Anatomia del pancreas

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Anatomia topografica y descriptiva del pancreas

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Anatomia del pancreas

  1. 1. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba TEMA 6PÁNCREAS 1
  2. 2. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba 1. ANATOMÍA Se trata de una víscera glandular de situación retroperitoneal (Fig. 1), queproduce dos tipos de secreciones, una endocrina y otra exocrina. Envolviendo alpáncreas encontramos una fina capa de tejido conjuntivo laxo de la que salen prolongaciones hacia el interior de la víscera, dividiéndola en lóbulos. Está formada por multitud de estructuras glandulares mixtas unidas entre sí por tejido conjuntivo. Se encuentra situado en la parte superior y media del abdomen en laszonas del epigastrio e hipocondrio izquierdo, extendiéndose desde el duodeno hasta elbazo. En el páncreas se distinguen tres porciones: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza seencuentra enmarcada por el duodeno y es la parte más voluminosa (Fig. 2). El cuerpo yla cola se prolongan hacia el hipocondrio izquierdo donde la cola entra en contacto conel bazo. El conducto excretor fundamental, denominado conducto pancreático, o conducto de wirsung, se inicia a nivel de la cola y recoge la secreción del resto de los canalículos intrapancreáticos. El 2
  3. 3. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdobaconducto pancreático desemboca junto con el colédoco, en el duodeno a través de laampolla de Vater. Existe otro conducto excretor, el conducto de Santorini, que seorigina del conducto pancreático principal y se extiende desde la cabeza del páncreashasta el duodeno. 2. FISIOLOGÍA. El páncreas tiene como ya hemos dicho dos funciones, una exocrina y otraendocrina. 2.1. Función exocrina. La función exocrina consiste en la secreción del jugo pancreático al duodenopara que prosiga la digestión de los alimentos que han salido del estómago, por lo queésta función debe estar regulada para que coincida con la salida del material gástrico alduodeno. El mecanismo regulatorio se pone en marcha cuando unas células que seencuentran en la mucosa intestinal, son estimuladas por el contenido ácido delestómago. Éstas células secretan dos hormonas que pasan a sangre y llegan al páncreasy hacen que éste secrete iones bicarbonato y enzimas que intervienen en la digestión. Éstas enzimas son: amilasa, lipasa, tripsina, quimiotripsina, (éstas dos sonsecretadas en sus formas inactivas (tripsinógeno y quimiotripsinógeno, que se activan alentrar en contacto con el jugo intestinal), carboxipeptidasas y nucleasas. Éstas enzimasintervienen en la digestión de glúcidos (amilasa), lípidos (lipasa), proteínas (tripsina yquimiotripsina) y ácidos nucleicos (carboxipeptidasas y nucleasas). 2.2. Función endocrina. La función endocrina tiene lugar en los islotes de Langhergans en los que seproduce insulina, glucagón y somatostatina, que tiene como función regular la glucemiade la sangre. La insulina es secretada en reacción a la hiperglucemia, por las células beta,como la que es resultado del consumo de alimentos ricos en carbohidratos. Sus dosacciones principales son: Estimular la captación de glucosa en varios tipos de células. Disminuir el nivel de glucosa sanguínea. 3
  4. 4. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba Ésta disminución del nivel de glucosa se logra cuando la insulina estimula laconversión de glucosa en los hepatocitos y miocitos, y también incitando la síntesis delípidos en el tejido adiposo. Las acciones del glucagón son contrarias a las de la insulina. Es secretado porlas células alfa. El glucagón aumenta el nivel de glucosa sanguínea el estimular laformación de éste carbohidrato a partir del glucógeno almacenado en los hepatocitos. Laliberación del glucagón es inhibida por la hiperglucemia. La somatostatina es una neurohormona peptídica y neurotransmisor oneuromodulador, son secretadas por las células delta. Su nombre proviene de su primeraacción descubierta como hormona hipofisiotrópica hipotalámica, que inhibe laliberación de hormona del crecimiento. Sin embargo, se sabe que la somatostatinainhibe la liberación de otras hormonas, como insulina, glucagón e incluso de la propiasomatostatina. Por último, hay datos de que la secreción de insulina y glucagón es influida porla actividad del sistema nervioso autónomo. Las actividades secretoras de las células dealfa y beta pancreáticas son moduladas por la estimulación simpática. 3. HISTOLOGÍA. El parénquima pancreático está formado por tejido glandular exocrino y tejidoglandular endocrino. El tejido glandular exocrino está compuesto por numerosas células glandulares, dispuestas radialmente alrededor de un conducto excretor, formando acinos, (Fig.3) éstos acinos secretan sus sustancias a un sistema de conductos excretores que progresivamente van aumentando su calibre y modificando sus epitelios. Una característica del tejido pancreático es que en la parte media de un acino a menudo existe un núcleo que pertenece a células conocidas como centroacinares, se advierte que éstas células son estructuras terminales del sistema de 4
  5. 5. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdobaconductos, invaginadas en el interior del acino, disposición que es propia y única delpáncreas. Cada acino está formado por un grupo irregular de células secretoras que drenanhacia un conducto diminuto, no secretor. Estos pequeños conductos drenan haciaconductos de tamaño mayor progresivamente. Los conductos pequeños están revestidospor un epitelio cúbico simple que se transforma en cúbico estratificado en los conductosde mayor calibre. Cuando aumentan de tamaño, los conductos están recubiertos por una capa detejido conectivo denso que se hace cada vez más gruesa y la pared del conductopancreático contiene musculatura lisa. A mayor aumento, los acinos pancreáticos aparecen formados por células deforma piramidal que proyectan sus vértices hacia la luz de un pequeño conducto. Susnúcleos se localizan basalmente y están rodeados por citoplasma basófilo, rico en RER;las porciones apicales de las células están repletas de gránulos secretores eosinófilos decimógeno. Los conductos excretores más pequeños se unen con la luz de los acinos y enel centro de éstos se ven frecuentemente células que revisten los conductos, las célulascentroacinares, y se reconocen por su núcleo poco teñido y su citoplasma escaso ypálido. Los conductos pancreáticos son: Conducto intercalar: es el que sale del acino, esta compuesto porepitelio cúbico aplanado. Conducto intralobulillar: formado por la unión de varios conductosintercalares, ésta constituido por epitelio cúbico simple o cilíndrico bajo. Conducto interlobulillar: aparecen de la unión de varios conductosintralobulillares, ésta compuesto por epitelio cilíndrico bajo. Conducto de wirsung y Santorini: están formados por un epiteliocilíndrico simple con algunas células caliciformes. 5
  6. 6. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba El tejido glandular endocrino lo componen los islotes de Langerhans, que son acúmulos de distribución amplia de células secretoras de hormonas (Fig. 4). Entre las células que secretan hormonas, dispuestas en forma de cordones anastomóticos, se advierten innumerables capilares fenestrados con cantidad mínima de tejido conectivo laxo. Dando soporte a los tejido glandulares y epiteliales encontramos tejido conectivo dispuesto en trabéculas. Los islotes de Langerhans están formados por grupos de células secretorassostenidas por una red fina de reticulina y por numerosos capilares fenestrados. Cadaislote está rodeado por una fina cápsula reticular. Las células endocrinas son pequeñas yposeen un citoplasma granular poco teñido; por el contrario, las células grandes de losaccinos pancreáticos que los rodean se tiñen intensamente. El páncreas endocrino posee células secretoras de tres tipos: alfa, beta y delta,que segregan glucagón, insulina y somatostina respectivamente. En las preparacionescon HE, estos tipos celulares son indistinguibles entre sí y se necesitan técnicasespeciales de tinción para diferenciarlos. 4. CITOLOGÍA NORMAL. Las células pancreáticas normales son de dos tipos principales: las células de losacinos exocrinos y las células derivadas del revestimiento canalicular. Las células de losislotes aparecen con muy poca frecuencia y son difíciles de identificar. Las muestrasobtenidas por punción también pueden contener células epiteliales de origen gástrico ointestinal, células mesoteliales y, ocasionalmente hepatocitos. 1) Células acinares: las células acinares a menudo forman pequeñosconglomerados densos, que suelen disponerse en estructuras esferoidales. Éstas célulasson de tamaño uniforme y bastante pequeñas, poseen abundante citoplasma granular ynúcleos redondeados pequeños con cromatina fina regularmente distribuida. 6
  7. 7. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta CórdobaHabitualmente es posible observar nucleolos pequeños pero bien definidos. Es pocofrecuente que las células acinares se encuentren aisladas. 2) Células epiteliales canaliculares: estas células aparecen enconglomerados o láminasgrandes o pequeñas (Fig. 5). Enocasiones, se aspira el epitelio deconductos enteros. El tamaño, laforma y la disposición de lascélulas epiteliales canalicularesdependen del calibre de losconductos excretores en los quese originan. Las células de losconductos pequeños son deforma cúbica y a veces se disponen en pequeñas estructuras tubulares. Las células delos conductos mayores suelen ser cilíndricas con abundante citoplasma ligeramentevacuolado de límites bien definidos, éstas células, cuando se las observa de perfil,forman una lámina en la cual las células cilíndricas están paralelas una respecto a laotra, ésta forma es denominada en forma de empalizada, y, cuando se hallan aplanadas,adoptan un patrón típico en panal de abejas. Los núcleos de las células epitelialescanaliculares son esféricos, de tamaño uniforme y poseen una cromatina finamentegranular y nucleolos minúsculos. 3) Células de los Islotes de Langerhans: no se observan en los frotisnormales 5. PATOLOGÍA PANCREÁTICA NO NEOPLÁSICA. 5.1. Pancreatitis. Se emplea el término pancreatitis para describir enfermedades pancreáticasprovocadas por agresiones a las células acinares que causan la liberación y activación deenzimas y resultan en necrosis e inflamación de la glándula y de los tejidos adyacentes,en especial el adiposo. La forma más severa es la pancreatitis hemorrágica aguda que 7
  8. 8. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdobaaparece con bastante frecuencia en los individuos alcohólicos. Sin embargo, las causasinmediatas de la pancreatitis no son siempre claras. La pancreatitis aguda puede seguiruna evolución rápida y fatal o ser crónica con reagudizaciones en el transcurso de variosaños. Además de la necrosis del tejido pancrático, que puede determinar la aparición depseudo quistes, a secuela más característica de la pancreatitis es la necrosis grasa con laproducción de jabones cálcicos que se pueden detectar en las imágenes radiológicas. Sehan descrito tres tipos de necrosis del tejido pancreático. Necrosis periductal: la necrosis afecta a las células acinares adyacentesa los conductos. Éste tipo se observa en casos debidos a obstrucción biliar, asociadasobre todo a cálculos biliares y alcohol. Necrosis perilobulillar: la necrosis afecta a la periferia de los lobulillos.Su patogenia se debe a la mala vascularización de esa zona, que provoca necrosisacinar. Éste tipo se observa en el shock y la hipotermia. Necrosis panlobulillar: la necrosis afecta a todo el lobulillopancreático. Puede producirse por diseminación de una necrosis perilobulillar inicial, oser panlobulillar desde el principio. 5.1.1. Pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda es una enfermedad debilitante que se caracteriza por unaelevación marcada de las concentraciones séricas de amilasa (Fig. 6), (Fig. 7). 8
  9. 9. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba En la pancreatitis aguda se produce una necrosis de la grasa pancreática a cargode los enzimas lipolíticos. La consecuencia de este ataque saponificador es laadquisición de una coloración rosácea de los adipositos con núcleo mal diferenciado.Dispersos por el tejido pueden apreciarse diversos focos de inflamación aguda conPMN. 5.1.2. Pancreatitis subaguda y crónica. Las pancreatitis subaguda y crónica se caracterizan por una reacción reparativaen las áreas de necrosis por consiguiente, es posible evidenciar tejido de granulación,atrofia de los acinos y fibrosis con dilatación de los conductos (Fig. 8), (Fig. 9). Estosconductos a menudo contienen un exudado proteináceo y células inflamatorias. Confrecuencia, las células epiteliales de los conductos presentan una hiperplasia con ciertaatipia. No es común que aparezca metaplasia pavimentosa del revestimiento epitelial delos conductos pequeños. En raras ocasiones, existe una fibrosis difusa con proliferaciónde los conductos que puede imitar histológicamente a un adenocarcinoma biendiferenciado de tipo escirro (cáncer duro con notable predominio de tejido conjuntivo). Se estima que es el resultado de pancreatitis agudas recidivantes, la mayoríaprobablemente subclínicas. Es más frecuente en alcohólicos que en pacientes conlitiasis. El páncreas se encuentra aumentado de consistencia, es nodular y tiene atrofiade lobulillos y desaparición de islotes de Langerhans (insuficiencia pancreáticaexocrina, diabetes mellitas). Los conductos se hallan dilatados, con material proteináceoen el lumen que tienden a calcificar. Hay además psudoquistes e infiltración linfocitariay plasmocitaria intersticial. 9
  10. 10. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba 5.1.3. Citología. El material aspirado varía en lo relativo a la celularidad pero ésta suele serescasa. Los frotis contienen células inflamatorias y en ocasiones células epiteliales. Lacantidad y el tipo de células inflamatorias dependen del estadio de la enfermedad. En lapancreatitis subaguda, predominan los neutrófilos y los macrófagos. En los frotis de lapancreatitis crónica, los linfocitos y las células plasmáticas constituyen el principalcomponente celular. A veces, los frotis contienen pequeños fragmentos de tejido degranulación con capilares y numerosas células plasmáticas. Las células epiteliales deorigen canalicular se observan con mayor frecuencia que las células acinares. Lascélulas epiteliales habitualmente forman conglomerados cohesivos pero puedenpresentar discreta anisocariosis e hipercromasia nuclear. Se debe distinguir entre éstascélulas y las neoplásicas del adenocarcinoma bien diferenciado, una tarea que nosiempre resulta sencilla. La ausencia de grandes nucleolos prominentes y de célulasneoplásicas aisladas debe orientar hacia un método diagnóstico de tipo conservador. 5.2. Pseudoquistes. Los pseudoquistes se relacionan, por lo general, con un episodio de pancreatitisaguda. Se forman cuando las áreas de necrosis que aparecen en el curso de unapancreatitis aguda, se rodean de una cápsula de tejido conectivo. Los pseudoquistes sehallan repletos de detritus líquidos o semisólidos o de un líquido claro. Es posibleencontrar pseudoquistes de diversos tamaños, en ocasiones muy grandes, que contienenhasta varios cientos de mililitros de líquido. Los pseudoquistes pueden serasintomáticos. Su naturaleza quística puede determinarse mediante la tomografíacomputerizada o la ecografía. 5.2.1. Citología. La aspiración del líquido de un quiste pancreático grande puede poseerimportancia tanto diagnóstica como terapéutica. Tras la aspiración del líquido, el quistese colapsa y el paciente puede experimentar un alivio inmediato de su sintomatología. A 10
  11. 11. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdobamenudo no se produce reacumulación líquida. El sedimento del líquido suele seracelular o posee solamente unas pocas células inflamatorias. Debe hacerse diagnósticodiferencial con los tumores quísticos, que veremos más adelante. 5.3. Fibrosis quística. La fibrosis quística es la más importante de las enfermedades genéticaspediátricas. Es muy frecuente y amenudo mortal en la niñez y al principiode la vida adulta. Se trata de un trastornogeneralizado del proceso secretor detodas las glándulas exocrinas que afectatanto a las glándulas secretoras de mococomo a las glándulas sudoríparas ecrinasde todo el cuerpo. Enfermedad hereditaria en la queno solamente se afecta el páncreas sino también las glándulas serosas y mucosas. La fibrosis quística consiste en la secreción de un moco con una viscosidadanormal que provoca la obstrucción de los conductos orgánicos, responsable de lamayoría de las características clínicas de ésta enfermedad, como las infecciones pulmonares, la insuficiencia pancreática, etc. Histológicamente el páncreas muestra, a pequeño aumento, una alteración de la estructura normal del lobulillo, que se caracteriza por la existencia de bandas de tejido conjuntivo (Fig. 10). Los conductos de excreción se hallan muy dilatados y hanexperimentado una transformación quística, al igual que los acinis y los conductos dedistribución (Fig. 11). En el interior de los quistes encontramos una secreciónhomogénea o estratificada. El tejido intersticial es muy abundante y atraviesa loslobulillos de forma absolutamente irregular. 11
  12. 12. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba 6. PATOLOGÍA PANCREÁTICA NEOPLÁSICA.Principales tumores pancreáticos: A) Páncreas exocrino: • Benigno: Cistoadenoma • Maligno: Adenocarcinoma; cistoadenocarcinoma B) Páncreas endocrino: • Tumores benignos y malignos de los Islotes de Langerhans • Nesidioblastomas (insulinotas) 6.1. Tumores quísticos. Los tumores quísticos suelen localizarse en el cuerpo o la cola y son masasindoloras de crecimiento lento. Algunos son neoplásias quísticas multiloculadas llenasde secreciones mucinosas (tumor quístico mucinoso) y parecidas a su homólogohistológico del ovario. La única forma de distinguir la forma totalmente benigna(cistadenoma mucinoso) de la maligna (cistadenocarcinoma) es el estudio histológicotras extirpar por completo la lesión, generalmente por pancreatectomía distal. Un tumorquístico infrecuente que contiene secreciones serosas (adenoma microquístico) es casisiempre benigno. 6.2. Carcinoma de páncreas. Los pacientes con carcinoma pancreático por lo general están entre la quinta yséptima década de la vida. Los dos tercios de estos tumores se localizan en la cabeza delpáncreas y pueden invadir y comprimir los conductos de wirsung y Santorini y elcolédoco, causando de ésta manera ictericia obstructiva y una dilatación de la vesículabiliar. Los carcinomas del cuerpo o de la cola del páncreas raramente producen síntomasprecoces y suelen ser descubiertos en estadios avanzados. La mayoría de los carcinomas 12
  13. 13. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdobapancreáticos se originan a partir de los acinos. Los carcinomas de células canalicularesson adenocarcinomas de diversos grados de diferenciación. Los carcinomas biendiferenciados se componen de estructuras pseudocanaliculares revestidas por una o doscapas de células cúbicas, que a veces presentan sólo una atipia mínima. Los carcinomasmoderadamente diferenciados forman estructuras pseudocanaliculares ypseudoglandulares revestidas por un epitelio estratificado cuyas células componentes poseen características que se reconocen fácilmente como malignas (Fig. 12), (Fig. 13). Los carcinomas de células canaliculares poco diferenciadosconstan de láminas sólidas y cordones decélulas neoplásicas de diversos tamaños. Loscarcinomas de células canaliculares a menudose caracterizan por extensa reaccióndesmoplásica y fibrosis. En ocasiones, esposible apreciar una ancha zona de pancreatitis crónica rodeando al tumor. El carcinomade células gigantes, el carcinoma adenoescamoso, el carcinoma mucinoso, elcistadenoescamoso papilar y el carcinoide son variantes poco frecuentes del carcinomade células canaliculares. Microscópicamente, los carcinomas acinares se caracterizan por sus nidossólidos compuestos de células pequeñas que poseen abundante citoplasma granular biendefinido; éstos se asemejan a las células de los acinos normales. Los carcinomasanaplásicos, que a veces se encuentran en el páncreas, se observan constituidos porcélulas fusiformes grandes o por células pequeñas similares a las del carcinoma decélulas en grano de avena (oat cell). 13
  14. 14. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba 6.2.1. Citología. Carcinoma bien diferenciado: en general, los frotis de los carcinomas biendiferenciados poseen gran cantidad de células epiteliales. Las células se agrupandensamente y tienden a formar grandes conglomerados y láminas aplanadas. En los conglomerados, los núcleos son esferoidales, bien formados y de tamañouniforme con nucleolos pequeños pero evidentes. Por lo general, no se observaamoldamiento nuclear. A primera vista, los conglomerados celulares se asemejan aaquellos del epitelio canalicular normal. Existen, sin embargo, diferencias sutiles quecontribuyen al diagnóstico. El diámetro de los núcleos y nucleolos de las célulasneoplásicas es aproximadamente dos veces mayor que el de las células normales.Además, un examen cuidadoso del frotis generalmente permite hallas células(obviamente malignas) dispersas que aparecen aisladas o formando conglomerados. Estas células suelen ser de tamaño significativamente mayor que el de las célulascanaliculares normales, su forma es cúbica o cilíndrica y se caracterizan por sus núcleosde diversos tamaños, contornos irregulares, hipercromasia importante y nucleolosúnicos o múltiples bien evidentes. La observación de figuras mitóticas también apoya eldiagnóstico de tumor maligno. Como pauta práctica, es aconsejable comparar el tamaño de las célulasneoplásicas y sus núcleos con cualquier célula pancreática normal que también se hallepresente en el frotis. De otro modo, los eritrocitos o los linfocitos, que invariablementeaparecen en el material aspirado, también proporcionen un parámetro de medición útil. Carcinomas moderadamente y poco diferenciado: en los frotis, la mayoría delas células neoplásicas se disponen en conglomerados laxos de diversos tamaños oaparecen aisladas. Las células que forman los conglomerados presentan agrupamiento,superposición y amoldamientos nucleares. En ocasiones, es posible observar conglomerados pseudoglandulares (Fig. 14). Las células neoplásicas poseen un citoplasma pálido mal definido y grandes núcleos hipercromáticos irregulares con la cromatina distribuida en grumo grueso. Con frecuencia se aprecian 14
  15. 15. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdobanucleolos prominentes de grandes dimensiones. Los núcleos aislados a menudo sehallan desprovistos de citoplasma o rodeados sólo por restos citoplasmáticos. Lascélulas del carcinoma pancreático moderadamente diferenciado se reconocen fácilmentecomo malignas. En ocasiones, los frotis de estos casos también poseen algunosconglomerados de células normales de origen canalicular, que se caracterizan por susnúcleos más pequeños y su cromatina delicada uniformemente distribuida. En los frotisde éste tipo, las diferencias entre las células neoplásicas y las normales son bienaparentes y facilitan el diagnóstico. Los carcinomas poco diferenciados (incluyendo a los raros carcinomas que seoriginan en los acinos pancreáticos), se caracterizan por sus células neoplásicas dediversos tamaños. En los muy poco frecuentes carcinomas de células pequeñas, lascélulas neoplásicas pueden hallarse dispersas. El diagnóstico diferencial con un linfomaradica en la identificación de conglomerados celulares pequeños y amoldamientocelular. A veces, las células neoplásicas son muy grandes y en ocasionesmultinucleadas. En éste grupo de tumores la correlación entre citología e histología esmuy pobre puesto que cuando la aspiración confirma la sospecha clínica radiológica oecográfica de cáncer, muchos de éstos pacientes ya no son operados. 6.3. Tumores de células de los islotes de Langerhans. Los tumores de las células insulares son neoplásias comparativamente raras quese localizan con mayor frecuencia en el cuerpo o la cola del páncreas. Se originan apartir de cualquiera de los subtipos de células insulares y pueden poseer actividadhormonal o no hacerlo. Los tumores de células insulares secretores de hormonas puedenpertenecer al grupo de tumores APUD capaces de producir una gran variedad dehormonas polipeptídicas y ciertas aminas. No es infrecuente observar una asociaciónentre los tumores de células insulares y otras neoplásias endocrinas semejantes de otrosórganos, como el carcinoma medular de tiroides y el feocromocitoma de la médulaadrenal. Según el tipo de hormona secretada, los tumores de células insulares puedenasociarse con una gran variedad de alteraciones clínicas, como la hipoglucemia, elsíndrome de glucagonoma, el síndrome de Zollinger-Ellison y el síndrome compuestopor diarreas acuosas, hipocaliemia y aclorhidria. 15
  16. 16. Antonio M. Paredes Ramírez I.E.S. La Fuensanta Córdoba Histológicamente, los tumores a menudo semejan islotes de Langerhansnormales. Las células neoplásicas pequeñas adoptan un patrón sólido, trabecular,cordonado o rosetoide. A veces, entre las células malignas pequeñas aparecen célulasgrandes aisladas con grandes núcleos hipercromáticos atípicos. Por lo general, existeuna íntima relación entre las células neoplásicas y los capilares. Aunque habitualmenteestos tumores son de crecimiento lento, no es posible pronosticar su comportamientosobre la base de sus características histológicas o citológicas y pueden producirsemetástasis en los ganglios linfáticos del páncreas y en el hígado. 6.3.1. Citología. Por lo general, las células son pequeñas, de un a tamaño aproximadamente tresveces mayor que el de los linfocitos. Algunas son semejantes a células plasmáticasgrandes por su citoplasma basófilo más o menos ovalado y núcleo excéntrico. Éstacaracterística se observa a veces en los tumores de la serie APUD, como el carcinomamedular de tiroides. Se pueden observar núcleos desnudos con cromatina uniforme ynucleolos pequeños. En ocasiones se pueden ver frotis en los cuales se aprecia una asociación decélulas pequeñas y algunas grandes, marcadamente atípicas en los carcinomasmedulares de la glándula tiroides y en los carcinoides. 6.4. Tumores metastásicos del páncreas. Los carcinomas de estómago. Mama, pulmón, riñón y próstata, el melanomamaligno y, en ocasiones, otras tumores son capaces de producir metástasis en elpáncreas. 16

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