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Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMS

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Aula preparada para apresentação de webinar Proqualis Medicação sem danos : o terceiro desafio global da OMS, preparado por Mario Borges Rosa - presidente do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP-Brasil) em 27 de junho de 2017

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Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMS

  1. 1. Declaração de Conflito de Interesses Declaro não apresentar conflitos de interesse que possam ser relacionados à minha apresentação
  2. 2.  A OMS lançou em março de 2017 o Desafio Global “Uso Seguro de“Uso Seguro de Medicamentos”Medicamentos”
  3. 3. Porque o novo desafio global da Organização Mundial da Saúde é Uso Seguro de Medicamentos?
  4. 4. Práticas inseguras e erros de medicação = uma das maiores causas mundiais de danos evitáveis em pacientes; Prejuízos de 42 bilhões de dólares americanos por ano; Pacientes em países em desenvolvimento: sofrem o dobro de eventos adversos relacionados a medicamentos; OMS: Gravidade dos Erros de Medicação IOMS: Gravidade dos Erros de Medicação I Mário Borges
  5. 5. Erros de medicação ocorrem quando: Sistemas de utilização de medicamentos inseguros ++ Fatores humanos: fadiga, fatores ambientais, condições de trabalho inadequadas, falta de pessoal Erros de administração são mais frequente, mas existem riscos em todas as etapas do processo de utilização (prescrição, transcrição, dispensação, administração e monitorização) OMS: Gravidade dos Erros de Medicação IIOMS: Gravidade dos Erros de Medicação II Mário Borges
  6. 6. ATENÇÃO PRIMÁRIA: cada vez maisATENÇÃO PRIMÁRIA: cada vez mais importante!importante! ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO  Na assistência hospitalar: 30% dos eventos adversos;  Na atenção primária: 1ª causa de eventos adversos (sobretudo entre idosos)
  7. 7. ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO
  8. 8. ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO PONTOS CRÍTICOS IPONTOS CRÍTICOS I Falta formação, informação sobre medicamentos e paciente*; Problemas de comunicação entre a equipe; Rótulos, embalagem e nomes parecidos dos medicamentos; Problemas relacionados a material médico-hospitalar e equipamentos; COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006
  9. 9. ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO PONTOS CRÍTICOS IIPONTOS CRÍTICOS II Armazenamento, preparação, dispensação e administração inseguros; Problemas relacionados ao ambiente; Falta de educação/treinamento, orientação e supervisão ; Tipo de abordagem: cultura de segurança da organização; Falta de participação do paciente e familiares/cuidadores. COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006
  10. 10. Desafio Global de Segurança do Paciente 2017Desafio Global de Segurança do Paciente 2017 Uso Seguro de MedicamentosUso Seguro de Medicamentos Ações com foco em 4 áreas: 1.pacientes 2.profissionais de saúde 3.medicamentos como produtos 4.sistemas e práticas de medicação
  11. 11. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes
  12. 12. USO SEGURO DE MEDICAMENTOSUSO SEGURO DE MEDICAMENTOS  Paciente:Paciente: cada vez mais importante!
  13. 13. O paciente é a última barreira contra o erro de medicação!
  14. 14. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes PRINCIPAL CAUSA DEPRINCIPAL CAUSA DE ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE OS MEDICAMENTOS Leape et al., JAMA, 1995; Lesar et al., JAMA, 1997; Cohen, 1999,2007; Otero, 2004
  15. 15. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes Empoderamento e educação do pacienteEmpoderamento e educação do paciente Informações adequadas eInformações adequadas e com linguagem acessívelcom linguagem acessível DoençaDoença MedicamentosMedicamentos
  16. 16. Medicamentos prioritáriosMedicamentos prioritários Medicamentos Potencialmente Perigosos •Insulina •Opioides •Anticoagulantes •Metotrexato •Antineoplásicos •Vincristina
  17. 17. Estabelecer prioridades paraEstabelecer prioridades para acompanhamentoacompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes!farmacoterapêutico dos pacientes! 18 Tânia AnacletoTânia Anacleto
  18. 18. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: Profissionais de SaúdeFoco de Ação: Profissionais de Saúde
  19. 19. INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOSINFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS COMPARTILHAR CONHECIMENTOSCOMPARTILHAR CONHECIMENTOS CAPACITARCAPACITAR TREINARTREINAR ATUALIZARATUALIZAR CUIDAR COM SEGURANÇA!CUIDAR COM SEGURANÇA!
  20. 20. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: medicamentos como produtosFoco de Ação: medicamentos como produtos
  21. 21. Mário Borges
  22. 22. Rotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentosRotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentos Embalagens Similares ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOSERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS
  23. 23. Embalagens Similares ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOSERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS
  24. 24. NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII  Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur
  25. 25. NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII  Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur  Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)
  26. 26. NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII  Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur  Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)  Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®
  27. 27. NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII  Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur  Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)  Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®  É dispensado o Quelicin® (suxametônio)
  28. 28. Caso Hospital João XXIIICaso Hospital João XXIII NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES  Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur  Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)  Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®  É dispensado o Quelicin® (suxametônio)  Administrado o suxametônio: paciente morre na maca no maior pronto-socorro de Minas Gerais
  29. 29. Prevenção de Erros de Medicação
  30. 30. O QUE É MAIS EFETIVO NA PREVENÇÃO DE EVENTOSO QUE É MAIS EFETIVO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS?ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS? Tânia AnacletoTânia Anacleto
  31. 31. DIAGNÓSTICO?
  32. 32. Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros 1. Funções obrigatórias 2. Barreiras e “redes de segurança” 3. Automatização + informatização 4. Redundâncias 5. Reparação de erros 6. Padronização e protocolos 7. Fatores que direcionam a performance (ex.: checklists, lembretes) 8. Regras e políticas 9. Educação 10. Informação 11. Não cometer erros/ ter cautela ↑ confiabilidade do sistema ↑ confiabilidade humana ISMP 2006. SELECTING THE BEST ERROR-PREVENTION "TOOLS" FOR THE JOB ISMP 2010. ROOT CAUSE ANALYSIS WORKBOOK FOR COMMUNITY/AMBULATORY PHARMACY
  33. 33. 1. Funções obrigatórias Só consegue fazer registro do paciente no hospital...Só consegue fazer registro do paciente no hospital... ...se preencher campo de alergias!...se preencher campo de alergias! Só consigo digitar a prescrição...Só consigo digitar a prescrição... ...se o peso do paciente for digitado!...se o peso do paciente for digitado! RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros Mário Borges
  34. 34. 1. Funções obrigatórias Se o paciente é alérgico a dipironaSe o paciente é alérgico a dipirona ...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha dipironadipirona Se o paciente tem insuficiencia renal...Se o paciente tem insuficiencia renal... ...se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema...se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema mostra!mostra! Mário Borges RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros
  35. 35. Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros 1. Funções obrigatórias 2. Barreiras e “redes de segurança” Precreveu a velocidade dePrecreveu a velocidade de infusão incorreta...infusão incorreta... Mas a bomba de infusãoMas a bomba de infusão inteligente sinaliza!inteligente sinaliza!
  36. 36. Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros 1. Funções obrigatórias 2. Barreiras e “redes de segurança” 3. Automatização + informatização
  37. 37. Dose unitáriaDose unitária Código de Barras por unidadeCódigo de Barras por unidade Questões importantes no Brasil Mário Borges TECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃOTECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃO
  38. 38. Implantar o Protocolo de Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
  39. 39. PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃOPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas GeraisMedidas Gerais Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013
  40. 40. Desafio Global de Segurança do PacienteDesafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação:Foco de Ação: sistemas e práticas de medicaçãosistemas e práticas de medicação Boas práticas - Prescrição; - Dispensação; - Administração; - Monitoramento.
  41. 41. • Informatizar: prescrição eletrônica - cuidado monitorar erros • Acesso a informação sobre paciente e medicamentos: Portal Capes, Aplicativos celular e Prontuário Adequado • Código de barras • Revisar as prescrições na farmácia e na enfermagem • Educação permanente sobre uso seguro de medicamentos PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO - Medidas GeraisPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO - Medidas Gerais Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013
  42. 42. Remoção de eletrólitos concentrados especialmente cloreto de potássio dos estoques Redução de mortes por injeção inadvertida de 12, em 1997, para 1 em 1998 e 1999. Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013
  43. 43. Medicamentos Potencialmente PerigososMedicamentos Potencialmente Perigosos (MPP) – Por quê? * 50%(MPP) – Por quê? * 50% * Winterstein et al., 2002 – 50% dos danos graves evitáveis Lista Completa MPP: ISMP Brasil:http://www.ismp-brasil.org/
  44. 44. PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃOPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Trabalhamos com Medidas com Evidência Científica?Trabalhamos com Medidas com Evidência Científica? Institute of Medicine: Medication Errors, 2007.
  45. 45. PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃOPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas com Evidência CientíficaMedidas com Evidência Científica SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and Quality, 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based -reports/ptsafetyuptp.html
  46. 46. PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃOPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas com Evidência CientíficaMedidas com Evidência Científica SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and Quality, 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based -reports/ptsafetyuptp.html
  47. 47. EFEDRINA EPINEFRINA DOPAMINA DOBUTAMINA CLORPROMIDA CLORPROMAZINA Lista de nomes/embalagens parecidos VimBLAStina VimCRISTINA
  48. 48. Mariana GonzagaMariana Gonzaga
  49. 49. www.boletimismpbrasil.org
  50. 50. Mário Borges USO SEGURO DE MEDICAMENTOS: o que temos de novo?USO SEGURO DE MEDICAMENTOS: o que temos de novo?  Segurança do uso de medicamentos relacionados a nomes, embalagens e rótulosnomes, embalagens e rótulos
  51. 51. Mário Borges
  52. 52. Mário Borges NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOSNOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS
  53. 53. Mário Borges NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOSNOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS
  54. 54. O ISMP BRASILO ISMP BRASIL Orgulho em PromoverOrgulho em Promover a Segurança do Pacientea Segurança do Paciente
  55. 55. ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006
  56. 56. O ISMP NO MUNDOO ISMP NO MUNDO
  57. 57. Obrigado!Obrigado! contatos: ismp@ismp-brasil.org mariobr@ismp-brasil.org contatos: ismp@ismp-brasil.org mariobr@ismp-brasil.org

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