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4-10% de todas las fracturas en el adulto.El tercio medio es el punto más débil.Lig. coracoclaviculares (conoide y trap...
 Ocurren solo un 5% de los casos.             Traumas de alta energía son los causantes.1/3 Interno  Alerta a lesiones ...
CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DE 1/3 EXTERNOGrado I                          Mínimo desplazamientoGrado II                   ...
DIAGNOSTICO                                           RX convencionales AP que incluya el humero proximal                ...
Radiografía1- Coracoides, 2- Acromión, 3- Glena
TRATAMIENTO Cabestrillo ó vendaje en “8” durante 4 – 8 semanas. Reducción es difícil de mantener por numerosas  insercio...
Tratamiento ortopédico para niños
Tratamiento QuirúrgicoClavija   Placa superior                 Placa inferior
• Gruesa aguja Kirschner  con menor exposición y  desvascularización de  los fragmentos.• Se suele dejar  percutánea desde...
Tratamiento QuirúrgicoFracturas ExpuestasTratamiento posible con un mini-tutor externo
COMPLICACIONES                                LESIONES ASOCIADAS Consolidación viciosa: frecuente. Puede provocar    Vas...
 Implicaciones cosméticas.                                  Anterior               Tto conservador con cabestrillo.     ...
Trauma directo sobre hombro con brazo en aducción.Trauma indirecto por caída con brazo en extensión.Trauma indirecto po...
Signos clínicos  Reborde de la clavícula.  Dolor localizado.  Signo de la tecla del piano.
CIRUGÍA Ideal a las 1eras 2 sem. Lesiones crónicas >3 sem. = transferencia  ligamentarias o injertos tendíneos, con o si...
Estabilización provisoria durante la cicatrización
<1% de todas las fracturas.Protección de tórax por delante + envoltura muscular por detrás + movilidad intrínseca= dispe...
DIAGNÓSTICO                            LESIONES ASOCIADAS RX de Tórax convencional en           Fracturas costales: 25-4...
A -Transversa del cuerpo >> 50 % B -Borde inferior glenoideo >> 10 % C -Intraarticular glenoides >> 10% D -Cuello glen...
Puede sufrir recidivas traumáticas o no       Lesión directa de intensidad media o alta traumáticas.                    ...
 La más frecuente (95%).                     Anterior          Trauma en brazo en abducción y                 (Subcoraco...
TRATAMIENTO                                                              DIAGNOSTICO Hipócrates: tracción desde muñeca y ...
Son frecuentes (5% de todas las fracturas). incidencia a partir de la menopausia. Cuello quirúrgico = adelgazamiento co...
Cabeza o superficie articular (proximal al cuello anatómico)Tuberosidad mayor o troquiter (sitio de inserción del mangui...
Fracturas extra-articulares.                             Fracturas infra-tuberositariasFractura del troquíter
Fracturas articularesImpactada     Desplazada   Muy desplazada   Fractura-luxación
DIAGNOSTICO                                                      RX AP del hombro (perpendiculares al plano de a         ...
TRATAMIENTOCONSERVADOR: Inmovilización de extremidad en una posición con  fuerzas deformantes mínimas. Mantener brazo en...
Tratamiento ortopédico Fracturas desplazadas: reducción bajo anestesia general.Tracción   Aducción        Reducción y rel...
Instalación para la osteosíntesis del hombro o para enclavado del                             húmero .
Fotos: J. Chouteau
Clavo bloqueado, fractura conminuta metafiso-diafisiaria                 Clavo bloqueado                Telegraph ® largo ...
COMPLICACIONES Necrosis avascular (4 fragmentos y fracturas-  luxaciones). Rx = colapso de la cabeza humeral. Falta de c...
3% de todas las fracturas.Pcts jóvenes = traumas violentos.Mujeres = 50 años por caída casual.En accidentes de alta en...
DIAGNOSTICO                                                             RX AP y lateral incluyendo tanto                 ...
TRATAMIENTO Procedimientos ortopédicos. Yesos colgantes, férulas de coaptación en “U”, yesos  funcionales de Sarmiento, ...
COMPLICACIONES Pseudoartrosis (9%). Lesión del n. radial 1ria o 2ria: frecuentes en 1/3  medio. Recuperación espontánea ...
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TRATAMIENTO                                   COMPLICACIONES CONSERVADOR: (tipo l) Inmovilización con férula       Luxac...
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Gold standar         Gold standarPresión normal: 10 mmHg Presión normal: 10 mmHgIndicación de Faciotomía: Indicación de Fa...
TRATAMIENTO- Quitar los vendajes o yesos apretados- Fasciotomía
GRACIAS
Trauma de miembro superior definitivo
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Trauma de miembro superior definitivo

  1. 1. 4-10% de todas las fracturas en el adulto.El tercio medio es el punto más débil.Lig. coracoclaviculares (conoide y trapezoide) = estabilidad verticalLig. acromioclaviculares = estabilidad horizontal. Directos por golpes contusos sobre el hombro. Indirectos por caídas sobre el m. superior en extensión. Partos distósicos con daño sobre el plexo braquial.
  2. 2.  Ocurren solo un 5% de los casos.  Traumas de alta energía son los causantes.1/3 Interno  Alerta a lesiones en otros órganos y sistemas.  Manejo conservador.  Ocurren en un 80% de los casos.  ECM y trapecio  desplazamiento superior y posterior del fragmento proximal.  Peso de extremidad y pectoral  desplazamiento inferior y anterior del fragmento distal.  Ocurren en un 15% de los casos.  Compromiso de los lig. coracoclaviculares1/3 Externo  Desplazamiento y Tto = localización + integridad de lig.  Compromiso de lig. = gran desplazamiento  reducción abierta y fijación interna.
  3. 3. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DE 1/3 EXTERNOGrado I Mínimo desplazamientoGrado II Fx medial a lig. conoidesGrado IIa Conoides y Trapezoides integrosGrado IIb Conoides roto y Trapezoides integroGrado III Fracturas intraarticularesGrado IV Lig. intactos insertados al periostioGrado V Lig. intactos unidos a fragmento óseo inferior
  4. 4. DIAGNOSTICO  RX convencionales AP que incluya el humero proximal  Lesiones del 1/3 externo: usar proyecciones AP modificadas con incidencia de Zanca modificada  Sospecha compromiso vascular = arteriografía (poco frecuente). CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) Actitud antiálgica con brazo lesionado sostenido junto al cuerpo. Deformidad, crepitación y dolor en foco de fractura. Desplazamientos característicos de segmentos claviculares por tracción de ligamentos. Completar la exploración neuro-vascular distal.
  5. 5. Radiografía1- Coracoides, 2- Acromión, 3- Glena
  6. 6. TRATAMIENTO Cabestrillo ó vendaje en “8” durante 4 – 8 semanas. Reducción es difícil de mantener por numerosas inserciones musculares que actúan sobre la clavícula. Deformidad residual y acortamiento resulta más un problema estético que articular. INDICACIONES DE CIRUGÍA  Fracturas abiertas  Lesión neuro-vascular asociada  Compromiso cutáneo  Fracturas de 1/3 lateral desplazadas (F. de Latarjet)  Fractura asociada de escápula  Pseudoartrosis (hipertrófica o atrófica)  Fractura bilateral  Unión mala o nula.
  7. 7. Tratamiento ortopédico para niños
  8. 8. Tratamiento QuirúrgicoClavija Placa superior Placa inferior
  9. 9. • Gruesa aguja Kirschner con menor exposición y desvascularización de los fragmentos.• Se suele dejar percutánea desde el extremo externo lo que facilita su extracción ambulatoria a las 6 semanas.
  10. 10. Tratamiento QuirúrgicoFracturas ExpuestasTratamiento posible con un mini-tutor externo
  11. 11. COMPLICACIONES LESIONES ASOCIADAS Consolidación viciosa: frecuente. Puede provocar  Vasos subclavios un S. costo-clavicular.  Troncos de Plexo Braquial Pseudoartrosis: < 1% en fracturas de 1/3 medio. Más frecuente en 1/3 lateral. Lesión neurovascular: poco frecuente debido a desplazamiento que se aleja de estructuras.
  12. 12.  Implicaciones cosméticas. Anterior  Tto conservador con cabestrillo. Luxación  Poco comunes. Esternoclavicular  Compromiso de estructuras mediastínicas. Posterior  Reducción cerrada con pinza de campo para poder realizar tracción anterior.Anterior: Dolor inmediato al centro del tórax, prominencia en la p.int. de clavícula, del volumen en la zona.Posterior: Disnea tipo ronquido, disfagia, cambios de coloración de mano, parestesias.
  13. 13. Trauma directo sobre hombro con brazo en aducción.Trauma indirecto por caída con brazo en extensión.Trauma indirecto por tracción violenta del brazo.
  14. 14. Signos clínicos Reborde de la clavícula. Dolor localizado. Signo de la tecla del piano.
  15. 15. CIRUGÍA Ideal a las 1eras 2 sem. Lesiones crónicas >3 sem. = transferencia ligamentarias o injertos tendíneos, con o sin resección distal de clavícula. Inmovilizador y analgésicos IV postoperatorios (4 sem) COMPLICACIONES  permanente de vol en la parte superior del hombro.  Artrosis.  Dolor y/o debilidad permanente.  Pérdida de la reducción.  Reacción de cuerpo extraño.  Pérdida de sensibilidad transitoria.
  16. 16. Estabilización provisoria durante la cicatrización
  17. 17. <1% de todas las fracturas.Protección de tórax por delante + envoltura muscular por detrás + movilidad intrínseca= dispersión fuerzas.Permanecen ocultas en las RX por superposición de estructuras torácicas.  Accidentes de transito de gran fuerza son los principales causantes.  Apenas se muestra tumefacción o deformación si no hay desplazamiento.
  18. 18. DIAGNÓSTICO LESIONES ASOCIADAS RX de Tórax convencional en  Fracturas costales: 25-45% de casos pctes politraumatizados.  Lesiones pulmonares: 15-55% RX AP escapular estricta y  Fracturas de humero: 12% proyecciones lateral y axilar para  Lesión de plexo braquial: 5-10% evaluación sistemática .  Lesión vascular: 10-12%  TCE: 25%  Traumatismo abdominal: 8% TRATAMIENTO INDICACIONES DE CIRUGÍA Recuperación de constantes en Grandes desplazamientos de la fractura pcte. politraumatizado. (cuello y acromión especialmente). Cabestrillo que sujete el peso del Hombro flotante. brazo y lo fije el tórax hasta la Fractura de reborde glenoideo y consolidación (3-4 semanas). superficie articular si existe incongruencia El tratamiento quirúrgico rara vez o subluxación de la cabeza humeral. está indicado. No uniones sintomáticas Pinzamiento subacromial.
  19. 19. A -Transversa del cuerpo >> 50 % B -Borde inferior glenoideo >> 10 % C -Intraarticular glenoides >> 10% D -Cuello glenoides >> 25% E –Acromion >> 7.5% F –Espina >> 50% G –Coracoides >> 7.5%INDICACIONES  Desplazamiento > 1cm. (escalón)DE CIRUGÍA DE  Fracturas asociadas sin compromiso CUERPO complejo suspensor del hombro  Rotación > 40° de fragmentoINDICACIONES glenoideoDE CIRUGÍA DE  Desplazamiento medial de fragmento CUELLO glenoideo > 1 cm. (compromiso de función del manguito rotador)
  20. 20. Puede sufrir recidivas traumáticas o no  Lesión directa de intensidad media o alta traumáticas. sobre hombro.En personas mayores se dan con más  Lesión indirecta por caída sobre brazo en frecuencia por atrofia progresiva muscular extensión.
  21. 21.  La más frecuente (95%). Anterior  Trauma en brazo en abducción y (Subcoracoidea) rotación externa. Posterior  Trauma en aducción y rotación interna. (Infrecuente) LuxaciónGlenohumeral  Muy poco frecuente. Inferior  Abducción pura. (Subglenoidea)  La cabeza queda en el borde inf. del rodete y el brazo erecto. Toráxica
  22. 22. TRATAMIENTO DIAGNOSTICO Hipócrates: tracción desde muñeca y contracción  Clínica poniendo pie en huevo axilar.  Rx AP, lateral y axilar (*). Mothes: tracción desde muñeca y contracción con sábana por debajo de la axila. Kocher: tracción en el sentido del eje del brazo  rotación externa aducción rotación interna. Vendaje de Vellpeau por 3-4 sem. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) COMPLICACIONES Signo de Charretera o Hachazo.  Inmediatas Alargamiento aparente de brazo con del Oseas: fractura de troquín, troquiter, diámetro AP del hombro y prominencia coracoides o acromión, lesión de Bankhart. anormal subcoracoidea Nerviosas: lesión de n. circunflejo. Depresión subacromial por ausencia de Vasculares: lesión de vasos axilares. cabeza humeral  Mediatas Dolor e impotencia funcional. Hombro doloroso por tendinitis  Hombro Estado neurovascular alterado (*) . Congelado Luxación Recidivante (*).
  23. 23. Son frecuentes (5% de todas las fracturas). incidencia a partir de la menopausia. Cuello quirúrgico = adelgazamiento cortical susceptible a las fracturas.Irrigación = a. circunfleja anterior. Lesión por traumatismo o cirugía determina necrosis de la cabeza humeral.  Ancianos = fractura impactada por caída sobre costado o sobre mano extendida.  Jóvenes = trauma de alta energía.  Fracturas avulsivas = contracciones bruscas de los músculos  Otras = fracturas patológicas o convulsiones (fractura-luxación).
  24. 24. Cabeza o superficie articular (proximal al cuello anatómico)Tuberosidad mayor o troquiter (sitio de inserción del manguito rotador)Tuberosidad menor o troquin (sitio de inserción del subescapular)Diáfisis humeral proximal
  25. 25. Fracturas extra-articulares. Fracturas infra-tuberositariasFractura del troquíter
  26. 26. Fracturas articularesImpactada Desplazada Muy desplazada Fractura-luxación
  27. 27. DIAGNOSTICO  RX AP del hombro (perpendiculares al plano de a escápula) y RX lateral de escápula.  RX transtorácica permite descatar luxación gleno- humeral asociada.  TAC de urgencia  número de fragmentos y su desplazamiento.  Imagen en 3D  para mejor manejo quirúrgico. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) Actitud antiálgica. Dolor, crepitación y deformidad. Hematoma de Hennequin. Pulso asimétrico y expansión regional del hematoma  arteriografía (A. axilar). Alteración de sensibilidad en r. deltoidea (Neuroapraxia del axilar o circunflejo) (función motora no medible)
  28. 28. TRATAMIENTOCONSERVADOR: Inmovilización de extremidad en una posición con fuerzas deformantes mínimas. Mantener brazo en addución y en discreta rotación int, con codo flexionado y sobre cara ant del torax. Vendaje Gilchrist con el pct en sedestación. Almohadillar región axilar y cervical, y dejar mano libre. Inmovilización más estricta = vendaje Velpeau.QUIRURGICO: 2 y 3 fragmentos con gran desplazamiento: INDICACIONES QUIRÚRGICAS reducción abierta y osteosíntesis. 3 y 4 fragmentos: reducción abierta y  Fracturas 2 y 3 fragmentos osteosíntesis o reemplazo articular desplazadas que no se logre Avulsivas de 2 y 3 fragmentos con luxación reducción aceptable del hombro: reducción de la luxación lo cual  Desplazamiento > de 1 cm. lleva el fragmento avulsionado a su posición  Rotación del fragmento > 45 grados Ancianos: inmovilizar por períodos cortos  Fracturas 4 fragmentos (reemplazo para evitar las anquilosis de la articulación. humero proximal) Cabestrillo por 2 a 4 semanas y realizando arcos de movimiento a tolerancia.
  29. 29. Tratamiento ortopédico Fracturas desplazadas: reducción bajo anestesia general.Tracción Aducción Reducción y relajamiento
  30. 30. Instalación para la osteosíntesis del hombro o para enclavado del húmero .
  31. 31. Fotos: J. Chouteau
  32. 32. Clavo bloqueado, fractura conminuta metafiso-diafisiaria Clavo bloqueado Telegraph ® largo Fotos: J. Chouteau
  33. 33. COMPLICACIONES Necrosis avascular (4 fragmentos y fracturas- luxaciones). Rx = colapso de la cabeza humeral. Falta de consolidación (rara) Consolidación viciosa Rigidez articular: por inmovilidad prolongada Vasculares (pulsos) Nerviosas : plexo braquial, circunflejo, radial Cutáneas (son raras las fracturas expuestas) Musculares (deltoides, tendón del bíceps, interposición)
  34. 34. 3% de todas las fracturas.Pcts jóvenes = traumas violentos.Mujeres = 50 años por caída casual.En accidentes de alta energía son abiertas y pueden asociarse a parálisis radial.  Traumas directos sobre la cara lateral del brazo , arma de fuego o contundente.  Traumas indirectos espiroideos.
  35. 35. DIAGNOSTICO  RX AP y lateral incluyendo tanto epífisis proximal como distal del humero. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) Dolor, deformidad, crepitación. Completar SIEMPRE la exploración neuro-vascular distal, sobretodo el n. radial y valorar partes blandas para descartar que se trate de fractura abierta.
  36. 36. TRATAMIENTO Procedimientos ortopédicos. Yesos colgantes, férulas de coaptación en “U”, yesos funcionales de Sarmiento, los vendajes de Velpeau. Métodos quirúrgicos como enclavijados endomedulares hasta placas. Hasta 20° de angulación anterior 30° de varo y 2 cm de acortamiento se pueden tolerar. INDICACIONES DE CIRUGÍA  Politraumatizados  Fracaso del tratamiento cerrado  Fracturas abiertas  Fracturas bifocales  Fracturas con extensión intraarticular  Fracturas transversas  Fracturas patológicas  Codo y hombro flotante  Lesión vascular  Neuroapraxia radial después de manipulación
  37. 37. COMPLICACIONES Pseudoartrosis (9%). Lesión del n. radial 1ria o 2ria: frecuentes en 1/3 medio. Recuperación espontánea (90%).
  38. 38. Evolución funcional satisfactoria = restauración de estabilidad y recuperación temprana de movimientos.Pérdida de la movilidad articular = severidad de la lesión e inmovilización prolongada del codo.  Traumas indirectos por caídas sobre la mano.  Traumatismo directos con lesión de partes blandas.
  39. 39.  Raras.  Desplazamiento mínimo Epicóndilas  Tto = inmovilización con férula 3 semanas y fisioterapia precoz. Fracturas  Infrecuentes en el adulto.Extraarticualres  No desplazadas: Tto ortopédico con férula. Supracondileas  Desplazadas ó anguladas: Tto quirúrgico mediante osteosíntesis con placa.
  40. 40.  Trazo coronal origina un fragmento articular libre dentro de la Condíleas articulación (Tto quirúrgico)  Sólo se aprecian en RX laterales bien hechas. FracturasIntraarticualres  Las más frecuentes. Supra-  Fragmentos óseos se desplazan y rotan por Intercondíleas músculos flexo-extensores del antebrazo.  Tto: reducción abierta y osteosíntesis con placas.
  41. 41. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) COMPLICACIONES Dolor, deformidad, crepitación .  Síndrome compartimental SupracondÍleas = triangulo de Nelatón conservado  Lesión de arteria humeral pero puede estar desplazado posteriormente  Compromiso de n. radial, Epicondilos = lesión de partes blandas si se asocia cubital o mediano. luxación de codo.  Pérdida de movilidad Se debe descartar siempre lesión neuro-vascular (n.  Compresión de nervio cubital radial, cubital y mediano y a. humeral).  Deformidad en varo residual  Miositis osificante DIAGNOSTICO TRATAMIENTO  RX AP, lateral y oblicua de codo = trazos  La mayor parte de las fracturas del intraarticulares, conminución y extremo distal del humero requieren desplazamiento de los fragmentos. fijación quirúrgica, especialmente supracondileas.
  42. 42.  Articulación radiohumeral (radiocapitelar) Codo  Articulación cubito humeral (cubito troclear)  Articulación radio cubital proximal  2da en frecuencia después de la del hombro.  Trauma indirecto por caída sobre mano en dorsiflexión = luxación posterior.  Trauma directo sobre región posterior = luxación anterior.  Anterior Dirección  Posterior  DivergenteLuxaciones  Simple Asociaciones  Compleja
  43. 43. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) FRACTURAS ASOCIADAS Dolor intenso asociado a deformidad  Fractura de cabeza radial, Examen neurovascular: pulsos y función cubital, apófisis coronoides, epitróclea radial y mediano. y del epicóndilo TRATAMIENTO  La mayoría requieren fijación quirúrgica.  Reducción con analgesia general.  Tracción suave al antebrazo con una DIAGNOSTICO mano mientras se empuja el olécranon con el pulgar de la otra realizando una  Rx AP con la extremidad en la máxima flexión suave al antebrazo. extensión posible y la lateral con el codo  Arco de movimiento completo de flexionado a 90°. flexoextensión y pronosupinación evaluando la estabilidad.
  44. 44. 20-30% de las fracturas del codo.  Traumas indirectos por caídas sobre la mano en extensión. CLASIFICACIÓN DE MASON MODIFICADA Tipo I Fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento <2mm que no limita la pronosupinación Tipo II Fractura de cabeza o cuello con desplazamiento >2mm que bloquea la pronosupinación Tipo III Fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio. Tipo IV Fracturas de cabeza asociadas a luxación del codo
  45. 45. DIAGNOSTICO  RX AP y lateral de codo. También TAC.  Proyecciones oblicuas para diferenciar fractura de luxación  Artrocentesis de hemartros alivia dolor y confirma diagnóstico.  Inyección intraarticular de lidocaina permite evaluar bloqueo mecánico con la prono-supinación.. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA (EF) Dolor selectivo a la palpación que se acentúa con la prono-supinación. Evaluar muñeca y articulación radiocubital homolateral. Dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxación de codo.
  46. 46. TRATAMIENTO COMPLICACIONES CONSERVADOR: (tipo l) Inmovilización con férula  Luxación posterior de codo. posterior por 2-3 sem.  Desgarro del lig interóseo delPctes ancianas sin desplazamiento = inmovilizarse antebrazo (Lesión de Essex-Lopresti). con vendaje bien almohadillado.  Fractura de cúbito proximal. QUIRÚRGICO: (ll y lll)  Fractura de coronoides.Osteosíntesis si afecta >1/3 del diámetro de cabeza o está desplazado >2mm.Escisión de cabeza radial con espaciador en fracturas con conminución severa cuando no es posible osteosíntesis (cirugía diferida)
  47. 47.  Traumas directos sobre el olécranon con el codo en flexión.  Traumas indirectos por tracción violenta del músculo tríceps.  Desplazamiento <2mm que no No Desplazadas al realizar flexión de codoClasificación >90º Desplazadas  Desplazamiento >2mm.
  48. 48.  Trauma indirecto por contracción brusca de m. braquial ant = fractura por avulsión.  Trauma directo por golpe durante una luxación posterior del codo. CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA DE CORONOIDESTipo I Avulsión de pequeño fragmento de punta de coronoides. Raro si hay inestabilidad del codo. Tto conservador.Tipo II Compromete < del 50% de la coronoides. Inestabilidad por compromiso del lig. colateral ulnar. Manejo quirúrgico si hay inestabilidad.Tipo III Compromete mas del 50% de la coronoides. Inestabilidad del codo requiere manejo quirúrgico.
  49. 49. CLÍNICA, EXPLORACIÓN FÍSICA y DIAGNÓSTICO  Dolor, tumefacción, edema sobre olécranon.  Palpación de surco en lugar de fractura.  Impotencia para extensión de codo contra gravedad.  RX AP y lateral de codo TRATAMIENTO COMPLICACIONES Fracturas no desplazadas: férula braquio-palmar  Perdida de movilidad: (frecuente) con codo a 45-90º de flexión ( 3-4 semanas). por inmovilización muy prolongada. Fracturas desplazadas: cerclaje en obenque (8).  Falta de consolidación  Osificaciones heterotópicas
  50. 50. Impacto directo al antebrazo como consecuencia de un accidente de tráfico, deportivo o tras caída de altura (Nightstick Fracture). Normalmente fracturas asociadas entre ambas estructuras. Fractura de diáfisis radial distal = Luxofractura de Galiazzi
  51. 51. CLÍNICA, EXPLORACIÓN FÍSICA y DIAGNÓSTICO  Deformidad evidente, dolor, crepitación.  Asociación lesiones nerviosas (n. mediano, cubital y radial).  Explorar piel, arti. proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones abiertas o asociadas.  RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca. TRATAMIENTO COMPLICACIONES Fracturas no desplazadas: yeso o férula braquio-  Síndrome compartimental. palmar en 90º de flexión de codo y en posición  Lesiones neuro-vasculares. neutra de prono-supinación (3-4 sem).  Falta de consolidación. Controles RX tempranos por posibilidad de  Sinóstosis. desplazamiento 2rio.  Luxofractura de Monteggia Fracturas desplazadas: (común) osteosíntesis con placa.
  52. 52. 10-25% de todas las fracturas.Lesión ósea más frecuente de la extremidad superior especialmente mujeres posmenopáusicas. Caida sobre la mano en extensión Accidental en mujeres postmenopaúsicas Accidente laboral o de tráfico en jóvenes.
  53. 53. CLASIFIACIÓN UNIVERSAL DE LA CLÍNICA DE MAYOTipo I Fractura extraarticular no desplazadaTipo II Fractura extraarticular desplazadaTipo III Fractura intraarticular no desplazadaTipo IV Fractura intraarticular desplazada COMPLICACIONES  Compresión del n. mediano.  Distrofia simpática refleja  Rotura del tendón extensor largo del pulgar  Artrosis degenerativa.
  54. 54. CLÍNICA, EXPLORACIÓN FÍSICA Y DIAGNÓSTICO INDICACIONES QUIRÚRGICAS  Deformidad en “dorso de tenedor”.  Conminución dorsal y/o volar.  Deformidad en “bayoneta”.  Conminución intraarticular.  Crepitación, tumefacción, hematomas.  Gran desplazamiento entre fragmentos.  Exploración neuro-vascular distal.  Gran angulación.  RX AP y lateral de muñeca  Gran acortamiento.  Fractura asociada del cubito distal. TRATAMIENTOCONSERVADOR: (estables) QUIRÚRGICO: (inestables) Reducción bajo anestesia local tras maniobras  Fijación con agujas percutáneas, fijadores de tracción, desviación palmar y cubital +yeso externos, placas volares o dorsales. braquio-palmar (6 sem).  Fracturas de Goyrand-Smith = gran dificultad Controles RX tempranos para descartar para mantener reducción con yesos, por lo desplazamientos 2rios. que casi siempre son quirúrgicas. Pctes muy ancianos con fracturas no desplazadas = férula antebraquial (4 sem) si sus necesidades funcionales son muy básicas.
  55. 55. INTRODUCCIÓN• Un tercio de los accidentes laborales• 15 al 20% de todas las lesiones corporales• Responsables del 5-10% de las visitas hospitalarias al área de emergncia.• 30 al 40% de las indemnizaciones industriales anuales totales en los Estados Unidos
  56. 56. Enfoque de Trauma de mano• 1.- HISTORIA CLÍNICA GENERAL• Edad• Ocupación/Ocio• Mano Dominante• Antecedentes médicos• Descripción del Trauma• Tiempo transcurrido• Grado de contaminación
  57. 57. Incidencia de Traumatismos de Mano en el periodo comprendido de Enero – Agosto del 2010 Guardia Tres de Médicos Residentes “Hospital Luis Vernaza”.
  58. 58. Incidencia de Traumatismos de Mano en el periodo comprendido de Enero – Agosto del 2010 Guardia Tres de Médicos Residentes “Hospital Luis Vernaza”.
  59. 59. Incidencia de Traumatismos de Mano en el periodo comprendido de Enero – Agosto del 2010 Guardia Tres de Médicos Residentes “Hospital Luis Vernaza”.
  60. 60. Incidencia de Traumatismos de Mano en el periodo comprendido de Enero – Agosto del 2010 Guardia Tres de Médicos Residentes “Hospital Luis Vernaza”.
  61. 61. Enfoque de Trauma de manoMecanismos de lesión• Traumatismo cerrado El tipo más común• Lesiones por aplastamiento, contusiones, abrasiones• Laceración o perforación• Avulsión con o sin déficit de tejido blando Forma de amputación en dígitos se retira en lugar de cortar.• Avulsión por anillo
  62. 62. Incidencia de Traumatismos de Mano en el periodo comprendido de Enero – Agosto del 2010 Guardia Tres de Médicos Residentes “Hospital Luis Vernaza”.
  63. 63. Enfoque de Trauma de mano• 2.- EXAMEN FÍSICO• INSPECCIÓN – Postura: Posición de los dedos (posición antiálgica- cascada normal de los dedos) – Vascularización: (Test de Allen) cambios de color, llenado capilar, temperatura – Estado de la piel, edemas – Simetría: deformidades, atrofia muscular• PALPACIÓN – Edema local o generalizado – Temperatura – Sensibilidad: Test de Weber, dolor en las articulaciones – Movilidad: lesión nerviosa, lesión tendinosa (limitaciones del arco de movilidad articular: arcos de movimiento activo y pasivo) – Estabilidad – Valoración individual de flexores superficiales y profundos, extensores y musculatura intrínseca de la mano
  64. 64. TEST DE ALLENSu finalidad es determinar si las arterias radial y cubitaldel paciente son permeables.- Resultado positivo: 7 segundos- Resultado dudoso: 8-14 segundos- Resultado negativo: Por encima de 15 segundos.
  65. 65. PRUEBA DEL COMPÁS DE WEBERSu finalidad es realizar la valoración de la funciónsensitiva en la mano en la superficie cutánea- Valor normal: 2 a 4 mm en las puntas digitales
  66. 66. SENSIBILIDAD La discriminación entre 2 puntos, a nivel de pulpejos. Pérdida de pliegues. Presencia de sudoración.
  67. 67. Movilidad: Lesión nerviosa NERVIO MEDIANOPor encima del codo: • Ausencia pronación. • Debilidad flexión del puño. • Parálisis de flexores de 1, 2 y 3 dedo. • Incapacidad para oponer el pulgar. Tercio medio o distal (rama tenaria): • Incapacidad para rotar el pulgar y separarlo de la mano MANO DE PREDICADOR
  68. 68. Movilidad: Lesión nerviosa SIGNO DE NERVIO CUBITAL FROMENT La lesión de este nervio ocasiona:  Tendencia a la posición de aducción y extensión del 5º dedo  Perdida de la aproximación y abdución de los dedos.  Pinza débil y defectuosa.  Signo de Froment.  Mano en garra, tardíamente.MANO EN GARRA
  69. 69. Movilidad: Lesión nerviosa NERVIO RADIAL Mano caída si se lesiona a nivel del brazoExploración del ramo profundo MANO CAIDAdel N. radial mediante extensiónde las articulaciones MCF.
  70. 70. ANATOMÍA DE SUPERFICIESuperficie Dorsal- Delgada y flexible.- Es más vulnerable a lesiones por avulsión- Edema se manifiesta con mayor frecuenciaSuperficie Palmar- De mayor espesor y no tan flexible- Fuertemente ligada la fascia subyacente- Más firmemente anclada en las estructurasprofundas en los pliegues palmares- Alta concentración de terminacionesnerviosas sensoriales
  71. 71. Lesiones Cutáneas• Son lesiones muy comunes. Tipos - Abierto: Inciso, laceración, perforación (mordeduras), la penetración, a la abrasión. - Cerrado: contusiones, hematomas - Superficiales y Profundas
  72. 72. Características del mecanismo lesional• Amputación por “guillotina”• Amputación por “arrancamiento”• Amputaciones por “desguantamiento”• Amputaciones por mordeduras• Amputaciones por “molturación”
  73. 73. Pérdidas extensas de tejidos de la mano• Avulsión digital provocada por anillo 4 GRADOS: a) Contusión y equimosis en la base del dedo donde asienta el anillo (Vendaje y observación) b) Lesión de las arterias digitales que producen un dedo isquémico color blanco cadavérico c) Piel circunferencialmente arrancada con lesión de arterias digitales (Reparación microquirúrgica de las arterias digitales) d) El dedo ha perdido toda la piel, como si hubiera sido extraído el dedo de un guante (muchas veces requiere amputación)
  74. 74. Pérdidas extensas de tejidos de la mano• Avulsión del pulgar: esquí acuático y accidentes laborales a)Avulsión incompleta.- Reparación microquirúrgica de vasos; la pérdida de sustancia (degloving) puede recubrirse con injertos libres o mejor aun con colgajos a distancia como el preparado en la región de la ingle b)Avulsión completa.- Reimplantación
  75. 75. TRATAMIENTO• Recubrir las pérdidas cutáneas• Áreas críticas: Pulpejos, palma a nivel de los pliegues y piel que recubre el dorso de las articulaciones
  76. 76. Factores a considerar al momento de decidir reimplantar o no• Importancia de la parte amputada• Tipo de mecanismo lesional• Estado de salud del paciente• El nivel de la amputación• Tiempo de isquemia• Edad del paciente• Hábitos tóxicos• Enfermedades asociadas
  77. 77. Tiempo de isquemia tolerable para una reimplantación según el segmento amputadoSEGMENTO Isquemia caliente Isquemia fría (+ 4⁰C)AMPAUTADOSin musculatura 8-12 horas Hasta 24 horas(dedo)Con musculatura 4-5 horas Hasta 8 horas(brazo)
  78. 78. Fases en el proceso del reimplante• A. Atención inicial al lesionado – Valorar a paciente – Frenar la hemorragia – Recoger todas las partes de la extremidad amputada – Analgésicos
  79. 79. • B. Atención a su llegada al centro hospitalario – Monitorización de signos vitales – Vía venosa periférica – Radiografía
  80. 80. C. Llegada del paciente al quirófanoBuenos candidatos para la revascularización-reimplante• Pacientes con lesiones distales en la palma de la mano o la muñeca• Pacientes que presentan lesiones por cortes limpios• Lesiones que afectan al dedo pulgar• En el caso de amputaciones múltiples
  81. 81. • D. La intervención quirúrgica: el reimplante – Utilizar sistemas de magnificación óptica (microscopio o la gafalupa) – Osteosíntesis de los fragmentos óseos – Suturar los tendones, los nervios, los vasos y aportar una buena cobertura cutánea – Tomar en cuenta las consideraciones propias de una intervención quirúrgica muy prolongada
  82. 82. E. Periodo postoperatorio•Evaluar el estado vascular del segmentoreimplantado-revascularizado • Color • Flujo vascular monitorizado por pulsioximetría • Temperatura•Reducir el edema de la extremidad e inmovilizarla•Alta a las 2 semanas tras la intervención
  83. 83. • F. Rehabilitación – Movilidad – Sensibilidad – Función
  84. 84. 107
  85. 85. Enfoque de Trauma de mano• 3.- ESTUDIOS DE IMAGEN - Radiografía De mano o muñeca. Cuando un paciente presenta una lesión de partes blandas sugestiva de fractura o de un cuerpo extraño oculto. - Ultrasonido Localización de cuerpos extraños y en la evaluación de los tejidos blandos. Puede detectar la ruptura de tendones y evaluar la función dinámica de los tendones de forma no invasiva. - RM Alta sensibilidad en la detección de ruptura de tendones. Sin embargo, no tiene un papel en el manejo de emergencia de las heridas de la mano
  86. 86. ESTUDIO RADIOLÓGICOLa serie de placas radiográficas que se pueden solicitar comprenden: OBLICUAS POSTEROANTERIOR en desviación cubital y en desviación radial A B A) PA oblicua: B) Proyección escafoides semipronada ANTEROPOSTERIOR oblicua. A B (supinación) A) Desviación B) Desviación LATERAL cubital: escafoides radial: Escafoides con signo del anillo, alargado, semilunar semilunar triangular y piramidal en trapezoidal y posición “alta”. piramidal en posición “baja”. A B a) Radiografía b) Representación Proyección AP manolateral en posición esquemática de izquierda estrictamente radiografía lateral.neutra.
  87. 87. 110
  88. 88. 111
  89. 89. FRACTURAS FALANGICASAnte la sospecha de fractura falángica debemos solicitar unaradiografía anteroposterior y lateral de la mano. A B C C) AP: Fx oblicua de falangeA) Radiografía AP B) Radiografía Lateral proximal 3º dedo mano derecha intraarticular tercio proximal.
  90. 90. FRACTURAS METACARPIANASAnte la sospecha de fractura metacarpiana debemos solicitar una radiografía anteroposterior lateral y oblicua de la mano. A B C D C) Radiografía Lateral D) Radiografía Lateral A) Radiografía AP B) Radiografía AP
  91. 91. RADIOLOGIA METACARPIANOSA B
  92. 92. FRACTURAS DEL CARPOAnte la sospecha de fractura carpiana debemos solicitar una radiografía posteroanterior, posteroanterior (desviación cubital), lateral y magnificada de muñeca. B C B) Radiografía PA desviación cubital C) Radiografía Lateral
  93. 93. FRACTURAS DEL CARPOAnte la sospecha de fractura carpiana debemos solicitar una radiografía posteroanterior, posteroanterior (desviación cubital), lateral magnificada de muñeca.A) Radiografía B) Radiografía magnificadaLateral A B
  94. 94. RADIOLOGIA CARPO
  95. 95. FRACTURA DE ESCAFOIDES• De los 8 huesos del carpo, es el de mayor frecuencia en fracturarse (70-90%).• El 80% de estas fracturas se localizan en el cuello, el 10% en el polo proximal y el resto en el tubérculo o son osteocondrales.• Aproximadamente el 5% de las fracturas de escafoides no consolidarán
  96. 96. FRACTURA DE ESCAFOIDESClínica:• Dolor intenso en la zona radial de la muñeca y tabaquera anatómica.• Acompañado de debilidad y tumefacción localizada.• La movilización y compresión del primer radio y tabaquera son dolorosas.• La muñeca muestra una disminución significativa del rango de movilidad.• Pueden existir chasquidos y crepitación.
  97. 97. FRACTURA DE ESCAFOIDESMétodos diagnósticos:Serán necesarias 4 radiografías para evaluar correctamente la posibilidad de una fractura:• PA: valora la morfología del escafoides y de la fractura – Lateral: valora la posición del semilunar y su relación con el escafoides y la morfología del escafoides – PA en desviación ulnar: valora el escafoides en su máxima extensión – Oblicua en desviación cubital: aporta otra visión del cuerpo del escafoides. La tomografía axial computarizada constituye el método de elección para un diagnóstico temprano
  98. 98. FRACTURA DE ESCAFOIDESClasificación de HerbertA: Estables.• A1: fracturas del tubérculo• A2: fracturas no desplazadas del cuelloB: Inestables.• B1: fracturas oblicuas del tercio distal• B2: fracturas desplazadas del cuello• B3: fracturas del polo proximal• B4: fracturas luxaciones del carpo• B5: fracturas conminutas
  99. 99. FRACTURA DE ESCAFOIDESEXAMEN RADIOLÓGICO A B C A. Fractura inestable de C) Radiografía AP: fractura delescafoides a nivel del cuello cuerpo del escafoides. (Herbert Tipo B2)
  100. 100. FRACTURA DE ESCAFOIDESTratamientoA) Ortopédico: fx estables no desplazadas, que suelen incluir: – Fracturas del tubérculo: inmovilización de 6 semanas, complicaciones son raras. – Fracturas no desplazadas del cuello: en inmovilizarse de 10 a 12 semanas. Morfología del yeso: – Yeso braquial 6 semanas, para bloquear la pronosupinación, pasando luego a un yeso antebraquial. – Yeso antebraquial bien moldeado, con inclusión del primer radio de la mano hasta la articulación interfalángica, en posición de oposición, con la muñeca en flexión de 15º-20º y desviación radial de aproximadamente 10º.
  101. 101. FRACTURA DE ESCAFOIDESTratamientoB) Quirúrgico:• Osteosíntesis cerrada: fracturas no desplazadas.• Osteosíntesis abierta: en casos en los que existe desviación de fragmentos o luxación transescafolunar del carpo.El tipo de abordaje dependerá del tratamiento previsto – Dorsal: Indicado cuando se quiere corregir la posición de los fragmentos o actuar en otros huesos carpianos: – Palmar: En el tratamiento de la pseudoartrosis
  102. 102. INMOVILIZACIÓN FUNCIONAL DE LA MANO
  103. 103. INMOVILIZACION FUNCIONAL YESO DE ZANCOLLI
  104. 104. Síndrome CompartimentalConjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en unacelda fascial de un miembro, lo cual provoca una disminución de la presión deperfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda.
  105. 105. Gold standar Gold standarPresión normal: 10 mmHg Presión normal: 10 mmHgIndicación de Faciotomía: Indicación de Faciotomía:mayor de 35-40 mmHg mayor de 35-40 mmHg 88horas horaslesiones tisulares irreversibles. lesiones tisulares irreversibles.
  106. 106. TRATAMIENTO- Quitar los vendajes o yesos apretados- Fasciotomía
  107. 107. GRACIAS

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