Nutrición materna y fetal: ¿Cómo evaluar a la mujer gestante?

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La nutrición de la mujer debe empezar desde el nacimiento y extenderse a toda la vida incluyendo el periodo preconcepcional y el embarazo temprano

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Nutrición materna y fetal: ¿Cómo evaluar a la mujer gestante?

  1. 1. Lima, 26 de Junio del 2013 Mesa Redonda Nutrución Materna y Fetal Facultad de Medicina –UNMSM MINISTERIO DE SALUD DEL PERU Miércoles Medicina Fetal 2013
  2. 2. Mesa Redonda : “ Nutrición Materna y Fetal “ Moderador : Dr. Percy Pacora Portella ¿Cómo de sebe evaluar a la mujer gestante? Dr. Percy Pacora ¿Cómo orientar la mujer gestante? Lic. Dariela Armas La importancia de la lactancia materna Dr. Wilfredo Ingar Miércoles Medicina Fetal 2013
  3. 3. ¿Cómo debe evaluarse nutricionalmente a la mujer gestante? Dr. Percy Pacora Portella Facultad de Medicina-Instituto de Patología UNMSM Dpto. Gineco-Obstetricia, U.N.M.S.M. Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé” ppacorap@gmail.com
  4. 4. “El Ser Humano es único y se inicia con la concepcion”
  5. 5. Williams SR.NEJM2002:347:610 Zigote Oocito Espermatozoide
  6. 6. 0 75 100 20 24 28 40 PermeabilidadPlacentaria (porcentajedemáximo) 0 Duración del Embarazo (semanas) Nutrición Fetal Adaptado de Guyton AC. Textbook of Medical Physiology,1981 25 32 364 168 12 50 placentaria Ovulación Parto Nutrición trofoblástica Permeabilidad
  7. 7. MADRE FETO PLACENTA Glucosa Glucosa Aminoácidos Aminoácidos Acidos grasos libres Acidos grasos libres Cetonas Ceton aGlicerol Glicerol INSULINA Insulina Lactógeno Placentario Adaptado de Freinkel N, 1980 Oxígeno Oxígeno La madre es la fuente de alimento al feto
  8. 8. 0 2 21 28 35 407 14 45 350 500 1000 2000 2500 3250 4000 1 añosem Trimestre Primero Segundo Tercero Concepción Concepción Edad Gestaciónal Muerte infantil Muerte perinatal Aborto Muerte fetal Prematuro Maduro Muerte neonatal Postmaduro Nacimiento gr Peso del concebido Definiciones Perinatales Modificado de Pernoll ML,1991 Nacimiento
  9. 9. 0 20 40 Semanas de Gestación Las Enfermedades del Niño Antes de Nacer es el Resultado de Trastorno de la Nutrición Eventos • Muerte • Teratogénesis • Aborto • Muerte • Restricción/crecimiento acelerado • Defecto congénito • Parto pretérmino • Muerte • Morbilidad • Anomalía congénita • Secuela neurológica • Discapacidad Recién nacido e Infante Embrión Feto
  10. 10. Herencia Ambiente Factores Patógenos Anatómico Vascular Infección Social Metabólico Nutricional Toxico Psicológico Madre/Placenta/ Embrión-Feto Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica SALUD Enfermedad o Muerte
  11. 11. Factores condicionantes del nacimiento prematuro en el Perú
  12. 12. Frecuencia de los factores estresores del nacimiento antes de la semana 37 en el Perú en el año 2008 Factores estresores Frecuencia (n:6773) Riesgo de Probabilidad Intervalo Confianza 95% I. NUTRICIONALES Talla materna < 156 cm 1.02 – 1.151.0869.4% Bajo peso materno (IMC < 18.5 kg/m2) 1.11 – 1.441.274.5% Madre soltera 1.07 – 1.261.1616.7% III. SOCIALES Ausencia educación secundaria 1.31 – 1. 481.3922.4% Edad materna < 20 años 1.13 – 1.281.2022.4% II. SICOLOGICO Seis o más partos 1.27 – 1.831.522.0% Analfabetismo 1.13 – 1.281.861.3% Pacora P, Ticona M, Huanco D. En Texto Gineco-Obstetricia, Reproducción, 2013
  13. 13. Factores estresores Frecuencia (n: 6773) Riesgo de Probabilidad Intervalo Confianza 95% IV. ANATOMICOS Embarazo múltiple 7.31 – 9.018.111.2% Defecto al nacer 1.11 – 1.444.041.3% Vivir en los Andes 1.14 – 1.281.2127.8% V. TOXICO/CONTAMINANTES VI. METABOLICO Diabetes mellitus 4.47 – 9.016.350.7% Edad materna > 34 años 1.15 – 1.331.2414.0% Oligohidramnios 7.31 – 9.018.112.1% Polihidramnios 3.15 – 5.154.041.3% Pacora P, Ticona M, Huanco D. Texto Gineco-Obstetricia, Reproducción, 2013 Frecuencia de los factores estresores del nacimiento antes de la semana 37 en el Perú en el año 2008
  14. 14. Factores estresores Frecuencia (n: 6773) Riesgo de Probabilidad Intervalo Confianza 95% VII. VASCULAR Eclampsia 5.85 – 11.078.051.0% Preeclampsia 3.17 – 3.733.4312.1% Infección via urinaria 1.01 – 1.171.0912.0% VIII. INFECCIOSO Sifilis 1.07 – 2.311.580.5% Tuberculosis 2.87 – 9.095.140.3% Abruptio placenta 6.16 – 11.148.281.1% Hemorragia vaginal >20s 5.19 – 7.226.123.2% Pacora P, Ticona M, Huanco D. Texto Gineco-Obstetricia, Reproducción, 2013 Frecuencia de los factores estresores del nacimiento antes de la semana 37 en el Perú en el año 2008
  15. 15. Factores condicionantes del nacimiento con Apgar menor de 4 a los 5 minutos en el Perú
  16. 16. Frecuencia de los factores estresores del nacimiento con Apgar menor de 4 en minuto 5 en el Perú en el año 2008 Factores estresores Frecuencia (n:343) Riesgo de Probabilidad Intervalo Confianza 95% I. NUTRICIONALES Talla materna < 156 cm 1.43 – 2.551.9182.8% Hemoglobina < 9 g/dL 1.03 – 4.742.264.2% Madre soltera 0.62 – 1.330.9113.7% III. SOCIALES No Educ. secundaria 1.75 – 2. 802.2231.7% Ausencia de atención prenatal 1.75 – 2.992.2939.4% II. SICOLOGICO Seis o más partos 0.94 – 3.891.952.6% Analfabetismo 1.73 – 5.413.094.1% Pacora P, Ticona M, Huanco D. En Texto Gineco-Obstetricia, Reproducción, 2013
  17. 17. Factores estresores Frecuencia (n: 6773) Riesgo de Probabilidad Intervalo Confianza 95% IV. ANATOMICOS Embarazo múltiple 1.50 – 4.522.634.4% Defecto al nacer 1.11 – 1.4412.461.3% Vivir en los Andes 1.19 – 1.901.5031.5% V. TOXICO/CONTAMINANTES VI. METABOLICO Diabetes mellitus Edad materna > 34 años 1.07 – 1.941.4416.1% Oligohidramnios 1.15 – 5.232.512.3% Polihidramnios 5.65 – 26.3212.462.3% Pacora P, Ticona M, Huanco D. Texto Gineco-Obstetricia, Reproducción, 2013 1.07 – 2.161.5211.1%R. P. M. Frecuencia de los factores estresores del nacimiento con Apgar menor de 4 en minuto 5 en el Perú en el año 2008 ?
  18. 18. Factores estresores Frecuencia (n: 6773) Riesgo de Probabilidad Intervalo Confianza 95% VII. VASCULAR Placenta previa 1.78 – 10.394.451.7% Preeclampsia 0.73 – 1.941.205.5 Infección via urinaria 0.91 – 1.731.2613.7% VIII. INFECCIOSO Sifilis 1.23 – 10.863.891.2% Tuberculosis 0.62 – 30.444.390.3% Abruptio placenta 7.86 – 33.7816.62.6% Hemorragia vaginal >20s 3.81 – 11.526.684.4% Pacora P, Ticona M, Huanco D. Texto Gineco-Obstetricia, Reproducción, 2013 Frecuencia de los factores estresores del nacimiento con Apgar menor de 4 en minuto 5 en el Perú en el año 2008
  19. 19. • La evaluación y asesoramiento nutricional se debe realizartrabajando en equipo interdisciplinario, incluyendo al odon-tólogo, nutricionista pediatra y sicólogo. • E emplear un cuestionario completado antes de la entrevista para revisar la dieta típica de la mujer, que incluye un re-cordatorio de 24 horas, y la detecta deficiencias obvias . • La historia debe incluir:  Uso y abuso de sustancias de ella y su pareja.  Dietas especiales y saltarse las comidas  Fluctuaciones de peso, trastornos de la alimentación
  20. 20. El uso de vitaminas, minerales, suplementos de hierbas o el consumo de suplementos de vitamina que contienen altas dosis de vitamina A (mayor que 10.000 unidades internacionales por día [1 UI = 0,3 mcg equivalentes de retinol]) parece ser teratogénico y debe ser evitado (1,2) ].La alta ingesta de vitamina A por el consumo de hígado también pue-de ser perjudicial y Autoridad Finlandesa de Seguridad Alimentaria, March of Dimes y el Servicio Nacional de Salud han recomendado que las mujeres embarazadas deben limitar o evitar el consumo de hígado por esta razón (3) 1. Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, et al. N Engl J Med 1995; 333:1369. 2. WHO, www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/vitamin_a_deficieny/WHO_NUT_98.4/en/ind ex.html (Accessed on May 28, 2010).
  21. 21. 1. Lavarse las manos frecuente 2. Consumir sólo carnes, pescado , aves de corral y huevos cocidos 3. Evitar productos lácteos no pasteurizados, jugos de frutas y vegetales 4. Enjuagar bien las frutas y verduras frescas con agua antes de comer 5. Evitar comer verduras crudas,como alfalfa, trébol, rábano y frijoles. 6. Lavarse las manos, superficies de preparación de alimentos, tablas de cortar, platos y utensilios que entran en contacto con la carne cruda, aves o pescado con agua caliente y jabón. Se pueden desinfectar estos frotando con una solución de una cucharadita de blanqueador líquido por cada litro de agua y dejar secar durante 10 minutos. Recomendaciones para reducir el riesgo de enfermedades transmitidas por los alimentos en mujeres embarazadas http://www.fda.gov/food/resourcesforyou/healtheducators/ucm081785.htm.
  22. 22. Toxoplasmosis - Es causada por la ingestión de carne mal cocida o carnes, frutas o verduras del suelo contaminado y el agua no filtrada contaminada. Listeria monocytogenes – Es un contaminante común de alimentos procesados y no procesados de origen vegetal y animal no cocidos,​​ ​​ Tales como salchichas, quesos blandos, pescado ahumado, pastas de carne y paté. Brucelosis – Es causada por la ingestión de alimentos contaminados, como la leche cruda, los quesos elaborados con leche no pasteurizada o carne cruda. Enfermedades transmitidas por los alimentos pueden tener efectos adversos sobre la madre y el feto
  23. 23. Peso antes del embarazo y el aumento de peso El peso corporal antes del embarazo y la ganancia ponderal tienen efectos independientes, pero acumulativos, sobre el peso al nacer y la duración de la gestación. Las mujeres con bajo peso y con poco aumento de peso durante el embarazo parecen estar en mayor riesgo de tener un bebé con bajo peso al nacer, el parto prematuro y parto prematuro recurrente Las mujeres obesas tienen un mayor riesgo de tener un bebé grande para la edad gestacional, parto postérmino, y una variedad de
  24. 24. La incidencia de complicaciones en el embarazo es mayor en los extremos superior e inferior de la ganancia de peso
  25. 25. <18,5 kg/m2 ( bajo peso) Recomendaciones para la ganancia ponderal en el embarazo Indice de masa corporal (IMC) Ganancia ponderal al final del embarazo 12,5 a 18,0 kg 18,5 – 24.99 kg/m2 (normal) 11,5 a 16,0 kg 25,0 - 29,99 kg/m2 (sobrepeso) 7,0 a 11,0 kg > 30,0 kg/m2 (obesidad) 5,0 a 9,0 kg www.iom.edu/CMS/3788/48191/68004/68230.aspx. (Accessed May 29, 2009).
  26. 26. Macronutrientes Las calorías son el factor nutricional individual más importante en la determinación de peso al nacer. La relación entre el consumo de energía, la ganancia ponderal y el peso al nacer es compleja y poco conocida ]. Si los suplementos dietéticos tienen ningún papel en la mejora de los resultados del embarazo, los beneficios están probablemente restringidas a las mujeres desnutridas.
  27. 27. Suplementos de energía / proteína equilibrada En comparación con ninguna administración de suplementos, suple- mentos de energía durante el embarazo (300 a 850 kcal / día con menos de 25 % de la energía procedente de la proteína) se asocia con un pequeño aumento en la ganancia de peso materno y el peso al nacer, y un reducción en el riesgo de recien nacidos PEG. Un meta-análisis de 11 ensayos que incluyó 5385 gestantes sobre el uso de suplementos nutricionales energético-proteinas balanceadas observó un pequeño aumento en el peso al nacer en comparación con los contro-les que no reciberon (aumento medio de 41 g, rango de 5 a 77 g), pero una reducción significativa en la incidencia de los lacta ntes PEG (OR 0.79 IC95%: 0.69-0.90) y muerte fetal (OR 0,62, IC 95%: 0,40 hasta 0,98) . El seguimiento postnatal demostró que estos beneficios no se mantuvieron: en comparación con los controles, no hubo diferencia en tamaño o el desarrollo neurocognitivo en un año.Ota E, Tobe-Gai R, Mori R, Farrar D. Cochrane Database Syst Rev 2012;
  28. 28. Mujeres desnutridas parecen experimentar el mayor beneficio Un estudio en mujeres rurales de Gambia encontró que el peso al nacer se incrementó en aproximadamente 200 gramos en los que recibieron un suplemento nutricional de alta densidad energética en la estación húmeda (es decir, cuando la escasez de alimentos como resultado del balance energético negativo), pero no durante la estación seca (es decir, la cosecha período con un balance energético positivo). La frecuencia de niños con bajo peso al nacer se redujo de 24 a 8%.Prentice AM, Cole TJ, Foord FA, et al. Am J Clin Nutr 1987; 46:912.
  29. 29. La suplementación con proteína sola o suplementos de proteína isocalóricas (menos de 25% de la energía en el suplemento procedente de proteína) no aumenta el peso al nacer, y la proteína por sí sola puede disminuir el peso al nacer Kramer MS, Kakuma R. Energy and protein ntake in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000032. Lindmark G. Energy and protein intake in pregnancy: RHL commentary (last revised: 31 October 2003). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.
  30. 30. Grasa La ingesta de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga puede tener efectos beneficiosos sobre el desarrollo neurológico. También puede haber un modesto beneficio en la reducción del parto prematuro
  31. 31. Los ácidos grasos trans (AGT) Se transportan a través de la placenta de forma proporcional a la ingesta materna. Puede tener efectos adversos sobre el crecimiento y el desarrollo fetal al interferir con el metabolismo del ácido graso esencial, por efectos directos sobre las estructuras de membrana o de metabo-lismo, o mediante la sustitución de la ingesta materna de los áci-dos grasos esenciales cis Innis SM. Atheroscler Suppl 2006; 7:17
  32. 32. Además, una revisión de más de 44.000 mujeres en Dinamarca observó que las mujeres con dietas ricas en verduras, frutas, carne de ave y pescado tenían un menor riesgo de tener un recién nacido pequeño para la edad gestacional en comparación con mujeres cuyas dietas eran altas en la carne roja / procesada y lácteos altos en grasa (RR 0.74, IC 95% 0,64-0,86). Knudsen VK, Orozova-Bekkevold IM, Mikkelsen TB, et al. Major dietary patterns in pregnancy and fetal growth. Eur J Clin Nutr 2008; 62:463
  33. 33. Micronutrientes No tienen un efecto significativo sobre la duración del peso al nacer o gestación en mujeres bien alimentadas. En países en vías de desarrollo, una revisión sistemática de 21 ensayos aleatorios de los efectos de la suplementación prenatal micronutrientes sobre el resultado del embarazo encontró que las mujeres de bajos / medianos ingresos en los países en desarrollo que recibieron micronutrien- tes tuvieron una reducción significativa en el riesgo de PEG en compara- ción con las mujeres que recibieron suplementos de hierro y ácido fólico ( RR 0,87, IC del 95%: 0,81 hasta 0,95) . No tiene efecto significativo sobre la anemia materna en el tercer trimestre en comparación con los suplementos de hierro y ácido fólico solamente. Suplementos de micronutrientes en gestantes chinas sin anemia o anemia leve no redujeron la mortalidad perinatal o mejoró otros resultados neonatales Haider BA, Bhutta Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD004905. Liu JM, Mei Z, Ye R, et al. JAMA Intern Med 2013; 173:276.
  34. 34. Evaluación nutricional de la mujer
  35. 35. Indice de Masa Corporal (IMC) IMC Peso en kg (Talla en m)2 =
  36. 36. Bajo peso < 18.5 kg/m2 Peso normal 18.5-24.9 kg/m2 Sobre peso 25.0- 29.9kg/m2 Obesidad Clase I 30.0-34.5 kg/m2 Obesidad Clase II 35.0-39.9 kg/m2 Obesidad Clase III > 40,o Kg/m2 Categoría Indice de Masa Corporal Categorias de Indice de Masa Corporal O.M.S. www.iom.edu/CMS/3788/48191/68004/68230.aspx. (Accessed May 29, 2009).
  37. 37. Estado nutricional en 2,147 la mujeres Peruanas (1975-1976) Edad Porcentaje Indice de Masa Corporal < 20 20-25 > 25 20 - 29 100 9.5 60.5 30.1 30 - 39 100 6.5 53.0 40.4 40 - 49 100 9.0 46.3 44.7 50 - 59 100 10.7 43.2 46.0 > 59 100 26.3 48.4 25.3 Pajuelo J .Estado nutricional del adulto en el Perú Acta Médica Peruana 1992; Vol XVI, No1:22-32 10% 45% Mas del 50% de las mujeres en edad reproductiva estan malnutridas
  38. 38. 120 -145 146 -155 156 -159 160 -169 170 -179 0 10 20 30 40 50 60 70 Talla Materna en 26,747 Mujeres Peruanas Frecuencia(%) 2.0% 23.6% 61.8% 11.9% 0.7% 75.1% ENDES 2000 , Peru Talla (cm)
  39. 39. Talla Baja en Mujer Talla menor de 156 cm OMS 2009
  40. 40. Clasificación de la Malnutrición 1. Desnutrición 2. Sobrepeso y Obesidad 3. Malnutrición mixta
  41. 41. Clasificación de la Desnutrición 1. Desnutrición neonatal (Peso y talla < perc.10) 2. Peso bajo materno ( IMC < 18.5 kg/m2 y talla > 155 cm) 3. Desnutrición gestacional (Poca Ganancia ponderal ó < 350 g/sem) 4. Desnutrición mixta ( 1 ó 2 + 3)
  42. 42. La paciente de la figura Peso al nacer 2200 g en semana 36. Talla al nacer 45 cm. Mide 1.48 m. Peso previo al embarazo 39 kg IMC: 17.8 kg/m2 Actualmente pesa 50 kg en semana 36 El diagnostico nutricional de la paciente es: a. Desnutricion neonatal b. Desnutricion pregestacional Desnutrición mixta
  43. 43. La paciente de la figura Peso al nacer 3200 g a termino. Talla al nacer 50 cm. Mide 1.50 m. Peso previo al embarazo 40 kg IMC: 17.7 kg/m2 Actualmente pesa 50 kg en semana 38 El diagnostico nutricional de la paciente es: a. Desnutricion pregestacional b. Desnutricion gestacional Desnutrición mixta
  44. 44. Clasificación de la Obesidad Materna 1. Obesidad neonatal (Peso al nacer > perc. 90 de peso para EG) 2. Obesidad pregestacional (IMC > 30 kg/m2 y talla > 155 cm) 3. Obesidad gestacional (Ganancia ponderal excesiva) 4. Obesidad mixta (1 ó 2 + 3)
  45. 45. La paciente de la figura Peso al nacer 4100 g a termino. Talla al nacer 52 cm. Mide 1.56 m. Peso previo al embarazo 76 kg IMC: 31.2 kg/m2 Actualmente pesa 86 kg en semana 36. El diagnostico nutricional de la paciente es: a. Obesidad pregestacional b. Obesidad gestacional Obesidad mixta
  46. 46. Asociación de Desnutrición y Obesidad Malnutrición Mixta
  47. 47. Indice de Masa Corporal (IMC) de la Mujer previo al Embarazo y las Consecuencias en el Embarazo, Feto y Recién Nacido
  48. 48. <20 20-25 >25 0 10 20 30 40 50 Porcentaje 5% (n=2113) 47% (n=19,643) 48% (n=20,114) Indice de Masa corporal (kg/mt2 ) Indice de Masa Corporal Pregestacional en 41870 gestantes en Lima, 1992-1999 Dpto. Gineco-Obstetricia (1992-1999), Hospital San Bartolome,Lima , Peru
  49. 49. Riesgo Relativo Intervalo de Confianza 95% Valor de p Cx neonatales Materna Preeclampsia Parto cesarea Embarazo gemelar 2.02 1.97 - 2.08 Complicaciones Maternas Riesgo de Complicaciones Maternas en Mujeres con IMC pregestacional > 25 Comparado con Mujeres con IMC 20-25 1.22 1.16 -1.28 <0.001 <0.001 1.25 1.21 - 1.29 <0.01 1.42 1.18 - 1.71 <0.001 1.06 1.01 - 1.12 <0.05
  50. 50. Riesgo Relativo Inervalo de Confianza 95% Valor de p Muerte perinatal Apgar < 6,1 min Metabólico 1.47 1.25 - 1.73 Complicaciones Neonatales Riesgo de Complicaciones Neonatales en Mujeres con IMC pregestacional > 25 Comparado con Mujeres con IMC 20-25 1.12 1.05 -1.20 <0.001 <0.01 2.43 2.10 - 2.81 <0.001 1.24 1.16 - 1.33 <0.001 1.16 1.02 - 1.32 <0.05 Neonato GEG 1.11 1.00 - 1.22 =0.05 Dificultad respirar Infección neonatal
  51. 51. IMC < 20 RN PEG 1,29 RN bajo peso 1,24 Muerte fetal 0,58 Talla < 156 cm 0,76 0,88 0,89 Antropometria materna y Resultado Perinatal en 47, 198 embarazos en Lima 1991-1999, Peru Resultado Perinatal Pacora P . Efecto de la Malnutricion en la Progenia, Lima, Peru 2005 IMC > 25 1,32 1,15 0,83 RN pretérmino 0,88 1,00 0,93 Muerte neonatal 1,00 1,00 1,20 Muerte perinatal 0,62 0,89 0,87
  52. 52. Ganancia ponderal de la mujer gestante
  53. 53. 0 2 6 8 12 10 20 24 28 40 GananciadePeso(Kg) 0 Duración del Embarazo (semanas) Componentes de la Ganancia de Peso Gestacional Adaptado de Pitkin R. Clin Obstet Gynecol 1976;19:489 4 0 2 6 8 12 10 4 F E T O M A D R E 32 364 168 12 FETO ENTACALP O OTICOINM A DIU QIL RACELULAR LIQ TXE TEJIDO (GRASA) OTRO UTERO + MAMA SANGRE
  54. 54. • Feto 3,500 gr • Placenta,L.A., útero 900 gr • Líquido intersticial 1,200 gr • Volumen sanguineo 1,800 gr • Mamas 400 gr • Grasa materna 1,640 gr • Ganancia total 9,440 gr Distribución de la Ganancia de Peso en el Embarazo
  55. 55. Bajo peso < 18.5 kg/m2 Peso normal 18.5-24.9 kg/m2 Sobre peso 25.0- 29.9kg/m2 Obesidad Clase I 30.0-34.5 kg/m2 Obesidad Clase II 35.0-39.9 kg/m2 Obesidad Clase III > 40,o Kg/m2 Categoría Indice de Masa Corporal Categorias de Indice de Masa Corporal O.M.S. www.iom.edu/CMS/3788/48191/68004/68230.aspx. (Accessed May 29, 2009).
  56. 56. Normal 30 cal/kg peso ideal 1,800 cal/dia Desnutrición 35-40 cal/kg peso ideal 2,400 cal /dia Obesidad 25 cal/kg peso ideal 1,500 cal/dia Estado nutricional Requerimiento diario Total calorias* Requerimientos calóricos en una mujer con actividad física moderada • Agregar 100 kcal/dia a partir de la semana 20 de gestación para obtener el total de calorias y 500 kcal/dia en el post-parto mientras dure la lactancia, la cual no debiera prolongarse mayor de los 12 meses.
  57. 57. 1 a 12 Cero 13 a 20 0. 42 kg 20 a 30 0.48 kg 30 a 36 0.42 kg 36 a 40 0.37 kg Semana de gestación Ganancia de peso por semana Ganancia de peso promedio por semna en gestante con nutrición normal Rasmussen K, Yakyine A.The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009.
  58. 58. Normal Hasta 10 kg Desnutrición Mayor de 12 kg Sobrepeso y obesidad Hasta 5 kg Estado Nutricional Ganancia ponderal Ganancia de peso recomendada en embarazos simpless de acuerdo al estado nutricional Pacora P, 2007
  59. 59. Ganancia ponderal total Recomendación de ganancia de peso según indice de masa corporal (IMC) en gestante IMC pregestacional Bajo peso (< 18.5 kg/m2 ) 12.5 -18.0 kg Normal (18.5-24.9 kg/m2 ) 11.5 – 16.0 kg Sobrepeso ( 25.0-29.9 kg/m2 ) 7.0 – 11.5 kg Obesidad (>30.0kg/m2 ) 5.0 – 9.0 kg Rasmussen K, Yakyine A. The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009. ww.iom.edu/CMS/3788/48191/68004/68230.aspx. (Accessed May 29, 2009).
  60. 60. Primer Recomendación de ganancia de peso en kg/semana por trimestre de gestación IMC pregestacional Bajo peso (< 18.5 kg/m2 ) Normal (18.5-24.9 kg/m2 ) 0.5 – 2.0 Sobrepeso ( 25.0-29.9 kg/m2 ) Obesidad (>30.0kg/m2 ) Rasmussen K, Yakyine A.The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009. Segundo y Tercer 0.51 (r:0.44 – 0.58) 0.42 ( r: 0.35 – 0.50) 0.28 (r: 0.23 – 0.33) 0.22 ( r: 0.17 – 0.27) Trimestre
  61. 61. A los 6 meses después del parto ( promedio 30.6 ± 5.1 semanas), la retención de peso postparto promedio fue de 5.4 kg. Aproximadamente la mitad de las mujeres retu-vieron mas de 4.5 kg y un cuarto retuvieron mas de 9 kg. Retención de Peso Postparto Rasmussen K, Yakyine A. The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009
  62. 62. Las mujeres que ganaron peso excesivo en el embarazo, la retención de peso postparto fue de 6.8 a 9 kg. Mas de 24 semanas después del parto, más del 60% de todas retuvieron mas de 6.8 kg y más del 40% de las mujeres con ganancia excesiva retuvieron mas de 9 kg. Rasmussen K, Yakyine A. The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009
  63. 63. En resumen, la ganancia ponderal excesiva se asocia con retención de exceso de peso materno postparto, independiente de su IMC previo al embarazo. Las mujeres obesas que ganaron menos de lo recomen- dado experimentan una perdida de peso neta de su peso pregestacional. Sin embargo, para aquellas que ganaron debajo del rango recomendado, cuanto mayor tiempo paso del parto, mayor incremento de peso experimentan alcanzando su peso pregestacional. Rasmussen K, Yakyine A. The National Academy of Science, Washington D.C., USA. 2009.
  64. 64. 42 48 52 50 Porcentaje 44 46 54 18 - 24 25 - 34 35 - 44 Edad (años) 2005 2001 Actividad física moderada en mujeres con buena educación CDC,2007
  65. 65. Herencia Ambiente Factores Estresores Anatómico Vascular Infección Social Metabólico Nutricional Toxico Psicológico Madre/ Placenta/Embrión-Feto Ganancia Ponderal Resultado Embarazo y Parto Resultado Feto y Recién Nacido SALUD Enfermedad o Muerte Balance Nutrientes Pacora P, 2010
  66. 66. El Embarazo Como Oportunidad Para Aprender A Alimentarse
  67. 67. 1. Animo alegre y optimista : Tener fe 2. Apropiada ganancia ponderal 3. Apropiada actividad fisica 4. Consumo de variedad de alimentos en cantidades apropiadas. 5. Apropiadas cantidad de vitaminas y minerales 6. Evitar el alcohol, tobaco y otras sustancias dañinas. 7. Manejo seguro de los alimentos. Lo que se debe enseñar: Vivir Saludablemente
  68. 68. Evitar enfermedades producida por los alimentos 1. Lavado de manos frecuente. 2. Consumir carne, pescado y huevos hervidos. 3. Evitar productos lacteos no pasteurizado, jugos de frutas y verduras. 4. Lavar las frutas frescas y verduras con agua corriendo del caño de comerlo. 5. Evitar comer raices crudas: alfalfa, clover, radish, and mung bean. 6. Lavar platos y utensilios en contacto con carne cruda, pate, pescado con agua caliente y detergente. 7. Limpiar el lavatorio con una solucion de 5 cc de lejia en 250 cc de agua y dejarlo secar por 10 min.
  69. 69. Embarazos multiples, adolescentes, vegetarianos, abusadores de sustamcias, fumadoras y deficiemtes en lactosa. Se recomienda que contenga: Hierro : 30 mg Zinc : 15 mg Cobre : 2 mg Calcio : 250 mg Vitamina B6 : 2 mg Acido Folico: 0.6 mg Vitamina C: 50 mg Vitamina D : 5 mcg (200 Unidades Internacionales) Iodo : 150 mcg Suplementos de vitaminas para determinado tipo de mujeres
  70. 70. Se ha reportado ganancia promedio de peso de 0.4-3.8 kg más que con la edad. Cerca de 25% de mujeres experimentan retencion de peso ≥4.5 kg asociado al embarazo. Dos estudios prospectivos señalan que la ganancia de peso durante el embarazo cambió durante el año después del parto y ambos se asociaban con el desarrollo del sobrepeso o ganancia de peso a los 15 ó 10 años siguientes.1,2 El 45.6% de mujeres de peso normal que ganaron peso excesivo durante el embarazo (promedio 18.8 kg) cambiaron de peso normal a sobrepeso en 15 años de evaluacion. 43.8% de mujeres de peso normal que retuvieron importante peso a los 12 meses después del parto (promedio 4.8 kg) tuvieron sobrepeso 15 años despues. 1. Linne Y, et al. Obes Res. 2004;12:1166–1178. 2. Rooney BL, Schauberger CW. Obstet Gynecol. 2002;100:245–252.
  71. 71. Las mujeres que regresaron a su peso pregestacional a los 6 meses despues del parto, ganaron solo 2.4 kg en los siguientes 10 años, mientras qye aquellas que retenían peso después del parto, ganaron 8.3 kg en los siguientes 10 años de seguimiento. De manera que la ganancia ponderal excesiva y la retención de peso postparto es el precursor del desarrollo de la obesidad en la mujer. Rooney BL, Schauberger CW. Obstet Gynecol. 2002;100:245–252.
  72. 72. 50 45 40 35 30 25 20 150 10 5 0 Frecuenciademujeres(%) Antes del embarazo 15 años después Baja ganancia de peso (9.8 ± 1.9 kg) Mediana ganancia de peso (14.0 ± 0.9 kg) Alta ganancia de peso (18.8 ± 2.3 kg) Prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres con baja, mediana y alta ganancia ponderal en el embarazo Linne Y, et al. Obes Res. 2004;12:1166–1178
  73. 73. Comer mucha comida Comer muchos dulces Realizar poco ejercicio Comer Poca fibra Comer Comida grasosa Trastorno del animo Alta ganancia de peso Factores Asociados a la Ganancia de Peso Excesivo Modificado de Phelan S. Am J Obstet Gynecol 2010;202:135.e1-8
  74. 74. Población en Riesgo de Ganancia de Peso Excesivo • Herencia • Trastorno del animo • Mujeres con sobrepeso • Primigestas • Mujeres con bajo ingreso económico Modificado de Phelan S. Am J Obstet Gynecol 2010;202:135.e1-8
  75. 75. 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 Duración del Embarazo (semanas) 20 18 16 Gananciadepeso(kg) 14 12 10 8 6 4 2 0 Ganancia ponderal en gestante de bajo peso Bajo pesoBajo peso
  76. 76. 20 18 16 Gananciadepeso(kg) 14 12 10 8 6 4 2 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 Ganancia ponderal en gestante de peso normal Duración del Embarazo (semanas) Peso normal
  77. 77. 20 18 16 Gananciadepeso(kg) 14 12 10 8 6 4 2 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 Ganancia ponderal en gestante con sobrepeso Duración del Embarazo (semanas) Sobrepeso
  78. 78. 20 18 16 Gananciadepeso(kg) 14 12 10 8 6 4 2 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 Ganancia ponderal en gestante obesa Duración del Embarazo (semanas) Obesidad
  79. 79. 20 18 16 Gananciadepeso(kg) 14 12 10 8 6 4 2 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 Ganancia ponderal en gestante con embarazo único Duración del Embarazo (semanas) Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad
  80. 80. El Embarazo Como Oportunidad Para Aprende a Alimentarse Eventos Favorables Control del Peso Redefinir rol social Conocer los riesgos Reconocer el trastorno del Animo Desarrollar el Autoconcepto Conocer la herencia Motivación Adquisición de habilidades Autovaloración Modificado de Phelan S. Am J Obstet Gynecol 2010;202:135.e1-8
  81. 81. Normal 30 cal/kg peso ideal 1,800 cal/dia Desnutrición 35-40 cal/kg peso ideal 2,400 cal /dia Obesidad 25 cal/kg peso ideal 1,500 cal/dia Estado nutricional Requerimiento diario Total calorias* Requerimientos calóricos en una mujer con actividad física moderada * Agregar 100 kcal/dia a partir de la semana 20 de gestación para obtener el total de calorias y 500 kcal/dia en el post-parto mientras dure la lactancia, la cual no debiera prolongarse mayor de los 12 meses.
  82. 82. 1 a 12 Cero 13 a 20 0. 42 kg 20 a 30 0.48 kg 30 a 36 0.42 kg 36 a 40 0.37 kg Semana de gestación Ganancia de peso por semana Ganancia de peso promedio por semana en gestante con nutrición normal
  83. 83. Nutriente No gestante Embarazo simple Gemelos Múltiple Calorías 2200 kcal 2500 kcal 3500 kcal 4500 kcal Proteinas(20%) 110g 126 g 176 g 225 g Carbohidrat(40%) 220 g 248 g 350 g 450 g Grasa (40%) 98 g 112 g 155 g 200 g Ac. Fólico, ug 180 400 800 1200 Hierro,mg 15 30 60 90 Vitamina C,mg 60 70 150 200 Calcio,mg 800 1200 2000 3000 Zinc, mg 12 15 30 45 Recomendaciones nutricionales
  84. 84. Ingesta diaria recomendada en embarazo múltiple por Indice de Masa Corporal Peso bajo Peso Normal Sobrepeso Obesidad Calorias (kcal) Proteina (g)1 Carbohidrato (g) Grasa (g)2 4,000 200 400 178 3,000-3,500 175 350 156 3,250 163 325 144 2,700-3,000 150 300 133 1. 4 kcal/g. 2. 9 kcal/g. Luke B. Nutrition and multiple gestation. Semin Perinatol 2005;29:349–54.
  85. 85. Porciones de Alimentos Sugeridas en Embarazo Múltiples según Indice de Masa Corporal de la ADA 2002 Leche/Yogurt/ Queso Carne/ Pate/ Pez/Huevos Vegetales Pan/Cereal/ Arroz/Fideos Diario Porciones Ración sugerida 3 1 taza leche; 1 onza queso 3 2-3 onzas carne, pez, pate; 1 huevo 3 1 taza de frutas frescas o secas 2 1 rebanada Pan; 1 taza de Cereal; 1 taza de arroz/fideos Goodnight W, Newman R. Obstet Gynecol 2009;114:1121–1134 Frutas 6 1 taza vegetales; 2 tazas vegetales hojas verdes
  86. 86. 30 25 20 15 10 5 0 20 28 38 Gananciadepeso(kg) 15.9 11.3 22.2 16.8 28.2 22.7 Edad Gestacional (semanas) Edad Gestacional (semanas) 30 25 20 15 10 5 0 20 28 38 Gananciadepeso(kg) 13.6 9.1 18.2) 13.6 24.5 18.1 30 25 20 15 10 5 0 20 28 38 Gananciadepeso(kg) 11.3 9.1 16.8 12.7 21.3 17.2 30 25 20 15 10 5 0 20 28 38 Gananciadepeso(kg) 9.1 6.8 13.6 9.5 17.2 13.2 Edad Gestacional (semanas)Edad Gestacional (semanas) Ganancia Ponderal en Embarazo Gemelar Bajo peso materno Peso materno normal Sobrepeso materno Obesidad materna Lucke B. J Reprod Med 2003;48:217–24
  87. 87. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Muy bajo peso Peso bajo Nacido antes de Semana 32 Ingreso UCIN Morbilidad severa No participaron (n:339) Participaron (n:190) Frecuencia(%) Resultado de la Intervención del Programa Nutricional en Embarazos Múltiples de la Universidad de Michigan ** ** ** ** ** Lucke B et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189:934–938
  88. 88. Recomendación nutricional en embarazos gemelares Intervención Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Peso materno Determinar IMC y objetivo de ganancia Vigilar la ganancia de peso Vigilar la ganancia de pesoRequerimiento calórico (Kcal.kg-1 .d-1) Peso normal Sobrepeso Obesidad 40-45 42-50 30-35 Variar de acuerdo al Seguimiento del peso Variar de acuerdo al Seguimiento del peso Suplemento diario micronutrientes Hierro 30mg tab 1 2 2 Calcio (mg) 1,500 2,500 2,500 Vitamina D (UI) 1,000 1,000 1,000 Magnesio (mg) 400 800 800 Zinc (mg) 15 30 30 DHA/EPA (mg) 300-500 300-500 300-500 Acido fólico (mg) 1 1 1 Vitamina C/E (mg/UI) 500-1,000/400 500-1,000/400 500-1,000/400 Consulta nutricional/ Psicologica y ejercicio Si Si Si Modificado de Goodnight W, Newman R. Obstet Gynecol 2009;114:1121–1134
  89. 89. • Factores culturales limitan la orientación nutricional. • Mayor ingesta de vegetales, frutas, berries, y pan integral • Se ha logrado con cuatro consultas nutricionales, pero no se encuentra diferencia en la magnitud de la ganancia de peso. • Solo cuando se controla cercanamente la ganancia de peso, la cantidad de alimentos y se incluyen cambios en la conducta y mayor actividad física se observa los efectos en la ganancia de peso y en la retención de peso después del parto. Prevención de la ganancia ponderal excesiva en el embarazo Kinnunen TI, Pasanen M, Aittasalo M, et al. Eur J Clin Nutr. 2007;61:884–891. Olson CM, Strawderman MS, Reed RG. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:530–536. Claesson IM, Sydsjo G, Brynhildsen J, et al.BJOG. 2008;115:44–50.
  90. 90. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, el Centro de Control de Enfermedades y el Colegio Ameri- cano de Medicina del Deporte recomiendan que toda gestante realice por lo menos 30 minutos de ejercicios moderados todos los días de la semana cuando haya ausencia de complicaciones medicas. Actividad Fisica Recomendada en el embarazo ACOG. Exercise during pregnancy and the postpartum period: technical bulletin no. 189. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 1994. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. JAMA. 1995;273:402–407
  91. 91. Estrategia para mejorar la nutrición de la mujer y el niño 1. Mejorar la educación de la niñez 2. Mantener un peso optimo antes del embarazo 3. Introducir estilos de vida saludable en el embarazo 4. Vigilar la calidad de la alimentación y la ganancia de peso :http://www.mypyramid.gov/sp-index.html 5. Crear y fortalecer a la familia en forma saludable: http://www.perusaludable.org
  92. 92. Malnutrición mixta 6.7% Sobrepeso y obesidad 3.8% Estado Nutricional Porcentaje Desnutrición materna • Aguda (peso bajo) • Crónica (talla baja) 52.4% 26.7% 25.7% Normal 37.1% Evaluación Nutricional en 105 gestantes en Hospital “San Bartolomé”, Feb-Mar 1993 63% de las mujeres puerperas presentan malnutrición
  93. 93. Nutricion Materna y Fetal 1. La malnutricion materna ocurre en el 50% de la población y se asocia a la malnutricion infantil y la talla baja. 2. La malnutricion materna se asocia a muerte embrionaria y fetales ,infertilidad, pre-eclampsia, infecciones ante-natales, alteraciones placentarias, partos distócicos, traumatísmos obstétricos, sufrimiento fetal, anomalías congénitas, crecimiento fetal anormal e infecciones perinatales.. 3. Idealmente la educación nutricional debiera darse antes de la concepción o tempranamente en el embarazo Resumen
  94. 94. Gracias por vuestra atención www.perusaludable.org

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