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SINTOMAS Y SIGNOS•   Disnea.            • Taquipnea.•   Tos seca.          • Tirajes:…Subcostal•   Tos humeda.        • Fi...
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD          PRUEBAS CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO•       TAQUIPNEA:          sensibilidad  ...
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE HALLAZGOS DEL EXAMEN           FÍSICO EN PACIENTES CON NEUMONÍA                    Sensibi...
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNÓSTICO DEI.R.A. NEUM...
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LA Rx DE TORAXNeumonía adquirida en lacomunidad, puede ser definidaclínicamente como la presencia designos y síntomas de n...
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McIntosh K.Division of Infectious Diseases, Childrens Hospital, Boston, MA 02115, USA.
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ETIOLOGÍA (En Colombia)                                 NACGermen            Chaparro et al     Giraldo et al     Morales ...
Neumonía Menores 5         años     Hospital de la     Misericordia               4,2                      2,9 2,1        ...
ETIOLOGIAHeiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H, et al.Etiology of childhoodpneumonia ser...
ETIOLOGIA… Resumiendo:• Si bien la etiología viral es la más frecuente en las NACs en  niños < 2años, en nuestro medio la ...
NEUMOCOCOCausa más común de NAC, Otitis Media y Sinusitis.Responsable del 17 a 40% de las neumonías.Causa más frecuente...
NEUMOCOCOClínica:•Inicio súbito, tos húmeda, fiebre y escalofríos precedidos de síntomasrespiratorios superiores.•Dolor to...
NEUMOCOCOSIREVA (OPS): Resistencia de Neumococo en Colombia: 27,1% de cepasaisladas; 12,8% resistencia intermedia, 14,3% r...
PediatríaN e u m o n íaA d q u ir id ae n laC o m u n id adNeumococo:Sensibilidad a penicilina•Sensible: CIM= 0,06 ug/ml•S...
Resistencia       Neumocóccica en          Colombia• Datos de SIREVA de 2022 aislamientos en  niños < 6 años (1994-2004): ...
PediatríaN e u m o n íaA d q u ir id ae n laC o m u n id adNeumococo:Factores de riesgo para Neumococo resistente:•Edad < ...
H. INFLUENZAE Casi 100% de los niños a los 3 meses son portadores. Disminución en infecciones sistémicas a causa de vacuna...
ESTAFILOCOCO  5-9% de neumonías en países en desarrollo (Shan/ 84)  Responsable de 88-90% de los casos de empiema en algun...
ESTAFILOCOCOClínica:•Gran compromiso del estado general, fiebre alta y dificultad respiratoria.•2/3 Empiema.•50% choque sé...
MICOPLASMA      PNEUMONIAE Daño ciliar. 15-20% de todas las neumonías en niños. Ocurre endémica y epidémicamente > época l...
MICOPLASMA        PNEUNONIAE Clínica de inicio gradual  Malestar general, tos odinofagia y tos seca, síntomas gastrointest...
VIRUS    Infiltrado peri bronquial    Atelectasia lobar    Neumonías virales: Patrón intersticial
BACTERIAS                    Patrón mixto- alveolar     Neumatoceles             Compromiso segmentario                   ...
PUNTAJES PARA CRITERIOS DE NEUMONÍA BACTERIANA EN LA RX. DEL TÓRAX                                      (Khamapirad )     ...
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS              DIAGNÓSTICAS EN NEUMONÍAS                              Sensibilidad  ...
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD              PRUEBAS DIAGNÓSTICAS• GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO    – Muestras con < de 10 c...
Procalcitonina
N.A.C.          DIAGNÓSTICO-LABORATORIO                                        ALTO COSTO    NO RECOMENDADAS              ...
Conclusión etiología• Persiste la dificultad en establecer el Dx etiológico de la neumonía tanto a  nivel clinico como de ...
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN                         NEUMONÍASVirkki R, Juven T, Rikalainen H, ...
complicaciones                                        Neumotórax                 Absceso pulmonar  Empiema                ...
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD            TRATAMIENTOHospitalizar o No ..?Medidas de Soporte..?Antibiótico si o no ...
CRITERIOS DE ADMISION HOPITALARIO• Tiraje Subcostal.• Signos de Alarma ( Desnutricion grave, Transtornos de conciencia,dej...
• Para el tratamiento ambulatorio de la  neumonía. La amoxicilina oral tiene un  resultado similar a la penicilina inyecta...
Medidas de sostén•     Mantener alimentación si es posible. Liquidos a requerimiento.•     Permeabilizar fosas nasales.• T...
ACNP
N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 February 7, 2002, 429
PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 145–151
ANTIBIOTICOS.Betalactamico o macrolido
Revisando recomendaciones:• Edad y estado Toxi-Infeccioso son los  parametros mas orientadores.• Bacteriana hasta demostra...
•   La neumonía es la causa principal de la mortalidad en niños menores de    cinco años de la edad.•   La mayoría de la n...
Edad/Hallazgos Clínicos                         Hospitalario                         AmbulatorioRecién Nacidos            ...
Porque un Betalactamico• Neumococo es responsable de una de cada tres o cuatro  neumonías A.C. en todos los grupos de edad...
Penicilina vs Otros contra                              S. Pneumoniae                   100                    90         ...
RESISTENCIA DEL NEUMOCOCO•   Las aminopenicilinas, como la amoxicilina la ampicilina,cefuroxima-axetilo,y    cefproxil pre...
N e u m o n íaA d q u ir id a                                Pediatríae n laC o m u n id aPrevención:d Vacuna conjugada pa...
Impacto de Vacuna Conjugada enInfecciones Invasivas por Neumococo                 (1)     Kyaw M, et al. N Engl J Med 2006...
“Quiero que la gran mayoria, la unica mayoria…. Todos puedan hablar, leer, escuchar y florecer”                 Pablo Neruda
CONCENTRACIÓN INTRAPULMONAR DE  LOS AGENTES BETALACTÁMICOS Fármaco            Dosis            Suero            Mucosa    ...
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  • En los países desarrollados esto puede ser comprobado por el hallazgo de consolidación radiológica . En el mundo en desarrollo una consideración mas practica es el termino infección respiratoria aguda baja , reflejando la dificultad en obtener una Radiografia de torax.
  • Grupos de expertos en distintos países han publicado recomendaciones para el tratamiento empírico de la NAC en pediatría (Tabla I)(5-8). Todas tienen en común que recomiendan la elección de un antibiótico beta-lactámico o un macrólido en función de la edad del niño y de que el niño presente una clínica sugestiva de neumonía neumocócica o atípica; las más recientes(6) ponen el énfasis en que lo prioritario es garantizar el tratamiento adecuado de la infección por neumococo.
  • La mayoria de los niños no necesitan mas de 0,5% de FIO2 y da igual camara que caunla nasal
  • Neumoniaadquirida

    1. 1. NEUMONIA ADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD EN NIÑOS Dr JOSE MIGUEL ESCAMILLA A. Pediatra Neumólogo Profesor Titular U. de Cartagena Profesor Pos grado U. del Sinu HOSPITAL INFANTIL “CASA DEL NIÑO”
    2. 2. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) DEFINICIÓN McIntosh Kenneth: Presencia de fiebre y síntomas respiratorios agudos o ambos más evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía del tórax. NEJM 2002; 346. Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos acompañados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella, asociados con infiltrados pulmonares en la radiografía. Cuando se adquiere fuera del ámbito hospitalario se denomina adquirida en la comunidad. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica 2003. Neumonía Adquirida en la comunidad: Guías de tratamiento.
    3. 3. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)• Infección aguda del parénquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario.• Se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso al hospital o despues de 7 dias de su egreso. CNC – NAC . Rev Colomb Neumol 2003; 15 (s3)
    4. 4. EPIDEMIOLOGIA• La Infección Respiratoria Aguda (IRA)es la enfermedad mas común en los seres humanos.• La Neumonía es la causa de muerte mas importante en niños en el mundo entero. Kim Mulholland. The Lancet 2007; 370: 285.
    5. 5. EPIDEMIOLOGIA La OMS calcula que 13.000.000 de niños mueren cada año en el mundo y 4.000.000 de ellas son producidas por neumonía (30%). 99% de ellas en países en desarrollo. En Colombia se informa una mortalidad de 25.5/100.000 niños menores de cinco años. Instituto Nacional de Salud: Informe Epidemiológico Nacional. 2003;8:57-72
    6. 6. N e u m o n íaA d q u ir id a Pediatríae n laC o m u n id a dDefensas Pulmonares : 1 No Inmunologic Inmunes 2 5 3 4 Mecanismos de defensa no inmunológicos e inmunológicos del tracto respiratorio, Neumología pediátrica 5ta ED 2006.
    7. 7. N e u m o n ía A d q u ir id a Pediatría e n la C o m u n id a d Fisiopatología: “ Factores Defensores “ Factores Nopulmonares” inmunes e inmunes Agresores” Virus, BacteriasCastaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y Neumología 3ra Ed. 2006
    8. 8. N e u m o n íaA d q u ir id a e n PediatríalaC o m u n id a dEpidemiología: En Colombia 60% de los niños fallecen en el hogar y 80% de ellos no recibe atención médica. Tasas más altas en zona rural Razones: barreras geográficas, sociales, económicas y culturales, falta de acceso a información y servicios de salud, falta de conocimiento de signos de alarma y prevención.
    9. 9. COMO SE DIAGNOSTICA • Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos acompañados de taquipnea de acuerdo con la edad, con fiebre o sin ella.
    10. 10. SINTOMAS Y SIGNOS• Disnea. • Taquipnea.• Tos seca. • Tirajes:…Subcostal• Tos humeda. • Fiebre.• Dolor de pecho. • Crepitos finos.• Dolor abdominal. • Disminución de m.v.• Irritabilidad. • Pectoriloquia,• Decaido. Broncofonia • Taquicardia. • Toxico
    11. 11. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO• TAQUIPNEA: sensibilidad – Menor de 2 meses de edad > de 60 respiraciones por minuto. – De dos meses a un año > 50 respiraciones por minuto. – De un año hasta cinco años > 40 respiraciones por minuto.• TIRAJE SUBCOSTAL: Especificidad (Neumonía Grave) •FIEBRE: Su ausencia: valor predictivo negativo de 97%.• CLÍNICA Y ETIOLOGÍA: Viral Bacteriana – Conjuntivitis: 8% 27% – Otitis media: 22% 42% – Sibilancias: 43% 16% McIntosh K: NEJM: 2002: 346
    12. 12. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE HALLAZGOS DEL EXAMEN FÍSICO EN PACIENTES CON NEUMONÍA Sensibilidad Especificidad % %Taquipnea 60 – 81 54 – 70IIB - IIIRetracciones 17 – 35 82 – 84II3CCrépitantes 43 – 57 75 - 80II – III Leventhal 82, Zukin 86, Grossman 88, Berman 91, Taylon 95
    13. 13. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNÓSTICO DEI.R.A. NEUMONÍA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEÓN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE MARZO DE 1994.Escamilla JM. Morales JE. Gervis D, Guerra J. INVESTIGACIONES OPERATIVAS SOBRE EL CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATOROAS AGUDAS (IRA) EN NIÑOS DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE (SERIE HCT/AIEPI-3-E)-(OPS-OMS) 1998. Sensibilidad de la presencia de Frecuencia Respiratoria Especificidad de la FR com o signo predictivo en el Dx de IRA Aum entada com o signo predictivo en el Dx de IRA Neum onía en Neum onía en el HINFP, enero-m arzo de 1994 el HINFP de Cartagena, enero-m arzo de 1994 60 30 50 25 40 100% 20 30 100% IRA Baja 77.77% FR Aumentada 15 IRA Alta 79.62% 20 FR No Aumentada FR Aumentada 10 FR No Aumentada 10 5 0 22.22% 1 0 1
    14. 14. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA Y EL TIRAJE SUBCOSTAL EN EL DIAGNÓSTICODE I.R.A. NEUMONÍA EN EL HOSPITAL INFANTIL "NAPOLEÓN FRANCO PAREJA" DE CARTAGENA, ENTRE EL 1o. DE ENERO Y EL 31 DE MARZO DE 1994.Escamilla JM. Morales JE. Gervis D, Guerra J. INVESTIGACIONES OPERATIVAS SOBRE EL CONTROL DE LAS INFECCIONES RESPIRATOROAS AGUDAS (IRA) EN NIÑOS DE AMERICA LATINA Y EL CARIBE (SERIE HCT/AIEPI-3-E)-(OPS-OMS) 1998. Especificidad de la presencia de Tiraje Subcostal com o signo Sensibiliidad de la presencia de Tiraje Subcostal com o signo predictivo en el Dx de IRA Neum onía en el HINFP de Cartagena, predictivo en el Dx de IRA Neum onía en el HINFP de Cartagena, enero-m arzo de 1994 enero-m arzo de 1994 60 30 50 25 100% 40 20 30 IRA Baja 100% IRA Alta 15 Tiraje Subcostal 96.% Tiraje Subcostal 20 51.85% Sin Tiraje 10 Sin Tiraje 48.14% 10 5 4% 0 1 0 1 Al evaluar Tiraje subcostal en aquellos pacientes en los que según el criterio del médico tratante estaba indicado el tratamiento intrahospitalario por su grado de severidad, (neu- monia Grave) la sensibilidad aumentó al 71%.
    15. 15. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS DIAGNÓSTICAS OXIMETRIA DE PULSOProporciona una estimación noinvasiva de la oxigenación arterial – Debe tomarse en todo paciente en la sala de urgencia con sospecha de neumonía. Alta sensibilidad. – Debe tomarse en todo niño hospitalizado. – Hipoxemia aumenta el riesgo de morir.Smyth. Ann Trop Paediatr1998;18:31BTS Guidelines in Childhood. 2002
    16. 16. LA Rx DE TORAXNeumonía adquirida en lacomunidad, puede ser definidaclínicamente como la presencia designos y síntomas de neumonía en unniño previamente sano y cuyainfección fue adquirida fuera delhospital. En los paises desarrolladosel Dx. De neumonia puede sercomprobado por el hallazgo deconsolidacion radiologica. En lospaisesen desarrollo una consideracion maspractica es el termino: InfeccionRespiratoria Aguda bajareflejando la dificultad en obteneruna radiografia de Torax. Infiltrado peri bronquial
    17. 17. Reliability of the chest radiograph in the Diagnosis of lower respiratory infections in young children. Ped Infect Dis J 1996; 15:600. Davies HD et al.• Variación significativa entre radiólogo interno y externo para evaluar lo que es “Neumonia”.• Mayor diferencia entre radiólogo y clínico.• Solo la consolidación es altamente especifica.
    18. 18. N e u m o n íaA d q u ir id a Pediatríae n laC o m u n id a dEtiología: 17% S. pneumoniaeTrece estudios en países 9% 46% H.Influenzaeen desarrollo (835 casos) S. aureus•Colombia, Brasil, Chile, 28% Otras bacteriasGambia, India, Nigeria,Filipinas:•Aislamiento de bacteriasen 55% de los casos.Neumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia2003.OPS/OMS HMP/ARI/1992
    19. 19. N e u m o n íaA d q u ir id a Pediatríae n laC o m u n id a d Grupo Agentes EtiológicosEtiología: Virus sincitial respiratorio, influenza A o B, Parainfluenza Virus 1,2 y 3, Adenovirus, rinovirus, Sarampión Mycoplasma M. pneunoniae Chlamydia C. Trachomatis, Cpneumoniae S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y no tipificables, S. Bacterias aureus, Mycobacterium tuberculosis McIntosh K: Community-acquired Pneumonia In Children. N Engl J Med; 346: 429-436. 2002
    20. 20. McIntosh K.Division of Infectious Diseases, Childrens Hospital, Boston, MA 02115, USA.
    21. 21. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Juven T, Mertsola J: Etiología en 254 pacientes hospitalizados. Finlandia Virus Pacientes (%) Bacterias Pacientes (%)VSR 73 (29) S. Pnemoniae 93 (37)Rhinovirus 58 (24) H. Influenzae 22 (9)V. Parainfluenza 25 (10) M. pneumoniae 17 (7)Adenovirus 19 (7) M. catarrhalis 10 (4)V. Influenza A y B 10 (4) Ch. pneumoniae 7 (3)Coronavirus 7 (3) S. pyogenes 3 (1)H. herpesvirus 6 7 (3) Ch. tracomatis 2 (1)V. Epstein-Barr 1V. Varicela Zoster 1 Pediatr Infct Dis J, 2000;19: 293-8
    22. 22. ETIOLOGÍA (En Colombia) NACGermen Chaparro et al Giraldo et al Morales et al TotalS.Pneumoniae 49 (49%) 19 (18%) 12 (4.8%) 80 (28%)H. influenzae 6 (6%) 10 (9.6%) 8 (9.8%) 24 (8.4%)S. aureus 9 (9%) 12 (11%) 6 (7.4%) 27 (9.5%)Streptococus sp 9 (9%) 7 (6.7%) 12 (14.8%) 28 (9.8%)Sin DX 6 (6%) 36 (34%) 39 (48%) 81 (28%)Año 1989 1993 1997 1997Lugar H. Sta Clara C. Shaio F. Santa Fé Revista Colombiana de Neumología 1995; 7: 104-11 Perez C . 2007 Cartagena VII Simposio Neumologia y Alergia Pediatrica
    23. 23. Neumonía Menores 5 años Hospital de la Misericordia 4,2 2,9 2,1 5 5 9,4 49,1 N = 2448 Aislamientos: 381 (15,6%) 22,3Strepto.pn Staph.aureus H.influenzae Staph C(-)Kleb.pn. Mycoplasma SBHGA Otros Palau 2004
    24. 24. ETIOLOGIAHeiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H, et al.Etiology of childhoodpneumonia serologic results of a prospective populationbased study. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 986-91.
    25. 25. ETIOLOGIA… Resumiendo:• Si bien la etiología viral es la más frecuente en las NACs en niños < 2años, en nuestro medio la Neumonía Bacteriana es la causa mas frecuentes en niños hospitalizados ( Neumonía Grave).• Streptococcus pneumoniae es la principal causa de neumonía bacteriana en niños a toda edad.• Falta precisar mejor el papel epidemiológico y morbil de los agentes atípicos.• Mientras no se documente lo contrario: H. Influenzae sigue siendo causa importante en nuestro medio.• Siempre sospechar E. Aureus en Neumonía complicada.• Son frecuentes las infecciones de etiología mixta. Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S7-S12
    26. 26. NEUMOCOCOCausa más común de NAC, Otitis Media y Sinusitis.Responsable del 17 a 40% de las neumonías.Causa más frecuentes en neumonías de causa indeterminada, cuando seevalúa con distintas pruebas serológicas.Causa más probable cuando se trata de consolidaciones lobulares osegmentarias o se acompaña de derrame pleural..Bacteriemia oculta: 70% de los menores de 2 años.Pico de incidencia: 6-11 meses (235/100.000), y de 12-23 meses (203/100.000).Colonización en niños sanos 20 a 60%; en condiciones de hacinamiento 85% Infiltrados lobularesNeumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia2003.
    27. 27. NEUMOCOCOClínica:•Inicio súbito, tos húmeda, fiebre y escalofríos precedidos de síntomasrespiratorios superiores.•Dolor toráxico o abdominal. (Compromiso pleural)•Meningismo (compromiso de lóbulos superiores)•Leucocitosis y PCR elevada. Infiltrados lobulares•Radiología: Neumonía lobar (1), Bronconeumonía (2), con derrame pleural oNeumonía “redonda”. Castaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y Neumología 3ra Ed. 2006
    28. 28. NEUMOCOCOSIREVA (OPS): Resistencia de Neumococo en Colombia: 27,1% de cepasaisladas; 12,8% resistencia intermedia, 14,3% resistencia alta (2000). PorcentajeResistencia mundial: España Colombia: serotipos EEUU más frecuentes: Corea Porcentaje •14, 23F, 6B, 5, 1, 19F, 6A, 18C, 4 y 7F Hungría Sudáfrica 0% 20% 40% 60% 80% 100%Neumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia2003.
    29. 29. PediatríaN e u m o n íaA d q u ir id ae n laC o m u n id adNeumococo:Sensibilidad a penicilina•Sensible: CIM= 0,06 ug/ml•Sensibilidad Intermedia: CIM 0,1 -1 ug/ml•Resistente > 4 ug/ml (Neumonía).Sandora T: Pneumonia in Hospitalized Children; Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1059– 1081Tuomamen EL, Kaplan SL.pneumococal pneumonia in children. Up to Date 2005
    30. 30. Resistencia Neumocóccica en Colombia• Datos de SIREVA de 2022 aislamientos en niños < 6 años (1994-2004): • 21.2.% Penicilina. MIC >2.. MIC>4: 4.6% • 4.6% Ceftriaxona • 33.1% TMP-SMX. • 14.5% Multiresistente (3 o + clases de antibióticos) Agudelo CI et al. Biomédica 2006, 26:234-249
    31. 31. PediatríaN e u m o n íaA d q u ir id ae n laC o m u n id adNeumococo:Factores de riesgo para Neumococo resistente:•Edad < 2 años y > 65.•Asistencia a guarderías.•Otitis media recurrente.•Hospitalización previa.•Inmunodefiencia•Uso reciente de antibióticos (menos de 3 meses).Neumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia2003.
    32. 32. H. INFLUENZAE Casi 100% de los niños a los 3 meses son portadores. Disminución en infecciones sistémicas a causa de vacunación que en nuestromedio no es óptima. Menores de 2 años de edad. (no producción de anticuerpos anticapsulares) Clínica indistinguible del neumococo. Radiología: Patrón bronconeumonía. Neumonía con derrame 1/3 de los pacientes: derrame pleural. Castaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y Neumología 3ra Ed. 2006
    33. 33. ESTAFILOCOCO 5-9% de neumonías en países en desarrollo (Shan/ 84) Responsable de 88-90% de los casos de empiema en algunos estudios.Factores predisponentes < 1 año. Inmunosupresión Cuerpos extraños Lesiones en piel. Uso concomitante de antibióticos. Infección viral previa (influenza, laringotraqueítis) Neumatoceles Vía hemática (Endocarditis bacteriana, infección óseas o en piel)Neumonía adquirida en la comunidad, Asociación Colombiana de Pediatría . Guía de tratamiento basada en la evidencia2003.
    34. 34. ESTAFILOCOCOClínica:•Gran compromiso del estado general, fiebre alta y dificultad respiratoria.•2/3 Empiema.•50% choque séptico al inicio.•Radiología: infiltrado alveolar difuso con compromiso de múltiples lóbulos contendencia a coalescer formando grandes consolidaciones que luego presentanzonas radiolúcidas en su interior: Cavitaciones.•Derrame pleural, neumatoceles, 25- 50% neumotórax espontáneo,pioneumotórax. Neumatoceles•Mortalidad 25%. Fulminante en neonatos. Castaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y
    35. 35. MICOPLASMA PNEUMONIAE Daño ciliar. 15-20% de todas las neumonías en niños. Ocurre endémica y epidémicamente > época lluviosa. Cuadro sintomáticos a partir de 2 años, más frecuente en adolescentesy adultos jóvenes. Inmunidad transitoria y periodo de incubación es 2 a 3 semanas. Castaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y Neumología 3ra Ed. 2006
    36. 36. MICOPLASMA PNEUNONIAE Clínica de inicio gradual Malestar general, tos odinofagia y tos seca, síntomas gastrointestinalesy meringitis bullosa. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: Manifestacionescutáneas (exantema), hemólisis, meningoencefalitis, Guillan Barré,artralgias, mialgias, pancreatitis y nefritis. Signos de broncobstrucción Radiología: Compromiso de lóbulos inferiores con algunos infiltradosbásales y perihiliares. Castaño S; Neumonías Bacterianas y Virales en Fundamentos de pediatría: infectología y Neumología 3ra Ed. 2006
    37. 37. VIRUS Infiltrado peri bronquial Atelectasia lobar Neumonías virales: Patrón intersticial
    38. 38. BACTERIAS Patrón mixto- alveolar Neumatoceles Compromiso segmentario Infiltrados lobulares Infiltrados lobares
    39. 39. PUNTAJES PARA CRITERIOS DE NEUMONÍA BACTERIANA EN LA RX. DEL TÓRAX (Khamapirad ) Características Bacterian Viral aInfiltrados:•Lobares, lobulares, segmentarios bien definidos. +2•Parches menos bien definidos +1•Intersticiales, peribronquiales, pobremente definidos -1Localización:•Lóbulo Único +1•Múltiples lóbulos, bien definidos +1•Múltiples sitios, parahiliares pobremente definidos -1Liquido en espacio pleural•Liquido evidente +2•Disminución mínima del ángulo o engrosamiento de lapleura. +1 PediatríaAbscesos y otras lesiones hiperlúcidas enparénquima (neumatocele o bula) Puntaje promedio de +4•Bien definido +2•Mal definido se relacionan con neumonía bacteriana. +1Atelectasias:•Subsegmentarias (usualmente múltiples sitios) -1•Compromiso del lóbulo medio o superiores -1
    40. 40. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN NEUMONÍAS Sensibilidad Especificidad LR (+) % %Cuadro Hemático 65 79.3 3.14Leucocitos 15.000 mm3II1BProteina C reactiva 69.8 52 1.45> 60 mg/l. II1BProcalcitonina 86 87.5 6.88> 1µg/l. II1BRadiografía 72 51 1.46Infiltrados alveolares. II1
    41. 41. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRUEBAS DIAGNÓSTICAS• GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO – Muestras con < de 10 células epiteliales y más de 25 PMN/ campo… (no en niños)• HEMOCULTIVOS – Positivos 10-30% ( Neumonias muy graves o empiemas)• PRUEBAS SEROLOGICAS. ( Ag, AC y Compl. Inm.) – No tienen buena S/E y pobre experiencia en niños. . – Crióaglutininas , positivas valores mayores de1:64. Valor predictivo positivo 70 - 85% para M Pneumonae. – Anticuerpos por fijación del complemento > de 1:32 Sensibilidad 90%. Especificidad 94%.• PUNCION PULMONAR.. – Afectación grave del estado general. – Riesgo de morir.
    42. 42. Procalcitonina
    43. 43. N.A.C. DIAGNÓSTICO-LABORATORIO ALTO COSTO NO RECOMENDADAS POCO ACCEQUIBLES DE RUTINA UTILIDAD VARIABLE EVIDENCIA II-2 y III,D
    44. 44. Conclusión etiología• Persiste la dificultad en establecer el Dx etiológico de la neumonía tanto a nivel clinico como de laboratorio.• Sobre posición clínica, baja sensibilidad y especificidad de las pruebas laboratoriales.• La edad y el estado toxi-infeccioso son los parámetros clínicos mas cercanos a una sensibilidad/especificidad.
    45. 45. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN NEUMONÍASVirkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O.Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57:438-41.
    46. 46. complicaciones Neumotórax Absceso pulmonar Empiema Fístulas McIntosh K: Community-acquired Pneumonia In Children. N Engl J Med; 346: 429-436. 2002
    47. 47. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TRATAMIENTOHospitalizar o No ..?Medidas de Soporte..?Antibiótico si o no ? ……. Cual? ...porque ?. Monoterapia- Conjugada ?
    48. 48. CRITERIOS DE ADMISION HOPITALARIO• Tiraje Subcostal.• Signos de Alarma ( Desnutricion grave, Transtornos de conciencia,deja de ingerir liquidos, convulsiones, estridor en reposo).• Respiraciones por minuto >70• SaO2 ≤ 92%• Familia incapaz de brindar adecuada observación y supervisión.• Edad < 6 meses.• Enfermedad grave asociada.• Dificultad respiratoria Severa. Cianosis, apneas.• Signos de deshidratación.• Neumonía complicada.Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood GuidelineDevelopment Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia inchildhood.Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136–S137Stein R; Thorax 2002; 57: i1–i24.
    49. 49. • Para el tratamiento ambulatorio de la neumonía. La amoxicilina oral tiene un resultado similar a la penicilina inyectable.• La eficacia y efectividad de los macrolidos son iguales via oral que I.V. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired Pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
    50. 50. Medidas de sostén• Mantener alimentación si es posible. Liquidos a requerimiento.• Permeabilizar fosas nasales.• Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)• Vigilar signos de agravamiento o de alarma.• Pulsoximetría de rutina. Y monitorear FR, FC, uso de M. Acces.• Oxigeno para pacientes con saturación <92%.• Liquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.• Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicion semisentada, motivacion de tos. No percusion a menos que haya atelectasia. Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24. Stein R; Marostica P; Community-acquired pneumonia. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7S, S136–S137
    51. 51. ACNP
    52. 52. N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 February 7, 2002, 429
    53. 53. PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2006) 7, 145–151
    54. 54. ANTIBIOTICOS.Betalactamico o macrolido
    55. 55. Revisando recomendaciones:• Edad y estado Toxi-Infeccioso son los parametros mas orientadores.• Bacteriana hasta demostrar lo contrario.• Neumococo y atípicos son los mas resaltados.• H. Influezae sigue siendo importante.• Neumonia complicada. Cubrir E. aureus• No sabemos nuestra verdad etiologíca.
    56. 56. • La neumonía es la causa principal de la mortalidad en niños menores de cinco años de la edad.• La mayoría de la neumonía adquirida comunidad en países en vías de desarrollo es causada por las bacterias.• Esta revisión sistemática encontró 20 ensayos controlados que comparaban los antibióticos.• Encontramos para el tratamiento ambulatorio de la neumonía, la penicilina procainica y la amoxicilina son mas eficaces que el clo- trimoxazole.• Para el tratamiento hospitalario de la neumonía. La amoxicilina oral tiene un resultado similar a la penicilina inyectable. Kabra SK, Lodha R, Pandey RM. Antibiotics for community acquired Pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006Issue 3. Art. No.: CD004874.
    57. 57. Edad/Hallazgos Clínicos Hospitalario AmbulatorioRecién Nacidos Ampicilina + Gentamicina / -3 Sem a 3 meses (Infiltrado Inst. Cefotaxima MacrólidosNo toxico, Afebril) Macrólidos4 meses a 4 años Descartar bacteria: ..PENICILINA Amoxicilina o Ampicilina. Amoxicilina/+ Inh de BL o Añadir macrólidos si hay Fuerte Cefuroxime o cefproxil sosp. macrólidos si hay Fuerte sosp.Apariencia Tóxica o EMG.Con efusión Pleural, o complicada Cefotaxime o Ceftriaxona Cefuroxima, u Oxacilina + Ceftriaxona o ampic- Sulbactam o…Clindamicina+ ceftriaxona. Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente.5 años o másInfiltrado alveolar Penicilina Macrólido; (Claritromicina,Sin efusión Pleural, infiltrado lobar Añadir macrólidos por sospecha o azitromicina)o lobular. no respuesta .Apariencia Tóxica / Lobar Cefotaxime o Ceftriaxona. AmoxicilinaCon efusión Pleural, o complicada Oxacilina + Cefotaxime o ceftriaxona o ampic/ sulbactam… Clindamicina + Ceftriaxona. Vancomicina en casos de S, aureus meticilino resistente o Neumococo resistente.5 años o más Macrólidos …+ betalactámicos. MacrólidosInfiltrado Intersticial Guia de Manejo Hospital infantil Napoleón Franco Pareja 2006
    58. 58. Porque un Betalactamico• Neumococo es responsable de una de cada tres o cuatro neumonías A.C. en todos los grupos de edad.• El neumococo es responsable de la mayoría de las complicaciones graves de la neumonía.• Es muy difícil descartar razonablemente la presencia de Neumococo.• Las neumonías atípicas evolucionan, generalmente, en forma favorable utilizando, incluso, antibióticos sin actividad.• La elevada tasa de resistencia de neumococo a macrolidos.Fracasos terapeuticos con bacteremia neumococica.• Infeccion mixta ocurre de un 8 - 40%. - Garau J . Role of beta- lactam agents in the treatment of community acquired pneumonia. Eur J Clini Microbiol Infect Dis 2005 24: 83-99 - Jacobs MR . In vivo veritas. In vitro macrolide resistance in systemic Strep- tococus p infections does result in clinical failure. Clin Infect Dis 2002;35:565-560
    59. 59. Penicilina vs Otros contra S. Pneumoniae 100 90 80% de resistencia 70 60 TMP/SMX Resist. 50 Macrolido Resist. 40 Clindamic. Resist. 30 Doxyciclina Resist. 20 10 0 Susceptib- Penicilina Penicilina penicilina Intermed. Resistent. Jacobs MR . In vivo veritas. In vitro macrolide resistance in systemic Strep- tococus p infections does result in clinical failure. Clin Infect Dis 2002;35:565-560
    60. 60. RESISTENCIA DEL NEUMOCOCO• Las aminopenicilinas, como la amoxicilina la ampicilina,cefuroxima-axetilo,y cefproxil presentan una actividad similar o ligeramente inferior a la de la penicilina.• La menor actividad corresponde a las cefalosporinas de primera generación, como la cefalotina y cefaloxina .• la ceftazidima y la ceftizoxima, tienen escasa actividad, ya que se necesitan concentraciones entre 4 y 32 veces superiores a las de la penicilina para inhibir el crecimiento de estas cepas.• La cefotaxima y la ceftriaxona son más activas, pues sus respectivas CMI suelen ser 1-2 veces inferiores a las de la penicilina.• Las cefalosporinas de cuarta generación, como la cefpiroma y la cefepima, presentan una actividad similar a la cefotaxima o la ceftriaxona.• Los carbapenemes como el imipenem y el meropenem suelen tener CMI de 2 a 4 veces más bajas a las de la penicilina
    61. 61. N e u m o n íaA d q u ir id a Pediatríae n laC o m u n id aPrevención:d Vacuna conjugada para neumococo Prevenar ® Colombia: serotipos (4, 6B, 9V,14, 18C,19F, y 23F) más frecuentes: •14, 23F, 6B, 5, 1, 19F, Reduce colonización 50%. 6A, 18C, 4 y 7F Reduce incidencia de enfermedad invasiva 92% Reduce incidencia de neumonía en 20,5%Northern California Kaiser Permanente group.Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 629–645
    62. 62. Impacto de Vacuna Conjugada enInfecciones Invasivas por Neumococo (1) Kyaw M, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1455-1463
    63. 63. “Quiero que la gran mayoria, la unica mayoria…. Todos puedan hablar, leer, escuchar y florecer” Pablo Neruda
    64. 64. CONCENTRACIÓN INTRAPULMONAR DE LOS AGENTES BETALACTÁMICOS Fármaco Dosis Suero Mucosa Tejido Líquido (µg/ml) bronquial pulmonar pleural (µg/ml) (µg/ml) (µg/ml)Amoxicilina 15mg/kg 6-14 2.9 2 Sin datosPenicilina G 1 g IV 2.6-66 2.5 2.4 1-56Cefalotina 1 g IV 50 Sin datos 15 5Cefuroxima 750 mg IV 28 1-5 9.6 15Ceftriaxona 1 g IV 67 2.3 57.4 7-8.7Cefotaxima 1 g IV 37.8 1.4 4.8 Sin datosAmpicilina 300 mg IV 4.12 Sin datos 2 4 Resistencia Mundial del Pneumococo a la Penicilina Sensible CIM= 0.06 µg/ml. Resistencia Intermedia CIM=0.1-1 µg/ml. Resistencia alta CIM > 2 µg/ml. (4 µg/ml) Med Clin N Am 1995; 79: 581-7.

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