Un antinfiammatorio vale l'altro?

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Un antinfiammatorio vale l'altro?

  1. 1. Orientarsi in salute & sanità per fare scelte consapevoli Un antinfiammatorio vale l’altro? 16 settembre 2008 Alessandro Nobili Luca Pasina
  2. 2. <ul><li>Obbiettivi dell’intervento </li></ul><ul><li>I FANS, cosa sono e come funzionano </li></ul><ul><li>Criteri di scelta e valutazione del profilo di beneficio-rischio </li></ul><ul><li>Le misure per valutare l’efficacia </li></ul><ul><li>Il problema degli effetti indesiderati (gastrotossicità e cardiotossictà) </li></ul><ul><li>Sono davvero tutti uguali? </li></ul>
  3. 3. Farmaci antiinfiammatori non steroidei Cosa sono? Sono farmaci capaci di ridurre i processi infiammatori e possiedono inoltre azione antalgica, antipiretica e inibiscono l’aggregazione piastrinica Come agiscono? Bloccano l’azione di un enzima (ciclossigenasi-COX), che regola la sintesi di mediatori chimici (prostaglandine-PG) responsabili della risposta infiammatoria, della sensazione di dolore e dell’aumento della temperatura corporea
  4. 4. Classificazione chimica FANS tradizionali (non selettivi) COXIB o COX-2 selettivi * * * *
  5. 5. Stimolo infiammatorio (es. trauma) Acido arachidonico Fosfolipidi di membrana <ul><li>Prostaglandine e trombossani </li></ul><ul><ul><li>Integrità mucosa gastrointestinale </li></ul></ul><ul><ul><li>Aggregazione piastrinica </li></ul></ul><ul><ul><li>Funzionalità renale </li></ul></ul><ul><li>Prostaglandine e prostacicline </li></ul><ul><ul><li>Dolore </li></ul></ul><ul><ul><li>Febbre </li></ul></ul><ul><ul><li>Infiammazione </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasodilatazione </li></ul></ul>Cicloossigenasi tipo 1 (COX-1) costitutiva Cicloossigenasi tipo 2 (COX-2) inducibile FANS COXIB
  6. 6. Efficacia clinica Sono tutti “potenti” allo stesso modo? A dosaggi equivalenti l’efficacia clinica dei diversi FANS è la stessa, anche se è possibile una grande variabilità di risposta Furst De. Arthritis Rheum. 1994 Jan;37(1):1-9 DIFFERENZE: riguardano tossicità, soprattutto tollerabilità gastrointestinale, principalmente legata al dosaggio utilizzato Heymann MA. Drugs 1986;32 Suppl 4:164-76
  7. 7. Gastrotossicità legata al dosaggio oltre che al tipo di FANS
  8. 8. <ul><li>Principali effetti collaterali </li></ul><ul><li>Stomaco </li></ul><ul><ul><li>Dispepsia, ulcera peptica, sanguinamenti </li></ul></ul><ul><li>Rene </li></ul><ul><ul><li>Insuffcienza renale acuta per eccessiva vasocostrizione </li></ul></ul><ul><li>Cuore </li></ul><ul><ul><li>Ipertensione, eventi ischemici, edema e scompenso cardiaco </li></ul></ul><ul><li>Fegato </li></ul><ul><ul><li>Tossicità epatica </li></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>Principali indicazioni terapeutiche </li></ul><ul><li>Sintomatologia di alcune patologie reumatiche e non reumatiche: </li></ul><ul><ul><li>artrite reumatoide </li></ul></ul><ul><ul><li>osteoartrite </li></ul></ul><ul><ul><li>spondilite anchilosante </li></ul></ul><ul><li>manifestazioni a carico dell’apparato muscolo-scheletrico sostenute dalla presenza di fenomeni di tipo infiammatorio </li></ul><ul><ul><li>dolori muscolari post traumatico,post-partum </li></ul></ul><ul><ul><li>conseguenti a interventi chirurgici( estrazioni dentali) </li></ul></ul><ul><ul><li>cefalee </li></ul></ul><ul><ul><li>dolore mestruale, dentale…. </li></ul></ul><ul><li>ECCEZIONE: ASA (acido acetilsalicilico): prevenzione primaria e secondaria malattie cardiovascolari (azione irreversibile e più selettiva su COX-1) </li></ul><ul><li>Prevenzione cancro colon-retto???? </li></ul>
  10. 10. Interazioni tra farmaci Ibuprofene-ASA Effetto : riduzione dell’effetto antiaggregante e cardioprotettivo dell’ASA se l’ibuprofene viene assunto 2 ore prima Meccanismo : interferenza con il legame dell’ASA alla COX-1 Comportamento : è quindi opportuno usare un altro FANS o assumere l’ibuprofene più di 2 ore prima dell’aspirina
  11. 11. Valutazione dell’efficacia di un farmaco Antiinfiammatorio negli studi clinici
  12. 12. <ul><li>Outcome (esiti) degli studi: </li></ul><ul><li>Misure del dolore: SCALE (strumenti che tentano di rendere oggettivo il dato fornito dal paziente) </li></ul><ul><ul><li>WOMAC : sintomi e disabilità fisica dei pazienti con OA dell'anca e del ginocchio. Questionario autosomministrato (scala 10 - 100) </li></ul></ul><ul><ul><li>BPI : intensità del dolore e interferenza del dolore nella vita del paziente: umore, camminare, sonno (scala 0 - 10) </li></ul></ul><ul><li>Sensazione del dolore (dato soggettivo) </li></ul><ul><li>Progressione della malattia (es. OA) </li></ul><ul><li>Intervallo di tempo senza sintomi </li></ul><ul><li>Gastrotossicità </li></ul><ul><li>Rischio CVS </li></ul>OUTCOME SURROGATI OUTCOME FORTI <ul><ul><ul><li>“ difficoltà nella quantificazione del dolore e notevole soggettività della risposta individuale” </li></ul></ul></ul>
  13. 13. Rischi cardiovascolari inattesi: il caso del rofecoxib (Vioxx)
  14. 14. Vantaggi attesi dai COXIB Minor gastrolesività, perché non inibiscono le prostaglandine con effetto protettivo sulla mucosa gastrica Svantaggi inattesi dai COXIB Aumento degli eventi trombotici (infarto miocardio) (CLASS - celecoxib; VIGOR - rofecoxib) Gastrotossicità (durata trattamento) ?
  15. 15. Gastrolesività: risultati presentati a 6 e non a 12 per massimizzare i risultati a favore del celecoxib
  16. 16. Cardiotossicità o effetto cardioprotettivo del naprossene Cardiotossicità: inizialmente non “ammessa” ed attribuita ad un effetto cardioprotettivo del farmaco di confronto. Poi ricercata in uno studio di efficacia per una diversa indicazione terapeutica
  17. 17. Cardiotossicità: nota già dal 2000….così come era già noto lo “scarso” effetto cardioprotettivo del naprossene, che non poteva giustificare i risultati dello studio VIGOR
  18. 18. Rischio cardiovascolare Rapporto inibizione COX-1/COX-2 Sbilanciamento verso l’inibizione della COX-2 non permette di avere un’azione (antiaggregante) che si contrappone a quella esercitata dai trombossani (che favoriscono l’aggregazione piastrinica e sono sintetizzati dalla COX-1)
  19. 19. Scelta del farmaco di controllo: Selettività per COX: dipendentemente da quello che si vuole valutare (es. Gastrotossicità, rischio CV) Dosaggio equivalente
  20. 20. Gastrotossicità: selettività farmacologica…
  21. 21. Farmaco con elevata selettività COX-2 a dosaggio max vs etoricoxib (dose max 120mg/die) Una scelta di comodo!
  22. 22. Presentazione dei risultati (conflitto di interessi)
  23. 24. L’ analisi dei risultati presentata all’FDA nel 2001 è stata condotta con un metodo che minimizza il rischio di mortalità. Quella più “affidabile” che evidenziava il rischio di mortalità è stata presentata invece nel 2003 già noto Rischio di mortalità associata al rofecoxib era già noto…….
  24. 25. CLASS (Vioxx): Divergenza tra la durata dello studio e la presentazione dei risultati
  25. 26. Spesa sostenuta dall’industria per la promozione dei farmaci
  26. 29. “ Seeding Trials”
  27. 30. http://www.rai.tv/mpplaymedia/0,,RaiTre-Report^23^77078,00.html
  28. 31. Ruolo dell’Industria nella Farmacovigilanza Farmacovigilanza: Definizione OMS : insieme delle attività coinvolte nella rilevazione, valutazione, conoscenza e prevenzione degli effetti avversi e di qualsiasi altro problema legato ai farmaci Fase clinica e sorveglianza post-marketing
  29. 32. <ul><li>FONTI: </li></ul><ul><li>Segnalazioni spontanee (operatori sanitari e cittadini) </li></ul><ul><li>Studi post-autorizzazione (studi farmacoepidemiologici) </li></ul><ul><li>Informazioni pre-clinica (sperimentazioni animali; informazioni ricerche cliniche) </li></ul><ul><li>Letteratura medica </li></ul><ul><li>ASL e organismi sanitari nazionali ed internazionali </li></ul>
  30. 33. Conclusioni Problema indipendenza-trasparenza (conflitto di interesse) Problema metodologico (scelta farmaco controllo, dosaggio, outcome, durata) Problema sicurezza a lungo termine e in popolazioni a rischio Criteri di scelta, valutazione globale del rapporto beneficio-rischio Ruolo delle agenzie regolatorie

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