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Pae tce

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  1. 1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ENADULTO JOVEN MASCULINO CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO Hospital General Balbuena Alumna: Hernández Ledesma Guadalupe de Jesús Profesor: Amado Peñaloza Peñaloza Grupo: 2658 1 de Junio del 2012
  2. 2. INTRODUCCIÓN En el presente trabajo, se muestra un Proceso de Atención de Enfermería en un adulto joven masculino con diagnóstico de Traumatismo craneoencefálico severo; cuyo objetivo es poner en practica los conocimientos adquiridos en la teoría. En este; se describe la metodología, una reseña referente a el Traumatismo Cráneo Encefálico, para posteriormente dar a conocer los resultados de la valoración de enfermería realizada de acuerdo a las catorce necesidades de Virginia Henderson, obtenida por medio de la exploración física e interrogatorio indirecto a la madre Daniel. Se resaltan las necesidades alteradas y se formulan diagnósticos enfermeros reales y de riesgo. Se establece un plan de atención, y se elabora un plan de alta.
  3. 3. OBJETIVOS
  4. 4. METODOLOGÍA • El PAE se desarrolla durante la 3° semana de prácticas clínicas de enfermería AAA, del 12 al 16 de marzo del presente año, en el servicio de neurocirugía del hospital1° General Balbuena. • Se le explicó el proceso a Daniel y a su familiar para realizar la valoración correspondiente de acuerdo al modelo de Virginia Henderson, con interrogatorios indirectos y recopilación de datos importantes; los cuales, sirvieron para2° analizar, planear y realizar cuidados de atención integral personalizados, para mejorar su estado de salud. • Todas las acciones que se llevaron a cabo, fueron de acuerdo a las necesidades alteradas de Daniel, en función3° de cada Diagnóstico de Enfermería.
  5. 5. MARCO TEÓRICO TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO es Cualquier impacto súbito en la cabeza (cráneo y facies) con o sin pérdida del conocimientoConmoción o sacudidaContusión o golpeLaceración cerebralFractura Craneal Ocasionado por:
  6. 6. SIGNOS YSINTOMAS oCefalea o Convulsiones oMareo oHematemesis oVértigo oVómitos en proyectil oEdema cerebral oDrenajes por oídos y nariz oDebilidad oAsimetría facial oParesia y parestesia oAfasia oParálisis oAlteración en el estado de conciencia: estupor y coma
  7. 7. Tomografía computarizada: para determinar la extensión, tipo yRadiografía de cráneo y columna localización de la lesión cerebral,cervical: identificar la localización así como la acumulación de sangre de cualquier fractura o el desplazamiento de una estructura media producida por la PIC. DIAGNÓSTICO Angiografía cerebral: para Resonancia Magnética: Tipo, revelar la presencia de un localización y extensión de la hematoma y el estado de los vasos lesión. sanguíneos tras su rotura o compresión.
  8. 8. FARMACOLÓGI TRATAMIENT QUIRÚRGIC CO O O • Sutura: Para reparar las laceraciones• Diuréticos: manitol superficiales o y Furosemida desgarros. • Craneotomía: para• Anticonvulsivante: evacuar los hematomas, fenitoína. controlar las hemorragias, extraer• Antibióticos fragmentos óseos y objetos extraño.• Analgésicos • Trepanación: Evacuar hematomas o introducir• Control estricto de dispositivos de líquidos: evitar monitorización aumentar la presión intracraneal. intracraneal • Derivación ventricular: para facilitar el drenaje
  9. 9. EVC•Ocurre cuando una arteria seobstruye produciendo interrupcióno pérdida repentina del flujosanguíneo cerebral o bien, ser elresultado de la ruptura de unvaso, dando lugar a un derrame.a) Isquémicob) Hemorrágico.
  10. 10. CAUSAS:•Por oclusión total de una arteria(trombosis) debido a la formación de uncoagulo sanguíneo.•Por estenosis arterial.•Enfermedades Hematológicas, porejemplo trombocitosis (es la presencia deun alto número de plaquetas en lasangre).•Uso de drogas; se asocia a isquemia y/ohemorragia cerebral TA de cráneo inmediata (cocaína, anfetaminas). para diferenciar el tipo de•Hipertensión arterial que por diversos EVC.mecanismos provoca la ruptura de unaarteria (de pequeño calibre).•Traumatismo craneoencefálico.
  11. 11. EVC hemorrágico: control de la hipertensión y elEVC isquémico: tratamiento del edemaanticoagulación cerebral con manitol; eninmediata con algunos casos es posibleheparina sódica en el tratamiento quirúrgicoinfusión continua. con drenaje del hematomaFinalmente, una vez establecido el déficit neurológico definitivo, el paciente deberá recibir tratamiento rehabilitador, para intentar recuperar en la medida de lo posible las funciones perdidas.
  12. 12. NOMBRE DEL PACIENTE:Daniel ANTEDEDENTES HEREDOEDAD: 28 años FAMILIARESSEXO: masculinoESCOLARIDAD: preparatoria  Su papa es hipertenso y sutrunca mama tiene bronquitis. LoOCUPACIÓN: empleado demás, preguntado yFECHA DE INGRESO: 03-03- negado12DIAGNÓSTICO MÉDICO: TCESEVERO
  13. 13. ANTECEDENTES ANTECEDENTESPERSONALES NO PERSONALES PATOLÓGICOSPATOLÓGICOS  Se enfermo de paperas Tabaquismo y toxicomanías negadas. cuando iba en 2° de Practica futbol cada domingo primaria. Baño dos veces al día. Actualmente reside en el D.F., vive  No quirúrgicos solo en casa propia, sin mascotas, cuenta con todos los servicios  No traumáticos Inmunizaciones completas.  No alegrías Ingiere frutas, verduras y carne, por lo regular come en casa de 2 a 4  No ha recibido transfusiones veces al día, refiere lavar y desinfectar frutas y verduras, ingiere abundante agua. Duerme de 6 a 8 hrs. A pesar de vivir lejos de sus padres (ellos viven en Cuernavaca), llevan buen relación, hay mucha comunicación y afecto entre ellos. Daniel ama vivir, es muy alegre y casi nunca se enoja.
  14. 14. PADECIMIENTO ACTUAL El paciente es llevado al servicio de urgencias por paramédicos a causa de un accidente automovilístico. Su auto es impactado del lado del conductor llevándolo a quedar bajo la caja de un tráiler. El accidente ocurre aprox. a las 5 am. Cuando se dirigía a su casa después de haber dejado a su novia (no iba en estado de ebriedad). El paciente perdió el conocimiento. Del servicio de urgencias es llevado a la UCI, donde permanece 7 días. De la UCI es llevado al servicio de neurocirugía donde se reporta grave y se mantiene en observación.
  15. 15.  ASPECTO GENERAL:  SIGNOS VITALES: masculino de 28 años,  T= 38° de aspecto robusto, con  FC= 120 l x´ facies somnolienta,  FR= 28 x´ indiferente al medio, aparentemente ansioso,  T/A= 140/90 mm Hg desesperado, no  Peso: 78 Kg coopera mucho; con  Talla: 1.75 mts. problemas para comunicarse verbalmente.
  16. 16. • Cráneo dolicocefálico, con protuberancia en la parte superior (aparentemente por golpe), cuero cabelludo seco con implantación pilosa normal, cabello corto, grueso. No presenta ganglios ni crepitación a la palpación. Tiene una cicatriz a nivel de temporalCABEZA izquierdo de 10 cm aprox. pulsos temporales simétricos. • Alargada con palidez de tegumentos, fascie somnolienta.CARA • Cejas pobladas, abundantes pestañas, párpados superiores movibles, con presencia de secreción lagrimal, globo ocular cónico, simétrico, conjuntivas hidratadas, rosadas, esclerótica blanca, pupilas isocóricas y normorreflexicas pero no siguen el movimiento.OJOS
  17. 17. • Central, recta, con narinas permeables, mucosas deshidratadas y con abundante vello nasal. Sin lesiones aparentes. Tiene una sonda nasogástrica instalada el 12/03/12 y oxigeno por puntas nasales a 3NARÍZ Lx´ • Simétricos, largos y delgados, con presencia de cerumen, sin cicatrices ni perforaciones.OÍDO • Labios resecos y partidos, mucosa rosada y deshidratada presenta halitosis, encías rosadas, sin abscesos, dentadura completa, (sin tercer molar), amarillenta, con presencia de placa, (abrasión), lengua amarilla de los extremos y blanca del centro, no presenta tono muscular, paladar duro sin presencia de laceraciones,BOCA amígdalas rosadas y reflejo nauseoso positivo. El paciente no habla, solo emite algunos sonidos.
  18. 18. • Cilíndrico, largo sin barba, movimientos normales de flexión y rotación, no puede deglutir, tráquea móvil y central, pulsos simétricos, sin presencia de adenomegalias a la palpación y respiración normal a la auscultación. Tiene un catéterCUELLO bilumen subclavio derecho instalado el 9/03/12 • En forma de tonel, mamas simétricas sin presencia de adenomegalias ni secreción a la palpación, reacciona a estímulo doloroso, con abundante bello en pectorales. Curvaturas vertebrales normales, murmullo vesicular conTÓRAX presencia de estertores. Ruidos cardiacos rítmicos.
  19. 19. • Blando, deprecible al tacto y sin dolor a la palpación, con movimientos peristálticos de 2 o 3 x´ aprox. no controla esfínter, no ha defecado desde hace 2 días. Genitales ABDOMEN íntegros, tiene sonda Foley 18 fr, a derivación instalada el 6/03/12. • La valoración de miembros inferiores y superiores, no se pudo llevar a cabo ya que el paciente no colaboraba yEXTREMIDADES mostraba movimientos muy rígidos y con mucha fuerza.
  20. 20. VALORACION NEUROLÓGICA FUNCIÓN CEREBRAL. Disartria, indiferencia al medio, inhibición de la comunicación. VALORACIÓN CEREBELAR. No valorable. FUNCION MOTORA. Espasticidad muscular, inquieto en cama. FUNCIÓN SENSITIVA. Sin alteraciones REFLEJOS. Hiperreactivo.
  21. 21. Necesidad de oxigenación Gasometría arterial  Esta necesidad se Valor Intermpr encuentra alterada ya que elemento resultado normal etacion presenta taquipnea, taquicardia, hipertensión, pH 7.37 7.35- NL hipertermia y tos productiva. 7.45 PO2 129 60-80 HIPERO mmHg mmHg XEMIA  En la gasometría arterial, se observa hiperoxemia. PCO2 34 mmHg 30-38 NL mmHg HCO3 20mmHg 20-25 NL  Por otro lado , su riñón mmHg comienza a eliminar HCO3 Exceso de +2.1 +, - 3 NL para acidificar el pH ya que base ambos se encuentran cerca SaO2 99% 90-95% NL del límite.
  22. 22. Nutrición e hidratación Electrolitos séricos Referenci Interpreta Esta necesidad se as ción encuentra alterada Calcio 8.9 8.5-10.5 NL mmol/L mg/100ml porque Daniel no puede deglutir y se alimenta Potasio 4.49 3.5-5.0 NL por sonda nasogástrica. mmol/L mmol/L Cloro 101.9 98.00- NL mmol/L 107.00 mmol/L Sodio 137.39m 136.00- NL mol/L 144.00 mmol/L
  23. 23. Eliminación Termorregulación Alterada por no contar con  Se encuentra alterada ya que control de esfínteres; por lo el paciente tiene hipertermia tanto se le coloco una sonda (sin conocer el motivo), lo que uretral a derivación por donde justifica también la alteración se drenaron 600 ml en 6 horas de los signos y la (dentro del rango normal) de hiperventilación de la orina color ámbar, clara y con necesidad de oxigenación. ligero olor amoniacal. No se registran evacuaciones en 48 horas.
  24. 24. Movimiento y postura Higiene y protección de la piel Alterada ya que Daniel,  Alterada ya que el presenta una rigidez paciente presenta mala muscular y articular que higiene oral. impide mueva con normalidad sus extremidades.
  25. 25. Riesgos y peligros PERCE EXPOSICI RIESGO DE  Alterada por: PCIÓN ÓN A LA ACTIVIDA MOVILIDA NUTRICI SENSO HUMEDA D D ÓN LESIONE S  Riesgo de ulceras por RIAL D CUTÁNE AS presión: 13 = a alto Complet Constante Completa riesgo, ya que no1 amente mente limitada húmeda Encamado mente inmóvil Muy pobre Problema tiene la suficiente Muy Húmeda Muy Probable mente Problema fuerza para2 limitada con frecuencia En silla limitada inadecuad potencial cambiarse de a Ligeram Ocasional Deambula No existe posición, Ligeramen  Riesgo de infección3 ente mente ocasional Adecuada problema te limitada limitada húmeda mente aparente Sin Deambula Sin nosocomial por días4 limitacio nes Rarament e húmeda frecuente limitacione Excelente mente s de estancia hospitalaria
  26. 26. Comunicación Alterada. El paciente no puede comunicarse con el medio que lo rodea ya que solo produce sonidos por su boca y su familia tampoco puede hacerlo con el ya que no les consta.
  27. 27. Necesidades. Diagnóstico1. Oxigenación: • Dx: deterioro del intercambio gaseoso r/c hipertermia m/p hiperoxemia, taquipnea y taquicardia.2. Termorregulación • 2. Hipertermia r/c traumatismo que afecta la regulación de la temperatura m/p taquicardia, taquipnea y fiebre de 38°3. Eliminación • Dx: Estreñimiento r/c deterioro neurológico, falta de movimiento y cambios en el patrón de alimentación m/p ruidos peristálticos disminuidos.4. Riesgos y peligros • 4. Riesgo de infección r/c días de estancia hospitalaria y procedimientos invasivos.
  28. 28. Necesidad Diagnóstico5. Higiene y protección de la piel • 5. Deterioro de la mucosa oral r/c higiene oral inefectiva m/p halitosis y laceración en labio inferior6. Nutrición e hidratación • 6. Deterioro de la deglución r/c disminución de la fuerza de los músculos de la masticación m/p falta de masticación y movimientos en la lengua7. Movimiento y postura • 7. Deterioro del movimiento r/c rigidez muscular y articular m/p limitación de los movimientos8. Comunicación • 8. Deterioro de la comunicación verbal r/c alteración del sistema nervioso m/p falta de contacto ocular y no poder hablar,
  29. 29. Dx: deterioro del intercambio gaseoso r/c OBJETIVO: mejorar el intercambio gaseoso hipertermia m/p hiperoxemia, taquipnea y taquicardia PLANEACIÓN FUNDAMENTACION EJECUCIÓN EVALUACIÓN 1.- Suspender el 1.- El oxígeno adicional 1.- No se logro suspender En la gasometría del día oxigeno por puntas aumenta la concentración de el oxigeno PPN, pero se siguiente, el paciente nasales. oxigeno en la sangre. (1) disminuyó a 2 Lx . obtuvo una PO2 de 80 mmHg. 2.- Disminuir la 2.- Los medios físicos 2.- Se le aplicaron medios temperatura con pretenden disminuir la físicos colocándole una medios físicos. temperatura de manera compresa en la frente, otra gradual para no producir en el abdomen y una en 3.- Vigilar curva temblores, ya que estos cada axila durante el turno térmica aumentan la contracción con ayuda de su familiar. muscular y por ende la 3.- Cada 15 minutos presión intracraneal. (2) durante las primeras 2 3.- Con un desajuste en el horas se vigilo la sistema respiratorio la temperatura del paciente. temperatura mediada por el Posteriormente, se tomo la hipotálamo suele cambiar temperatura cada hora. rápidamente. (3)1. Carpenito, L. (2005). Plan de cuidados y documentación clínica en enfermería. Madrid. Mc. Graw Hill. Pág. 1522. Beare, P. Myers, J.(3° ed.). Enfermería médico quirúrgica. Vol. II. Madrid. Harcourt Pág. 10343. Carpenito, L. (2005). Plan de cuidados y documentación clínica en enfermería. Madrid. Mc. Graw Hill. Pág. 164
  30. 30. Dx: Hipertermia r/c traumatismo que afecta la OBJETIVO: disminuir la temperaturaregulación de la temperatura m/p taquicardia,taquipnea y fiebre de 38°PLANEACIÓN FUNDAMENTACION EJECUCIÓN EVALUACIÓN1.-Descubrir al 1 y 2.- Descubrir al paciente, y 1.- Se le retiraron a Daniel La temperatura fuepaciente. aplicar compresas de agua fría, las cobijas, sabanas y bata. cediendo poco a ayudan a disminuir la fiebre de poco durante la2.-Disminución de la 2.-Se le colocaron manera gradual para evitar primera hora detemperatura por compresas con agua fría en temblores. (1) intervenciones.medios físicos. el abdomen, axilas y frente 3.- Los antipiréticos actúan durante 1 hr aprox.3.- Ministración de sobre el sistemaantipiréticos. 3.- Se le ministro termorregulador provocando paracetamol IV 1 gr/100ml4.-Vigilancia de la una vasodilatación periférica a goteo continuo.curva térmica cada 15 general. (2)minutos. 4.-Se tomo la temperatura 4.- Es necesario controlar a Daniel con ayuda de su estrechamente la temperatura familiar cada 15 minutos. del paciente ya que un descenso brusco puede provocar temblores que aumentan la contracción muscular y por ende la presión intracraneal. (3)1 y 3. Beare, P. Myers, J.(3° ed.). Enfermería médico quirúrgica. Vol. II. Madrid. Harcourt. Pág 10352. Diccionario medico. Antipireticos.(2012). Recuperado el 27 de abril de 2012 de http://salud.doctissimo.es/diccionario-medico/antipiretico.html .
  31. 31. Dx: Deterioro de la mucosa oral r/c higiene oral OBJETIVO: Restablecer y mantener la higiene bucalinefectiva m/p halitosis y laceración en labio y el cuidado dental.inferiorPLANEACIÓN FUNDAMENTACION EJECUCIÓN EVALUACIÓN1.- Aseo bucal. 1, 4 y 5.- Mantener boca, 1.-Se le realiza aseo bucal conDurante su estancia2.-Aspiración de dientes y encías limpios, cepillo, enjuague y agua 2 en el hospital,secreciones. elimina olores, y evita veces durante el turno. Daniel mejoro su3.- Ministración de ulceraciones e infecciones. aspecto dental y 2.-Se le aspiraron secrecionescrema hidratante para (1) disminuyo su por la boca a Daniel dos veceslabios. halitosis. Algunas 2.- Mantiene la durante el turno.4.-Mantenimiento de veces lo ayudaban permeabilidad de las víasla salud bucal. 3.- Después del aseo bucal se sus familiares. aéreas, favorece la5.-Fomentar el aseo le coloco a Daniel crema ventilación respiratoria ybucal y hacer hidratante (labello) en sus previene infeccionesparticipes a los labios. ocasionadas por elfamiliares acumulo de secreciones. 4.- Se ha tratado de mantener (2) una buena higiene bucal durante el turno con aseos 3.-Cuida la piel de los frecuentes. labios y proporciona sensación de bienestar y 5.- Se le enseño al familiar de comodidad. (3) Daniel cómo y cuándo se debe llevar a cabo el aseo bucal, así como la importancia de la1, 3. Eunice. K. (2000).Técnicas y Fundamentos de enfermería. México. Mc. Graw Hill. Pág. 5132.- PISSA. Aspiración de secreciones. (2009). Recuperado el 27 de abril higiene oral. de 2012 dehttp://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_2_2.htm.
  32. 32. Dx: Deterioro de la comunicación verbal r/c OBJETIVO: establecer un vínculo de comunicaciónalteración del sistema nervioso m/p falta de con Daniel para que este en contacto con su medio.contacto ocular y no poder hablar,PLANEACIÓN FUNDAMENTACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN1.- Formular un medio 1.- Hay que limitar las Se estableció el método El paciente se mostróde comunicación no distracciones para de comunicación de más tranquilo al poderverbal con el aprovechar al máximo la preguntas concretas para expresar algunas cosas ypaciente, como capacidad de que Daniel parpadeara poderse comunicar conexpresiones faciales y concentración del una vez para sí y otra vez su familia.parpadeos. paciente. (1) para no.2.- Mantener un 2 y 3 La impacienciaentorno tranquilo y sin desanima al paciente. (2)prisas.3.- Animar alpaciente a que habley elogiar sus intentos. 1 y 2. Beare, P. Myers, J.(3° ed.). Enfermería médico quirúrgica. Vol. II. Madrid. Harcourt. Pág. 1026
  33. 33. PLAN DE ALTA Daniel, fue trasladado a un hospital del IMSS, por comodidad tanto económica como de rol, para sus familiares. A pesar del traslado, los familiares que pude conocer durante la estancia de Daniel, fueron orientados acerca de los cuidados y acciones que debían realizar para mejorar el estado de salud de Daniel y no perder ese acercamiento familiar. Se les explico cómo y de qué manera hacer un aseo bucal, como hidratar la piel de Daniel, como bajarle la fiebre, que posiciones son mejores para evitar ulceras, se les a concejo comprar un colchón de agua, cómo y qué tipo de movimientos de extensión, flexión y fuerza podrían ayudar a hacer a Daniel etc.
  34. 34. Conclusiones Con este trabajo, se pudo conocer más a fondo y de manera práctica acerca de una patología que es muy común, un traumatismo cráneo encefálico y todas las complicaciones que este puede ocasionar; y así con estas bases, se pudo individualizar que tipos de cuidados según las necesidades alteradas, necesitan los pacientes con este padecimiento, para que tenga menos impacto en su vida diaria y una mejor calidad en su estado de salud.
  35. 35. Bibliografía Alfaro, R. (1996)Aplicación del proceso enfermero. Guía práctica. 3ª ed. Barcelona Beare P, Miyers J (1999). Enfermería Medicoquirurgica. Vol. 1. 3ª ed. Madrid HarcourtC (1994) Planes de cuidados y documentación en enfermería. Madrid TORTORA, DERRICKSON. “Principios de anatomía y fisiología humana” 11°ed. Edit. Panamericana. NANDA. “Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011”. Edit Elsevier. JONSHON, G. MERIDIEN M., y colaboradores “Interrelaciones NANDA, NIC y NOC” 2° ed., edit, Elsevier. Ruby L. “Teorías y modelos de enfermería” 2° ed. Edit Mc. Graw Hill Harrison. “Principios de medicina interna” 17° ed. Edit. Mc. Graw Hill PHANEUF M, “La planificación de los cuidados enfermeros un sistema integrado y personalizado”, Ed. MacGraw- Hill Interamericana, México, 1999 CAPERNITO JL, “Diagnósticos de enfermería aplicados a la práctica clínica”, 9°ed, Ed. MacGraw-Hill Interamericana, Colombia 2002 COLLIERE F, “Promover la vida”, Ed. MacGraw- Hill Intemericana, España Alligod “Modelos y teorías en enfermería” 7° ed. Edit. Mosby Taxonomía enfermera (2003) . TAXONIMIA extraido el 24 de marzo del 2012 de http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.html

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