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8 - System Health Care Zero Errors : Nuove Soluzioni Aziendali

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II° Congresso Nazionale SIHRMA del 3 Dic 2014 in collaborazione con AICQ Emilia Romagna

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8 - System Health Care Zero Errors : Nuove Soluzioni Aziendali

  1. 1. 10 DICEMBRE 2014 BOLOGNA www.aicqer.it
  2. 2. Health care zero errors: Bologna, 10 Dicembre 2014 Ing. Stefano La Rovere, PhD Oliviero Casale – Mediabroker S.r.l Nuove Soluzioni Aziendali
  3. 3. Lineamenti essenziali di un progetto d'innovazione nella gestione del rischio in organizzazioni sanitarie Sviluppo di strumenti per l’applicazione sistematica di metodologie per la individuazione dei pericoli ed il monitoraggio dei rischi 3 Health care zero errors: Idea progettuale • Idea progettuale • Condivisione delle «conoscenza» • Rappresentazione del modello di organizzazione sanitaria • Strumenti informatici di supporto
  4. 4. Implementazione di un Sistema di gestione del rischio Disponibilità di strumenti informatici Condivisione delle «conoscenze» Condivisione dei concetti essenziali Condivisione dell’approccio metodologico Implementazione di un Sistema di gestione del rischio 4 Health care zero errors: Idea progettuale
  5. 5. Concetti essenziali 5
  6. 6. Identificazione e mappatura dei pericoli • Basate su conoscenze condivise sui «pericoli» e sulle relative condizioni di contesto • Riferite ad una opportuna rappresentazione dell’organizzazione sanitaria Misurazione e controllo dei rischi • Mediante Indicatori e indici, inclusi «stimatori» delle dimensioni del rischio • Per la identificazione / definizione delle «linee di difesa» (mitigazione del rischio) Approccio metodologico 6
  7. 7. Idea Base: un evento «non voluto» costituisce la manifestazione di un pericolo • nella realizzazione di specifiche attività cliniche, • all’interno di uno specifico ambiente, • mediante l’impiego di specifiche tecnologie, • per il contestuale fallimento delle difese predisposte, con conseguente danno su paziente e/o operatore e/o azienda Necessità di un modello concettuale di tipo “ontologico”, in cui raccogliere le conoscenze disponibili in tema di Pericoli e relative condizioni di contesto. Ontologia dei pericoli Progettazione: definizione degli elementi in termini di «Classi» e «Relazioni» Sviluppo: introduzione / miglioramento (continuo) della conoscenza Utilizzo: interrogazione per acquisizione delle informazioni contenute Condivisione delle conoscenze 7
  8. 8. Classi essenziali dell’Ontologia dei pericoli Una Attività «avviene» in un Ambiente ed «impiega» una Tecnologia Un Pericolo «è insito» in una Attività, o in un Ambiente, o nell’uso di una Tecnologia Ad un Pericolo è associato un rischio le cui dimensioni «dipendono» dai Fattori di influenza Tale rischio «è mitigato» dalle Difese predisposte Relazioni base Pericoli rilevanti per una data Attività, per via dell’Ambiente in cui avviene e/o delle Tecnologie impiegate Pericoli rilevanti per una dato Ambiente, per via delle Attività che avvengono e/o delle Tecnologie impiegate Pericoli rilevanti per una data Tecnologia, per via delle Attività in cui è impiegata e degli ambienti in cui avvengono Fattori di influenza e/o Difese rilevanti per una data Attività e/o Ambiente e/o Tecnologia Relazioni secondarie Ciascuna Classe è definita da una propria tassonomia, mediante una struttura gerarchica e modulare 8 Condivisione delle conoscenze
  9. 9. Ambiente - luogo fisico, e.g. consistente con i requisiti di Autorizzazione di strutture sanitarie Attività cliniche - e.g. articolate per processi/percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali Tecnologie impiegate - e.g. consistenti con la Classificazione Nazionale dei Dispositivi medici, integranti tassonomie specifiche (e.g. ICT) … contesto in cui un evento «non voluto» può accadere 9 Condivisione delle conoscenze
  10. 10. … situazione, comportamento o complesso di regole che può determinare un danno 10 Condivisione delle conoscenze
  11. 11. … che possono modificare le dimensioni del rischio 11 Condivisione delle conoscenze
  12. 12. Barriere rispetto alle deviazioni dalle normale pratica (e.g. di tipo procedurale, amministrativo, fisico, … ) Punti di controllo per rilevare tali deviazioni (e.g. controlli visivi, controlli di congruenza tra documenti, checklist di controllo, schede di rilevazione, …) Difesa in profondità Indipendenza tra le «risorse» che garantiscono efficacia e affidabilità delle «linee di difesa»: § (1°) Misure per la prevenzione dell’evento (inclusi «Punti critici di controllo») § (2°) Misure per la rilevazione dell’evento ed il rispristino delle condizioni «normali» § (3°) Misure per la gestione dell’evento e la riduzione del danno 12 Condivisione delle conoscenze
  13. 13. Processo Percorso Procedura Attività Esempio (IDEF0) Il modello dell’organizzazione sanitaria è definito mediante una rappresentazione § “funzionale”, i.e. per processi / percorsi / procedure / attività § “strutturale”, i.e. per ambienti 13 Rappresentazione del modello
  14. 14. Rappresentazione del modello Gli elementi costituitivi del modello sono le Classi dell’Ontologia che definiscono il contesto in cui un evento «non voluto» può accadere, i.e. Attività, Ambiente, Tecnologia Il modello di uno Processo / Percorso è il contesto per la identificazione dei pericoli Le conoscenze (parziali) dell’utilizzatore sono: § completate dalle conoscenze contenute nella Ontologia, e.g. le Tecnologie impiegate sono note una volta definite le Attività di interesse § essenziali per introdurre nel modello gli aspetti specifici dell’organizzazione, e.g. eliminazione di Attività non realizzate, Tecnologie non impiegate, Ambienti non disponibili Le informazioni contenute nella Ontologia sono: § utilizzate per una preliminare identificazione dei pericoli § completate mediante analisi di approfondimento (proattive e retroattive), e.g. analisi delle modalità di errore in una specifica procedura. 14
  15. 15. • per l’aggiornamento continuo della Ontologia dei pericoli, e.g. definizione ulteriori processi / percorsi, definizione in dettaglio di specifiche attività, definizione in dettaglio degli ambienti, aggiornamento di tassonomie specifiche (es. ICT), identificazione / ulteriore declinazione dei pericoli • per la rappresentazione del modello (di Processi / Percorsi), «assistita» dalle informazioni desunte dalla Ontologia • per l’identificazione preliminare dei pericoli e loro associazione agli elementi del modello, sulla base delle informazioni desunte dalla Ontologia • per lo sviluppo di analisi di approfondimento, e.g. mediante schede tipo FME(C)A / HAZOP / HACCP, pre-compilate sulla base delle informazioni desunte dalla Ontologia e della rappresentazione del modello a supporto della Identificazione e mappatura dei pericoli 15 Strumenti informatici
  16. 16. • per l’applicazione del Giudizio degli esperti, e.g. nella valutazione dei Fattori di influenza rispetto ad uno specifico pericolo • per l’individuazione / definizione delle linee di difesa (barriere e punti di controllo) per la mitigazione del rischio • per la definizione di misure quantitative - indicatori ed indici di sintesi, inclusi «stimatori» delle dimensioni del rischio - e loro associazione agli elementi del modello (e.g. ai punti di controllo) • per l'acquisizione di dati da sistemi informativi esterni, utili alla valorizzazione di tali misure (e.g. infortuni operatore, eventi sentinella, contenziosi e reclami, Incident Reporting, guasti dei dispositivi medici, sistema informativo dei servizi trasfusionali, …) • per la gestione delle incertezze associate alle stime • per la progettazione di cruscotti dedicati al monitoraggio dei rischi a supporto della Misurazione e controllo dei rischi 16 Strumenti informatici
  17. 17. • linee guida per l’applicazione standardizzata della metodologia • linee guida per l’implementazione del Sistema di gestione dei rischi • linee guida per l’integrazione con i sistemi aziendali di Gestione della Qualità e della Sicurezza sul lavoro • linee guida, procedure, checklist, reportistica per la autovalutazione e valutazione esterna / certificazione del Sistema di gestione dei rischi • percorsi formativi per il miglioramento delle professionalità e competenze richieste (e.g. Health Care Risk Manager, Esperto / Auditor Sistema Rischio clinico) 17 Sistema di gestione dei rischi
  18. 18. disponibilità di strumenti per la condivisione delle conoscenze inerenti i pericoli e le relative condizioni di contesto (Ontologia) disponibilità di strumenti per la rappresentazione del modello (di Processi / Percorsi) e per l’identificazione dei pericoli «assistite» dalle conoscenze disponibilità di strumenti per la definizione di misure quantitative finalizzate al monitoraggio dei rischi, e per la loro organizzazione in «cruscotti” disponibilità di strumenti per acquisire dati da sistemi informativi esterni (a livello aziendale, regionale, nazionale) ed aggiornare in modo automatico le misure disponibilità di strumenti per la autovalutazione e la valutazione esterna / certificazione del Sistema di gestione dei rischi 18 Lineamenti essenziali
  19. 19. Ing. Stefano La Rovere, PhD (NIER Ingegneria S.p.A.) - s.larovere@niering.it Oliviero Casale – Mediabroker S.r.l - Health care zero errors: Nuove Soluzioni Aziendali

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