Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Formulir pas

233 views

Published on

Ayo Bergabung

Published in: Sports
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Formulir pas

  1. 1. PEMUDA PECINTA ALAM SEBATIK Sekretariat :JalanH. Beddu Rahim Rt. 08 Desa Pancang KecamatanSebatik Utara Kabupaten Nunukan KodePos 77432 Kalimantan Timur Kontak Person 085248794879,081347304555 Yang bertada tangan dibawah ini : Nama lengkap _ Nama Panggilan Tempat & Tanggal lahir _ Alamat _ Kode Pos No.Tlp Jenis Kalamin : Laki-laki/Perempuan No. KTP Pekerjaan Tinggi & berat badan _ Cm & Kg Agama _ Golongan Darah : A / B / AB / O Penyakit yang pernah di derita (yang berat) Alergi terhadap obat _ Nama Orang Tua Alamat Orang Tua _ Kode Pos _ _ No.Tlp _______ Keterlampilan yang pernah dimiliki : (Beri Tanda Silang) ( ) Navigasi Darat (Peta kompas) ( ) P3K ( ) Susur Goa (Caving) ( ) PanjatTebing ( ) SAR ( ) HutanGunung ( ) Arung Jeram ( ) Konservasi ( ) Fotografi ( ) Organisasi ( ) Manajemen Ekspedisi Lain-Lain Sebutkan:......................... Aktivitasyang diinginkan : (Beri TandaSilang) ( ) Navigasi Darat (Peta kompas) ( ) P3K ( ) Susur Goa (Caving) ( ) PanjatTebing ( ) SAR ( ) HutanGunung ( ) Arung Jeram ( ) Konservasi ( ) Fotografi ( ) Organisasi ( ) Manajemen Ekspedisi Lain-Lain Sebutkan:......................... Dengan ini memohon menjadi anggota Pemuda PAS (PECINTA ALAM SEBATIK) dan saya bersedia aktif, menjaga nama baik organisasi, ketentuan lain yang berlaku serta ikut bertanggung jawab atas kelancaran kegiatan PPAS. Sebatik, 201... Pemohon (..................................................) FORMULIR PENDAFTARAN
  2. 2. Yang bertanda tangandibawah ini : Nama :......................................... Tempat & Tanggal Lahir :......................................... :......................................... Jurusan/ Fakultas :......................................... Alamat :......................................... Kode Pos :......................... No.Tlp :......................... Bersedia mengikuti Pelantikan Pemuda PAS sebagai syarat untuk menjadi anggota PEMUDA PECINTA ALAM SEBATIK, dan bersedia mengikuti segala peraturandan tata tertib peserta. Jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan selama kegiatan Pelantikan, maka saya tidak akan menuntut kepada panitia maupun semua pihak yang tersangkutan. Sebatik, 201... Hormat Saya ........................................................ SURATPERNYATAAN Materai Rp 6.000,-
  3. 3. Yang bertanda tangandibawah ini : Nama ................................................... Alamat ................................................... Kode Pos : ..................... No. Tlp : ..................... Pekerjaan ........................................................................ Orang Tua/ Walidari : Nama :...................................................................... Tempat & Tanggal Lahir:...................................................................... Alamat Sebatik :..................................................................... Kode Pos :........................................... No. Tlp :........................................... Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak kami ikut menjadi anggota Pemuda PAS Dan jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan maka kami selaku orang tua/wali akan ikut bertanggung jawab sepenuhnya. Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa adapaksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya kami ucapkanterima kasih. Sebatik, 201... Hormat Kami .................................................. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
  4. 4. Syarat– syarat mengikuti seluruh kegiataan Pelantikan Pemuda Pecinta Alam Sebatik (PPAS): 1. Sanggup mengikuti seluruh kegiatan Pemuda Pecinta Alam Sebatik (PPAS). 2. Berbadan Sehat, Fisik Harus Kuat Tahan Berada di Alam Bebas . 3. Mengisi Formulir pendaftaran dan membayar biaya pendidikan sebesar Rp..............dan menyerahkan ke Sekretariat PPAS Paling lambat tanggal...... 4. Menyerahkan Foto3 x 4 ( 3 Lembar ) 5. Wajib mengikuti Technical Meeting pada tanggal.......pukul.....WIB di Sekretariat PPAS KETENTUAN

×