1994 Betsy Lehman, redattrice sanitaria di 35 anni del The Boston Globe morì per una overdose di ciclofosfamide durante un...
1992 New York Post Una paziente con carcinoma dell’ovaio fu trattata con una dose di cisplatino equivalente al dosaggio de...
Il caso Wayne Jowett   2003 Fu segnalata una nuova morte da somministrazione intratecale di vincristina nonostante che il ...
Rischio Evento Il ritardo del paziente determina cambiamenti nella procedura La farmacia invia due siringhe nella stessa b...
Gli eventi avversi correlati ai farmaci E.N. de Vries et al  2008; 17: 216-223
Gli eventi avversi per specialità Reference  Wilson et al  Thomas et al  Vincent et al  Davis et al  Baker et al3 Median p...
La medicina non è una scienza esatta, ma … 9,2% eventi avversi Prevenibili nel 43,5% 7,4% fatali Incidente: errori attivi ...
È stato fatto tutto … In fase proattiva procedure ad hoc (127 possibilità in RT) In fase reattiva MeM e audit Cultura dell...
<ul><li>Anatomia patologica errore nel 7% (second opinion) </li></ul><ul><li>Esiti di intervento chirurgico (maggior compl...
Buone pratiche in Toscana <ul><li>Attività clinico-assistenziali </li></ul><ul><li>Igiene delle mani [D.G.R.267/2007] </li...
Sicurezza della terapia Preparazione e somministrazione dei FARMACI ANTIBLASTICI
Scheda tecnica Requisiti minimi  Gestione standardizzata delle 3 principali fasi di gestione del processo Presenza di sche...
<ul><li>Il ruolo del contenzioso </li></ul><ul><li>Responsabilità individuale e di organizzazione </li></ul><ul><li>La com...
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Amunni G. Le esperienze dei pazienti e degli operatori sanitari protagonisti di un evento avverso

  1. 1. 1994 Betsy Lehman, redattrice sanitaria di 35 anni del The Boston Globe morì per una overdose di ciclofosfamide durante un trattamento per carcinoma della mammella. Il caso Betsy Lehman
  2. 2. 1992 New York Post Una paziente con carcinoma dell’ovaio fu trattata con una dose di cisplatino equivalente al dosaggio del carboplatino e morì. 2003 Un paziente affetto da artrite reumatoide muore a causa di una errata somministrazione prolungata di metotrexate a dosaggio oncologico
  3. 3. Il caso Wayne Jowett 2003 Fu segnalata una nuova morte da somministrazione intratecale di vincristina nonostante che il primo errore di questo tipo fosse stato pubblicato sin dal 1983 su Cancer e vi fossero stati numerosi Medication Safety Alert .
  4. 4. Rischio Evento Il ritardo del paziente determina cambiamenti nella procedura La farmacia invia due siringhe nella stessa busta Medico non familiare con protocolli e procedure Si tratta di siringhe simili nell’apparenza e nella forma Il medico non legge la via di somministrazione Il caso Wayne Jowett (Swiss Cheese Model di James Reason, 2001)
  5. 5. Gli eventi avversi correlati ai farmaci E.N. de Vries et al 2008; 17: 216-223
  6. 6. Gli eventi avversi per specialità Reference Wilson et al Thomas et al Vincent et al Davis et al Baker et al3 Median percentage (interquartile range) No. of adverse event/total no. of records 2353/14 179 475/14700 119/1 014 850/6 579 289/3 745 – Surgical 1375 (58.4) 298 (62.7) 94 (79.0) 489 (57.5) 149 (51.4) 58.4 (54.5 to 70.9) Medicine 385 (16.4) 114 (24.1) 25 (21.0) 303 (35.7) 130 (45,0) 24.1 (18.7 to 40.4) Internal medicine 150 (6.4) 110 (23.2) – – 14.8 (6.4 to 23.2) Cardiology 118 (5.0) – – – – – Paediatrics 49 (2.1) 4 (0.9) – – – 1.5 (0.9 to 2.1) Gastroenterology 43 (1.8) – – – – Medical oncology 25 (1.1) – – – – – Other 542 (23.0) 57 (11.9) – 58 (6.8) 10 (3.6) 9.4 (4.4 to 20.2) Family practice 147 (6.2) 21 (4.4) – – – 5.3 (4.4 to 6.2) Nursing 85 (3.6) 8 (1.7) – – – 2.7 (1.7 to 3.6) Emergency medicine 34 (1.4) 8 (1.7) – – – 1.6 (1.4 to 1.7) Ophthalmology 28 (1.2) – – – – Radiology – 5 (1) – – – – Other 248 (10.5) 15 (3.1) – – – 6.8 (3.1 to 10.5) E.N. de Vries et al 2008; 17: 216-223
  7. 7. La medicina non è una scienza esatta, ma … 9,2% eventi avversi Prevenibili nel 43,5% 7,4% fatali Incidente: errori attivi + errori latenti (umani) (organizzativi) Indicazioni per uso dei farmaci check-list chirurgia precauzioni RT
  8. 8. È stato fatto tutto … In fase proattiva procedure ad hoc (127 possibilità in RT) In fase reattiva MeM e audit Cultura dell’imparare i fenomeni
  9. 9. <ul><li>Anatomia patologica errore nel 7% (second opinion) </li></ul><ul><li>Esiti di intervento chirurgico (maggior complessità </li></ul><ul><li> più protagonisti </li></ul><ul><li> più aspetti organizzativi) </li></ul><ul><li>TEAM > abilità singola </li></ul><ul><li>Chemioterapia (basso indice terapeutico) 31 standars di sicurezza </li></ul><ul><li> centralizzazione della preparazione </li></ul><ul><li>Radioterapia  sede e dose  gestione informatizzata </li></ul><ul><li>errori  40% dose </li></ul><ul><li> 16% paziente </li></ul><ul><li> 12% localizzazione </li></ul>Percorso oncologico complesso
  10. 10. Buone pratiche in Toscana <ul><li>Attività clinico-assistenziali </li></ul><ul><li>Igiene delle mani [D.G.R.267/2007] </li></ul><ul><li>Scheda terapeutica per prevenzione errori di trascrizione [D.G.R.267/2007] </li></ul><ul><li>Appropriatezza terapia antibiotica [D.G.R.267/2007] </li></ul><ul><li>Corretta identificazione paziente [D.G.R.135/2008] </li></ul><ul><li>Prevenzione e gestione dell’emorraggia post partum [D.G.R.135/2008] </li></ul><ul><li>Prevenzione e gestione della distocia di spalla[D.G.R.135/2008] </li></ul><ul><li>Prevenzione del rischio nutrizionale [D.G.R.135/2008] </li></ul><ul><li>Prevenzione malattia trombo-embolica [D.G.R.135/2008] </li></ul><ul><li>Prevenzione delle infezioni da CVC </li></ul><ul><li>[D.G.R.1005/2008] </li></ul><ul><li>Gestione dei chemioterapici antiblastici </li></ul><ul><li>[D.G.R.1005/2008] </li></ul><ul><li>Prevenzione ulcere da pressione </li></ul><ul><li>[D.G.R.1005/2008] </li></ul><ul><li>Rete di sorveglianza microbiologica [D.G.R.1005/2008] </li></ul><ul><li>Misura e gestione del dolore [D.G.R.1005/2008] </li></ul><ul><li>Sviluppo del sistema di gestione del rischio </li></ul><ul><li>Adozione di un sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi [D.G.R.267/2007] </li></ul><ul><li>Realizzazione di audit clinici per la gestione del rischio [D.G.R.267/2007] </li></ul><ul><li>Realizzazione di revisioni di mortalità e morbidità [D.G.R.267/2007] </li></ul><ul><li>Analisi di eventi sentinella con RCA [D.G.R.267/2007 e D.G.R 704/2007] </li></ul>In corso di deliberazione - Prevenzione delle cadute in ospedale - Errore in chirurgia (check-list preoperatoria e timeout prevenzione errori di lato) - MEWS/MET Deliberate
  11. 11. Sicurezza della terapia Preparazione e somministrazione dei FARMACI ANTIBLASTICI
  12. 12. Scheda tecnica Requisiti minimi Gestione standardizzata delle 3 principali fasi di gestione del processo Presenza di schemi di terapia concordati in ambito UFA e GOM Una procedura scritta per la somministrazione dei CTA, per la gestione degli accessi venosi centrali, per la gestione dello stravaso e per la gestione degli sversamenti accidentali uniche e condivise La somministrazione dei CTA deve avvenire in ambienti adeguati Procedura scritta per lo smaltimento Opportuni opuscoli informativi per il trattamento degli escreti a domicilio del paziente Gestione informatizzata del rischio clinico attraverso l'adozione di sistemi di lettura ottica delle terapie e riconoscimento del paziente con braccialetto identificativo
  13. 13. <ul><li>Il ruolo del contenzioso </li></ul><ul><li>Responsabilità individuale e di organizzazione </li></ul><ul><li>La comunicazione dell’attivazione del “rischio clinico” </li></ul><ul><li>La quota “ineliminabile” </li></ul><ul><li>Il rischio del difensivismo del medico e dell’ astensionismo del paziente </li></ul>Le esperienze dei protagonisti
  14. 14. La trasparenza

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