Intolerancia a la glucosa y resultado perinatal

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Intolerancia a la glucosa y resultado perinatal

  1. 1. Intolerancia a la glucosa y Resultado Perinatal Dr. Percy Pacora Portella Jefe de la Seccion de Obstetricia Departamento de Giencologia y Obstetricia U.N.M.S.M. Instituto de Patologia U.N.M.S.M. Fellow del Perinatal Research Branch, NICHD, NIH Hospital Madre-Niño “San Bartolome” , Lima -Peru e-mail : percypacora@terra.com.pe
  2. 2. Hiperglicemia identificada por primera vez en el embarazo Diabetes Gestacional (DMG)
  3. 3. Hiperglicemia identificada por prueba de tolerancia a la glucosa Intolerancia a la glucosa
  4. 4. <ul><li>Toxemia </li></ul><ul><li>Muerte Fetal </li></ul><ul><li>Macrosomia Fetal </li></ul><ul><li>Parto por C esarea </li></ul><ul><li>Traumatismo obstétrico </li></ul><ul><li>Trastorno metabólico n eonatal </li></ul>Metzger BE, Coustan DR. Diabetes Care 1998; 21(suppl 2): B1617. Meltzer S, et al. Can Med Assoc J 1998; 159(suppl 8): S1-29. 4. Persson B, Hanson U. Diabetes Care 1998; 21(suppl 2): B79-B84 Pacora P y Nuñez O. Obstetricia y Ginecologia (Pacheco J editor ). 2007 Pacientes con DMG e Intolerancia a la glucosa tienen riesgo aumentado de:
  5. 5. <ul><li>Descendientes de padres diabéticos </li></ul><ul><li>y/o hipertensos crónicos </li></ul><ul><li>Historia previa de hiperglicemia </li></ul><ul><li>(diabetes gestacional) </li></ul>Prediabetes
  6. 6. Diabetes mellitus previo al embarazo actual Diabetes Pregestacional
  7. 7. Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus
  8. 8. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 8 10 12 6 4 2 0 -2 -8 -6 -10 -12 -16 -20 -25 -30 Años a partir del diagnóstico Función de las células beta (%) Hiperglicemia postprandial Hiperglicemia en ayunas Etapa latente y silenciosa Prediabetes Aumenta el depósito de amiloide en los islotes y la función de las células beta se deteriora con el tiempo Diabetes mellitus La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo
  9. 11. El Estadío Pre-diabético
  10. 12. Analisis de regresión logística para establecer la relación entre complicación materna y varias variables,Lima 1991-1995 Variables R R IC 95% Valor p Variable aceptada Historia familiar de diabetes 2.94 1.14 - 7.6 0.02 Variables no aceptadas : Edad materna, talla, obesidad historia previa de macrosomia/natimuerto, ganancia ponderal excesiva, glicemia, Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño, feto grande para la edad gestacional
  11. 13. Analisis de regresión logística para establecer la relación entre parto por cesarea y varias variables,Lima 1991-995 Variables R R IC 95% Valor p Variable aceptada Historia familiar de Diabetes 2.5 1.1 - 5.6 0.02 Variables no aceptadas : Edad materna, talla, obesidad historia previa de macrosomia/natimuerto, ganancia ponderal excesiva, glicemia, Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño, feto grande para la edad gestacional
  12. 14. La historia familiar de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial identifica a la gestación con riesgo materno y perinatal aumentado Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  13. 15. Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57 Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 - 4,18 Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39 RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70 Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91 Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001 Complicaciones RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación Odds Ratio IC 95% Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  14. 16. Ausencia de cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57 Internamiento en actual gestación 2,04 1,23 - 3,34 Complicación materna 1,96 1,66 - 2,30 Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70 Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84 <ul><ul><ul><li>Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001 </li></ul></ul></ul>Complicaciones Odds Ratio IC 95% Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  15. 17. Parto cesarea sin dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69 Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 – 0,92 Parto por cesarea 1,38 1,15 – 1,66 Parto pretérmino 1,77 1,37 – 2,28 Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 – 2,44 Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 – 2,22 <ul><ul><ul><li>Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001 </li></ul></ul></ul>Complicaciones Odds Ratio IC 95% Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  16. 18. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos constituyen un grupo de pacientes con aumentado riesgo materno y perinatal. 1. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  17. 19. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos debieran ser considerados prediabéticos y ser manejados con criterio de alto riesgo en el embarazo. 2. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
  18. 20. La mayoría de las mujeres que han tenido un hijo y luego presentan la diabetes mellitus no han sido diagnosticadas de diabetes gestacional La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas que embarazan
  19. 21. 403 Mujeres diabéticas 1054 Cuestionario 1024 Recién nacidos vivos 22 Natimuertos 8 Muerte neonatal < 7 dias Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Embarazos prediabéticos Prediabetes y Mortalidad Perinatal Edad 60 Edad Dx 54 No embarazo 59 Marzo 1997-Marzo 1998 343 Embarazaron Diabetes gestacional 27 (7%)
  20. 22. Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Muerte OR IC 95% Perinatal Natimuerto 4,06 1,79 - 9,36 3,35 1,25 - 9,05
  21. 23. Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus en la mujer Conclusión Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal
  22. 24. Glucosa (mg/ dL ) 140 120 100 80 60 8 am 1 pm 6 pm 12 pm Insulina ( uU / mL ) 300 250 200 150 100 50 0 Gestantes No gestantes Gestantes No gestantes Phelps et al.Am J Obstet Gynecol 1981;140:730
  23. 25. Acidos grasos libres (umol/L) 700 600 500 400 200 8 am 1 pm 6 pm 12 pm Trigliceridos (mg/dL) 300 200 100 0 300 Gestantes Gestantes No gestantes No gestantes Phelps et al.Am J Obstet Gynecol 1981;140:730
  24. 26. ¿Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?
  25. 27. <ul><ul><ul><li>Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales </li></ul></ul></ul>66 Mujeres c/ parto 37- 42 sem RN vivo sin anomalía Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas. Unidad Perinatal,Univ. Florencia Junio 1998 -Dic 1999 51 <ul><li>Tres comida </li></ul><ul><li>Perfil glicémica diario: glucómetro </li></ul><ul><li>Semana 28 a 38 </li></ul><ul><li>No cambio estilo de vida </li></ul><ul><li>No restricción dietética </li></ul>Biometría Feta (US) Semana 22, 28, 32 y 36 Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
  26. 28. Edad Materna (años) 30.0 (24–40) IMC (kg/m 2 ) 21.0 (18–25) Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28) Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7 Complimiento (%) 96.9 ± 2.0 Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12) Parto por cesarea 8 (15.7) Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6 Neonato AEG 44 (86.3) Neonato GEG 4 (7.8) Neonato PEG 3 (5.9) Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%) Características Maternas y Neonatales Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
  27. 29. Semana de Gestación 28 30 32 34 36 38 Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323 Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales                                                                                           8:00 9:00 10:00 12:00 13:00 14:00 16:00 18:00 20:00 21:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Glicemia (mg/dL) Hora
  28. 30. Glicemia materna diario 74.7 ± 5.2 mg/dl Semana 28 71.9 ± 5.7 mg/dl Semana 38 78.3 ± 5.4 mg/dl La glicemia postprandial nunca fue > 110 mg/dL Semana 30 72.3 ± 5.3 mg/dl Semana 32 73.4 ± 4.9 mg/dl 75.0 ± 5.4 mg/dl Semana 34 Semana 36 77.4 ± 4.7 mg/dl Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en 51 Embarazos Normales Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
  29. 31. Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y, en particular, entre la glucemia 1-h postprandial y la AC fetal. Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
  30. 32. La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca. Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
  31. 33. Glicemia Materna y Obesidad Fetal Ayunas > 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7% 2-horas > 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8% Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.
  32. 34. III. “Fenómeno del Robo Fetal” en el tercer trimestre del embarazo En gestantes con macrosomía fetal puede observarse una aparente mejoría en la PTOG después de las 35 semanas (PTOG plana) Puede ser demostrada por niveles elevados de insulina (>15 uU/dL) o glucosa (> 50 mg/dL) en líquido amniótico
  33. 35. ¿Por qué la hiperglicemia?
  34. 36. Ocurre por incapacidad de la gestante de producir suficiente insulina para compensar las necesidades incrementadas de nutrientes durante la gestación, la aumentada adiposidad durante el embarazo, y las hormonas anti-insulina: - Lactógeno placentario - Prolactina - Cortisol y - Progesterona Hiperglicemia
  35. 37. Nutrición Fetal
  36. 39. Prediabetes y Diabetes Mellitus
  37. 40. Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria III Diabetes Gestacional IV Intolerantes a la glucosa V Grupos de Riesgo A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticos B. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa
  38. 41. Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria III Diabetes Gestacional IV Intolerantes a la glucosa V Grupos de Riesgo Pre-Diabetes Diabetes Mellitus
  39. 42. Riesgo de desarrollar diabetes mellitus Frecuencia Ambos padres diabéticos 50% Un padre diabético 20% Un hermano diabético 20% Gemelo identico diabético 90% Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34
  40. 43. ¿Cuál es el Criterio para la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa en el Embarazo?
  41. 44. Características de las Gestantes Estudiadas con PTOG Sobrecarga de Glucosa 50 gramos (Pacora) 3 Número de gestantes 1384 Edad (años, rango) 24 ± 5 (15-34) Paridad Talla (cm, x ± DE) Diabetes familiar 75 gramos (Pacora) 3 100 gramos (Quiroz) 1 100 gramos (O'Sullivan) 2 454 66 752 Raza Mestiza Mestiza Mestiza Caucásica 60% Negra 40% 26 ± 5 (15-40) 27.0 (No consig) 24.0 (13-44) 1.8 2.0 2.9 2.0 154 ± 6 154 ± 6 153.1 No consignado No No No 9.6% Factores de riesgo* No No No Sí *Historia de natimuertos, prematuridad, toxemia, fetos macrosómicos. 1.Diagnóstico 1982, Vol 10, No 5: 209 - 217. 2. Diabetes 1964. Vol 13:278-285. 3. Am J Obst Gyn 2002;187;6;S77:Abst.59
  42. 45. Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001
  43. 46. Grado s de H i pergl i cemia luego de PTOG En el embarazo con 75 gram o s Grados de H i pergl i cemia I II III Glicemia en ayunas (mg/dL) 80 88 98 Glicemia-1 -hor a (mg/dL) 130 152 178 Glicemia - 2- hor as (mg/dL) 110 130 150 I = glicemia promedio + 1 DE II= glicemia promedio + 2 DE III = glicemia promedio + 3 DE
  44. 47. Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001
  45. 48. Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo
  46. 49. Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo 4) Después del parto: a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dL b) insulina en cordón umbilical > 15 uU/dL 5) En caso de muerte perinatal, la autopsia encuentra hiperplasia e hipertrofia de: a) glandulas adrenales b) islotes de Langerhans c) células intersticiales de gonadas
  47. 50. La prueba de tolerancia oral a la glucosa nos permite identificar embarazos con riesgos de complicaciones
  48. 52. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje 57.3% (n=837) 70.7% (n=123) 73% (n=37) 88.9% (n=9) Hiperglicemia y Complicaciones Maternas en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Hiperglicemia
  49. 53. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 Porcentaje 15.3% (n=837) 22.0% (n=123) 24.3% (n=37) 33.3% (n=9) Hiperglicemia y parto por cesarea en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Hiperglicemia
  50. 54. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 5 10 15 Porcentaje 5.2% (n=837) 8.1% (n=123) 10.8% (n=37) 0% (n=9) Hiperglicemia y cesarea por desproporción feto-pélvica en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. Hiperglicemia
  51. 55. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 Porcentaje 10.5% (n=354) 10.6% (n=40) 10.8% (n=10) 22.2% (n=5) Hiperglicemia y feto grande para la edad de gestación en 409 neonatos de gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 Hiperglicemia
  52. 56. Empleo del Criterio Materno-Fetal en la PTOG en la Población General de Gestantes
  53. 57. Criterio Materno-Fetal (CMF) Vs. Criterio OMS : Detección de Complicaciones Maternas y Perinatales en 3,270 Gestaciones con Feto Unico Resultado Prevalencia Sensib Especific VPP(+) VPN (-) Morbil. materna 62,2% CMF OMS 18,6% 3,9% 90,9% 97,9% 77,3% 59,6% 78,6% 33,9% Hipertensión art. 16,0% CMF OMS 23,4% 3,5% 86,2% 96,8% 23,4% 86,2% 20,0% 81,6% Morbil. neonatal 44,6% CMF OMS 17,7% 4,4% 86,3% 97,5% 46,6% 59,6% 55,4% 59,0% Neonato GEG 16,1% CMF OMS 18,8% 4,6% 85,6% 97,0% 19,8% 84,0% 23,5% 83,6% Pacora P y col . XIV Congreso Peruano Obstet Ginecol 2002, Abst 55, pag.33-34 Pacora P y Nuñez O. Ginecologia y Obstetricia (Pacheco J, editor) Lima, Peru2007.
  54. 58. Clasificación de la Diabetes en el Embarazo <ul><li>Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado) </li></ul><ul><li>a) Familiares de pacientes plurimetabólicos </li></ul><ul><li>b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin </li></ul><ul><li>embarazo </li></ul><ul><li>2. Diabetes gestacional </li></ul><ul><li>3. Diabetes pregestacional </li></ul><ul><li>a) No insulino-dependiente (tipo 2) </li></ul><ul><li>b) Insulino dependiente (tipo 1) </li></ul>
  55. 59. Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo Criterio Materno-Fetal OMS Ayunas (mg/dL) 80 125 1 hora (mg/dL) 130 2 horas (mg/dL) 110 140 Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración . Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.
  56. 60. Conclusiones Todo criterio de normalidad en el embarazo debe considerar el resultado materno-fetal. Los valores de glicemia en el embarazo depende principalmente de factores genéticos y ambientales. 1. 2.
  57. 61. Conclusiones Existe una relación directa entre el nivel de hiperglicemia y el riesgo materno-perinatal. 3.
  58. 62. Factores de Riesgo para la Diabetes en el Embarazo
  59. 63. 1. Edad mayor de 30 años 2. Obesidad 3. Historia familiar de diabetes 4. Historia de intolerancia a la glucosa 5. Hipertensión arterial 6. Historia de natimuertos 7. Historia de fetos macrosómicos 8. Historia de malformación congénita Factores de Riesgo para Diabetes
  60. 64. 9. Historia de prematuridad o Amenaza 10. Historia de preeclampsia en multípara 11. Polihidramnios 12. Historia de traumatismo obstétrico 13. Infección genito-urinaria recurrente 14. Ganancia ponderal excesiva 15. Placenta previa Factores de Riesgo para Diabetes
  61. 65. Factores de Riesgo Factores de Riesgo Complicación de la prediabetes Complicación de la prediabetes
  62. 66. ¿Es importante el diagnóstico antenatal de la prediabetes?
  63. 67. Riesgo Relativo de Preeclampsia y Cesarea en 849 Gestantes Hiperglicémia Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital “San Bartolomé”, Lima 1992-1999 Preeclampsia RR IC 95% 1.38 - 2.0 1.73 Cesarea 1.33 - 1.60 1.46
  64. 68. Riesgo Relativo de Parto Pretérmino, Feto Grande, Muerte Fetal y Muerte Perinatal en 849 Gestantes Hiperglicémicas Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas. Hospital San Bartolomé, Lima 1992-1999 Parto Pretérmino RR IC 95% 1.10 - 1.62 1.34 Feto Grande EG 2.40 - 3.81 2.64 Muerte Fetal 1.12 0.60 - 2.08 Muerte Perinatal 1.55 1.06 - 2.28
  65. 69. Traumatismo Obstétrico Caso Peso RN Observación 1 4900 gr DG no TX . Paralisis permanete plexo raquial,simpático, hemidiafragma 2 4360 gr DG no TX . Paralisis III par craneal. Resuelto en 4 meses 3 4360 gr DG no TX . Fractura de clavícula 4 3580 gr DG no TX . Fractura de clavícula 5 3540 gr DG con dieta. Leve paralisis braquial. Se resolvió en 2 semanas 6 3875 gr DG con insulina.Fractura de clavícula Adams K et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1321-32
  66. 70. <ul><ul><li>Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Yang X et al. Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24 </li></ul></ul>9 , 471 84 Maternidades, Tianjin , China Dicembre 1988 – Diciembre 1999 154 (1,6%) Test 50 gr > 140 mg/dL Gestantes 26-30 semanas PTOG 75gr
  67. 71. <ul><ul><li>Ajustado para la edad materna, IMC pre - grav í d ico , nivel de atención y otros facores confusores </li></ul></ul>Riesgo en 102 gestantes hiperglicémicas comparado con 302 gestantes normales OR IC 95% R.P.M. fetales 10 , 07 2 , 90 – 34 , 93 Nacimiento pretérmino 6 , 42 1, 46 – 28 , 34 Presentación podálica 3 , 47 1 , 11 – 10 , 84 Neonato GEG 2, 4 2 1,07 – 5, 4 6 <ul><ul><li>Yang X et al. Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24 </li></ul></ul>
  68. 72. <ul><ul><li>La presencia de intolerancia a la glucosa en el embarazo es predictor de complicaciones perinatales </li></ul></ul>Conclusión Yang X et al. Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24 <ul><ul><li>Mujeres con intolerancia gestacional a la </li></ul></ul><ul><ul><li>glucosa tienen mal pronóstico </li></ul></ul>
  69. 74. Edad, años Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético 21 23 25 28 Peso, kg 50 60 60 65 GA, mg/dL ND 81 89 87 Hipertensión ND Si Si No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND No Si Peso RN,gr <500 4000 4090 3600 Caso Clínico: Resumen ND : No disponible
  70. 75. Caso Clínico: Lección a Recordar <ul><li>La hiperglicemia ocurre en descendientes </li></ul><ul><li>de familiares con el sindrome metabólico </li></ul><ul><li>Glicemia en ayunas > 79 mg/dL identifica </li></ul><ul><li>a estas personas, quienes presentan </li></ul><ul><li>además mayor riesgo de fetos grandes. </li></ul><ul><li>La PTOG disminuida se asocia con la edad, </li></ul>la obesidad, la hipertensión arterial. <ul><li>PTOG normal no descarta la obesidad fetal </li></ul>
  71. 76. Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8 Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25) Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11) PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11) Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6) Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5) Enfermedad Crónica en Mujeres Hiperglicémicas luego de parir un Feto Macrosómico Tiempo de Seguimiento 5 años (n=60) 10 años (n=62) 15 años (n=30)
  72. 77. Sindrome Ovario Poliquístico 7 veces mayor Riesgo de Enfermedad cardiovascular infertilidad Abortos recurrentes Prediabetes - Diabetes Mellitus Hiperinsulinemia Diabetes gestacional Intolerancia a la glucosa Obesidad Hipertensión arterial Hipofibrinolisis hipertrigliceridemia Colesterol - HDL Espectro Subclínico - Clínico de la Prediabetes - Diabetes
  73. 78. Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Hospital San Bartolomé. Lima, 2000-2006
  74. 79. Prevalencia de diabetes mellitus en 47,596 embarazos en Hospital San Bartolomé, Lima, Perú, 2000-2006 Historia familiar de diabetes 4500 ( 9,5%) Intolerancia a la glucosa (DG)* 211 ( 0,4%) Diabetes mellitus 71 ( 0,1%) * Diabetes gestacional o prediabetes
  75. 80. Herencia
  76. 81. Cesarea Hipertensión Cesarea Pelvis Estrecha Accidente Cerebro-vascular Cesarea Pelvis Estrecha 2 hermanas sanas 1 hermano sano 2 hermanas sanas Hipertensión Diabetes mellitus Preeclampsia severa, 38 sem RN Encefalopatía Hipóxica Isquémica Historia Familiar
  77. 82. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004 Hipertension arterial Epilepsia Embarazo gemelar Diabetes mellitus Neoplasia Alergias Otras Prevalencia Internamiento antenatal Morbilidad Materna 11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0) 10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8) 1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9) 7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6) 2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9) 1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4) 2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0) Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
  78. 83. Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004 Hipertension arterial Epilepsia Embarazo gemelar Diabetes mellitus Neoplasia Alergias Otras Peso Neonato < 2,5 kg Muerte Neonatal Cesárea 0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5) 1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8) 0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5) 1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4) 1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9) 0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2) 1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2) Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
  79. 84. <ul><li>La presencia de enfermedad familiar en la madre </li></ul><ul><li>aumenta significativamente el riesgo de complicaciones </li></ul><ul><li>maternas y el parto por cesárea. </li></ul><ul><li>El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en </li></ul><ul><li>las enfermedades hereditarias de etiología ambiental. </li></ul><ul><li>El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal </li></ul><ul><li>en las enfermedades hereditarias de probable </li></ul><ul><li>etiología genética. </li></ul>Historia familiar y Riesgo Materno Conclusiones Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005
  80. 85. Prediabetes* 20% Diabetes gestacional 2% Diabéticas pregestacionales 0.1% Embarazo complicado por diabetes : Prevalencia en Lima 1991-2000 * Historia familiar y/o intolerancia a la glucosa Pacora P y Nuñez O. Diabetes y embarazo. Obstetricia y Ginecologia (Pacheco J,editor). Segunda Edicion, Lima,Peru 2007
  81. 86. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Mujeres en el Perú Lugar Prevalencia Lima 9.9% Piura 5.0% Tarapoto 3.1% Ancash 2.0% Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12
  82. 87. Williams SR.NEJM2002:347:610 Zigote Oocito Espermatozoide
  83. 88. 0 20 40 Semanas de Gestación Complicaciones del Embarazo Sucesos <ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Teratogénesis </li></ul><ul><li>Aborto </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Restricción/crecimiento acelerado </li></ul><ul><li>Defecto congénito </li></ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul><ul><li>Morbilidad </li></ul><ul><li>Anomalía congénita </li></ul><ul><li>Secuela neurológica </li></ul><ul><li>Discapacidad </li></ul>Recién nacido e Infante Embrión Feto
  84. 89. Exposición Embarazo Consecuencia Semana 14-26 Semana 1-13 Semana 27-40 Postparto/ neonatal Privacion Social Toxinas Herencia Embarazo Complicado por la Prediabetes-Diabetes Mellitus <ul><li>Anomalías anatómicas </li></ul><ul><li>Anomalías funcionales </li></ul><ul><li>Abortos espontaneos </li></ul><ul><li>Partos pretérminos </li></ul><ul><li>Macrosomía fetal </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Defectos en placentación </li></ul><ul><li>Infecciones maternas </li></ul><ul><li>Infecciones fetales </li></ul><ul><li>Falla placetaria </li></ul><ul><li>Anomalías placenta/anexos </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Muerte fetal </li></ul><ul><li>Morbilidad/muerte neonatal </li></ul><ul><li>Anomalías congénitas </li></ul><ul><li>Asfixia </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Parto inducido/cesarea </li></ul><ul><li>Desgarros perineales </li></ul><ul><li>Obesidad gestacional </li></ul>Trastorno de animo Infecciones Vascular Anatomia Metabolicas
  85. 90. Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales ( DPG ) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991 Morbilidad materna OR ( IC 95% ) (2,06 - 2,90) 2,44 Amenaza de aborto (2,11 - 4,62) 3,12 Aborto espontaneo 3,06 (1,75 - 5,30) Infecciones 3,34 (2,72 - 4,10) DG DPG OR ( IC 95% ) (2,42 - 2,51) 2,50 (4,25 - 30,97) 11,80 (1,65 - 25,34) 6,47 (1,76 - 9,48) 4,14 Muerte neonatal 5,00 (2,33 - 10,50) (1,76 - 9,48) 4,14 Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20
  86. 91. Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales ( DPG ) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991 Infección urinaria OR ( IC 95% ) (1,68 - 2,78) 2,16 Parto pretérmino (1,14 - 2,55) 1,71 Hemorragia >26 sem 2,01 (1,26 - 3,18) Placenta previa 4,06 (2,45 - 6,69) DG DPG OR ( IC 95% ) (3,81 - 18,31) 8,40 (2,81 - 20,15) 7,74 (2,13 - 22,34) 7,28 (4,22 - 46,11) 14,72 Polihidramnios 2,07 (1,08- 3,92) (2,50 - 38,05) 10,64 Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20
  87. 92. Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales ( DPG ) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991 Hipertensión arterial OR ( IC 95% ) (2,74 - 4,14) 3,37 Circular de cordón (2,00 - 3,19) 2,53 Parto cesarea 1,33 (1,08 - 1,63) DG DPG OR ( IC 95% ) (6,49 - 30,41) 14,00 (1,01 - 7,10) 2,76 (2,55 - 12,56) 5,63 Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20
  88. 93. Riesgo de Complicaciones Neonatales en 448 diabéticas gestacionales (DG) y 12 diabéticas pregestacionales ( DPG ) Comparado con 5790 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991 Morbilidad neonatal OR ( IC 95% ) (27,89 - 45,52) 35,62 Apgar bajo minuto 1 (0,91- 1,95) 1,33 Prematuridad 1,12 (1,26 - 3,18) Nenato GEG 6,03 (4,87 - 7,48) DG DPG OR ( IC 95% ) (3,81 - 18,31) 8,40 (6,45 - 82,70) 22,73 (11,80 -172,23) 43,41 ( 1,19 - 17,23) 4,71 Neonato PEG 0,90 (0,51- 1,57) ( 3,28 - 48,01) 13,03 Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20
  89. 94. Manejo Actual de la Diabetes y el Embarazo: Experiencia en Lima 2000-2006
  90. 95. Riesgo de 4500 embarazos con diabetes familiar comparado con 37,910 embarazos sin historia familiar de enfermedad vascular. Lima 2000-2006 Complicación OR Internamiento prenatal 1,85 0,001 Parto inducido 1,42 0,001 Parto por cesárea 1,16 0,01 Parto prematuro 1,13 0,01 Ausencia de CPN 0,50 0,01 Muerte fetal 0,87 0,05 Mortalidad fetal > sem 22 0,51 0,01 Muerte neonatal precoz 0,65 0,01 Mortalidad perinatal 0,77 0,01 Valor p
  91. 96. Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabeticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima 2000-2006 Complicación OR Internamiento prenatal Prediabetica 1,38 0,001 Diabetica 3,40 0,001 Bacteriuria asintomática Prediabetica 11,0 0,001 Diabetica 41,0 0,001 Oligohidramnios Prediabetica 6,00 0,01 Diabetica 3,00 0,01 Polihidramnios Prediabetica 2,80 0,01 Diabetica 5,80 0,001 Valor p
  92. 97. Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabéticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima 2000-2006 Complicación OR Preeclampsia Prediabetica 0,69 0,05 Diabética 2,10 0,001 Hipertension pregestacional Prediabetica 0,0 Diabética 7,25 0,001 RPM Prediabetica 0,40 0,01 Diabética 0,0 Infección vaginal Prediabetica 0,29 0,01 Diabética 0,34 0,01 Sufrimiento fetal intraparto Prediabetica 0,40 0,001 Diabética 0,0 Valor p
  93. 98. Riesgo materno en 211 embarazos de prediabeticas y 72 diabeticas gestacionales comparado con 47,314 embarazos sin diabéticos. Lima 2000-2006 Complicación OR Parto inducido Prediabetica 1,24 0,001 Diabética 1,76 0,001 Parto por cesárea Prediabetica 1,92 0,01 Diabética 2,34 0,001 Parto prematuro Prediabetica 1,42 0,01 Diabética 3,73 0,001 Corioamnionitis Prediabetica 0,40 0,01 Diabética 0,0 Valor p
  94. 99. Riesgo perinatal de 208 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006 Complicación OR Morbilidad Prediabetica 1,05 N.S. Diabética 2,02 0,001 Distocia de hombros Prediabetica 2,00 0,001 Diabética 12,00 0,001 Prematuridad Prediabetica 1,45 0,01 Diabética 3,57 0,001 GEG Prediabetica 1,59 0,001 Diabética 2,95 0,001 Valor p
  95. 100. Riesgo perinatal de 208 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006 Complicación OR Bajo peso al nacer Prediabetica 2,70 0,001 Diabética 3,30 0,001 PEG Prediabetica 1,59 0,01 Diabética 0,47 0,01 Sepsis bacteriana Prediabetica 0,71 0,05 Diabética 1,62 0,01 Anomalía congénita Prediabetica 3,17 0,01 Diabética 1,96 0,01 Valor p
  96. 101. Riesgo perinatal de 209 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006 Complicación OR Muerte fetal > 0,5kg Prediabetica 1,27 0,05 Diabética 3,85 0,001 Mortalidad fetal > 1 kg Prediabetica 1,90 0,01 Diabética 5,78 0,01 Muerte neonatal precoz Prediabetica 0,70 0,10 Diabética 4,26 0,01 Mortalidad perinatal Prediabetica 0,89 0,10 Diabética 3,51 0,01 Valor p
  97. 102. La prevalencia es del 10% del total de embarazos en Lima Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006: RESUMEN
  98. 103. El Manejo Interdisciplinario <ul><li>1) En embarazos con historia familiar de diabetes </li></ul><ul><li>Disminuye la severidad de las complicaciones </li></ul><ul><li>maternas </li></ul><ul><li>Disminuye el riesgo de morbilidad neonatal </li></ul><ul><li>comparado con la población no diabética </li></ul><ul><li>Disminuye la mortalidad perinatal comparado con la </li></ul><ul><li>población no diabética. </li></ul>Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006:
  99. 104. El Manejo Interdisciplinario <ul><li>2) En embarazos con intolerancia a la glucosa o </li></ul><ul><li>diabetes gestacional </li></ul><ul><li>Disminuye la severidad de las complicaciones </li></ul><ul><li>maternas </li></ul><ul><li>Disminuye el riesgo de morbilidad neonatal </li></ul><ul><li>comparado con la población no diabética </li></ul><ul><li>Disminuye la mortalidad perinatal comparado con </li></ul><ul><li>la población no diabética. </li></ul>Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006:
  100. 105. El Manejo Interdisciplinario <ul><li>3) En embarazos con diabetes pregestacional </li></ul><ul><li>Disminuye la severidad de las complicaciones </li></ul><ul><li>maternas </li></ul><ul><li>Disminuye el riesgo de morbilidad neonatal </li></ul><ul><li>comparado con la población no diabética </li></ul><ul><li>La mortalidad perinatal comparado con la </li></ul><ul><li>población no diabética esta incrementada </li></ul>Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006:
  101. 106. A fin de disminuir la mortalidad perinatal en el hijo de madre diabética pregestacional se requiere intervenir en la etapa preconcepcional Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006: RESUMEN
  102. 107. “ La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.” Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny . Diabetes 1980;29:1032
  103. 108. Herencia Madre/Embrión-Feto/Placenta (Organismo) Respuesta Adaptativa Local/ Específica General/ Inespecífica: Sindrome Metabolico Anatómico Nutricional Infeccioso Social Enfermedad Vascular Ambiente Metabólico Toxina Físico-química Emocional

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