Nueva clasificacion TNM para cancer de mama a partir de 2018. Principales cambios.

1. CÁNCER DE MAMA.
CAMBIOS EN LA CLASIFICACION
TNM.
COMISIÓN CONJUNTA AMERICANA DE
CÁNCER (AJCC)
8 VA. EDICIÓN. 2017/2018
Dr. Pablo A. García.
Mastólogo.
HIGA Mar del Plata.

2. Breast Cancer—Major changes in the
American Joint Committee on Cancer
eighth edition cancer staging manual.
 Armando E. Giuliano, MD; James L. Connolly, MD; Stephen
B. Edge, MD; Elizabeth A. Mittendorf, MD, PhD; Hope S.
Rugo, MD; Lawrence J. Solin, MD; Donald L. Weaver, MD;
David J. Winchester, MD; Gabriel N. Hortobagyi, MD
 Updates to the AJCC Breast TNM Staging System: The 8th
Edition VOLUME 67 _ NUMBER 4 _ JULY/AUGUST 2017

3. INDICE
 Introducción
 Principales cambios.
 Carcinoma Lobulillar in situ.
 Carcinoma microinvasor.
 Volumen tumoral.
 Multifocalidad.
 Metástasis.
 Factores biológicos:
 Grado tumoral.
 Receptores de estrógenos y progesterona.
 Her 2 Neu.
 Paneles multigénicos.
 Conclusiones.

4. INTRODUCCIÓN
 La 1° Clasificación de TNM se realizó en 1959 por
la Comisión Conjunta Americana para el Cáncer
(AJCC).
 La 7° edición se realizó en 2009.
 La 8° edición se aplicará a partir del 1/1/2018.
 Se basa en la revisión de evidencia disponible en la
literatura y en base de datos aún no publicada.
 La 8° Edición proporciona mayor flexibilidad y
precisión al sistema de clasificación.
 Proporciona una plataforma de clasificación
pronostica basado en factores anatómicos
tradicionales que puede ser mejorado y modificado
utilizando biomarcadores y paneles de datos
multigénicos.

5.  Considera que para mantener valor mundial debe
permanecer basado en el TNM anatómico.
 Pero reconoce el valor pronostico y predictivo del
grado de diferenciación, receptores hormonales y
amplificación del Her. (en la 7° edición había
considerado que faltaba evidencia.)
 Ordena su inclusión, aunque reconoce que en
muchos lugares del mundo pueden no estar
disponibles.
 Reconoce el valor de los paneles multigénicos
como modificador de etapas (OncotypeDX,
Mammaprint, Endopredict, PAM50)
 Nivel de Evidencia II

6.  Se considera que los marcadores biológicos al
menos tienen la misma importancia como la
extensión anatómica de la enfermedad para
predecir la supervivencia.
 La estadificación basada únicamente en factores
anatómicos permanece especialmente relevante
cuando los marcadores biológicos no están
rutinariamente disponibles o no son fiables.
 La clasificación anterior sigue vigente y permite
comparar series de casos tratados en diferentes
épocas.

7.  El Sistema TNM anatómicos informa la extensión
de la enfermedad en categorías cuantitativas para
el tumor primario, ganglios linfáticos regionales y
metástasis a distancia.
 Se asocia a medidas de resultados medida en
supervivencia global y supervivencia libre de
enfermedad y pronostica resultado en grupos de
pacientes.
 Esto se puede modificar individualmente de
acuerdo a los subtipos de fenotipos biológicos
según la expresión del tumor.

8. ESTADIFICACIÓN TNM

11. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
 Se EXCLUYE de la clasificación TNM.
Nivel de evidencia I.
 Es tratado como enfermedad benigna asociado a mayor
riesgo para desarrollar carcinoma.
 El panel discutió si incluía la variable pleomorfica en el
TNM pero consideró insuficientes los datos de la
literatura.
 Si se asocia con ductal in situ se informa pTis(dcis)
 pTis(paget) Paget puro sin ningún tipo subyacente de
ductal in situ o ca invasor.

12. CARCINOMA MICROINVASOR
 7° edición redondeaba el tamaño al milímetro más
próximo.
 Esto generaba problema a los tumores entre 1 y
1,5 mm de invasión.
 Solo se considera microinvasor hasta 1 mm de
invasor, los mayores de 1 mm se redondean a 2
mm. y no se consideran microinvasores.
 Nivel de evidencia II.

13. VOLUMEN TUMORAL
 No existen métodos fácilmente aplicables y
reproducibles para calcular el volumen total del
tumor primario.
 La dimensión tumoral máxima es el mejor
sustituto, y otros pequeños focos de tumor no
alteran el volumen global del tumor y no se añaden.
 Nivel de evidencia I

14. MULTIFOCALIDAD
 Los tamaños tumorales se miden clínicamente y/o
por examen macroscópico patológico y se agrega
al sufijo (m).
 Continua usando solamente la dimensión máxima
del tumor más grande.
 El tamaño de tumores múltiples no se añade.
 Ej. 1,5 cm y 0,6 cm: pT1c(m)
 Nivel de evidencia I

15. NODULOS SATELITES EN PIEL
 Deben estar separados del tumor primario y
macroscópicamente identificados para clasificar
como T4B.
 Si son de diagnostico microscópico sin ulceración
epidérmica o piel de naranja no califican como T4b
y deben categorizarse basados en el tamaño del
tumor.
 Nivel de evidencia I

16. CARCINOMA OCULTO
 Si hay evidencia de invasión (ganglio linfático
metastásico o invasión vascular linfática) sin
evidencia de T invasor o solo cdis, se informa:
 pT0 o pTis según corresponda y se aclara que el
carcinoma invasor no es identificado.

17. GANGLIOS LINFATICOS
 El panel de expertos no reconoce cambios
importantes en la clasificación N.
 Definen mejor la medición patológica de las
metástasis ganglionares.
 El deposito tumoral más grande se utiliza para
clasificar pN, no se añaden depósitos tumorales
satélites subyacentes en el mismo ganglio. (ITC y
micromts suelen ser múltiples).
 Solo reconoce el mayor deposito tumoral en cada
ganglio linfático.
 ITC se tabulan pero no modifica la clasificación.
 Nivel de evidencia I

18. EVALUACION CLINICA DE LOS
GANGLIOS LINFATICOS
 cNx no es una categoría valida salvo que se hayan
eliminado los ganglios linfáticos.
 Debe asignarse cN0 cuando el examen físico o de
imagen sea negativo.
 Nivel de evidencia I

19. METASTASIS
 pM0 no es una categoría valida.
 Se categorizan como cM0 o cM1, y si este ultimo
se confirma es pM1.
 Se clasifica M0(i) si solo hay evidencia de células
tumorales circulantes o depósitos <0,2mm. En
medula ósea.
 No se utiliza Mx.
 Nivel de evidencia I.

20. CLASIFICACION POST
NEOADYUVANCIA
 Cuando hay tumor residual el foco mas grande se
utiliza para la clasificación ypT, la fibrosis
adyacente no debe ser considerada.
 Cuando hay múltiples focos de tumor residual se
agrega el modificador (m).
 El mayor tamaño tumoral en el ganglio se utiliza
para determinar el ypN.
 El informe debe, cuando sea posible, incluir el cT y
cN pretratamiento.
 Nivel de evidencia I.

21. CLASIFICACIÓN POST NEADYUVANCIA
 Cualquier tumor residual invasivo en mama o
ganglios detectado por patología EXCLUYE la
clasificación de respuesta patológica completa
(pCR), al igual que la enfermedad en los canales
linfáticos.
 El hallazgo de DCIS residual se clasifca como
ypTis
 Si se clasifica M1 antes del tratamiento, continua
M1 independientemente de la respuesta.
 Nivel de evidencia I

22. MARCADORES BIOLOGICOS
 El panel de expertos determinó que todos los
carcinomas invasores deben tener determinado
su fenotipo inmunohistoquímico: estrógenos,
progesterona y HER2 por métodos apropiados
siempre que sea posible.
 Nivel de evidencia I.
 Reconoce la complejidad de su utilización masiva
pero el valor predictivo es innegable y su uso
habitual en la practica.

23. SCORE DE NOTTINGHAM
 Incorpora el estudio de diferenciación tumoral con
el Score de Nottingham.
 Grado nuclear, grado histológico e índice mitótico,
de 1 a 3.
 3 a 5 bien diferenciado/bajo grado.
 6 a 7 moderadamente diferenciado/intermedio.
 8 a 9 poco diferenciado/alto grado.

24. KI67
 El ki67 como marcador de proliferación no fue
considerado suficientemente fiable por su falta
de reproducibilidad y su indeterminado punto de
corte.

25. AJCC DIVIDE EN GRUPOS DE ESTUDIO:
 1 – Anatómico: se basa solo en el TNM, para ser
asignado cuando no se tenga acceso a los
biomarcadores.
 2 – Pronostico: incluye el TNM + grado tumoral +
estado de biomarcadores RE, RP, Her2neu.
Obligatorio para reportar casos en EEUU.

27. BIOSCORE
 Propuesta por el MD Anderson.
 Se subclasifica el TNM de 0 a 3 de acuerdo a los
biomarcadores.
 Grado 1 o 2, RE+, Her +: 0
 Grado 3, RE-, Her-: 1
 Ej. Tumor IIb, G1, RE+, Her-: 1 (DSS/OS 97%)
Tumor IIb, G3, RE-, Her-: 3 (DSS/OS 92%)
 El panel propone validarlo en una cohorte más
amplia para su incorporación en el futuro.

28. PANELES MULTIGENICOS
 Solo se incorporan para subgrupos seleccionados
de cáncer de mama receptores hormonales
positivos, Her 2 Neu negativo y ganglios negativos.
 Independientemente del tamaño del T sitúa el
tumor en la misma categoría pronostica que T1a-b,
como estadio I (downstaging), cuando el panel
informa bajo riesgo genómico.
 OncotypeDx : nivel de evidencia I
 Mammaprint, Endopredict, Prosigna: nivel de
evidencia II.

29.  Journal of Cancer Epidemiology & Treatment
 Breast Cancer in Argentina: Feasibility for the
Implementation of the New TNM
 Staging System 2018 in A Middle-Income Country
 Roberto P. Meiss Kress MD Path1,2*, Jorge E. Novelli MD PhD3, Francisco E. Gago MD PhD3, Maria Robles MD PhD3,
Susana Morales MD
 PhD3, Magaly Pereyra Cousiño MD3, Mariela Kugler MD3, Alejandro J. Di Sibio MD3, Dalila Vidalle MD3, Gabriela Kunzi
MD3, Stella Raya MD3,
 Carolina Bravo MD3, Mariela Sosa MD3, Eduardo Abalo MD PhD3, Antonio Lorusso MD PhD3 and Roberto Chuit MD
PhD2
 1Instituto de Estudios Oncológicos, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, Argentina
 2Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, Argentina
 3Collaborative Group for the Study of Female Breast Cancer in Argentina, Buenos Aires, Argentina
 www.verizonaonlinepublishing.com
 J Can Epi Treat 2(1). Page |4
 *Corresponding author: Roberto Pablo Meiss Kress, Instituto de Estudios Oncológicos, Academia Nacional de Medicina. Pacheco de
Melo
 3081, Buenos Aires, Argentina. C1425ADN;Tel: 54-11-4805-6461/5759, ext. 254; Fax: 54-11-4805-8176; E mail: rpmeiss@gmail.com
 Article Type: Research, Submission Date: 30 January 2018, Accepted Date: 09 February 2018, Published Date: 28 March
2018.
 Citation: Roberto P. Meiss Kress, Jorge E. Novelli, Francisco E. Gago, Maria Robles, Susana Morales, et al. (2018) Breast Cancer in
Argentina:
 Feasibility for the Implementation of the New TNM Staging System 2018 in A Middle-Income Country. J Can Epi Treat 2(1): 4-12.
 Copyright: © 2018 Roberto P. Meiss Kress, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons
 Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and
 source are credited.
www.verizonaonlinepublishing.com

30. CONCLUSIONES
 La 8° edición de la clasificación TNM de la AJCC se
basa en los clásicos parámetros anatómicos, y
adiciona los biomarcadores para mejorar la
predicción y seleccionar las mejores terapias.
 La capacidad de predecir el beneficio o
resistencia a un determinado tratamiento
especifico es de gran relevancia clínica .

31.  Se preserva la importancia del estadiaje
anatómico clásico, en especial en regiones donde
no sea posible la evaluación fenotípica
inmunohistoquímico.
 El sistema anatómico proporciona la capacidad de
estadificar la enfermedad y confiere relevancia
histórica. La mayoría de las muertes se dan en
países subdesarrollados e ignorar dicha
clasificación seria perjudicial.

32.  La rápida expansión del conocimiento de la
biología del cáncer de mama es probable que
conduzca a frecuentes modificaciones del
sistema de clasificación.
 Esta 8° edición pretende ser pertinente para el
presente, adaptable para el futuro, y firmemente
anclada al pasado.