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Aprender com os erros para evitar danos - Tópico 5_Guia Curricular da OMS

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Objetivos pedagógicos: Compreender a natureza do erro e como os prestadores de cuidados de saúde podem aprender com os erros para melhorar a segurança do paciente

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Aprender com os erros para evitar danos - Tópico 5_Guia Curricular da OMS

  1. 1. Tópico 5 Aprender com os erros para evitar danos 1Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 1
  2. 2. 2 Objetivos pedagógicos Compreender a natureza do erro e como os prestadores de cuidados de saúde podem aprender com os erros para melhorar a segurança do paciente Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 2
  3. 3. 3 Explicar os termos:  Erro  Violação  Near miss (quase erro)  Viés de retrospectiva Conhecimentos necessários Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 3
  4. 4. 4  Conhecer as maneiras de aprender com os erros  Participar da análise de um evento adverso  Ensaiar estratégias de redução de erros Desempenhos esperados Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 4
  5. 5. 5  Uma definição simplificada é:  “Fazer a coisa errada quando pretendia fazer a coisa certa.” Bill Runciman Erro  Uma definição mais formal é:  “Sequências planejadas de atividades mentais ou físicas que não conseguem alcançar os resultados pretendidos, quando esses insucessos não podem ser atribuídos à intervenção do acaso.“ James Reason Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 5
  6. 6. 6 Descumprimento deliberado de um protocolo padrão amplamente aceito Observe: Violação Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 6
  7. 7. 7 Erros e resultados  Erros e resultados não possuem uma ligação estreita entre si:  Danos podem acontecer a um paciente, na forma de uma complicação do quadro clínico, sem que tenha havido qualquer erro  Muitos erros ocorrem e não têm qualquer consequência para o paciente, uma vez que são identificados antes da ocorrência de algum dano Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 7
  8. 8. 8 Os princípios dos fatores humanos nos chamam a atenção para o fato de que:  Errar é a desvantagem inevitável de quem tem cérebro!  Uma definição de “erro humano” é “natureza humana” Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 8
  9. 9. 9 As pessoas cometem erros Atividade: Reflita e discuta com seus pares sobre alguns “erros bobos” que você cometeu recentemente quando estava fora do seu ambiente de trabalho ou estudo – e porque você acha que eles aconteceram. Apesar de sua experiência, inteligência, motivação ou vigilância, as pessoas cometem erros Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 9
  10. 10. 10 O contexto dos cuidados em saúde é problemático  Quando ocorrem erros no local de trabalho, as consequências podem ser um problema para o paciente... ...uma situação que é quase exclusiva à área de saúde  Em todos os outros aspectos, não existe nada especial nos “erros nos cuidados de saúde” ... ... eles nada diferem dos problemas de fatores humanos que existem em outros ambientes Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 10
  11. 11. Fonte: J. Reason Resumo dos principais tipos de erro Erro Deslizes e lapsos de habilidade Equívocos Deslizes por falta de atenção Lapsos de memória Equívocos de aplicação de regras Equívocos de aplicação de conhecimentos 11 Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 11
  12. 12. 12 Situações associadas com um maior risco de erro  Inexperiência*  Falta de tempo  Verificação inadequada  Procedimentos deficientes  Informações inadequadas *Sobretudo quando combinada com a falta de supervisão Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 12
  13. 13. 13 Fatores individuais que predispõem ao erro  Capacidade limitada de memória  Reduzida ainda mais por:  fadiga  estresse  fome  doença  fatores culturais ou linguísticos  atitudes perigosas Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 13
  14. 14. 14 Não se esqueça... Se você estiver Hungry (faminto) Angry (irritado) ou Late (atrasado) Tired ... (cansado) H A L T Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 14
  15. 15. 15 Checklist (lista de verificação) de fatores que afetam o desempenho  I Illness (doença)  M Medication: prescription, over-the-conter and others (Medicação – com prescrição, sem necessidade de prescrição e outros)  S Stress (estresse)  A Alcohol (álcool)  F Fatigue (fadiga)  E Emotion (emoção) Estou em condições de trabalhar de forma segura hoje? Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 15
  16. 16. 16 Notificação/monitorização de incidentes  Envolve a coleta e análise de informações sobre qualquer evento que poderia ter causado ou que tenha causado danos a alguém da organização  Um componente fundamental da capacidade de uma organização de aprender com o erro Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 16
  17. 17. 17 Eliminar as armadilhas para o erro  Uma das funções principais de um sistema de notificação de incidentes é identificar as áreas de recorrência de problemas – conhecidas como “armadilhas para o erro” (J. Reason)  Identificar e eliminar essas armadilhas é uma das principais funções da gestão de erros Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 17
  18. 18. 18 Viés de retrospectiva Antes do incidente Após o incidente Modificado de: Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 18
  19. 19. 19 Cultura: uma definição funcional Valores (o que é importante) e crenças (como as coisas funcionam) compartilhados, os quais interagem com a estrutura da organização e os sistemas de controle de modo a produzir regras comportamentais (a maneira como fazemos as coisas por aqui) James Reason Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 19
  20. 20. 20 A cultura no ambiente de trabalho  É difícil “mudar o mundo” quando se é um profissional de saúde novato  Mas ... ... você pode estar atento a oportunidades para melhorar o “sistema” ... você pode contribuir para a cultura no seu ambiente de trabalho Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 20
  21. 21. 21 Estratégias de notificação e monitorização de incidentes  Estratégias bem-sucedidas incluem: • notificação anônima • feedback tempestivo • reconhecimento público de resultados positivos gerados por incidentes notificados • notificação de near misses (quase erros) – lições “gratuitas” podem ser aprendidas – melhorias no sistema podem ser instituídas como resultado da investigação, mas sem qualquer “custo” para o paciente Fonte: E.B. Larson Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 21
  22. 22. 22 Análise de Causa Raiz (ACR)  Uma abordagem estruturada da análise de incidentes  Estabelecida pelo Centro Nacional para Segurança do Paciente do US Department of Veterans Affairs http://www.va.gov/NCPS/curriculum/RCA/index.html Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 22
  23. 23. 23 Modelo ACR (1) Uma abordagem rigorosa e confidencial para responder:  O que aconteceu?  Quem esteve envolvido?  Quando aconteceu?  Onde aconteceu?  Qual o grau de gravidade do dano real ou potencial?  Qual a probabilidade de recorrência?  Quais foram as consequências? Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 23
  24. 24. 24 Modelo ACR (2)  Foco na prevenção, não na culpabilização ou punição  Foco nas vulnerabilidades em nível de sistema ao invés de no comportamento individual  Examina diversos fatores, tais como: - comunicação - treinamento - fadiga/turnos - ambiente/equipamento - regras/políticas/procedimentos - barreiras Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 24
  25. 25. 25 Estratégias para a redução dos erros individuais  Conhecer a si mesmo: comer bem, dormir bem, cuidar de si mesmo  Conhecer o seu ambiente  Conhecer a(s) sua(s) tarefa(s)  Preparar e planejar; “E se...?”  Inserir “verificações” em sua rotina  Caso não saiba, pergunte! Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 25
  26. 26. 26 Preparação mental  Presuma que os erros podem e vão ocorrer  Identifique as circunstâncias que mais provavelmente levam ao erro  Tenha planos de contingência prontos para lidar com problemas, interrupções e distrações  Ensaie mentalmente procedimentos complexos James Reason Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 26
  27. 27. 27 Resumo  Os erros nos sistemas de saúde constituem uma questão complexa, mas o erro propriamente dito é uma parte inevitável da condição humana  Aprender com os erros é mais produtivo quando considerados em nível organizacional  A análise de causa raiz é uma abordagem de sistema altamente estruturada para a análise de incidentes Guia Curricular de Segurança do Paciente Tradução autorizada pela Organização Mundial da Saúde 27

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