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DEATHS
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ARM in 2050
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Recomendações
• Uso de ventilação não invasiva – nível I
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• Interromper a sedação uma vez ao...
Recomendações
• Mudar os circuitos apenas se danificados – nível I
• Descontaminação de orofaringe – nível I
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Não Recomendado
• Tubos endotraqueais com prata
• Camas cinéticas
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Capacidade Instalada/Ocupacional: 795 leitos
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janeiro de 2004 a dezembro de 2005
Hospital de Clínicas de Porto Alegre – ...
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1) Cabeceira
elevada 30º a
45º
4) Circuito de...
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MEDIDAS PREVENTIVAS – PROTOCOLO ASSISTENCIAL
Torres et al. 1992
Orozco-Levi et al. 1995
Drakulovic et al. 1999
Grap. 2005
Balonov. 2007
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Vraciu et al. 1977
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Roukema et al. 1988
Ntoumenopoulos et al. 2002
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PAVM UTIs adultos 2002-2012
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Estudo – Tese de Doutorado
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Média 10,7 (9,8 a 11,6)
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INDICADORES – Pneumonias Relacionada a Ventilação Mecânica
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INFECÇÕES HOSPITALARES – GERAL – Janeiro 2018
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INFECÇÕES HOSPITALARES – LETALIDADE
N. Sopena et al. / American Journal of Infection Control 42 (2014) 38-42
N. Sopena et al. / American Journal of Infection Control 42 (2014) 38-42
-> Resposta metabólica ao estresse
-> Estimativa das necessidades energéticas
Objetivos
- minimizar o catabolismo proteico...
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PNEUMONIAS NÃO RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
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PNEUMONIAS NÃO RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Prevenir 9 pneumonias para evitar 1
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PARA REFLEXÃO
1. USO SISTEMÁTICO DE UM PROTOCOLO COM MUDANÇA DE
COMPORTAMENTO NA REDUÇÃO D...
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO
OBRIGADO
rpsantos@hcpa.ufrgs.br
Aula sobre prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica
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Aula sobre prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica

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Aula apresentada pelo coordenador da Comissão de Controle de Infecção do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Dr. Rodrigo Pires dos Santos, durante webinar sobre 'Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica', realizado pelo Proqualis em março de 2018.

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Aula sobre prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica

  1. 1. DEATHS ATTRIBUTABLE TO AMR EVERY YEAR ARM in 2050 10 million Cancer 8.2 million Cholera 100.000 – 120.000 Diabetes 1.5 million Diarrheal disease 1.4 million Measles 130.000 Road traffic accidents 1.2 million Tetanus 60.000 AMR now 700.00 (low estimative) COMPARED TO OTHER MAJOR CAUSES OF DEATH Review on Antimicrobial Resistence, 2014
  2. 2. MORTALIDADE E RESISTÊNCIA BACTERIANA Campos, AJIC, 2016 Bogan C, AJIC, 2014 MORTALIDADE ALTA - 27.8-66,7% DETERIORAÇÃO DO ESTADO FUNCIONALKPC ESBL Suscetível
  3. 3. Estratégias para Reduzir a Resistência
  4. 4. Klevens, et al. Publ Health Rep. 2007
  5. 5. INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA Mundo Rosenthal et al. 2010 173 UTI 25 países PAVM /1000 paciente-dia Taxa Geral: 13,6 UTI Pediátrica: 5,5 UTI POCC: 9,3 UTI Geral: 14,7 UTI Neuro: 25,3 UTI Trauma: 51,7 INICC NNIS/NHSN 14,7 2,2 (P75%)
  6. 6. www.bundle.com.br Bundles de Prevenção Bundle é um grupo de intervenções relacionadas a um processo de cuidado, que quando executados em conjunto, resultam num desfecho clínico muito melhor do que quando implementados individualmente. Pacotes de intervenções devem ser estabelecidos através das melhores evidências científicas disponíveis. Os elementos do pacote (Bundle) são dicotômicos e a adesão à ações terapêuticas ou intervenções devem ser medidas através de uma minuciosa monitoração desses cuidados. A idéia central consiste em conjugar as melhores práticas assistenciais, respaldadas nas melhores evidencias científicas disponíveis naquele momento, no sentido de amplificarmos e qualificarmos ainda mais nossas abordagens médicas.
  7. 7. PNEUMONIA NOSOCOMIAL
  8. 8. Implement the Ventilator Bundle The key components of the Ventilator Bundle are: • Elevation of the Head of the Bed • Daily "Sedation Vacations" and Assessment of Readiness to Extubate • Peptic Ulcer Disease Prophylaxis • Deep Venous Thrombosis Prophylaxis • Daily Oral Care with Chlorhexidine Disponível em: www.ihi.gov A bundle has a small number of elements that are all scientifically robust, that when taken together create much improved outcomes. What is a Bundle ?
  9. 9. Klompas, et al. Inf. Control and Hosp Epidem. 2014
  10. 10. Klompas, et al. Inf. Control and Hosp Epidem. 2014
  11. 11. Recomendações • Uso de ventilação não invasiva – nível I • Reduzir a sedação – nível II • Interromper a sedação uma vez ao dia – nível I • Discutir a possibilidade de sedação – nível I • Exercícios de mobilização precoce – nível II • Minimizar acúmulo de secreção – nível II • Cabeceira elevada >30° - nível III Klompas, et al. Inf. Control and Hosp Epidem. 2014
  12. 12. Recomendações • Mudar os circuitos apenas se danificados – nível I • Descontaminação de orofaringe – nível I • Higiene oral com clorexidina – nível II • Uso de probióticos – nível II • Uso de cuffs ultrafinos de poliuretano – nível III • Instilar salina para aspiração – nível III • Escovação dentária – nível III Klompas, et al. Inf. Control and Hosp Epidem. 2014
  13. 13. Não Recomendado • Tubos endotraqueais com prata • Camas cinéticas • Posição prona • Profilaxia de úlcera gástrica • Traqueostomia precoce • Monitoramento do resíduo gástrico • Nutrição parenteral precoce Klompas, et al. Inf. Control and Hosp Epidem. 2014
  14. 14. Speck, et al. Am J Infect Control. 2017
  15. 15. Speck, et al. Am J Infect Control. 2017
  16. 16. Speck, et al. Am J Infect Control. 2017
  17. 17. Pneumonias Hospitalares no HCPA HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Capacidade Instalada/Ocupacional: 795 leitos Unidades de Internação: 672 leitos Centros de Tratamento Intensivo: 67 leitos Adultos: 34 leitos Pediátrica: 13 leitos Neonatal: 20 leitos Emergências: 56 leitos Adultos: 41 leitos Obstétrica: 6 leitos Pediátrica: 9 leitos Leitos de Apoio (Recuperação Cirúrgica, Berçário, Pré-parto): 93 leitos Centros Cirúrgicos: 33 salas Centro Cirúrgico (CC): 12 salas Ambulatorial (CCA): 16 salas Procedimentos Obstétricos: 5 salas
  18. 18. Pneumonias associadas a VM (‰) - CTI de adultos janeiro de 2004 a dezembro de 2005 Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar 29,3 15 25,5 20,8 24,6 22,5 14,8 22,6 26,1 21,2 22,1 14 23,6 22,3 6,9 13,2 14 27,2 23 6,8 29,8 15,3 18,2 21,9 0 5 10 15 20 25 30 35 jan/04 fev/04 m ar/04 abr/04 m ai/04 jun/04 jul/04 ago/04 set/04 out/04 nov/04 dez/04 jan/05 fev/05 m ar/05 abr/05 m ai/05 jun/05 jul/05 ago/05 set/05 out/05 nov/05 dez/05 Média: 21,7 ‰
  19. 19. Pneumonias Hospitalares no HCPA MEDIDAS PREVENTIVAS – PROTOCOLO ASSISTENCIAL 1) Cabeceira elevada 30º a 45º 4) Circuito de ventilação 5) Trocador de umidade e calor - HME 2) Higiene oral 6) Fisioterapia Respiratória 3) Pressão balonete 15 to 25 mmHg Tablan et al, 2003
  20. 20. Pneumonias Hospitalares no HCPA MEDIDAS PREVENTIVAS – PROTOCOLO ASSISTENCIAL
  21. 21. Torres et al. 1992 Orozco-Levi et al. 1995 Drakulovic et al. 1999 Grap. 2005 Balonov. 2007 MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Manutenção da Cabeceira Elevada 30° - 40°
  22. 22. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Higiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas • Controle intensivo: checagem 3 x D • 2006 maio HO aromatizante bucal • 2008 março escovação • 2009 abril clorexidine D'amico et al. 1998 Chan et al. 2007 Shi Z et al. 2013
  23. 23. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Higiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas ANTES DEPOIS
  24. 24. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Monitoração da Pressão do Balonete de 6 em 6 Horas • Controle intensivo: checagem 2 x D • Pressão Balonete: • 15 mmHg a 22 mmHg • 24 cmH2O a 30 cmH2O Rello et al. 1996 Guyton et al. 1997 Cook et al. 1998 Subramanian. 2006 Valencia et al. 2007
  25. 25. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Sistema Aberto versus Sistema Fechado Sistema fechado de aspiração de secreções respiratórias Local bastante manipulado Não instilar SF de rotina na aspiração
  26. 26. • Prontuário (CI): Checagem 2 x D Vraciu et al. 1977 Celli et al. 1984 Roukema et al. 1988 Ntoumenopoulos et al. 2002 MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Fisioterapia Respiratória
  27. 27. HOSPITAL de CLÍNICAS de PORTO ALEGRE - CCIH PAVM UTIs adultos 2002-2012 Análise por regressão Segmentada pré e pós aplicação do protocolo (P<0,001)
  28. 28. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Estudo – Tese de Doutorado 5781 Observações Média 10,7 (9,8 a 11,6) Vieira. 2009
  29. 29. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Tese de Doutorado – Impacto do Cuidado na PAVM Análise Multivariada da associação entre realização dos CNFP e a ocorrência de PAVM* e Fração Atribuída na População Fração Atribuída na População Cuidados não farmacológicos de prevenção OR CI95% P Value AFp % CI 95% Realização Fisioterapia Respiratória 0.39 0.18 a 0.82 0.016 49 13 a 65 Manutenção da Cabeceira Elevada 0.57 0.33 a 0.99 0.047 9 0 a 13 Realização da Higiene Oral Realizada Pressão Balonete 0.44 0.24 a 0.84 0.010 29 9 a 39 Não realizada Pressão Balonete 1.61 0.78 a 3.32 0.197 Realização da Pressão Balonete Realizada Higiene Oral 0.42 0.21 a 0.85 0.016 32 8 a 44 Não realizada Higiene Oral 1.69 0.77 a 3.70 0.193 Manutenção HME** 1.14 0.66 a 1.99 0.637 Manutenção circuito Ventilação 1.30 0.68 a 2.49 0.433
  30. 30. Pneumonias Hospitalares no HCPA MEDIDAS PREVENTIVAS – PROTOCOLO ASSISTENCIAL
  31. 31. Pneumonias Hospitalares no HCPA INDICADORES – Pneumonias Relacionada a Ventilação Mecânica
  32. 32. Pneumonias Hospitalares no HCPA TAXAS DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 18,3 15,4 13,0 12,5 8,2 6,6 4,8 4,0 3,7 3,2 2,0 1,4 2017
  33. 33. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 18,3 15,4 13,0 12,5 8,2 6,6 4,8 4,0 3,7 3,2 2,0 92% de Redução N=86 N=65 N=52 N=40 N=34 N=30 N=18N=120 N=27N=101 N=85 R$ 2,4 mi R$ 2,0 mi R$ 1,7 mi R$ 1,7 mi R$ 1,3 mi R$ 1,0 mi R$ 0,8 mi R$ 0,7 mi R$ 0,6 mi R$ 0,5 mi 18 † 15 † 12 † 12 † 10 † 8 † 6 † 5 † 4 † 4 † Redução da taxa de pneumonia em 92% Economia de R$13.400.000 Prevenção de 117 mortes Protocolo Assistencial Revisão de Protocolo Revisão de Protocolo Solicitar Aspirado Traqueal Quantitativo e Gram, Hemograma, Gasometria, Proteína C Reativa (PCR basal) e Raio X de Tórax e Calcular CPIS Não Sim Fatores de Risco para Resistência Bacteriana? Suspeita Clínica: Infiltrado pulmonar novo, iniciado há mais de 48hs após início de ventilação mecânica, na presença de um ou mais dos seguintes achados: a) secreção traqueal purulenta, b) febre c) leucocitose Cefepime FATORES DE RISCO PARA A RESISTENCIA BACTERIANA - Hospitalização ≥ 5 dias, - Internação prévia a pelo menos 90 dias, - Uso prévio de antibióticos, - Identificação prévia de germe multiresistente, - Hemodiálise nos últimos 30 dias - Imunossupressão. Dia 0 Primeira Escolha Cefepime* + Amicacina Ou Meropenem+amicacina para paciente com 5 dias ou menos de internação na UTI II * Recomenda-se o uso em infusão estendida CRITÉRIO PARA INCLUSÃO DE VANCOMICINA - Gram do aspirado traqueal com presença de cocos gram positivos Paciente internado há mais de 5 dias na UTI II ou colonizado ou infectado prévio por Acinetobacter ou Enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos? Não Sim Polimixina B + Amicacina Solicitar Proteína C Reativa (PCR seguimento) e Raio X de Tórax e Recalcular CPIS* O CPIS serve como critério objetivo de avaliação de melhora clínica Dia 3 Não Sim Relação Proteína C Reativa ≥ 0,8? (PCR seguimento/PCR basal) Cultura positiva? Cultura positiva? Não Sim Não Sim DOSES RECOMENDADDAS Ampicilina+Sulbactam – 3,0g EV a cada 6 horas. Cefepime – 2g EV a cada 8 horas em infusão de 3 horas. Piperacilina+tazobactam – 4,5 g EV a cada 8 horas em infusão de 4 horas. Meropenem – 1-2 g, EV a cada 8 horas em infusão de 3 horas. Vancomicina – 1 g EV a cada 12 horas. Amicacina – 15 mg/Kg EV em dose única diária. Polimixina – 15-30.000 Ui/kg/dia. Divididas a cada 12 horas Reavaliar diagnóstico e considerar suspensão do tratamento Ajustar antibióticos, reconsiderar sítio infeccioso e novas culturas Reconsiderar sítio infeccioso e novas culturas. Considerar infiltrado não- infeccioso Desescalonar conforme resultado de bacteriológico. Considerar penetração ruim do antibiótico, abscesso pulmonar, empiema, SARA, co-infecção ou superinfecção No 3° dia, a resposta clínica deve ser um dos critérios para a tomada de decisão com relação à terapia antimicrobiana, associada à proteína C. O CPIS é um indicador objetivo que deve ser mensurado para avaliar essa resposta. Meta 2017 1,4 N=12 2017 R$ 0,4 mi 3 † R$ 0,3 mi 2 † Pneumonias Hospitalares no HCPA TAXAS DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
  34. 34. Pneumonias Hospitalares no HCPA BENCHMARK – NHSN - INICC
  35. 35. Pneumonias Hospitalares no HCPA TAXAS DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
  36. 36. Pneumonias Hospitalares no HCPA TAXA DE USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
  37. 37. Pneumonias Hospitalares no HCPA TAXAS DE ADESÃO TOTAL AO BUNDLE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
  38. 38. Pneumonias Hospitalares no HCPA INFECÇÕES HOSPITALARES – GERAL – Janeiro 2018
  39. 39. Pneumonias Hospitalares no HCPA INFECÇÕES HOSPITALARES – LETALIDADE
  40. 40. N. Sopena et al. / American Journal of Infection Control 42 (2014) 38-42
  41. 41. N. Sopena et al. / American Journal of Infection Control 42 (2014) 38-42
  42. 42. -> Resposta metabólica ao estresse -> Estimativa das necessidades energéticas Objetivos - minimizar o catabolismo proteico - atingir as necessidades energéticas Não anabolismo! -> Prescrição e Administração Grupo de Trabalho EFICÁCIA E SEGURANÇA NA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL Novembro 2016
  43. 43. Pneumonias Hospitalares no HCPA PNEUMONIAS NÃO RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA 0 5 10 15 20 25 30 Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16 Oct-16 Nov-16 Dec-16 Jan-17 Feb-17 Mar-17 Apr-17 May-17 Jun-17 Jul-17 Aug-17 Sep-17 Oct-17 Nov-17 Dec-17 Infecçõespor1000pacientes-dia
  44. 44. Pneumonias Hospitalares no HCPA PNEUMONIAS NÃO RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA Prevenir 9 pneumonias para evitar 1 óbito Ao final de 10 anos – 195-210 pacientes que não desenvolverão pneumonia e 21-23 vidas salvas
  45. 45. Pneumonias Hospitalares no HCPA PARA REFLEXÃO 1. USO SISTEMÁTICO DE UM PROTOCOLO COM MUDANÇA DE COMPORTAMENTO NA REDUÇÃO DE PAV 2. SEMPRE HÁ ESPAÇO PARA A MELHORIA ENQUANTO HOUVER INFECÇÃO – META ZERO 3. IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DA SUA INSTITUIÇÃO E PROMOVA A MUDANÇA
  46. 46. HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO OBRIGADO rpsantos@hcpa.ufrgs.br

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