiar positiva<br />Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive factors.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Mar;50(3):256-68.<br /><ul><li>Alternativas:
  60. 60. Estrategias de relajación, imágenes mentales, masajes, acupuntura.</li></ul> mayoclinic.com 2009<br />
  61. 61. Terapia de rescateTerapia de mantenimiento <br />Deriva a especialista:<br />Falla tratamiento<br />la preocupación de una enfermedad orgánica<br />El manejo es complejo.<br /><ul><li>Se recomienda: análisis de sangre, pruebas de hipotiroidismo, de hipercalcemia, enfermedad celíaca, y toxicidad por plomo.</li></li></ul><li>Enfermedad de Hirschprung<br />1/5000 nacidos vivos<br />M:F ≈ 4:1 <br />Causa más común de la obstrucción intestinal baja en RN<br />70% esporádico<br />18% familiar<br />12% sindromal (10% Sd. Down, 2% otros)<br />
  62. 62. Fisiopatología<br />Fallas en desarrollo de la SNE  falta de los ganglios en un segmento de intestino (en dirección anal-bocal)  ausencia de relajación peristáltica<br />El segmento agangliónico contraído; el segmento sano dilatado y hipertrófico; EAI siempre contraído<br />
  63. 63. Tipos<br />2%<br />Intestino Grueso + Delgado<br />Recto  Colon descendens<br />8%<br />10%<br />Todo Colon<br />80%<br />Forma clásica:<br />Recto y Sigmoideo distal<br />
  64. 64. Clínica<br /><ul><li>RN</li></ul>Eliminación de meconium retrasada<br />Abdomen distendido<br />Vómitos biliosos<br />Tacto rectal vaciamiento explosivo<br /><ul><li>10% de casos se diagnostica despues del periodo RN</li></ul>Constipación grave<br />Abdomen distendido<br />Detención de crecimiento<br />
  65. 65. ¿¿Qué hacer??<br />Sonda rectal gruesa para evacuación del contenido intestinal<br />Enema baritado: colon proximal dilatado con disminución del diámetro hacía partes agangliónicas <br />
  66. 66. ¿¿Qué hacer??<br />Manometría anorectal: ausencia de relajación; hiperexcitabilidad anorectal<br />Biopsia rectal por succión: <br /><ul><li>ausencia de plexos submucosos y mientéricos
  67. 67. hipertrofia de axones ACE-positivas</li></li></ul><li>Tratamiento<br />Cirugía, ”pull- through” <br />conservación del esfínter<br />Si todo el intestino se encuentra afectado  alimentación parenteral<br />Complicaciónes: constipación, escurrimiento, enterocolitis (!)<br />
  68. 68. Constipación Funcional vs. Enf. de Hirschsprung<br />
  69. 69. Pronóstico y Evolución<br />El pronostico es bueno si existe derivación precoz, ya que puede haber mejor respuesta al tratamiento.<br />70%  remisión completa<br />30%  adulto constipado<br />Los episodios de incontinencia desaparecen hacia la adolescencia.<br />La constipación de la niñez es predictor de Sindrome de intestino irritable en la adultez.<br />

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