2. 6.1- Sintomatología y hallazgos de la exploración.
6.2- Mediciones radiológicas.
6.3- Tratamiento rehabilitatorio.
6.4- Criterios quirúrgicos.
3. DISPLASIA DE CADERA
• Padecimiento progresivo en el cual las
estructuras de la cadera no se desarrollan
adecuadamente, lo que produce una
relación anormal de la cabeza femoral
con el acetábulo.
4. Displasia Congénita de la Cadera
• Espectro de trastornos que van de la
subluxación neonatal de la cadera a la
verdadera luxación congénita de la
cadera.
• Displasias antropológicas
• Displasias teratológicas
5. LUXACION DE CADERA
• Alteración de la cadera en la cual la
superficie articular de la cabeza femoral
y del acetábulo están desplazadas, de
manera que no hay contacto entre ellas.
6. EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia no uniforme en todo el mundo
• EU 1 caso cada 100 nacidos vivos
• La mayoría presentan formas leves
• Incidencia de Lx congénita de cadera franca 1
caso por 1000.
• 6 veces más frecuente en mujeres
8. Riesgo
■ Niña - 1,9 %
■ Niñas + presentación de nalgas - 12 %
Niñas + historia familiar positiva - 4,4 %■
Niños + presentación de nalgas - 2,6 %■
Niño + historia familiar positiva - 0,9 %■
La AAP recomienda imágenes (ecografía 6 semanas de
edad o radiografía simple 4 meses de edad) para las
niñas con presentación de nalgas y sugiere imagen como
opción para niñas con historia familiar positiva y niños
con presentación de nalgas.
Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics.
Pediatrics 2000; 105:896
9. EVALUACION DIAGNOSTICA
• Exámen clínico
• Hallazgos radiológicos
• Ultrasonido
• Dx en las primeras semanas
puede ser tratada exitosamente
sin cirugía en 95%
10. Exploración física
• Todos los lactantes deben ser examinados en los
primeros dias de vida, hasta el 4°mes.
en cada visita médica hasta que el niño está caminando
normalmente (2 años).
Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics.
Pediatrics 2000; 105:896.
• 50% se diagnostican solo con Ortolani y Barlow.
• 15% de las caderas ecograficamente anormales
pasan inadvertidas a la EF.
11. Les bebés y niños pequeños no tratados rara vez muestran
signos de dolor u otras limitaciones. Una cadera luxada
puede funcionar bien durante muchos años.
Crawford AH, Mehlman CT, Slovek RW. The fate of untreated developmental dislocation of the
hip: long-term follow-up of eleven patients. J Pediatr Orthop 1999; 19:641.
Combinación de maniobras --> alta especificidad (~ 98-99%) en la
detección de inestabilidad de la cadera.
La sensibilidad varía dependiendo de la habilidad del examinador y
número de exploraciones realizadas, en manos expertas: 87- 99%
Dezateux C, Brown J, Arthur R, et al. Performance, treatment pathways, and effects of alternative policy options
for screening for developmental dysplasia of the hip in the United Kingdom. Arch Dis Child 2003; 88:753.
12. EXPLORACION FISICA
• Barlow
• Comprobar la luxabilidad de una cadera
reducida.
• Add empujando con el pulgar el cuello
femoral hacia fuera.
• Positiva solo los 2 a 3 primeros meses.
13. Ortolani
• Comprobar la reducción de un cadera previamente
luxada.
• Flexion de caderas y rodillas 90°, 2°y3° dedo en el
trocanter, abd de cadera presionando el trocanter
hacia dentro
• Positiva antes de los 6 meses
14. Prueba de Pistón
• Al traccionar el miembro afectado, se
alarga por la distensión capsular y luego
vuelve a su posición.
• Limitación de la abd
15. Signo de Galleazzi
• Positivo en caso de lx unilateral
• Evaluación de la longitud aparente del muslo
• Decúbito supino con flexión de caderas y
rodillas
• En mayores de 4 meses
16. La prueba Klisic puede ser útil para detectar
la cadera luxada.
Se realiza colocando el dedo índice sobre la
espina iliaca antero-superior y el dedo
medio sobre el trocánter mayor. Una
línea imaginaria entre estos dos puntos
deben apuntar hacia o por encima del
ombligo. La línea pasará por debajo del
ombligo si la cadera está luxada.
17. EXPLORACIÓN
• A la palpación la cabeza femoral se encuentra en
la región glútea o en la fosa iliaca externa.
• Disminución de la abd y rotación externa.
Cuando el bebé está en posición supina y se estabiliza la pelvis, debe
ser posible abducción de la cadera a> 75 º y aducción de la cadera
a 30 º más allá de la línea media . En un niño mayor de tres
meses, limitación de la abducción (<45 º) es el signo más fiable de
displasia de cadera.
En una revisión de 683 niños mayores de tres meses, el secuestro de
cadera unilateral limitada estuvo presente en el 69% de los bebés
con ecografía anormal y ausente en el 54% de los pacientes con
ecografía normal.
Castelein RM, Korte J. Limited hip abduction in the infant. J Pediatr Orthop 2001; 21:668.
18. Características clínicas
Dependerá de la edad del niño y gravedad de la anomalía.
RN: abd limitada sutil
Niño: marcha asimétrica
Adolescente: dolor relacionado con la actividad
Adulto: osteoartritis
Mientras más temprano se detecte DDH, más simple y más eficaz el tratamiento [14,15].
19. EXPLORACION
• Mayores de 1 año de edad
− Retraso en el inicio de la marcha
(posterior a los 2 años)
− Asimetría en los pliegues glúteos
(Este hallazgo es sensible pero no específico, ya que la asimetría está presente en
aproximadamente el 24 por ciento de todos los recién nacidos.)
− Aumento del diámetro trocantérico
− Contractura de aductores (> limitación de
la abd)
− Signo de Trendelemburg
− Claudicación en la marcha
(trendelemburg)
Los pacientes
con trastornos
unilaterales
pueden tener
longitud de la
pierna
discrepancia, los
problemas de
rodilla
ipsilateral,
escoliosis y
alteraciones de
la marcha. Con
luxaciones
bilaterales,
existe el riesgo
20. ULTRASONIDO
• Rx no son útiles los 2 a 3 primeros meses
• Mayor valor para DDC
• Imágenes estáticas y dinámicas de la
laxitud e inestabilidad de la articulación.
• Mayor cobertura diagnostica precoz y
posibilidad de tratamiento temprano
• Alta sensibilidad y baja Especificidad
(falsos positivos)
21. Estático: niño en decúbito lateral y caderas flexionadas
a 30 a 45 º. En esta posición, el ilion osificado es vista
como una línea recta blanca por encima de la cabeza
femoral y el acetábulo superior.
Ángulo alfa: desde pared lateral del ilion y línea del
techo óseo.
Ángulo beta: formado por pared lateral del ilion y línea
del techo cartilaginoso.
La técnica dinámica utiliza imágenes axiales y
coronales en tiempo real con tensión de la cabeza
femoral, similares a maniobras de la inestabilidad. En
los 1os días de vida, 4 a 6 mm de laxitud: normal.
American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM Practice Guideline for the performance of the ultrasound examination for
detection of developmental dysplasia of the hip. J Ultrasound Med 2003; 22:1131.
22. • Realizar:
− Ante cualquier sospecha clínica
− En pacientes de alto riesgo
− Control de casos ya diagnósticados
• A las 6 semanas de vida (no antes de las 4)
• La inmadurez fisiológica aumenta los falsos
positivos
• Visualiza el rodete articular cartilaginoso: normal
cubre 60% de cabeza femoral ( menos de 50%
patológico).
24. RADIOGRAFIA
• Línea de Shenton (a lo largo del cuello femoral y
borde superior del agujero obturador)
• Angulo acetabular incrementado >30°
• Retardo de la osificación de la epifisis
25. RADIOGRAFIA
• Línea de Hilgenreiner (pasa por el cartílago
triradiado)
• Angulo de Hilgenreiner (línea con la línea que une
el techo con la cavidad cotiloidea) normal 25° y a
los 2 años disminuya a 15-18°. Mayor de 20-30°
26. • Indice acetabular
• Línea de Perkin (trazada desde el
borde lateral del acetábulo)
• El borde medial proximal de la
metáfisis femoral desplazado por
fuera de la línea de Perkin.
• Disminución de la distancia que
separa el cuello femoral de la línea de
Hilgenreiner
27. RADIOGRAFIA
• Cuadrantes de Putti
− Se forman por la intersección de la línea
de Hilgenreiner con la línea de Perkins
(perpendicular).
− Normalmente el núcleo de la cabeza
femoral se encuentra en el cuadrante
inferomedial
− Si no se encuentra en este cuadrante=
anormal.
28. • Triada radiológica de Putti
• Verticalidad del techo cotiloideo
• Hipoplasia
• Retardo de la aparición del núcleo de osificación
de la cabeza femoral.
30. TRATAMIENTO
• Se basa en tratamiento ortopédico
• Tratamiento diferente en el RN que en el
niño mayor
• Depende de la edad del paciente al
diagnostico.
31. TRATAMIENTO
• ORTOPEDICO
• < 4 meses.
• Reducción cerrada
− Fácil sin anestesia
− Busca mantener caderas en
flexión a 90° y abd
− Corroborar radiológicamente
la correcta reducción
Objetivo: obtener y mantener
reducción concéntrica de la cadera
para proporcionar un ambiente
óptimo para el desarrollo de la
cabeza femoral y el acetábulo.
Ésto requiere que la superficie
cartilaginosa de la cabeza femoral
esté en contacto con el suelo
cartilaginosa del acetábulo. El
acetábulo tiene la capacidad de
crecimiento y resolución gradual
de la displasia en el tiempo (meses
a años), si se mantiene una
reducción concéntrica.
Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatr Clin North Am 1996; 43:829.
32. TRATAMIENTO
• 0 a 6 meses
• Cadera subluxada inestable o Cadera
luxable
− Uso de técnica de 3 pañales
− Cojín de Frejka o Becker
− RN: mantener por 3 meses
− Lactantes: mantener el doble de su edad
33.
34. • Cadera luxada
• Arnés de Pavlic:
Flexión de cadera de 90 º y aducción limitada a la línea media.
Ajustes semanales o bisemanales son necesarios para mantener la posición
ideal con el rápido crecimiento del bebé. A
dvertencia a los padres de familia con respecto a la presión en la zona de la
ingle, lo que puede causar parálisis del nervio femoral. La ecografía se
utiliza para controlar el tratamiento.
La duración del tratamiento varía dependiendo de la edad y de la
gravedad, pero dos o tres meses es generalmente necesario.Debe
suspenderse al cabo de tres semanas, si una cadera dislocada no ha
reducido.
En los estudios observacionales, las caderas o dislocatable subluxatable
mejorar en un 95 % de los casos . La tasa de éxito para la luxación
completa es de aproximadamente el 85 por ciento, con éxito se define
como el logro y el mantenimiento de la reducción de la cadera.Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatr Clin North Am 1996; 43:829.
35. Seguro
Complicaciones: compresión del nervio femoral,
parálisis del plexo braquial, subluxación de rodilla,
escoriaciones piel, displasia acetabular residual a
pesar de la reducción (3%), y osteonecrosis de la
cabeza femoral.Incidencia de osteonecrosis es muy
variable, entre 0 y 1 por ciento.
Si la displasia persiste durante los últimos tres o
cuatro años de edad, el tratamiento quirúrgico se
recomienda.
Contraindicaciones: espina bífida, rigidez severa
(artrogriposis), la laxitud excesiva (síndrome de
Ehlers-Danlos), edad mayor de 10 meses, y una
situación familiar en la que el uso constante y
cuidadoso no puede ser garantizada
Cashman JP, Round J, Taylor
G, Clarke NM. The natural
history of developmental
dysplasia of the hip after early
supervised treatment in the
Pavlik harness. A prospective,
longitudinal follow-up. J Bone
Joint Surg Br 2002; 84:418.
37. TRATAMIENTO
• Lactante 6 a 12 meses
− Tracción al cenit (longitudinal con flexión
de cadera 45-90°) con abd progresiva de
4-6 semanas, con control radiológico.
− Útil si la cadera esta rígida y se planea
tratamiento cerrado
38. •Reducción cerrada bajo anestesia
- Tras la reducción controles con Rx
AP cada 4 meses durante la infancia,
anualmente en infancia precoz y
posteriormente cada 3 años.
•Tenotomía de aductores en caso
necesario
•Reducción quirúrgica en caso de
fracaso
39. TRATAMIENTO
• Niños 18 – 30 meses
− Tratamiento quirúrgico
− Lx laxa puede ser tratada con reducción
cerrada
− Reducción cruenta
− Reducción cruenta + osteotomía femoral
− Reducción cruenta + osteotomía del acetábulo
− Corrección del acetábulo (aumentar la
superficie de carga, Salter, Chiari)
− Tectoplastías (injerto óseo en reborde
cotiloideo)
− Inmovilización con yeso 8 semanas
− Tracción
40. TRATAMIENTO REHABILITATORIO
• En caso de tratamiento con Pañal o Arnés
sin tratamiento kinesioterapeútico, solo
educación:
− No realizar add
− Prohibir el decúbito ventral
− No retirar el arnés
− Favorecer la flexión y abd (coche)
41. TRATAMIENTO REHABILITATORIO
• Posquirúrgico e inmovilización
• Medios físicos
− Crioterapia
− Termoterapia superficial
− Electroterapia antiálgica
• Descarga de peso temprana: modelar el
acetábulo, estimulo para crecimiento
óseo (posterior al fortalecimiento)
42. TRATAMIENTO REHABILITATORIO
• KINESIOTERAPIA
• Ejercicios activo asistidos a rodilla y tobillo
• Ejercicios pasivos a cadera en flexoextensión, abd
y rotación interna
• Hidroterapia: montar y ejercicios pasivos
• Ejercicios de fortalecimiento a glúteo medio,
glúteo máximo, psoas, cuadriceps, isquiotibiales y
tríceps sural.
• Ejercicios de estiramiento a aductores de cadera
43. TRATAMIENTO REHABILITATORIO
• Mayor de 1 año
− Carga de peso progresiva
− Educación de la
bipedestación de forma
progresiva
− Iniciar la marcha en
barras, andadera
− Favorecer el uso de
coches y triciclos
44.
45. Se sugiere el tratamiento con el arnés de
Pavlik si aislado displasia acetabular
(Graf tipo IIa o para mal) (figura 2)
persiste por más de seis semanas de
edad [18].
