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Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente? - Tópico 2_Guia Curricular da OMS

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Objetivos pedagógicos: Compreender os fatores humanos e como eles se correlacionam com a segurança do paciente

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Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente? - Tópico 2_Guia Curricular da OMS

  1. 1. Tópico 2 Por que empregar fatores humanos é importante para a segurança do paciente? 1Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 1
  2. 2. Objetivos pedagógicos Compreender os fatores humanos e como eles se correlacionam com a segurança do paciente. 2 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 2
  3. 3. Conhecimentos necessários  Conhecer o significado do termo fatores humanos  Compreender a relação entre fatores humanos e segurança do paciente 3 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 3
  4. 4. Comportamentos necessários Aplicar os princípios dos fatores humanos no ambiente de trabalho 4 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 4
  5. 5. Definições de fatores humanos e ergonômicos  Estudo de todos os fatores que facilitam o trabalho da melhor forma.  Aplicáveis em qualquer trabalho humano  Às vezes conhecidos como ergonômicos 5 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 5
  6. 6. Fatores humanos A importância dos fatores humanos é reconhecida há muito tempo em:  Aviação  Indústrias  Militares 6 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 6
  7. 7. Fatores humanos: importância na assistência à saúde  Apenas muito recentemente é que os fatores humanos foram reconhecidos como uma parte essencial da segurança do paciente  Um contribuinte importante para eventos adversos em cuidados à saúde  Todos os profissionais precisam ter um conhecimento básico dos princípios de fatores humanos 7 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 7
  8. 8. Especialidades em fatores humanos  Melhorar o design dos locais e equipamentos para corrigir as limitações e os recursos humanos  Facilitar para que os profissionais consigam fazer o trabalho do jeito certo  Reduzir a oportunidade de ocorrência de erros 8 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 8
  9. 9. Tipos de trabalhadores Bons designs fatores humanos na área da saúde acomodam a maior gama de profissionais  Não apenas os profissionais calmos, descansados e experientes  Mas também os novatos que podem ficar estressados, cansados e atarefados 9 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 9
  10. 10. Exemplos  Prescrição e dispensação  Informações na transição do cuidado (Hand-over/ hand-off)  Movimento de pacientes  Prescrição eletrônica de medicação Se todas essas tarefas se tornarem mais fáceis para os profissionais de saúde, a segurança do paciente pode melhorar. 10 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 10
  11. 11. Exemplos de armadilhas na assistência à saúde?  Medicações com aparência ou som semelhantes (look-alike & sound-alike)  Complexidade do design do equipamento (Ex. bombas de infusão) 11 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 11
  12. 12. Esse tipo de confusão evitável está em qualquer lugar... 12 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 12
  13. 13. Complexidade crescente na prestação dos cuidados em saúde 13 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 13
  14. 14. Fatores humanos  Conhecimentos:  A natureza universal da falibilidade humana  A inevitabilidade do erro  Assumir que os erros vão ocorrer  O design das coisas nos locais de trabalho para minimizar a probabilidade de erro ou suas consequências 14 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 14
  15. 15. 15 Princípios do design dos fatores humanos Psicomotor - Exibição - Sons - Visão - Audição Mãos Dispositivos de Entrada Botões Sensações Saídas US Department of Veteran affairs Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 15
  16. 16. Lidamos muito bem com a complexidade Profissionais de saúde são muito bons em compensar algumas estruturas complexas e pouco claras em determinados locais de trabalho  Equipamento  Layout físico 16 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 16
  17. 17. Porque o cérebro humano é ...  muito forte  muito flexível  bom em encontrar atalhos (rapidamente)  Bom em filtrar informação  Bom em compreender as coisas 17 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 17
  18. 18. Às vezes, nosso cérebro pode nos pregar uma peça 18 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 18
  19. 19. As linhas são tortas ou retas ? 19 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 19
  20. 20. Observe o quadro. Diga a cor da palavra, não a palavra em si. POR QUE é tão difícil? 20 AZUL LARANJA VERMELHO VERDE AMARELO AZUL VERMELHO VERDE PRETO VERMELHO ROXO AZUL LARANJA AMARELO PRETO ROXO LARANJA AZUL VERDE Fonte: Optillusions.com Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 20
  21. 21. Decisões e ações podem ser falhas... O fato de que podemos entender mal algumas situações, à despeito da melhor das intensões, é uma das principais razões de nossas decisões e ações poderem ser falhas, a ponto de cometermos erros “bobos”. 21 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 21
  22. 22. Seres humanos cometem erros “bobos” Independentemente de nossa experiência, inteligência, motivação ou vigilância, as pessoas cometem erros Atividade Reflita e, em seguida, discuta com seu pares qualquer erro “bobo” que você tenha cometido recentemente quando estava fora do seu ambiente do trabalho ou de estudo – e, na sua opinião, por que eles ocorreram. 22 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 22
  23. 23. O contexto dos cuidados à saúde Quando erros ocorrem no local do trabalho, as consequências podem ser um problema para o paciente  Uma situação que é relativamente singular para a prestação do cuidado à saúde 23 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 23
  24. 24. Uma definição de “erro humano” é “natureza humana” O erro é inevitável, uma vez que se tem cérebro! 24 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 24
  25. 25. O que é erro?  É quando uma ação planejada para alcançar um resultado desejado falha.  Um desvio entre o que realmente foi feito e o que deveria ter sido feito. James Reason Uma definição mais fácil de lembrar é: “Fazer a coisa errada quando achamos que estamos fazendo a coisa certa.” 25 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 25
  26. 26. Situações associadas com o risco aumentado de erro  Pouca familiaridade com a tarefa  Inexperiência  Pouco tempo  Monitorização inadequada  Procedimentos inadequados  Interface homem-equipamento deficiente Charles Vincent * Especialmente se combinado com falta de supervisão. 26 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 26
  27. 27. Fatores individuais que predispõem ao erro  Capacidade limitada de memória  Outras limitações por:  Fatiga  Estresse  Fome  Doença  Idioma diferente ou fatores culturais  Atitudes perigosas 27 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 27
  28. 28. Fatiga 28 24 horas de privação do sono tem efeitos sobre o desempenho ~ Nível de álcool no sangue de 0,1% Fonte: D. Dawson, Nature, 1997 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 28
  29. 29. Estresse e desempenho Níveldedesempenho Área ótima de estresse Estresse baixo Tédio Estresse alto Ansiedade e pânico Nível de estresse Relação entre o estresse e o desempenho 29 Fonte: Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1908) The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459-482 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 29
  30. 30. Não se esqueça ... Quando você FICA assim:  Fome  Irritado  Cansado ou  Atrasado 30 H A L T Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 30
  31. 31. Lista de verificação de fatores que influenciam o desempenho 31 (doença) (medicação) (prescrição, medicação livres de prescrição & outras) (estresse) (álcool) (fatiga) (emoção) Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 31
  32. 32. Colocar em prática o conhecimento dos fatores humanos  Aplicar os princípios dos fatores humanos no seu ambiente de trabalho  Evitar confiar na memória  Tornar as coisas visíveis  Rever e simplificar os processos  Padronizar os processos e procedimentos habituais  Usar listas de verificação rotineiramente  Reduzir a dependência de vigilância 32 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 32
  33. 33. Resumo: fatores humanos  Erros são inevitáveis – mesmo para profissionais de saúde experientes  Há situações que podem aumentar a probabilidade de erro • Reconheça-as para o bem de seu paciente – e para o seu também!  Atenção aos princípios dos fatores humanos que podem levar à redução dos erros ou às suas consequências 33 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 33
  34. 34. Resumo A engenharia de fatores humanos se referem à estrutura do local de trabalho e dos equipamentos nele existentes, com a finalidade de acomodar as limitações do desempenho humano. 34 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 34

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