Dott. Mauro Ruggeri Presidente SIMG Regione Toscana Presentazione con il contributo di :  S. E.Giustini e D.Parretti  MMG ...
“ Tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o congetturale; quello che possiamo chiamare il metodo della scienza consist...
Fallimento nella pianificazione e/o nella esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, no...
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ADR
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<ul><li>Interazioni farmaco-farmaco </li></ul><ul><li>Interazioni farmaco-cibo </li></ul><ul><li>Interazioni farmaco-erba ...
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<ul><li>Il diltiazem, inibendo l'isoforma 3A4 del citocromo P-450, provoca un innalzamento della concentrazione plasmatica...
<ul><li>Il progetto  SIMGxFV-PHARMASEARCH , nato nel 2001 da un accordo tra la Società Italiana di Farmacologia (SIF) e la...
<ul><li>Habitus mentale di tipo difensivo, teso a nascondere </li></ul><ul><li>La nostra cultura dell’errore porta a colpe...
<ul><li>Censire e analizzare l’errore:  </li></ul><ul><li>miglioramento delle competenze; </li></ul><ul><li>possibilità di...
<ul><li>Promozione di un cambiamento di percezione del problema-errore che rappresenti una evoluzione culturale, attravers...
 
 
Errore legato alla gestione del front office nei rapporti con il pubblico 1 3,1% Errore  nella tenuta/gestione dei dati 2 ...
Iniziative del paziente 1 3,1% Errore medico nel porre diagnosi 2 6,2% Errore che ha determinato un ritardo diagnostico 2 ...
Il ciclo della sicurezza Evento avverso Reporting e analisi Apprendi e migliora Sistemi di prevenzione Ridurre i rischi Li...
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Ruggeri M. Le esperienze dei pazienti e degli operatori sanitari protagonisti di un evento avverso

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Ruggeri M. Le esperienze dei pazienti e degli operatori sanitari protagonisti di un evento avverso

  1. 1. Dott. Mauro Ruggeri Presidente SIMG Regione Toscana Presentazione con il contributo di : S. E.Giustini e D.Parretti MMG SIMG
  2. 2. “ Tutta la conoscenza scientifica è ipotetica o congetturale; quello che possiamo chiamare il metodo della scienza consiste nell’imparare sistematicamente dai nostri errori , in primo luogo osando commetterli e, in secondo luogo, andando sistematicamente alla ricerca degli errori che abbiamo commesso”. Karl Popper (1902-1994)
  3. 3. Fallimento nella pianificazione e/o nella esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al “caso”, dell’obiettivo desiderato
  4. 4. Evento inatteso correlato al processo assistenziale che comporta un danno al paziente, di carattere non intenzionale e indesiderabile . Gli eventi avversi possono essere prevenibili e non prevenibili . Un evento avverso attribuibile ad errore è “ un evento avverso prevenibile ”
  5. 5. ADR
  6. 6. <ul><li>A “Augmented”, </li></ul><ul><li>CARATTERISTICHE </li></ul><ul><li>Dose dipendente </li></ul><ul><li>Comuni (1/100) </li></ul><ul><li>Correlate alle caratteristiche farmacologiche </li></ul><ul><li>Prevedibili </li></ul><ul><li>Bassa mortalità </li></ul>A <ul><li>GESTIONE </li></ul><ul><li>Riduzione della dose/sospensione </li></ul><ul><li>Considerare gli effetti di terapie concomitanti </li></ul>Reazioni avverse da farmaci: definizioni, diagnosi e gestione. [Adverse Drug Reactions] Edwards, I Ralph; Aronson, Jeffrey K Lancet - Volume 356 (9237) 7 Ottobre 2000 pp 1255-1259 Es: dispepsia da FANS, cefalea da nitroderivati Azione del farmaco
  7. 7. <ul><li>Al sig. Mario, operato di protesi totale di ginocchio sinistro, fu prescritto alla dimissione ospedaliera di continuare anche a domicilio la profilassi farmacologica anticoagulante della trombosi venosa con coumadin ¼ di compressa al giorno. </li></ul><ul><li>Dopo 3 giorni alla visita domiciliare di controllo il Medico curante riscontrò soffusioni emorragiche cutanee ed emartro al ginocchio sinistro. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Quando il Medico chiese conferma della reale assunzione dell’ anticoagulante, la moglie di Mario affermò che aveva fatto molta attenzione a somministrare al marito 4 compresse di coumadin al giorno !!! </li></ul>
  9. 9. <ul><li>B “Bizzarre”, non dose - dipendente </li></ul><ul><li>CARATTERISTICHE </li></ul><ul><li>Rare (< 1/100) </li></ul><ul><li>Non correlate alle caratteristiche farmacologiche </li></ul><ul><li>Imprevedibili </li></ul><ul><li>Alta mortalità </li></ul><ul><li>Talvolta reversibili </li></ul>B <ul><li>GESTIONE </li></ul><ul><li>Sospensione del farmaco e non riassunzione </li></ul>Es: ipersensibilità alla penicillina Reazione del paziente
  10. 10. <ul><li>Interazioni farmaco-farmaco </li></ul><ul><li>Interazioni farmaco-cibo </li></ul><ul><li>Interazioni farmaco-erba medicinale (fitoterapico) </li></ul>Le interazioni sono la causa più frequente di reazioni avverse ADR da interazione
  11. 11. <ul><li>Un uomo di 53 anni con ipertensione, coronaropatia e ipercolesterolemia era in trattamento con nitrati, diltiazem, enalapril e lovastatina. Avendo seguito il trattamento per alcuni mesi con questi farmaci, il paziente cominciò a manifestare segni e sintomi di miopatia. </li></ul><ul><li>Egli lamentava dolore alle gambe ed alle braccia così violento da impedirgli di lavorare. Un elettromiogramma rivelò una miopatia con valori di CK di 4000 U/L. Una settimana dopo aver sospeso l'assunzione di lovastatina e diltiazem, la miopatia del paziente migliorò. Fu iniziata nuovamente la terapia con lovastatina senza alcun sintomo di miopatia. Quando fu reintrodotto in terapia il diltiazem i livelli di CK aumentarono nuovamente e comparve nuovamente la miopatia. </li></ul>Case report Ahmad S. Diltiazem myopathy. Ann Heart J. 1993;126:1494-1495
  12. 12. <ul><li>Il diltiazem, inibendo l'isoforma 3A4 del citocromo P-450, provoca un innalzamento della concentrazione plasmatica della lovastatina. </li></ul><ul><li>L'attribuzione (errata) dell'evento indesiderato al diltiazem è un bel esempio della tendenza ad identificare l'ultimo farmaco aggiunto in terapia come quello nocivo. </li></ul><ul><li>La stessa attribuzione al diltiazem mette in evidenza quanto spesso siano sottovalutate le interazioni tra farmaci . </li></ul>Case report: commento (Ahmad S. Diltiazem myopathy. Ann Heart J. 1993;126:1494-1495) Basandosi sul razionale che la miopatia del paziente non si era presentata fino a quando il diltiazem non era stato aggiunto al regime terapeutico, l'autore attribuisce al diltiazem la responsabilità della miopatia
  13. 13. <ul><li>Il progetto SIMGxFV-PHARMASEARCH , nato nel 2001 da un accordo tra la Società Italiana di Farmacologia (SIF) e la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), ha i seguenti obiettivi: </li></ul><ul><li>stimolare la segnalazione spontanea delle sospette reazioni avverse da farmaci (ADR) in Italia, attraverso la creazione di una rete di MMG che siano motivati a segnalare (scopo istituzionale); </li></ul><ul><li>migliorare la qualità ed il grado di completezza delle schede di segnalazione compilate; </li></ul><ul><li>individuare reazioni avverse da farmaci non note e/o gravi, con particolare riguardo a quelle relative a farmaci nuovi; fornire ai MMG strumenti di educazione continua, permanente e personalizzata su queste tematiche (scopo educazionale). </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Habitus mentale di tipo difensivo, teso a nascondere </li></ul><ul><li>La nostra cultura dell’errore porta a colpevolizzare chi lo commette (leggi e normative sfavorevoli) </li></ul><ul><li>Necessità di assumere un nuovo habitus, più moderno e disponibile a condividere criticità e difficoltà </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Censire e analizzare l’errore: </li></ul><ul><li>miglioramento delle competenze; </li></ul><ul><li>possibilità di confrontarci con le istituzioni con una maggiore consapevolezza di ciò che possiamo dare in un SSN che ha bisogno di un Medico di Medicina Generale affidabile, capace e competente. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Promozione di un cambiamento di percezione del problema-errore che rappresenti una evoluzione culturale, attraverso la realizzazione e lo sviluppo di un database di segnalazioni anonime di errori portatori di eventi o quasi eventi. </li></ul><ul><li>Ecco l’Incident Reporting , rete finalizzata a identificare eventi indesiderati e ad analizzarne le cause </li></ul>
  17. 19. Errore legato alla gestione del front office nei rapporti con il pubblico 1 3,1% Errore nella tenuta/gestione dei dati 2 6,2% Errore nella comunicazione tra gli attori coinvolti nell’evento 7 21,8% Operatività del medico 5 15,6% Operatività dell’infermiere 0 - Operatività di altri operatori (care givers) 1 3,1%
  18. 20. Iniziative del paziente 1 3,1% Errore medico nel porre diagnosi 2 6,2% Errore che ha determinato un ritardo diagnostico 2 6,2% Errore nella prescrizione farmacologica 6 18,7% Errore nella ricettazione 5 15,6% Errore nell’esecuzione di un compito amministrativo 0 -
  19. 21. Il ciclo della sicurezza Evento avverso Reporting e analisi Apprendi e migliora Sistemi di prevenzione Ridurre i rischi Limitare i danni Dott. John Ovretveit Director of Research, The Karolinska Institute Medical Management Centre,Stockholm
  20. 22. Albert Einstein
  21. 23. Grazie per l’attenzione !

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