1. Trombosis venosa profunda
Todas las trombosis venosas tienen que ver siempre con la triada de virchow, y entre mas
factores se junten mas probabilidad de tener el paciente una trombosis venosa, por que una
embarazada tiene trombosis venosa mas frecuente que una que no esta embarazada. Por que
hay mayor éxtasis venoso, hipercoagulabilidad.
En paciente con trauma por que es mas común que haga insuficiencia venosa, éxtasis venoso
por inmovilidad, lesión endotelial producida por el trauma, y cuando hay lesión endotelial se
activa el sistema de coagulación, y aquí esta la triada de virchow.
El paciente encamado no tienen prácticamente retorno venoso, el retorno venoso es
completamente pasivo, y se refiere a lo pasivo por que simplemente la modulación ventilatoria
y el empuje el poco empuje que pueda tener la sangre venosa por si sola son las que llevan el
volumen sanguíneo hacia la aurícula derecha, el problema con esto es que todos nosotros
tenemos una circulación venosa activa por el hecho de que estamos en movimiento
permanentemente, recuerde que la principal bomba venosa son los músculos gastronemio,
paciente que no este caminando es un paciente sometido a éxtasis, y el éxtasis es tan
importante que por eso existe la trombosis del viajero de clase económica (viaje en avión).
Este éxtasis venoso asociado a un paciente que tiene una hipercoagulabilidad, o que tienen
una lesión endotelial como es el caso de los pacientes traumatizados, son pacientes que harán
una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda.
Si en la desnutrición si el paciente tiene una hipoproteinemia el hígado de manera
compensatoria puede tratar de producir proteína para sustituir la que se esta eliminando,
dentro de los elemento proteicos están las plaqueta, otro factores de coagulación como el
factor VIII que puede predisponer a que haya trombosis.
Que produce el hígado o como interviene el hígado en la coagulación, hay un factores
específicamente que produce el hígado, factor VII
Que es la ACCP (American College of Chest Physicians)
Cual es el manejo de una trombosis venosa profunda cualquiera, cuales son los síntomas
Cual es la diferencia clínica entre la flegmasía alba y la cerúlea, piel ceniza, dolor, sin pulso,
petequia, isquemia distal de los dedos por el compromiso arterial, hay compromiso arterial por
que el mismo edema que tiene la flegmasía alba dolens desde el inicio empeora y puede haber
compresión de las arterias (síndrome compartimento) comprime la arteria hasta el punto de
que prácticamente lo obstruye, y el paciente ya tiene síntomas arteriales, y de síntoma venoso
de estar la pierna caliente pasa a ser fría (arterial).
Nunca un problema venoso tiene la pierna fría, si la tiene fría es arterial, nunca le eleven la
pierna a un paciente con lesiones arteriales por que eso aumenta el dolor, al contrario el
declive.

2. Tratamiento cuando llega con la flegmasía alba dolens
El diagnostico se confirmara por el dúplex venoso.
La dosis de la heparina que se utiliza heparina sódica es de 100 – 150 unidades por kilo de
peso, se administra
El tratamiento quirúrgico lo ideal cuando usted tiene una trombosis venosa ya instalada, es lo
siguiente, instalarle automáticamente terapia de heparina, lo idóneo es utilizar heparina
sódica controlada, por que es una anticoagulante poderoso y que puede traer problema si se
mal maneja, se da una dosis inicial en bolus de 100 – 150 miligramos por kilogramo de peso y
luego se distribuye la misma dosis cada 6 horas. Se puede pasar de diferente manera se puede
pasar en bolus dividiéndola entre 4 que son las 24 horas del día y se pasa 4 veces al día, o en
infusión continua en una bomba a goteo continuo, el problema con la heparina sódica es que
hay que tener controles de TPT, permanente para evitar una prolongación importante del TPT
y que el paciente no vaya a sangrar.
Muchos como no tienen ese control prefieren usar la heparina de bajo peso molecular, la
heparina de bajo peso molecular se pone dependiendo de la marca de la heparina, por que
hay diferentes tipo, la mas utilizada y la que tiene mas estudio es la enoxaparina y viene al
mercado en tres presentaciones diferente la marca registrada que es el laboratorio que la
fabrico inicialmente es el Clesane de sanofil y aventis viene en dosis de 20, 40, 60, y 80 mg y se
deben poner dosis ajustadas entre 1 miligramo y 2 miligramo por kilogramo de peso por día,
sin embargo ese era el tratamiento que se venia sosteniendo hasta hace un tiempo.
El tratamiento ideal para la trombosis venosa profunda es la trombolisis, dirigida con catéter
endovenoso, hay dos equipos recientes uno se llama el Angiojet este es una especie de
catéter que tiene un sistema de venturi, que se sube a través de la vena y se pueden aspirar
todos los coágulos y destapar completamente la vena, su limitación es el dinero.
Otro equipo mas reciente aun consiste en un catéter que se introduce vía endovenosa, y ese
catéter tiene ultra frecuencia, usted la ubica en el medio del coagulo y por el otro lado el
catéter tiene puntitos pequeños donde se utiliza la infusión de estreptoquinasa o de factor
activador de plasminogeno, la ultra frecuencia hace millares de movimientos por segundo
haciendo remover el coagulo junto con el factor activador de plasminogeno que lo esta
hemolizando por tanto es una trombolisis completamente dirigida (desventaja es costosa).
Una trombosis venosa mal manejada puede traer como consecuencia:
Embolia pulmonar, en el caso de que usted no pueda entonces tiene que poner un filtro de
vena cava al paciente, el filtro de vena cava se pone cuando:
• Hay un trombo cabalgante y usted lo vea en el ultra sonido que puede soltarse y
dispararse al pulmón.

3. • Cuando hay contraindicación de heparinizacion del paciente.
• Cuando la Anticoagulación no ha sido efectiva, ósea usted le ha puesto los
anticoagulante le mide los niveles de coagulación y aun así el paciente no tiene forma.
• Cuando hay embolias pulmonares previas.
• Cuando hay hipertensión pulmonar.
• Cuando el paciente tiene trastornos hematológicos hereditarios que lo lleven a un
estado de hipercoagulabilidad.
Siempre se le debe poner filtro de vena cava a los paciente politraumatizados y esos filtro
deben ser temporales por que muchos pacientes politraumatizados no mueren del trauma
pero si de la embolia pulmonar que esto le ocasiona.
• Todos los paciente con trombosis venosa profunda y con cáncer debe ponérsele filtro
de vena cava.
La complicación mas frecuente de una trombosis venosa es el síndrome post trombotico, esto
limita la vida completa del paciente, el síndrome postrombotico deja secuelas permanente en
los paciente y limitan su vida, (ejemplo pacientes que vemos con una pierna gorda y la otra
delgada producto de una trombosis venosa mal tratada).
Por más cirugía que se hagan en el síndrome postrombotico el paciente no va a recuperarse.
Todo paciente con trombosis venosa profunda y usted lo manejo con heparina de bajo peso,
que usted lo trombolizo se van para su casa con anticoagulante orales permanente por 6
meses, sea trombolizado o no.
Síndrome del estrecho torácico superior
Es una entidad clínica, que envuelve lo que es el área anatómica correspondiente a lo que es la
entrada torácica, la entrada torácica es la porción comprendida entre primera costilla,
músculos escalenos, y esternocleidomastoideo, por detrás limitado por el trapecio, esa
entrada torácica es pequeña y al ser tan pequeña discurren varias estructuras anatómicas
importante por ella, promoviendo así la compresión entre esas estructuras (las estructuras que
hay en esas areas son la arteria subclavia, que estructura importante pasa entre musculo
escaleno medio, escaleno posterior y primera costilla, plexo braquial, arteria subclavia, la única
estructura que pasa por delante es la arteria subclavia.
Esas tres estructuras que son las que generalmente cruzan por ahí que son:

4. • Vena subclavia por delante del escaleno anterior, inmediatamente el escaleno
anterior por encima medio lateral y luego lateralizado en el borde del escaleno
anterior discurre una estructura anatómica importante el nervio frénico. Ramos
ventrales o dorsales de la raíz anterior, la raíz anterior del plexo cervical se divide en
raíces ventrales y raíces dorsales, las raíces ventrales forman la raíz inferior del haza
del hipogloso y parte plexo cervical y las dorsales, dorsales desde C4, C5, C6 y en
algunos casos C3 participan en la formación del nervio frénico, el nervio frénico da
inervación al musculo diagramático, y resulta que la inervación del musculo
diafragmático es compartida también con el plexo solar por eso cuando al paciente le
duele la vesícula y se irrita el diafragma y es igual que el paciente que tiene ruptura
esplénica que viene a la emergencia con un trauma cerrado de abdomen que tiene
ruptura esplénica y le dice dé repente Dr. me duele el hombro.
Ante una irritación del diafragma hay dolor referido al hombro y al cuello por que
comparten inervación de una misma raíces nerviosa que pasa que ese nervio frénico es
importante en la fisiopatología de todo esto, además de esto justo detrás del músculo
escaleno anterior viene también lo que son las raíces del plexo braquial C4, C5, C6, C7, C8
y T1, C4 inconstante que son los que forman el plexo braquial.
En resumen hay tres estructuras importantes que discurren a través de esa entrada
torácica superior, sucede que cuando existe hipertrofia de alguna de estas estructuras
hay un síndrome de compresibilidad en cualquiera de ella, lo que puede implicar
entonces síntomas.
El síndrome del estrecho torácico se divide en tres.
1. Síndrome del estrecho torácico neurológico.
2. Síndrome del estrecho torácico arterial
3. Síndrome del estrecho torácico venoso.
Los tres se van a clasificar como tales dependiendo de los síntomas de presentación del
paciente.
El síndrome del estrecho torácico se presenta generalmente en pacientes jóvenes entre
los 18 y 35 años de edad, es mucho mas frecuentes en deportistas sobre todo en
peloteros y basquetbolista y también en los fisiculturistas.
La fisiopatología consiste en pacientes que hacen mucho ejercicio suelen hipertrofiar el
músculo escaleno anterior, ese músculo escaleno anterior por delante cruza la vena
subclavia y por detrás cruza el plexo braquial y la arteria, la inserción del escaleno esta en
la primera costilla cuando hay hipertrofia del musculo, el musculo hala hacia arriba la
primera costilla, hacia atrás y al halar hacia arriba y hacia atrás hace un fenómeno de
pinzamiento entre el anterior y el medio de la arteria y del plexo braquial, en momentos
en que hay actividad del miembro afectado entonces vienen los síntomas del
pinzamiento, los síntomas van a depender de cual sea la estructura que este pinzada,

5. igual sucede con la vena subclavia que sucede con menos frecuencia por que la vena esta
por delante.
Síntoma de presentación cuadro clínico
Es clásico de paciente joven que llega diciendo que tiene en el síndrome neurológico
dolor, parestesias, adormecimiento, y sensación de cansancio de miembro superior del
lado afectado.
En el caso arterial el paciente va a tener claudicación intermitente del brazo afectado, y o
aneurismas post estenotico de la arteria subclavia.
La presentación clásica del caso venoso es el edema unilateral del miembro afectado
clásicamente después de un esfuerzo esto se produce por trombosis y desgarro de la
vena subclavia, todos coinciden con lo mismo están entre los 17 y 25 años y todos han
llegado exactamente con el mismo caso clínico.
Están en su trabajo halaron hicieron fuerza con ese brazo para halar algo y dé repente
sintieron un dolor en el área desgarrante y 10 minutos después tenían el brazo
completamente hinchado, que sucede con esto cuando el paciente hace hiperextension
por esfuerzo del brazo normalmente tiende a hacer hiperextension del cuello eso hace
que la vena axilar y subclavia se tracciones hacia un lado, el cuello se traccione hacia el
otro haciendo que el musculo escaleno gire hacia atrás y hacia el lado produciendo una
torsión de la vena en su misma inserción de los escaleno en la primera costilla eso
produce un desgarro de la vena y la subsecuente trombosis de la misma, el cuadro
venoso es el mas aparatoso por el edema que tiene por tanto es el que con mas
frecuencia se diagnostica, pero no por eso es el mas frecuente simplemente la
aparatosidad de ver un brazo de todo el tamaño hace que la gente busque ayuda con
mayor urgencia.
Cuando el paciente llega, se debe examinar en el caso del que venga por simple síntomas
de cansancio de brazo y adormecimiento se debe examinar cuidadosamente y debe
hacerse la prueba de ADSON y esta consiste en hiperextender el brazo que tiene los
síntomas y pedirle al paciente que doble la cabeza hacia el lado contra lateral y tomarle
el pulso, si el paciente dobla la cabeza y desaparece el pulso la prueba es positiva, eso
significa que hubo atrapamiento de la arteria subclavia, si aun así no lo hace usted le
pide al paciente que respire profundo si en la respiración profunda lo hace la prueba es
positiva.
La prueba de ADSON positiva no significa que el paciente tenga la enfermedad por que
muchos pacientes que no la tiene pueden dar positivo pero ese es un recurso mas que se
añade.
Otra prueba que si es patognomónica de este tipo de lesiones neurogenas ósea en el
síndrome del estrecho torácico superior neurológico es la prueba de esfuerzo con los
miembros elevado, se le pide al paciente que levante las manos y los pone a abrir y
cerrar las manos por lo menos por 60 segundo, si el paciente tiene un síndrome del
estrecho torácico superior neurológico no aguantara 20 segundo y va a decirle que le

6. duele la mano, el brazo o se le esta acalambrando si no tiene esto lo mas probable es que
no lo tenga un paciente que le tolere un minuto haciendo esto significa que no tiene
síndrome de compresión a este nivel
La fisiopatología al hiperextender los dos brazo usted esta poniendo el plexo en una
posición completa de 90 grados que es el mayor estiramiento que puede tener el plexo
braquial y encima de esto esta añadiendo ejercicio ósea usted esta poniendo en estrés a
los nervios en ese momento.
Para descartar que haya cualquier patología arterial en caso de que sea el síndrome
arterial, el paciente le va a decir a usted cuando yo voy al closet que comienzo a sacar
cosas de arriba (mas frecuente en mujeres que hacen mucho oficio) me canso, tengo que
bajar el brazo, esto se llama claudicación intermitente del miembro superior, que sucede
que usted tiene un acodamiento de la arteria cuando sube el brazo y al comenzar a hacer
ejercicio hay mayor demanda de oxigeno, y usted ahí tiene anulado el pulso y le va a
doler, se le va a cansar el miembro.
Lo más frecuente en este síndrome es que todos los estudios den negativo, por ser un
asunto de funcionabilidad.
En una ocasión se le llamo a esto también síndrome de la costilla cervical por que la
apófisis transversas de C7 o eran muy prolongadas o eran muy anchas y al ser de esta
forma se juntan prácticamente en el estrecho torácico y hacen un síndrome compresivo
a ese nivel, igual cuando el paciente tiene una costilla cervical propiamente dicha ósea en
vez de una apófisis transversa se haya desarrollada una costilla mas, estos paciente
vienen prácticamente deshabilitado y como en la placa salió un hueso de mas se dejan
convencer mas fácil y se dejan llevar a cirugía mas fácil.
El tratamiento de esto si es venoso se debe hacer una trombolisis primero, poner un sten
en la vena y planificar para la misma semana la cirugía de descompresión del estrecho
torácico.
Si es neurológico convencer al paciente de que va a vivir incapacitado toda su vida si no
se resuelve el problema y es quirúrgico.
Si es arterial, y esta asociado a una complicación de un aneurisma post estenotico en la
arteria, usted entra le quita el aneurisma y encima de esto le descomprima el plexo, pero
es mas fácil decirle al paciente que tiene una aneurisma de la arteria y que hay operarlo a
usted decirle que tienen una cosa que le esta apretando y hay que operarlo no se ve pero
la cosa lo esta apretando.
La terapia para esto paciente debe se dirigida para alguien que sepa lo que esta haciendo
por que hay síndrome compresivos que pueden tratarse clínicamente los que están en
inicio, pero esos síndrome compresivos deben tratarse junto con el cirujano vascular y el
fisioterapéutica en una acción conjunta, por que si el fisiatra comienza a ponerle al
paciente los ejercicios que no son los adecuado puede empeorarlo en vez de mejorar el
problema.

7. El tratamiento entonces es descompresión, esto consiste en hacerse resección de la
primera costilla completa, resección completa del musculo escaleno anterior, y una
perineurolisis.
Después de la cirugía rehabilitación y medicamento y ya el paciente se sana.
Para reconocer los aneurismas hay que entrenarse muy bien, hay una triada característica de
los pacientes que tiene aneurismas
1. Se han fumado por lo menos 100 cigarrillos en su vida.
2. Tienen más de 50 años.
3. Tienen una enfermedad comorbida de las siguiente o hipertensión o hiperlipidemia o
una enfermedad heredada que puede ser una colangiopatía X
Estos pacientes por lo general tienen un aneurisma y no lo sepan, se le hace un ultrasonido
abdominal.