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PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS
RELACIONADAS À VENTILAÇÃO
MECÂNICA
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
Cenário
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO – 730 leitos
CTI (39 leitos) – Serviço de Enfermagem e...
INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Mundo
Rosenthal et al. 2010
173 UTI
25 países
PAVM /1000 pacient...
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
1) Cabeceira
elevada 30º a
45º
4) C...
Torres et al. 1992
Orozco-Levi et al. 1995
Drakulovic et al. 1999
Grap. 2005
Balonov. 2007
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MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Higiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas
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MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Higiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas
ANTES DEPO...
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Monitoração da Pressão do Balonete de 6 em 6 Horas
• Recomendação Nível ...
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Sistema Aberto versus Sistema Fechado
Sistema
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Filtros
MECÂNICOS: parar as partículas,
devido à pequena dimensão de
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• Recomendação Nível II
• Prontuário (CI): Checagem 2 x D
Vraciu et al. 1977
Celli et al. 1984
Roukema et al. 1988
Ntoumen...
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Estudo – Tese de Doutorado
5781 Observações
Média 10,7 (9,8 a 11,6)
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Tese de Doutorado – Impacto do Cuidado na PAVM
Análise Multivariada da a...
PROTOCOLO MANEJO DE
PNEUMONIAS RELACIONADAS À
VENTILAÇÃO MECÂNICA
RESULTADOS
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Taxas de Infecção Pré-Protocolo Assistencial (Dez/2005)
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Protocolo Assistencial de Prevenção
• 1ª versão – 2006
• 2ª versão – 201...
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Protocolo Assistencial de Prevenção – Critérios Diagnósticos - ANVISA
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Protocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓ...
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Protocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016
Medidas de prevenção d...
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Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
Indicador 2006 2010 20...
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Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
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Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
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MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM
Protocolo Assistencial de Prevenção – Redução de Mortes
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Aula prevenção de pneumonias relacionadas à ventilação mecânica

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Aula elaborada por professores do Serviço de Controle de Infecção do HCPA e da Escola de Enfermagem da UFRGS

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Aula prevenção de pneumonias relacionadas à ventilação mecânica

  1. 1. PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA
  2. 2. HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Cenário HOSPITAL UNIVERSITÁRIO – 730 leitos CTI (39 leitos) – Serviço de Enfermagem em Terapia Intensiva UTI 1 14 leitos Clínicos e Cirúrgicos UTI 2 13 leitos Clínicos e Cirúrgicos UTI 3 06 leitos Clínicos e Cirúrgicos UTI POCC 06 leitos (cirurgia cardíaca)
  3. 3. INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA Mundo Rosenthal et al. 2010 173 UTI 25 países PAVM /1000 paciente-dia Taxa Geral: 13,6 UTI Pediátrica: 5,5 UTI POCC: 9,3 UTI Geral: 14,7 UTI Neuro: 25,3 UTI Trauma: 51,7 INICC NNIS/NHSN 14,7 2,2 (P75%)
  4. 4. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Hospital de Clínicas de Porto Alegre 1) Cabeceira elevada 30º a 45º 4) Circuito de ventilação 5) Trocador de umidade e calor - HME 2) Higiene oral 6) Fisioterapia Respiratória 3) Pressão balonete 15 to 25 mmHg
  5. 5. Torres et al. 1992 Orozco-Levi et al. 1995 Drakulovic et al. 1999 Grap. 2005 Balonov. 2007 MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Manutenção da Cabeceira Elevada 30° - 40°
  6. 6. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Higiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas • Recomendação Nível II • Controle intensivo: checagem 3 x D • 2006 maio HO aromatizante bucal • 2008 março escovação • 2009 abril clorexidine D'amico et al. 1998 Chan et al. 2007 Shi Z et al. 2013
  7. 7. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Higiene Oral – Escovação e Uso de Clorexidine de 8 em 8 horas ANTES DEPOIS
  8. 8. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Monitoração da Pressão do Balonete de 6 em 6 Horas • Recomendação Nível II • Controle intensivo: checagem 2 x D • Pressão Balonete: • 15 mmHg a 22 mmHg • 24 cmH2O a 30 cmH2O Rello et al. 1996 Guyton et al. 1997 Cook et al. 1998 Subramanian. 2006 Valencia et al. 2007
  9. 9. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Sistema Aberto versus Sistema Fechado Sistema fechado de aspiração de secreções respiratórias Local bastante manipulado Não instilar SF de rotina na aspiração
  10. 10. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Filtros MECÂNICOS: parar as partículas, devido à pequena dimensão de seus poros. ELETROSTÁTICOS: atrair e capturar as partículas carregadas, eletrostáticamente Tempo de troca do filtro: •24 horas •7 dias CARACTERICAS TIPO DE FILTRO Membrana Polipropileno Fibra de cerâmica Superfície de condensação Papel impregnado (CaCl2 ) Resina hidrofóbica Propriedade principal Umidificação da inspiração Filtração de bactéria Propriedade secundária Filtração da partícula Umidificação parcial Exemplo MedSize BB100 (Pall) Principais características dos filtros umidificadores
  11. 11. • Recomendação Nível II • Prontuário (CI): Checagem 2 x D Vraciu et al. 1977 Celli et al. 1984 Roukema et al. 1988 Ntoumenopoulos et al. 2002 MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Fisioterapia Respiratória
  12. 12. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Estudo – Tese de Doutorado 5781 Observações Média 10,7 (9,8 a 11,6) Vieira. 2009
  13. 13. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Tese de Doutorado – Impacto do Cuidado na PAVM Análise Multivariada da associação entre realização dos CNFP e a ocorrência de PAVM* e Fração Atribuída na População Fração Atribuída na População Cuidados não farmacológicos de prevenção OR CI95% P Value AFp % CI 95% Realização Fisioterapia Respiratória 0.39 0.18 a 0.82 0.016 49 13 a 65 Manutenção da Cabeceira Elevada 0.57 0.33 a 0.99 0.047 9 0 a 13 Realização da Higiene Oral Realizada Pressão Balonete 0.44 0.24 a 0.84 0.010 29 9 a 39 Não realizada Pressão Balonete 1.61 0.78 a 3.32 0.197 Realização da Pressão Balonete Realizada Higiene Oral 0.42 0.21 a 0.85 0.016 32 8 a 44 Não realizada Higiene Oral 1.69 0.77 a 3.70 0.193 Manutenção HME** 1.14 0.66 a 1.99 0.637 Manutenção circuito Ventilação 1.30 0.68 a 2.49 0.433
  14. 14. PROTOCOLO MANEJO DE PNEUMONIAS RELACIONADAS À VENTILAÇÃO MECÂNICA RESULTADOS
  15. 15. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Taxas de Infecção Pré-Protocolo Assistencial (Dez/2005)
  16. 16. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção • 1ª versão – 2006 • 2ª versão – 2011 • 3º versão – 2016 Solicitar Aspirado Traqueal Quantitativo e Gram, Hemograma, Gasometria, Proteína C Reativa (PCR basal) e Raio X de Tórax e Calcular CPIS Não Sim Fatores de Risco para Resistência Bacteriana? Suspeita Clínica: Infiltrado pulmonar novo, iniciado há mais de 48hs após início de ventilação mecânica, na presença de um ou mais dos seguintes achados: a) secreção traqueal purulenta, b) febre c) leucocitose Cefepime FATORES DE RISCO PARA A RESISTENCIA BACTERIANA - Hospitalização ≥ 5 dias, - Internação prévia a pelo menos 90 dias, - Uso prévio de antibióticos, - Identificação prévia de germe multiresistente, - Hemodiálise nos últimos 30 dias - Imunossupressão. Dia 0 Primeira Escolha Cefepime* + Amicacina Ou Meropenem+amicacina para paciente com 5 dias ou menos de internação na UTI II * Recomenda-se o uso em infusão estendida CRITÉRIO PARA INCLUSÃO DE VANCOMICINA - Gram do aspirado traqueal com presença de cocos gram positivos Paciente internado há mais de 5 dias na UTI II ou colonizado ou infectado prévio por Acinetobacter ou Enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos? Não Sim Polimixina B + Amicacina Solicitar Proteína C Reativa (PCR seguimento) e Raio X de Tórax e Recalcular CPIS* O CPIS serve como critério objetivo de avaliação de melhora clínica Dia 3 Não Sim Relação Proteína C Reativa ≥ 0,8? (PCR seguimento/PCR basal) Cultura positiva? Cultura positiva? Não Sim Não Sim DOSES RECOMENDADDAS Ampicilina+Sulbactam – 3,0g EV a cada 6 horas. Cefepime – 2g EV a cada 8 horas em infusão de 3 horas. Piperacilina+tazobactam – 4,5 g EV a cada 8 horas em infusão de 4 horas. Meropenem – 1-2 g, EV a cada 8 horas em infusão de 3 horas. Vancomicina – 1 g EV a cada 12 horas. Amicacina – 15 mg/Kg EV em dose única diária. Polimixina – 15-30.000 Ui/kg/dia. Divididas a cada 12 horas Reavaliar diagnóstico e considerar suspensão do tratamento Ajustar antibióticos, reconsiderar sítio infeccioso e novas culturas Reconsiderar sítio infeccioso e novas culturas. Considerar infiltrado não- infeccioso Desescalonar conforme resultado de bacteriológico. Considerar penetração ruim do antibiótico, abscesso pulmonar, empiema, SARA, co-infecção ou superinfecção No 3° dia, a resposta clínica deve ser um dos critérios para a tomada de decisão com relação à terapia antimicrobiana, associada à proteína C. O CPIS é um indicador objetivo que deve ser mensurado para avaliar essa resposta.
  17. 17. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção – Critérios Diagnósticos - ANVISA
  18. 18. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO das PAVM Resultados do Aspirado Traqueal Quantitativo Ausência de crescimento bacteriano significativo (quando houver crescimento < 105 UFC/mL) ≥ 105 UFC por mL – crescimento bacteriano significativo. Consultar antibiograma Resultados do lavado bronco-alveolar Ausência de crescimento bacteriano significativo (quando houver crescimento < 104 UFC/mL) ≥ 104 UFC por mL – crescimento bacteriano significativo. Consultar antibiograma
  19. 19. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção – Versão 2016 Medidas de prevenção de PAVM - “bundle” de prevenção: 1. Higienização das mãos conforme os 5 momentos preconizados pela OMS. A meta de higiene de mãos é de 75% de adesão. 2. Manter pacientes em ventilação mecânica (VM) com cabeceira elevada em 30º a 45º. 3. Manter filtro respiratório e circuitos do aparelho de VM no mesmo nível do tubo. 4. Manter circuitos de VM sem excesso de líquidos. Desprezar frequentemente os fluídos acumulados nesses circuitos, utilizando técnica asséptica (usar luvas e higienizar as mãos ao desconectar os circuitos). 5. Realizar higiene oral em todos pacientes em VM, através de escovação com dentifrício três vezes ao dia, intercalado com aplicação de clorexidina aquosa (0,12%) duas vezes ao dia. 6. Manter a pressão do BALONETE do tubo endotraqueal entre 20-25 mmHg. Realizar a mensuração da pressão do balonete de 6 em 6 horas. 7. Realizar fisioterapia respiratória em todos os pacientes em VM. Promover exercícios respiratórios ativos ou passivos.
  20. 20. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
  21. 21. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores Indicador 2006 2010 2015 Meta 2015 Taxa PAV (infecções /1000 pacientes-dia) - CCIH 18,3 8,2 3,2 3,0 Higiene das mãos no CTI - CCIH 30% 56% 63% 75% Posição da cabeceira (30°) - CCIH 93% 88% 79% 80% Posição dos filtros e circuitos de VM - CCIH 86% 82% 59% 80% Ausência de líquido nos filtros e circuitos - CCIH 93% 94% 72% 80% Higiene oral - CCIH 72% 91% 72% 80% Medida do balonete - CCIH 68% 41% 77% 80% Fisioterapia respiratória - CCIH 32% 71% 72% 80%
  22. 22. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
  23. 23. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores 22 19.7 21.9 23.6 19.5 13.4 14.6 19.8 17.1 16.6 12.2 20.7 17.2 18.1 15.2 14.1 11.1 13 17.3 15.8 15.5 13.4 18.8 16.1 12.6 16.3 19.2 14.7 15.1 8.1 13.8 12.7 9.1 7.4 12.7 11.8 16 18.5 16.6 17.6 16 9.3 10.4 9.6 13.9 5.2 12.7 8.9 11.5 10.4 12 9.7 13.1 6.1 6.2 4.4 5.7 10.8 3.3 5 6.2 15.4 4.3 4.7 5.7 2.9 11 7.8 12.4 7.1 3.2 1.4 5.3 4.3 10.2 4.6 5.3 1.5 5.8 5.3 3.1 3.9 1.5 5.3 2.9 6.4 6.5 3.9 3.6 3.8 5.1 4.6 3.3 1.4 3.23 2.9 3.2 8.6 4.2 1.51.5 3.7 1.4 4.4 6.6 1.6 5.8 1.3 6.1 2.83.1 5.5 5 4 3.33 1.4 0 1.4 0 5 10 15 20 25 Jan/06 Apr/06 Jul/06 Oct/06 Jan/07 Apr/07 Jul/07 Oct/07 Jan/08 Apr/08 Jul/08 Oct/08 Jan/09 Apr/09 Jul/09 Oct/09 Jan/10 Apr/10 Jul/10 Oct/10 Jan/11 Apr/11 Jul/11 Oct/11 Jan/12 Apr/12 Jul/12 Oct/12 Jan/13 Apr/13 Jul/13 Oct/13 Jan/14 Apr/14 Jul/14 Oct/14 Jan/15 Apr/15 Jul/15 Oct/15 HCPA - Pneumonias associadas a Ventilação Mecânica - UTIs Adulto janeiro/2006 a dezembro/2015 (x1000 procedimento-dia VM - ‰) Jan/2006 Dez/2015
  24. 24. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção – Indicadores
  25. 25. MEDIDAS PREVENTIVAS DE PNEUMONIA RELACIONADA À VM Protocolo Assistencial de Prevenção – Redução de Mortes 120 27 44 14 0 50 100 150 2006 2015 Número de Casos Número de òbitos 77 % 68 % N
  26. 26. OBRIGADO Hospital de Clínicas de Porto Alegre Ramiro Barcelos 2350 Porto Alegre – RS Comissão de Controle de Infecção L-cciexecutivo@hcpa.edu.br Profa. Débora Vieira dvieira@hcpa.edu.br

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