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Tornare a vivere dopo la lesione cerebrale: un lavoro di squadra

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Alla fine del webinar lo studente sarà in grado di inserire le voci importanti all’interno di un progetto di riabilitazione personalizzato e avrà familiarità con le principali tecniche del Neurobehavioural Approach.

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Tornare a vivere dopo la lesione cerebrale: un lavoro di squadra

  1. 1. .: Tornare a vivere dopo una lesione cerebrale: un lavoro di squadra Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  2. 2. .: Chi sono Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Dott.ssa Donatella Ruggeri Neuropsicologa Hafricah.Net – Tra psicologia e neuroscienza NeuroMe – Servizio di Neuropsicologia e Psicofisiologia Settimana del Cervello – Sicilia viale Italia, 159 - 98124 - Messina info@neurome.it neurome.it settimanadelcervello.it
  3. 3. .: Dalla teoria… alla pratica. Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  4. 4. .: Di cosa parliamo Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it • Lesioni cerebrali acquisite • Esiti cognitivi e comportamentali della vittima • Cosa vuol dire per il familiare • Progettare il ritorno alla vita • Il Neurobehavioural approach • Risorse per i pazienti e per i familiari • Caso clinico e progetto
  5. 5. .: Con-vivere con gli esiti di una lesione Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  6. 6. .: Lesioni cerebrali acquisite Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Eziologia • Vascolare • Traumatica • Neoplasie • Infettiva (meningite, HIV) • Infiammatoria • Tossica (droghe, farmaci) • Degenerativa • Condizioni ereditarie • Condizioni genetiche • Ritardo o disturbo dello sviluppo • Disturbi congeniti Terza causa di morte, possono esserci danni permanenti o non permanenti, disabilità dal grande impatto sociale Importante problema di salute pubblica. In Italia: 200-300/100K abitanti. Progressiva perdita delle funzioni motorie o di quelle cognitive con evoluzione ingravescente nel tempo della malattia.
  7. 7. .: Cause vascolari Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Anatomia del circolo ematico cerebrale - fondamentale per capire le lesioni. Spesso nel referto TAC non si trova l'area colpita ma l'arteria di riferimento (ad. es. cerebrale media, cerebrale anteriore, posteriore).
  8. 8. .: Ischemia VS emorragia Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Ischemia, occlusione di un vaso; necrosi area. Rottura di un vaso con riversamento ematico. Caratteristiche Deterioramento a gradini Segni focali corrispondenti a un solo territorio arterioso Caratteristiche Prolungata perdita di coscienza Segni focali che NON corrispondono a un solo territorio arterioso
  9. 9. .: Sintomatologia della lesione vascolare Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Sintomatologia Dipende dal vaso coinvolto Disturbi motori e/o sensoriali Disturbi cognitivi selettivi (afasia, aprassia, agnosia, neglect, etc.) da lesione dei lobi frontali deterioramento cognitivo generale
  10. 10. .: Anatomia e fisiologia Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Aree di irrorazione lobi frontale e parietale: disturbi di linguaggio, attenzione, f. esecutive; aprassia, agnosia, neglect… Aree di irrorazione lobi frontale, temporale e parietale: aprassia, anosognosia, emiplegia controlaterale, emianestesia, emianopsia, dist. di memoria, afasia (sx o dominante)…
  11. 11. .: Anatomia e fisiologia Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Aree di irrorazione cervelletto, tronco encefalico: dist. dell’equilibrio, anomalie pupillari, tetraparesi… Aree di irrorazione lobi temporale e occipitale, ippocampo, cervelletto: emianestesia, emianopsia, dist. di memoria, dist. dell’equilibrio, alessìa…
  12. 12. Diversi gradi di severità: Commozione cerebrale, danno essenzialmente funzionale. Sofferenza aspecifica senza un vero danno. Prognosi buona, di solito va incontro a remissione. Contusione cerebrale, zone del cervello sono state lesionate. Interessa, di solito, i poli temporali e frontali. Sintomi tipici dei pazienti frontali. Prognosi abbastanza favorevole. Ematoma, prognosi più severa. Focolaio grande che accumula sangue a livello del parenchima. .: TBI: traumatic brain injury Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Lesione diffusa: le alterazioni funzionali possono essere diverse. Alcuni disturbi si possono manifestare anche dopo il trauma, a distanza di ore o di giorni.
  13. 13. .: TBI: cause Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Cadute 40% Altro 19% Aggressioni 11% Incidenti stradali 14% Colpi alla testa 16%
  14. 14. .: Cause degenerative Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it 1. significativa compromissione della vita quotidiana 2. evidenza obiettiva 3. colpiti almeno due domini cognitivi 4. manifestazione patologica è evolutiva Le demenze: progressivo peggioramento delle funzioni mentali e cognitive Primarie, ad es: Alzheimer, Huntington, Lewy, Creutzfeldt- Jacob… Secondarie, trattabili: infettive, lesione espansiva, malattia psichiatrica, idrocefalo normoteso... Vascolari, ad es: multinfartuale, ipoperfusione…
  15. 15. .: Diagnosi e trattamento: demenze VS traumi Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Obiettivi trattamento demenza: 1. Ridurre l’impatto dei sintomi sulla vita del paziente 2. Mantenere alta l’autonomia 3. Contenere i costi diretti e indiretti della società - valutazione anamnestica VS valutazione tempestività soccorsi e stato di coscienza - valutazione globale del deterioramento (evoluzione nel tempo) VS test cognitivi specifici (recupero spontaneo, cronicità) Obiettivi trattamento trauma: 1. Ripristinare le abilità cognitive perdute 2. Ottenere il maggior grado di indipendenza possibile 3. Ritornare nel proprio ambiente di vita (scuola, lavoro)
  16. 16. .: Dal sintomo al racconto… Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Il needs assessment comincia con il primo contatto! Tu sei qui. 1. Filtrare il racconto con la lente clinica 2. Capire qual è l’impatto reale nella vita quotidiana…
  17. 17. .: Esiti danno frontale Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Problem-solving, ragionamento Pianificazione cognitiva e motoria Linguaggio Self-monitoring e consapevolezza Regolazione del comportamento Attenzione, flessibilità … Non riesco a concentrarmi Anche i problemi semplici mi mettono in crisi Mi fanno notare i miei difetti e questo mi rende nervoso … non c’è niente che non va!! È cambiato, fa cose strane, è inappropriato, inaffidabile Non riesce a fare le cose come prima Si è fissato con… / fa sempre… È irascibile Quando non ricorda le cose le inventa
  18. 18. .: Esiti danno parietale Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Percezione visiva e spaziale Calcolo matematico Lettura Scrittura Memoria per le parole Movimenti diretti allo scopo Interazione tra i sensi … Non riesco più a fare i conti Non leggo più, lo trovo difficile Non riesco a decidermi, prima ero più risoluto Non riesco a spostarmi senza perdermi Si fa la barba per metà, urta gli oggetti alla sua sinistra Ha difficoltà ad attraversare la strada Non si accorge delle difficoltà
  19. 19. .: Esiti danno temporale Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Riconoscimento visivo Percezione uditiva Memoria a breve e lungo termine Categorizzazione oggetti Identità, comportamento, affettività Linguaggio Riconoscimento facciale … Difficoltà a trovare gli oggetti… Difficoltà a ricordare --- Confonde le persone Dice cose che non hanno senso Non riusciamo a capirci Anche se una cosa l’ha già fatta, non si ricorda come si fa e nemmeno di averla fatta
  20. 20. .: Esiti danno occipitale Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Elaborazione visiva Discriminazione dei colori … Non vedo / vedo cose che non ci sono Confondo i colori --- Non riesce più a guidare o a orientarsi Ci sono cose che vede solo lui Si veste male
  21. 21. .: E per la famiglia…? Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Difficoltà maggiori per la famiglia consistono nella gestione di - Problemi emotivi (depressione, ansia, fobie, apatia, crisi di pianto o di risa, labilità) - Disturbi comportamentali (aggressività, impulsività, disinibizione, comportamento infantile, incapacità ad assumersi responsabilità o accettare critiche, abuso/dipendenza da alcol o droghe…) - Cambiamenti di personalità Deficit cognitivi causano una regressione MA «Challenging behaviours»
  22. 22. .: Challenging behaviours Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  23. 23. .: Disturbi comportamentali • Conseguenza diretta che indiretta del trauma • Frutto della complessa interazione tra variabili cliniche, psicologiche e socio-ambientali Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Esito relativamente comune negli individui che hanno subito un trauma cranico
  24. 24. .: Disturbi comportamentali Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it 1. Incidendo sulle possibilità di recupero 2. Compromettendo il reinserimento sociale 3. Riducendo la qualità di vita 4. Riducendo il benessere psichico del nucleo familiare I disturbi cognitivi e motori in generale tendono a migliorare negli anni, mentre i disturbi emotivo-comportamentali possono, se non trattati, persistere o addirittura peggiorare
  25. 25. .: Un possibile intervento per i disturbi comportamentali Il Neurobehavioural Approach Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  26. 26. .: Neurobehavioural Approach • Leggi comportamentiste dell’apprendimento operante (R+/-) applicate al “challenging behaviour” Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it neuro - behavioural = neuro - comportamentale
  27. 27. .: Teoria di riferimento • Legge del R+/-: apprendimento procedurale / «meccanico» per rilascio di dopamina Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it I circuiti cerebrali si sono evoluti per garantire la maggiore probabilità di sopravvivenza: vengono riprodotti comportamenti favorevoli e inibiti comportamenti negativi per l’individuo.
  28. 28. .: Origini • Messo a punto dalla Brain Injury Rehabilitation Trust (BIRT) in 25 anni di esperienza sul campo • Integrazione di servizi ritagliati sulle esigenze della persona con lesione cerebrale acquisita Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  29. 29. .: Il Neurobehavioural Approach Combina – Una precisa analisi della natura e della sede lesionale – Pratica basata sulle evidenze (evidence-based) – Training di modificazione del/dei comportamento/i disfunzionale/i – Riabilitazione ecologica quotidiana Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  30. 30. .: Assunto base Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Il disturbo comportamentale è sì conseguenza della lesione, ma anche mantenuto e causato da condizioni ambientali fisiche e relazionali, personali. Ambiente Relazioni Persona Lesione Comp. problema
  31. 31. .: Principi • Coerenza • Gestione degli antecedenti • Approccio costruttivo • Enfasi sul comportamento positivo Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  32. 32. .: Alcuni strumenti Care plan* ABC* - antecedent, behaviour, consequences TOOTS – time out of the spot STO – situational time out Rehab sessions … Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  33. 33. .: Care plan • Contratto terapeutico scritto a più mani • Contiene tutta la storia clinica del paziente • E’ lo strumento di riferimento per chiunque abbia un ruolo nella riabilitazione • Contiene istruzioni pratiche per la gestione dei problemi Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  34. 34. .: ABC per familiari e operatori Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  35. 35. .: Data/ora/contesto o Data/ora: importanti! o Setting: illuminazione, rumore, persone sconosciute… Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  36. 36. .: Antecedent = evento scatenante? “Il fisioterapista entra in palestra sorridendo e grida <buongiorno>” Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  37. 37. .: Behaviour = registrazione oggettiva Non “si è arrabbiato” ma “si è alzato in piedi coi pugli stretti ed ha urlato…” Non “è triste” ma “la sua espressione facciale sembra triste” Non “sessualmente disinibito” ma “ha toccato il seno dell’infermiera” Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  38. 38. .: Consequence = R+/- o P La persona ha avuto una esperienza positiva o l’interruzione di una negativa? Come hanno risposto le altre persone al comportamento? La persona ha avuto accesso a un oggetto/attività in seguito al comportamento? Cosa ha fatto cessare/peggiorare il comportamento? Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  39. 39. .: ABC per il paziente Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Registrare i comportamenti positivi! E’ stato bello lavorare con te oggi! Hai ordinato la camera senza suggerimenti Istruzioni sul da farsi Hai portato a termine l’esercizio Sveglia del telefono In casa, dopo pranzo 27/ 04/ 16 h15 27/ 04/ 16 h18 In palestra con i fisioterapisti
  40. 40. .: Quindi… • I pazienti sono supportati in modo costruttivo e attraverso il rinforzo positivo • Riduzione graduale del livello di supporto fornito • Aumento dell’autonomia in contesti naturali Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  41. 41. .: E per la famiglia…? 1: Informazione Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it INFORMAZIONE • Delicato realismo • Esiti • Prognosi • Possibilità di miglioramento spontaneo • Possibilità di intervento e di successo • Disturbi cronici? Non è sempre vero che «non si può fare niente». Non è tutto «colpa e conseguenza della lesione». «Responsabilizzazione positiva»: tutti possiamo fare qualcosa
  42. 42. .: E per la famiglia…? 2: Psicoeducazione Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it PSICOEDUCAZIONE Falloon (1992): lo scopo principale di questo modello è il miglioramento delle capacità dei componenti della famiglia di comunicare costruttivamente e di risolvere insieme i problemi. Considerare la famiglia come una risorsa per fronteggiare e risolvere i problemi relativi al disturbo. Numerose pubblicazioni scientifiche ne convalidano l'efficacia.
  43. 43. .: E per la famiglia…? 2: Psicoeducazione Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Punta a rendere consapevole la persona e i membri della sua famiglia della natura della patologia e dei mezzi per poterla fronteggiare. Modalità: • due sedute informative, una sul disturbo, l'altra sulle modalità di trattamento • incontri per fornire abilità specifiche per la gestione del disturbo Obiettivi: • ridurre stress e il carico familiare • incrementare abilità di comunicazione efficace • incrementare il problem-solving e l’autonomia • evitare ricadute
  44. 44. .: Possibili problemi Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it • Aspettative irrealistiche • Mancanza di motivazione • Mancanza di fiducia nella terapia o nel clinico • Mancanza di insight / consapevolezza • Mancanza di risorse economiche o temporali • Conflitti irrisolti • Caratteristiche/disturbi di personalità
  45. 45. .: In sintesi Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it Obiettivi chiari Strumenti pratici Monitoraggio
  46. 46. .: La clinica Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  47. 47. .: Roadmap Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  48. 48. .: La nostra unica sicurezza è l’abilità di riuscire a cambiare Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it  Flessibile  Realistico  Concreto  Completo  Su misura  … scritto  Consultabile  Chiaro per tutti  Periodicamente revisionato
  49. 49. .: Elementi Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it • Anamnesi • Analisi del contesto • Obiettivi • Generali • Specifici • Strumenti e metodi • Ruoli chiave - equipe • Istruzioni
  50. 50. .: L.M. (UK) • Donna, 57 anni, ex modella, anoressia cronica • Tentato suicidio, anossia cerebrale • Non ricorda nulla dell’accaduto, confabula • 3 mesi dopo, con la stabilizzazione del quadro neurologico, inizia la riabilitazione • 3 anni dopo… una valutazione neuropsicologica rileva disturbi del linguaggio e di working memory • Challenging behaviours: aggressività fisica e verbale contro le persone, disturbo alimentare Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it
  51. 51. .: L.M.’s care plan Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it  Flessibile: meeting settimanale - goals e sessioni terapeutiche (ABC)  Realistico: cronicità del disturbo alimentare  Concreto: ad es. «LM deve raggiungere i 45 kg»  Completo: medico di base, infermieri, terapisti occupazionali, neuropsicologi, psicoterapeuti…  Scritto e Consultabile  Chiaro per tutti – linguaggio comune, istruzioni precise  Soggetto a revisioni trimestrali
  52. 52. .: L.M.’s care plan Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it • Storia clinica (referti…) • Analizzati tre contesti: ospedale, casa, società • Obiettivi • Generali: migliorare la relazione col cibo, ridurre le aggressioni • Specifici: portare il peso corporeo a 45 kg, ridurre comportamenti compensatori/aggressivi da 5 a 3 a settimana…
  53. 53. .: L.M.’s care plan Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it • Strumenti e metodi: ABC, STO,… • Ruoli chiave: psicoterapeuta, cuoco… • Istruzioni: «Nel caso in cui L.M. diventi aggressiva…» «Dopo pranzo invitare L.M. a svolgere attività…»
  54. 54. .: L.M.: due anni dopo… Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it  Maggiore motivazione  Migliori rapporti familiari  Riduzione episodi aggressivi  Migliori prestazioni cognitive  Aumentato grado di autonomia Difficoltà a mantenere il peso desiderato Difficoltà di WM • Sviluppare competenze lavorative • Dedicarsi a un’attività creativa • Passare più tempo coi figli Nuovi goals
  55. 55. .: Un lavoro di squadra: requisiti Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it • Conoscenza approfondita del funzionamento fisiologico e patologico • Competenze di analisi dei bisogni e del contesto • Competenze comunicative e di progettazione • Padronanza degli strumenti di intervento e monitoraggio
  56. 56. .: Bibliografia e letture consigliate • Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for Everyday Adaptive Living, 2nd Edition, Jennie Ponsford, Sue Sloan, Pamela Snow • Brain Injury Rehabilitation: A Neurobehavioural Approach, Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry • Manuale di Neuropsicologia, seconda edizione, a cura di Gianfranco Denes, Luigi Pizzamiglio • La riabilitazione neuropsicologica, seconda edizione, a cura di Anna Mazzucchi Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it • Neuropsicologia, Elisabetta Làdavas, Anna Berti, Terza edizione, 2014, Il Mulino • Intervento psicoeducativo integrato in psichiatria. Guida al lavoro con le famiglie, Ian Falloon, 1993, Centro Studi Erickson • I disturbi emotivo-comportamentali nel grave traumatizzato cranico sottoposto a craniotomia decompressiva: uno studio di follow- up ad un anno dal trauma. A. Menichelli, V. Pesavento, A. Zadini, L. Tacconi
  57. 57. .: Per ulteriori chiarimenti Liquid Plan srl www.formazionecontinuainpsicologia.it info@neurome.it NeuroMe – Servizio di Neuropsicologia e Psicofisiologia neurome.it Dott.ssa Donatella Ruggeri

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