1. VITAMINA D
CALCIO
HIERRO
Sesión conjunta Primaria-Especializada
Mª Luz Cilleruelo Pascual. H. U. Puerta de Hierro Majadahonda
MªÁngeles de Pando. CS Brunete.
Área Noroeste Madrid
18 de Diciembre de 2013
en la INFANCIA
3. Para conseguir una síntesis adecuada de Vit D en la
piel se precisa:
1. Una exposición solar que no llegue a producir eritema cutáneo
2. Una exposición solar menos prolongada en el niño de piel oscura
que se broncea con facilidad
3. Una mayor exposición solar para obtener una mayor síntesis de
metabolitos activos de la Vit D
4. Tomar el sol antes de las 10h. de la mañana
4. Para conseguir una síntesis óptima de Vit D en la piel
se precisa:
1. Una exposición solar que no llegue a producir eritema cutáneo
2. Una exposición solar menos prolongada en el niño de piel oscura
que se broncea con facilidad
3. A mayor exposición solar, mayor síntesis de metabolitos activos
de la Vit D
4. Tomar el sol antes de las 10h. de la mañana
5. " 90% de la Vit D se produce en piel por radiación UVB
" Asociación entre exposición solar y Ca. de piel
→ ↓ Exposición solar
→ Dermatólogos abogan por fuente oral v/s cutánea
" Tipos de piel:
Concentración de melanina regula penetración UVB
Según pigmentación se necesita ± tiempo para alcanzar niveles
suficientes de Vit D
Vit D y Sol
6. Vit D y Sol
" Agentes que bloquean rayos UVB
Ø Indumentaria
Ø Cremas solares
Ø Sombra
" Latitud: Al aumentar latitud → ↓ incidencia UVB (>
42º)
" Invierno: entrada oblicua de los rayos
" Cielo nublado, vapor de agua, contaminación
" Altitud
7. " La dieta sólo aporta el 10% de la Vit D
" Los alimentos ricos en Vit D:
Salmón salvaje, caballa, sardinas, arenques, atún
Aceite de hígado de bacalao
Vísceras
Yema de huevo
Se fortifican cereales, pan, leche…
" El contenido de Vit D en leche materna es muy bajo
Vit D y Sol
8. Deben monitorizarse los niveles de vitamina D en los
siguientes casos excepto:
1. Debe efectuarse de forma rutinaria sólo en el lactante
2. Si la Fosfatasa Alcalina está elevada
3. Si Fracturas de repetición
4. Si tratamiento con drogas anticonvulsivas
5. Niño sin síntomas de déficit pero con enfermedad renal o
hepática crónica
9. Deben monitorizarse los niveles de vitamina D en los
siguientes casos excepto:
1. Debe efectuarse de forma rutinaria sólo en el lactante
2. Si la Fosfatasa Alcalina está elevada
3. Si fracturas de repetición
4. Si tratamiento con drogas anticonvulsivas
5. Niño sin síntomas de déficit pero con enfermedad renal o
hepática crónica
10. Factores de riesgo de déficit de Vit D
" Neonatos y lactantes pequeños
Ø Deficiencia de Vit D materna (escasa exposición solar, piel
oscura, velo, poca ingesta Vit D)
Ø Lactancia materna
Ø RNPT y RNBPEG
11. " Lactantes mayores y Niños
Ø Disminución de síntesis. Baja exposición solar
• Poco tiempo aire libre
• Factor protección > 8 (inhibe síntesis > 95%)
• Piel oscura
• Latitud, altitud
• Velos, ropa, cristal, polución
Ø Disminución de ingesta de Vit D y vegetariano
Ø Obesidad
Factores de riesgo de déficit de Vit D
12. " Lactantes mayores y Niños (2)
Ø Condicionantes médicos/Enfermedades crónicas
• Enfermedades del I.Delgado (Celiaquía)
• Insuficiencia pancreática (Fibrosis quística)
• Obstrucción biliar (Atresia de vías biliares)
Ø Disminución Síntesis, Aumento Degradación, Inhibición de la
absorción 25(OH)D ó 1,25(OH)2D
• Enfermedades crónicas hepáticas o renales
• Tratamientos con anticonvulsivantes o antirretrovirales
• Tratamiento con corticoides
Factores de riesgo de déficit de Vit D
13. Los niños sanos menores de 1 año deben recibir
suplementos de Vit D:
1. Hasta que se cierre la fontanela
2. Durante los meses de invierno
3. Hasta que inicie fórmula y cereales enriquecidos en VitD
4. Todos los días
14. Los niños sanos menores de 1 año, deben recibir
suplementos de Vit D:
1. Hasta que se cierre la fontanela
2. Durante los meses de invierno
3. Hasta que inicie fórmula y cereales enriquecidos en VitD
4. Todos los días
15. Todos los niños < 1 año = 400 UI/día
Suficiente para mantener la 25(OH)D > 20ng/ml (50nmol)l)
Los niños de 1-18 años = 600 UI/día
Avalado por Instituto de Medicina,
Sociedad de Endocrinología y AAP
Recomendaciones de ingesta de Vit D
16. " Todos los lactantes < 1 año, independientemente de su
alimentación = 400 UI/día
" Niños > 1 año con factores de riesgo
Prevención Déficit de Vitamina D
17. La suplementación con vitamina D en el niño, además de prevenir
el raquitismo y la osteomalacia, es necesaria para:
1. Mejorar la función muscular
2. Prevenir las enfermedades infecciosas
3. Prevenir las enfermedades alérgicas
4. Prevenir las enfermedades cardiovasculares
5. Prevenir la diabetes mellitus tipo 1
18. La suplementación con vitamina D en el niño, además de prevenir
el raquitismo y la osteomalacia, es necesaria para:
1. Mejorar la función muscular
2. Prevenir las enfermedades infecciosas
3. Prevenir las enfermedades alérgicas
4. Prevenir las enfermedades cardiovasculares
5. Prevenir la diabetes mellitus tipo 1
5 estudios observacionales
1 revisión sistemática y meta-análisis
No estudios aleatorizados
Insuficientes datos para
recomendar suplementación
19. Concentración de 25(OH)D
Concentración de 1,25(OH)D
Forma activa de la Vit D
No útil
Definición de Déficit de Vitamina D
ESPGHAN (2013)
Mejor indicador (Vm 2-4 semanas)
Refleja ingesta y síntesis cutánea
Vida media corta (15 horas)
Regulada por PTH, calcio y fósforo
No disminuye hasta que el déficit es grave
Suficiencia: >50 nmol/l
Grave insuficiencia: <25 nmol/l
20. Vitamina D nmol/l ng/ml
Deficiencia ≤37,5 ≤15
Insuficiencia 37,5–50 15-20
Suficiencia 50–250 20-100 (a)
Exceso 250 100 (b)
Intoxicación 375 150
Estado de la Vitamina D y nivel de 25(OH)D
1 ng/ml=2,5 nmol/l
(a) Adultos: Nivel deseable es 80 nmol/L (32 ng/mL)
(b) Admitidamente arbitraria
21. European Food Safety Authority (2012)
Límite alto de la ingesta tolerable
§ 0-12 meses: 1000 UI/día
§ 1-10 años: 2000 UI/día
§ 11-adulto:4000 UI/día
Toxicidad de la Vitamina D
" >10.000 IU/día de vitamina D > 5 meses
" Intoxicación por vitamina D: Poco frecuente
" [25(OH)D] > 200 ng/mL antes de que aparezcan hipercalcemia,
hiperfosforemia y calcificaciones en tejidos blandos
" Margen seguro: Límite de 100 ng/mL (250 nmol/L)
22. Niño árabe de 2,5 años que consulta por desarrollo ponderal lento, escaso
apetito y debilidad. Continúa con lactancia materna y realiza una escasa ingesta
de alimentación complementaria. No recibió suplementos de vitamina D el primer
año de vida. Peso en Pc 3 y Talla en Pc 50.
Analítica:
Hb/VCM: 9,5/69; Ferritina: 8 ng/ml. Calcio: 9 mg/dl; Fósforo: 2 mg/dl
Fosfatasa Alcalina: 1500 UI. Serología de celíaca: Negativa.
Que deberíamos hacer, además de iniciar tratamiento con hierro oral:
1. Determinar PTH
2. Determinar niveles de 25(OH) D
3. Iniciar tratamiento con vitamina D
4. Realizar RX de muñeca/rodilla
23. Niño árabe de 2,5 años que consulta por desarrollo ponderal lento, escaso
apetito y debilidad. Continúa con lactancia materna y realiza una escasa ingesta
de alimentación complementaria. No recibió suplementos de vitamina D el primer
año de vida. Peso en Pc 3 y Talla en Pc 50.
Analítica:
Hb/VCM: 9,5/69; Ferritina: 8 ng/ml. Calcio: 9 mg/dl; Fósforo: 2 mg/dl
Fosfatasa Alcalina: 1500 UI. Serología de celíaca: Negativa.
Que deberíamos hacer, además de iniciar tratamiento con hierro oral:
1. Determinar PTH
2. Determinar niveles de 25(OH) D
3. Iniciar tratamiento con vitamina D
4. Realizar RX de muñeca/rodilla
24. PROFILAXIS PRIMARIA
Ca, P, F. Alcalina FA Elevada
RX Muñeca/Rodilla¿Anormal?
¿Población con
factores de riesgo
de raquitismo?
NO
si
si
Seguimiento
Valorar niveles de
25(OH) D y PTH
Cribado del Raquitismo
NO
Valorar antes del tto
niveles de 25(OH) D y
PTH
25. Definiciones
Raquitismo
Deficiente mineralización de la placa de crecimiento con alteración de su
estructura. Enfermedad del hueso en crecimiento.
Osteomalacia
Alteración de la matriz ósea.
Raquitismo + Osteomalacia: Si las placas de crecimiento están abiertas.
Sólo Osteomalacia: Tras la fusión de las placas de crecimiento.
USA:
83%: Raza negra (96% con LM)
UK:
Incidencia global: 7,5/100.000
• 95/100.000 Africanos
• 38/100.000 Asiáticos
• 0,4/100.000 Caucásica
26. Ø Síntomas óseos
§ Retraso en el cierre de las fontanelas
§ Prominencia de huesos frontales y parietales
§ Craneotabes
§ Rosario raquítico
§ Surco de Harrison (uniones costocondrales)
§ Ensanchamiento de muñecas (cubito y radio)
§ Deformidad progresiva de las piernas (varo y/o valgo)
§ Dolor óseo prolongado (> 3 meses). Sudoración excesiva
Ø Síntomas extraesqueléticos
§ Hipoplasia del esmalte dentario
§ Disminución del tono muscular (Retraso en la marcha, debilidad proximal)
§ Cardiomiopatía en un lactante
§ Convulsiones hipocalcémicas
Clínica
29. Calciferol
(Colecalciferol-Vit D3 o Ergocalciferol-Vit D2)
< 1 mes: 1000 UI/día 6 semanas
Mantenimiento: 400 UI/día
1-12 meses 1000-2000 UI/día 6 semanas
Mantenimiento: 400 UI/día
>12 meses 2000 UI/día 6 semanas
Mantenimiento: 600-1000 UI/día
Tratamiento del Raquitismo
Calcio: 30-75 mg/kg/día en 2-3 dosis 2-4 semanas o hasta que inicie
fase de mantenimiento para evitar el síndrome del “hueso hambriento”
600.000 IU una dosis (riesgo de hipercalcemia)
50.000 UI/semana 2-3 meses
Terapia Stoss
30. Tratamiento del Déficit de Vit D sin Raquitismo
Niños y Adolescentes asintomáticos
- Recomendaciones de estilo de vida (exposición solar segura)
- Suplementos de vitamina D
Deficiencia: < 37,5 nmol/L
Insuficiencia: 37,5-50
Limitada evidencia para el tratamiento farmacológico
31. 1 mes Ca, P, F. Alcalina
3 meses Ca, P, F. Alcalina, PTH, 25(OH)-D,
Relación calcio/ creatinina en orina
Control RX
1 año y anualmente 25(OH)-D
Seguimiento del Raquitismo
32. Seguimiento del Déficit de Vit D con alteraciones bioquímicas
Seguimiento del Déficit de Vit D exclusivamente
Ø 1,5-2 meses
Ø Varios meses en mantenimiento
Ø Anualmente
Ca, P, F. Alcalina
25(OH) D
2-3 meses 25(OH) D
33. Evolución
Pueden quedar alteraciones residuales que requieren cirugía en la adolescencia
" Desaparición de irritabilidad 2ª a dolor óseo 2 semanas
" Desaparición de ensanchamiento metafisario 6 meses
" Alteraciones en piernas y rodillas 2 años
35. 1.- Requerimientos diarios de calcio son (RDA 2010):
– < 6 meses: 200 mg
– 6-12 meses: 260 mg
– 1-3 años: 700 mg
2.- La fuente óptima de calcio durante el primer año de
vida es la lactancia materna puesto que tiene una
elevada biodisponibilidad de calcio (58% vs 38% en las
fórmulas)
36. 3.- Las principales fuentes alimentarias de calcio son
la leche y derivados (65-72% de la ingesta)
§ Otros alimentos ricos en calcio son: verduras, pescados, frutos
secos y legumbres.
§ Disminuyen la absorción: Oxalatos, fitatos, fibra y fosfatos
4.- El tratamiento con suplementos farmacológicos
debe considerarse como algo temporal. Lo principal
es realizar una educación dietética aumentando las
fuentes de alimentos ricos en calcio
37. ¿DEBO PREOCUPARME SI NO TOMA 1 LITRO?
¿DEBE TOMAR LECHE CON LAS COMIDAS?
¿PUEDE TOMAR TODOS LOS LÁCTEOS QUE QUIERA?
- Mayor de 500-600 ml efectos perjudiciales:
o Estreñimiento
o Ferropenia
o Hipercalciuria
- Con una dieta variada cubrimos los aportes
de calcio de forma suficiente
39. En el Mundo la AF aparece en el 25% de Preescolares
En Europa:
– < 2% en < 6 meses
– 2-3% en 6-9 meses
– 3-9% 1-3 años
La Ferropenia (Ferritina < 10-12 mg/l) es también más
frecuente en 1-3 años, variando en Europa de 5-20%
Prevalencia de Anemia Ferropénica (AF) y
Ferropenia
40. En las siguientes situaciones debe realizarse despistaje
de Ferropenia excepto:
1. Niño de BPEG
2. Niño con LM exclusiva por encima de 6 meses de edad
3. A todos los lactantes entre 9-12 meses
4. Introducción de leche de vaca < 12 meses
5. Consumo diario de 1 litro de leche a partir del año de edad
41. En las siguientes situaciones debe realizarse despistaje
de Ferropenia excepto:
1. Niño de BPEG
2. Niño con LM exclusiva por encima de 6 meses de edad
3. A todos los lactantes entre 9-12 meses
4. Introducción de leche de vaca < 12 meses
5. Consumo diario de 1 litro de leche a partir del año de edad
42. " Perinatales:
Ø Prematuros
Ø RNBPEG
Ø Gestaciones múltiples
Ø Ferropenia materna grave durante la gestación
Ø Hemorragias útero-placentarias
Ø Hemorragias neonatales o múltiples extracciones
Factores de riesgo de Ferropenia/AF
43. Factores de riesgo de Ferropenia/AF
" De 1 a 12 meses:
Ø LM exclusiva por encima de 6m de edad
Ø Lactantes que después de los 6m están con LM e ingieren
escasos alimentos ricos en Fe (<2v/sem carne y cereales
enriquecidos)
Ø Introducción de leche de vaca/soja/cabra antes de los 12m
Ø Bajo nivel socio-económico
44. Factores de riesgo de Ferropenia/AF
" A partir de 1 año:
Ø Alimentación incorrecta y alto consumo lácteos (> 600ml/día)
Ø Enfermedades que producen malabsorción intestinal,
malnutrición, infecciones y hemorragias frecuentes
Ø Ingesta de medicamentos que interfieren en la absorción de
Fe (corticoides orales y AINEs)
Ø Intoxicación por Pb
45. La siguientes recomendaciones para prevenir la Anemia
Ferropénica en niños europeos hasta los 3 años son
verdaderas excepto:
1. Suplementos de Fe en la embarazada
2. Retrasar el clampaje del cordón umbilical
3. Suplementar con Fe oral a niños con peso entre 2000-2500gr
independientemente de la edad gestacional
4. Limitar la ingesta de leche de vaca a 500ml/d a partir de los 12
meses
46. 1. Suplementos de Fe en la embarazada
2. Retrasar el clampaje del cordón umbilical
3. Suplementar con Fe oral a niños con peso entre 2000-2500gr
independientemente de la edad gestacional
4. Limitar la ingesta de leche de vaca a 500ml/d a partir de los 12
meses
La siguientes recomendaciones para prevenir la Anemia
Ferropénica en niños europeos hasta los 3 años son
verdaderas excepto:
47. Prevención de la Ferropenia/AF
Recomendar consumo de alimentos ricos en Fe
Fortificar alimentos de consumo habitual con Fe
Preparados farmacéuticos
" En Prematuros, bajo peso o riesgo perinatal grave:
- 2-4 mg/kg/día durante 6-12m en preparado farmacia
- Alimentación complementaria con alimentos ricos en Fe o
fortificados
- No leche de vaca antes de 12m
" Entre 2000-2500gr: 1-2mgr/kg/día durante 6m
" Si lactante <12m no realiza ingesta suficiente de Fe
con dieta: preparados de Fe a 1mg/kg/día
48. Absorción del Fe
" Fe Hemo: en carne y pescado
Biodisponibilidad del 25-30%
Promueve la absorción de Fe No-Hemo
" Fe No-Hemo: alimentos de origen vegetal
Biodisponibilidad 5-10%
La absorción de Fe No-Hemo de LM es 50%
Preparados para lactantes y alimentos fortificados: 10%
La concentración de la leche de lactantes es 4-8mgr/l
49. Absorción del Fe
Depende del estado de Fe del organismo
Aumentan Absorción Disminuyen Absorción
pH ácido Hipoclorhidria
Vit C Leche de vaca
Aumento Eritropoyesis Oxalatos
Ferropenia/AF Fibra
Hipoxia Fosfatos
Aminoácidos Fitatos
Azucares Sobrecarga de Fe
Carne Inflamación
Pescado
50. " Neurodesarrollo
" Retraso en el crecimiento
" Alteración respuesta inmune
ü Asociación anemia ferropénica del lactante y alteración
cognitiva y del comportamiento
ü No clara relación con ferropenia
ü Pocos estudios muestran mejoría en peso/ talla tras tto
ü Posible efecto negativo (talla) en lactantes no ferropénicos
Efectos de la deficiencia de hierro
Domellöf M (ESPGHAN Committee on Nutrition). JPGN, 2013
ü Altera la secreción de citokinas y disminuye la actividad
bactericida de los macrófagos y la proliferación de LT
ü La suplementación puede aumentar el riesgo de infecciones
51. 0-1 sem 2 m 4 m 6-24 m 2-5 años
Hb
(g/dl)
13,5 9 10,5 10,5 11
Ferritina
(mcg/L)
40 40 20 10-12 10-12
Valores límite para la definición de anemia y ferropenia
en diferentes edades
Domellöf M (ESPGHAN Committee on Nutrition). JPGN, 2013
Niño mayor y adolescente: Hb: 11 y Ferritina:12
Anemia grave: <7-7,5 g/dl
52. ¿Cuál es el parámetro que se altera de forma más precoz en la anemia
ferropénica?
1. La hemoglobina
2. La ferritina
3. La RDW (amplitud de la distribución de los eritrocitos)
4. El Volumen corpuscular medio
53. ¿Cuál es el parámetro que se altera de forma más precoz en la anemia
ferropénica?
1. La hemoglobina
2. La ferritina
3. La RDW (amplitud de la distribución de los eritrocitos)
4. El Volumen corpuscular medio
54. Anemia
ferropénica
Alfa/beta
Talasemia
Anemia
Enfermedades
crónicas
Hb Disminuida Disminuida Disminuida
VCM Disminuido Disminuido N-Disminuido
RDW Aumentado Normal Aumentado
Transferrina Aumentado Normal Disminuida
IST Disminuida Normal Disminuida
Ferritina Disminuida Normal Aumentada
Receptor
transferrina
Aumentado Normal Aumentado
Protoporfirina Aumentada Normal Aumentada
Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica
55. Grupos de riesgo de ferropenia
Clínica sugerente de ferropenia
NO CRIBADO
Cribado inicial:
Hemograma, Ferritina, PCR
Hb, VCM, ADE normales
Ferritina normal
Hb, VCM normales
ADE >15%
Ferritina < 15 ng/ml
PCR <0,5 mg/dl
Hb <11g/dl
ADE >15%
Ferritina < 15 ng/ml
PCR < 0,5 mg/dl
PCR <0,5 mg/dl PCR >0,5 mg/dl
FERROPENIA
NO FERROPENIA
ANEMIA
FERROPENICA
No puede excluirse
ferropenia
Tratar con
hierro oral
¿↑ Hb > 1 g/dl
en 4 semanas?
Confirmación diagnóstica
Continuar tratamiento
Revisar cumplimiento
terapéutico
Valorar otros
diagnósticos
NO
SI
SI
NO
Algoritmo diagnóstico
57. Tratamiento de la Anemia Ferropénica
" No recomendación explícita de tratar la ferropenia sin anemia
Modificaciones del valor límite de Ferritina (adolescentes)
- Disminuirlo: No mejora la sensibilidad
- Aumentarlo: Baja la especificidad
§ 12 ng/ml:
- Ferropenia: 4-5% chicos y 14-15% chicas. Ninguno anemia
§ 15 ng/ml:
- Ferropenia: 30% chicos y 25% chicas. Fe 3 meses: Hb 3/44
58. " Dieta rica en hierro y consumo de alimentos que favorezcan absorción
" Tratamiento farmacológico:
• Oral con sales ferrosas, sobre todo sulfato
• 30-45 minutos antes o 2 horas tras las comidas
• Con zumo o agua. Una vez al día.
• 3-6 mg/k/día de hierro elemental
(1mg Fe en 2,5-3 mg sulfato ferroso y 20 mg proteinsuccinato)
• >40 kg: 60 mg 1 o 2 veces/día de hierro elemental
• 3-6 meses según gravedad (1-2 meses tras normalización Hb)
• Analítica de control al final del tratamiento
Tratamiento de la Anemia Ferropénica
