Traumatismo abdominal . anita

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Traumatismo abdominal . anita

  1. 1. 1
  2. 2. Contenido:Tema: página:Introducción……………………………………………………………………..2Definición………………………………………………………………………….4Causa…………………………………………………………………………………4Tipos………………………………………………………………………………….4Anatomía…………………………………………………………………………..7Órganos afectados…………………………………………………………….8Semiología………………………………………………………………………..10Manejo del paciente con trauma abdominal……………………..11Procedimiento diagnósticos……………………………………………...24Tratamiento quirúrgico………………………………………………………28Pronostico…………………………………………………………………………29Bibliografía……………………………………………………………………….30Conclusión……………………………………………………………………..31 2
  3. 3. Introducción:El trauma es actualmente la enfermedad que más muerte ocasiona en elmundo; cada día aumenta exponencial.Esto es debido a los viajes de alta velocidad y el incremento de la violenciade las ciudades con el uso de armas cada vez más letales, el trauma no essolo la causa que más muerte causa sino que también ocasiona miles demillones de pesos en pérdidas, referidas, estas a pérdidas humanas,perdidas de horas de trabajo y además por la incapacidad que genera.Por ejemplo: en el Hospital General de la Plaza de la Salud (HGPS) atendiódurante el año pasado 3,686 casos de diferentes tipos de traumas depacientes que llegaron a su área de emergencia en busca de asistenciamédica.Mientras, que solo durante los meses de enero y febrero del año 2010 seatendieron 603 pacientes por esta causa, siendo los traumas unas de lasprincipales causas de demanda de atenciones médicas de emergenciasque recibe el hospital.El trauma abdominal está presente en más o menos el 13 al 15% de todoslos accidentes fatales y no sorprendentemente contribuye de formasignificativa a las muertes tardías por sepsis. El trauma abdominal cerradoes bastante frecuente, especialmente en los traumas de tránsito, muchosde estos pacientes de intervienen quirúrgicamente en emergencia.Las laparotomías no son tan frecuentes debido a la falta de protocolo ynormas de manejo por la atención del trauma.En el siguiente trabajo ampliaremos todos estos conocimientos detraumatismo abdominal, con el propósito de que este sea una baseteórica para una futura buena práctica médica. 3
  4. 4. Definición: 4
  5. 5. Un traumatismo abdominal es una lesión grave en el abdomen, bien seapor golpes contusos o por heridas penetrantes.Se denomina trauma abdominal (TA),cuando éste compartimento orgánicosufre la acción violenta de agentes queproducen lesiones de diferente magnitudy gravedad, en los elementos queconstituyen la cavidad abdominal, seanéstos de pared (continente) o decontenido (vísceras) o de ambos a la vez. Causas:La alta incidencia del TA. Está favorecida por los accidentes en el tránsitoautomotor, los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en lasgrandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes ensus diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos, lamecanización del agro y de las industrias.El abdomen puede ser traumatizado en forma específica, o puede sertraumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipocráneo, tórax, aparato locomotor; es decir, ser parte de unpolitraumatismo. En estos casos, se tendrán que establecer prioridadespara su manejo. 5
  6. 6. Mecanismos: Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta alabdomen, como el puntapié, el golpe de timón, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por caídas de altura o de hiperpresión intraabdominal Tipos:Puede ser de dos tipos:a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusión: Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo de timón, puño etc.b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuandoexiste solución de continuidad en la pared abdominal, producida porelementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blancao heridas por arma de fuego.Las heridas pueden comprometer sólo a la pared abdominal, comotambién a las vísceras intraabdominales, teniendo como límite elperitoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. 6
  7. 7. Traumatismos cerradosPor mecanismos de aceleración y desaceleración bruscas que producencontusiones internas y desgarros, o lesiones por hipertensión ya sean porgolpe directo, aplastamiento u onda expansivaVísceras sólidas: son las más vulnerables en este tipo de mecanismo yaque absorben la mayor cantidad de energía (hígado, bazo y riñón)Vísceras huecas: estallan por mecanismo de asa cerrada, al ser sometidasa presión externa. Traumatismos abiertosLa posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional alvolumen que ocupa dentro de la cavidad abdominalLas lesiones son más frecuentes en el intestino delgado, hígado, estómagoy colon. Anatomía: 7
  8. 8. Hay dos compartimientos:-LA cavidad peritoneal-Y el espacio retroperitonealCavidad peritoneal Se subdivide:- Región superior o tóracoabdominal Comprende el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso.Se debe tener en cuenta que durante la espiración profunda el diafragmaasciende, hasta la mamila por delante y el vértice de la escápula pordetrás, por lo que los órganos de la región superior se pueden verafectados en los traumatismos torácicos bajos- Región inferior Contiene intestino delgado, la porción intraabdominal del colon, la vejigaintraperitoneal, y en la mujer, el útero y los anexosEspacio retroperitonealContiene parte del duodeno, páncreas,caras posteriores de colon ascendente ydescendente, y el recto; los riñones, losuréteres y los grandes vasos (arteria y venamesentéricas, arteria aorta y vena cavainferior)La característica de esta región es ladificultad para acceder al diagnóstico delesión de estos órganosSe divide en zonas:Zona 1: CentralZona 2: LateralZona 3: PélvicaZona 4: Hiliar-retrohepática 8
  9. 9. Zona 5: Combinada. ORGANOS AFECTADOSUn trauma abdominal puede ser mortal, porque los órganos abdominales,especialmente los de espacio retroperitoneal, pueden sangrarprofusamente, y es una cavidad con espacio que puede contener una grancantidad de sangre. Los órganos abdominales sólidos, tales como el hígadoy los riñones, sangran profusamente cuando son cortadas o rotas, al igualque los principales vasos sanguíneos, tales como la aorta y la venacava. Los órganos huecos como el estómago, aunque no es tan probableque resulte en un sangrado profundo, presentan un grave riesgo deinfección, en particular aquellas lesiones que no son tratadasrápidamente. Los órganos gastrointestinales como el intestino puedenderramar su contenido en la cavidad abdominal.Tanto la hemorragia como la infección sistémica son las principales causasde muertes que resultan de traumas abdominales.Uno o más de los órganos intra-abdominales pueden ser lesionados en eltrauma abdominal. Las características de la lesión se determinan en partepor el órgano u órganos lesionados.HígadoEl hígado, el órgano abdominal más vulnerable ante una lesión contusa acausa de su tamaño y su ubicación en el cuadrante superior derecho delabdomen, resulta lesionado en un cinco por ciento de todas las personasadmitidas en un hospital con trauma. El hígado es también vulnerable atraumatismos penetrantes. Las lesiones de hígado presentan un graveriesgo ante golpes contundentes porque el tejido hepático es delicado ytiene un gran suministro de sangre. En los niños, el hígado es el másperjudicado de los órganos abdominales. El hígado puede ser lacerado ocontuso, y pueden desarrollar hematomas. Se pueden producir fugasbiliares, por lo general sin consecuencias graves. Si resulta gravementelesionado, el hígado puede causar suficiente sangrado para causar lamuerte por desangramiento, que requiere cirugía de emergencia paradetener la hemorragia...Bazo 9
  10. 10. El bazo es el segundo órgano intra-abdominal más perjudicado en lostraumatismos abdominales en niños. Una laceración del bazo puede estarasociada con un hematoma. Debido a la capacidad del bazo a sangrarprofusamente, la ruptura del bazo puede ser mortal, por medio deun choque hipovolémico. Sin embargo, a diferencia del hígado, eltraumatismo penetrante del bazo, del páncreas y de los riñones no posauna amenaza inmediata de choque por una injuria a menos que uno de losprincipales vasos sanguíneos que suple el suministro de estos órganos sealesionado, tal como la arteria renal.Las fracturas de las costillas izquierdas inferiores están asociadas conlaceraciones del bazo en 20 por ciento de los casos.PáncreasEl páncreas puede ser lesionado en el trauma abdominal, por ejemplo,seguido de una laceración o contusión. Las lesiones de páncreas, en lamayoría de los accidentes causados por bicicleta, sobre todo por elimpacto con el manubrio en niños y accidentes de tránsito en adultos, porlo general se producen de forma aislada en los niños y acompañado deotras lesiones en los adultos. Los indicios de que el páncreas estálesionado incluyen un aumento del volumen del páncreas y la presenciade líquido alrededor del órgano.RiñonesLos riñones también pueden ser lesionados en traumatismos abdominales,a pesar de estar un tanto pero no totalmente protegidos por las costillas.Las contusiones y laceraciones renales también ocurren con frecuencia. Lalesión renal, un hallazgo común en niños con traumatismo abdominalromo, puede estar asociada con sangre en la orina. Las laceracionesrenales pueden estar asociadas con urinomas, y fugas de orina en elabdomen.IntestinoEl intestino delgado ocupa una gran parte del abdomen y puede resultardañado en lesiones penetrantes. El intestino puede resultar perforado, yla presencia de gas en la cavidad abdominal visualizada en una tomografíaaxial computarizada se interpreta como un signo diagnóstico deperforación intestinal. Sin embargo, la presencia de aire en la cavidad 10
  11. 11. intra-abdominal también puede ser por causa de neumotórax—aire en lacavidad pleural fuera de los pulmones que se ha escapado de las víasrespiratorias—o neumomediastino—aire en el mediastino, el centro de lacavidad torácica—. Una lesión intestinal puede estar asociada concomplicaciones tales como infección, absceso, obstrucción, y la formaciónde fístulas. La perforación intestinal debe ser reparada quirúrgicamente. . Semiología:En la exploración vamos a tener en cuenta:La inspecciónLa auscultaciónLa palpaciónY la percusiónInspección:-Buscar lesiones que alerten daños internos.-fracturas de costillas de 5ta – 11ª.Auscultación:-ausencia de ruidos peristálticos.-controvertida.Palpación:-Buscar zonas dolorosas.-defensa muscular.Percusión: 11
  12. 12. -Detectar matidez y/o timpanismo.EL objetivo principal es saber cuánto antes si se requiere manejoquirúrgico o no. MANEJO PREHOSPITALARIOLa prestación de atención pre hospitalaria de víctimas de trauma implica laexistencia de unos recursos mínimos para permitir un rescate y untraslado seguros. El personal encargado de esta atención debe tenerentrenamiento específico.Parece más importante el conocimiento y la aplicación de las técnicas y losprotocolos específicos y apropiados, que el nivel de cultura médicageneral que posea el individuo. Algunos sistemas han encontrado desventajas al emplear personalmédico en este nivel, demostrando, paradójicamente, tiempos prehospitalarios más prolongados y una mayor proporción de mortalidadprevenible (37,38). A diferencia del cuidado pre hospitalario de pacientescon patologías de origen no traumático, en quienes los cuidadosavanzados pre hospitalario avanzado son favorables, en los traumatizadospueden ser desfavorables.Los recursos físicos incluyen una ambulancia lo suficientemente espaciosa,los elementos para realizar la extracción, férulas y vendajes para hacerinmovilizaciones a diferentes niveles, los implementos para hacer elcontrol de la vía aérea y para brindar oxigenoterapia, los elementos parael control temporal de la hemorragia externa, un calidoscopio, undesfibrilador, un oxímetro de pulso y un electrocardiógrafo dederivaciones.Prioridades en el pre hospitalarioLas prácticas de manejo intrahospitalario no son aplicables al ambienteExtrahospitalario. Debe seguirse un esquema específico.Aseguramiento del área 12
  13. 13. En particular, cuando se trata de actos terroristas, hechos violentos odesastres, el equipo debe verificar que el riesgo de colapso de estructuras,nuevas explosiones, más disparos, etcétera, haya desaparecido, a fin deevitar que un integrante del grupo de rescate se transforme en otravíctima.El puesto de triage debe ubicarse en un punto que elimine estos riesgosInmovilización y prevención de daño adicionalLa movilización imprudente de un paciente con fracturas, luxaciones oheridas puede ocasionar lesiones adicionales por compresión deestructuras, angulación, desgarro o perforación.Control de la vía aéreaProtegiendo siempre la columna cervical, mediante el uso de collar,inmovilización con sacos de arena o esparadrapo. Fijación de la cabeza enposición neutra si se van a remover cuerpos extraños o si se va a efectuarintubación.De las maniobras de reanimación avanzada aplicables a los traumatizados,las relacionadas con la vía aérea son las que claramente reducen lamortalidad.Control de la hemorragiaLas fuentes de hemorragia externa deben ser controladas con compresiónlocal.Los torniquetes están indicados indiscutiblemente en amputacionestraumáticas. Ocasionalmente se recurrirá a ellos en situaciones depacientes en masa, cuando es imposible la permanencia de un reanimadorcon un solo paciente.Otras acciones en el prehospitalarioAcceso venosoNumerosos estudios han mostrado que es posible obtener acceso venosoen el prehospitalario de la mayoría de pacientes traumatizados, entiempos que oscilan entre 2.2. Y 14 minutos (+/- 0.2 min) (41,42), conadministración de cantidades que van de 350 + 280 a 980 + 650, antes dellegar al hospital. Su indicación es controvertida (43,44), ya que puede 13
  14. 14. consumir tiempo, demorando la atención definitiva. Además, la cantidadde líquidos que se administra es limitada, y un ensayo clínico controlado,en pacientes con trauma penetrante de torso, demostró empeoramientosignificativo de la sobrevida y prolongación de la estancia de los pacientesreanimados con cristaloides en el prehospitalario.En condiciones en que se puede anticipar un prehospitalario corto noparecen ser beneficiosos. Pueden estar indicados cuando se anticipa unaextracción o un transporte prolongados.Pantalón neumático antichoqueHay clara evidencia de que este dispositivo mejora la presión arterialsistémica y la perfusión de los órganos centrales .Sin embargo, puedeproducir graves complicaciones isquémicas de las extremidades laevidencia actual indica que no mejora la sobrevida y en algunascircunstancias puede la, por lo tanto, no se considera indicado.Manejo de la evisceraciónEl intestino eviscerado representa la posibilidad de pérdida de líquido, decalor, y puede sufrir isquemia .El intestino eviscerado debe ser cubiertocon compresas empapadas con suero fisiológico para mantener lahumedad. En caso de detectarse isquemia se podrá ampliar la heridatraumática, siempre y cuando se disponga del entrenamiento y losimplementos para hacerlo. No es apropiado intentar reducir las asasevisceradas a la cavidad abdominal por el riesgo de una lesión mayor.Remisión de los pacientesLa persona encargada de seleccionar los pacientes en el ámbitoprehospitalario es responsable de enviar el paciente apropiado al hospitalapropiado. Esta actividad requiere conjugar gravedad de las lesiones,Probabilidad de sobrevida, recursos disponibles en las instituciones dedestino, tiempo de traslado, etcétera; y del estado del paciente, hasta quees recibido por otro personal de salud. Los siguientes son los criteriosempleados habitualmente para definir que un paciente requiere atenciónen un servicio con capacidad completa para manejar trauma: 14
  15. 15. - Alteraciones de los signos vitales o de los signos que evalúan la severidadde la alteración fisiológica ocasionada por el trauma: Glasgow <14, FR <10o >29, PA sistólica <90, RTS <11.- Evidencia de lesiones específicas: fractura de pelvis, tórax inestable, doso más fracturas de huesos proximales, combinación de trauma yquemadura de más del 10% o inhalación; lesiones penetrantes del torso,el cuello, el cráneo o las extremidades, proximales a los codos o lasrodillas; parálisis de extremidades, amputación proximal a la muñeca o eltobillo.- Mecanismo que indique riesgo de lesión grave oculta: Eyección delautomóvil, muerte de pasajero en su asiento, peatón atropellado, colisiónde automóvil a velocidad >70 Km/h, cambio de velocidad >30 Km/h,Deformidad del automóvil > 50 cm (59), al compartimiento del pasajero>30 cm, tiempo de rescate >20 minutos, volcamiento, colisión demotocicleta > 30Km/h.- Grupo epidemiológico de riesgo: edad < 5 años o > 55 años, enfermedadcardíaca conocida, diabetes, cirrosis, enfermedades malignas, obesidad ocoagulopatía.- Si existe alguna duda es mejor remitir al paciente. MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN URGENCIASEs útil hacer un enfoque sistemático, como lo propone el ColegioAmericano de Cirujanos, en el curso de soporte vital avanzado en trauma(ATLS). Este protocolo sugiere realizar una revisión primaria, orientada aidentificar alteraciones que amenacen la vida de manera inminente,acompañada por la reanimación del paciente, seguido por una evaluaciónsecundaria, de la que se deriva la decisión de hacer estudios diagnósticosO de efectuar un procedimiento quirúrgico. La decisión crítica se resume,finalmente, en someter o no al paciente a una laparotomía.Revisión primariaEn la revisión primaria el ATLS propone una evaluación con base en unanemotecnia para evitar el olvido de una lesión obvia. Para todo tipo detrauma el primer paso es identificar y manejar las lesiones que ponen enpeligro la vida, en la siguiente forma: 15
  16. 16. A= Vía Aérea.B= Ventilación (Del inglés Breathing).C= Circulación.D= Buscar Déficit Neurológico.E= Realizar un Examen completo con el paciente desnudo.Se ha demostrado que al seguir esta secuencia de manejo, se evita dejarpasar inadvertidas lesiones potencialmente mortales. Si bien es cierto quesería posible seguir otros métodos con resultados igualmentesatisfactorios, el manejo de acuerdo a esta secuencia asegura un buenresultado .Por este motivo, se recomienda su uso rutinario en lospacientes traumatizados, tanto en el manejo prehospitalario como en lassalas de emergenciasUna vez realizado el manejo inicial de acuerdo al ABC, procede evaluar elabdomen, cuyo manejo es diferente según si el paciente está agónico,inestable o estable. La ejecución de cada uno de los pasos (A, B, C, D, E),igual que la reanimación se efectúan a menudo simultáneamente. Sepresentan por separado, por razones didácticas.Evaluación y mantenimiento de la vía Aérea, con control de la columnacervicalAl paciente consciente se le pregunta “¿cómo está?” o “¿qué le pasó?”.Una respuesta verbal apropiada indica que la vía aérea está permeable,que existe ventilación y que la perfusión cerebral es adecuada. En elsujeto inconsciente, en cambio, es necesario retirar la obstrucción ymantener la vía aérea permeable. Maniobras sencillas, tales como laelevación del mentón, la remoción de secreciones y cuerpos extraños,pueden desobstruirla y resultar salvadoras. Se debe buscar la presencia defracturas faciales, lesiones de la boca, la faringe, la laringe y la tráquea yhematomas del cuello, que pueden obstruir la vía aérea y hacer necesarioun acceso quirúrgico de la misma.Hasta no haber descartado una lesión de la columna cervical esindispensable manejar al paciente como si la tuviera. La hiperextensióndel cuello está contraindicada en pacientes traumatizados. Se debecolocar un inmovilizador cervical, que sólo se retira cuando se comprueba 16
  17. 17. la ausencia de lesiones de la columna cervical, en particular en pacientesque han recibido trauma cerrado y en quienes hay trauma cervicalpenetrante. Las manipulaciones del paciente o la cabeza, para acceder lavía aérea, se acompañarán de inmovilización del cuello mediante tracciónaxial de la cabeza.VentilaciónLa inspección de la pared torácica anterior permite verificar losmovimientos respiratorios. La auscultación pulmonar comprueba estaactividad. El paciente que respira espontáneamente debe recibir oxígenosuplementario. La ventilación inadecuada se resuelve en la mayoría decasos con las maniobras para despejar la vía aérea. Si el problema persistese inicia apoyo ventilatorio con máscara facial y ombú, y si no se resuelve,está indicada la intubación oro traqueal. El fracaso en obtener acceso a lavía aérea o la presencia de lesiones cráneofaciales o cervicales, sonindicación de un acceso quirúrgico (cricotiroidostomía). La revisión inicialdebe identificar, además, alteraciones torácicas que causan dificultadrespiratoria y amenazan la vida, tales como neumotórax soplante o atensión y tórax inestable.Evaluación del estado cardiocirculatorioSe efectúa inicialmente palpando los pulsos (radial, femoral y carotideo),lo cual da una rápida guía de la presión arterial. La duda se resuelveMediante toma de la presión. Los sangrados externos se controlanmediante compresión local.Evaluación del déficit neurológicoEn la revisión primaria basta con ubicar rápidamente al paciente en una decuatro categorías.1. Alerta.2. Responde al llamado.3. Responde al estímulo doloroso.4. No responde.5. Se debe identificar la presencia de sección medular que compromete la 17
  18. 18. Respuesta hemodinámica y altera la evaluación abdominal.Exposición.Se debe despojar al paciente de sus ropas, para inspeccionarlocompletamente por delante y por detrás, teniendo la precaución demovilizarlo en bloque. Este paso de la evaluación evita concentrarse en lalesión más obvia, dejando sin diagnóstico y tratamiento otras,potencialmente más importantes.Clasificación del paciente y decisiones inicialesDe acuerdo con la descripción anterior y para efectos del manejoinmediato, los pacientes se deben clasificar en agónicos, inestables yestables.Paciente agónicoSe entiende por paciente agónico aquel que no presenta esfuerzoventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde a la estimulaciónexterna.Este tipo de pacientes también llamados «moribundos», tienen unaposibilidad de recuperación si se realizan acciones inmediatas y se disponeen el lugar de las facilidades apropiadas. La probabilidad de sobrevidadepende, sin embargo, de si el trauma es cerrado o penetrante, y de sipresenta o no signos de vida en la escena del trauma, en el trayecto detraslado al hospital y al llegar a urgencias. Así, por ejemplo:- Si es penetrante, la sobrevida es superior a 14%.- Si hay signos de vida al ingresar a urgencias y se llevaDirectamente a cirugía, la probabilidad de sobrevida supera un 20%.- Si el trauma es cerrado, la probabilidad de sobrevida es inferior a 2%,Mientras que si no se detectan signos de vida en el trayecto, laprobabilidad de sobrevida es casi de cero.El manejo en estos casos incluye:a. Asegurar y mantener la vía aérea, como ya fue descrito. 18
  19. 19. b. Verificar que el problema no sea de origen ventilatorio, y si lo es,tratarlo.c. Cirugía inmediata para laparotomía o toracotomía de resucitación, másLaparotomía según el caso.Paciente inestableSe entiende por paciente inestable quien presenta alteración encualquiera de sus signos vitales:* Pulso elevado por encima de 90 por minuto.* Frecuencia respiratoria por encima de 32 o por debajo de 12.* Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg.Una proporción importante de pacientes presentan alteración de sussignos vitales, que pueden llegar inclusive hasta el choque, sin que existanindicaciones reales de realizar una laparotomía. En efecto, estainestabilidad se puede producir por asfixia o por choque hipovolémico.Por este motivo las acciones iniciales son establecer una vía aérea (A),asegurar la ventilación (B), control de la hemorragia visible y aplicación delíquidos endovenosos (C), como se anotó.La mayoría de la mortalidad prevenible posterior a la etapa inicial seproduce como consecuencia de un manejo inapropiado por retraso en eltratamiento en esta fase. Por tal motivo, el médico de urgencias en estemomento debe realizar el manejo primario y evaluar si existe o no lanecesidad de una intervención quirúrgica de urgencia. Este manejoprimario consiste en la canalización de una o dos venas con agujas decalibre 18, 16 o 14 y la aplicación de lactato ringer o solución salina normal2.000 cc en un adulto y 10 a 20 cc por kilo de peso en los pacientespediátricos. Manejo inicial en trauma de abdomenMedir la respuesta con base en los signos vitales, el estado de conscienciay la diuresis. La respuesta a esta infusión puede ser:a. Los signos vitales y en particular la tensión arterial sistólica continúanAlteradas o hay una respuesta mínima. Este comportamiento indica queexiste un choque severo por una pérdida hemática importante, muy 19
  20. 20. probable por encima del 40% de la volemia; o bien existen factoresasociados que impiden una recuperación adecuada, por ejemplo, heridacardíaca asociada. En el primer caso la presión venosa está baja y en elsegundo elevada. Es de capital importancia determinar en este momentoel origen de la hemorragia, a efecto de evitar una pérdida de tiempoprecioso realizando maniobras, procedimientos o cirugías que noresuelven el problema, por ejemplo, realizar una laparotomía, mientras elpaciente se desangra por una herida torácica.b. La respuesta es transitoria, es decir, con mejoría parcial y luego undeterioro. En estos casos las pérdidas se estiman entre 20% y 40% de laVolemia, o bien existe una hemorragia oculta no controlada. En tal caso sedebe investigar rápidamente el origen de esta hemorragia y proceder a sutratamiento. Cuando es de origen abdominal, la laparotomía es urgente,pues es el único medio para obtener un buen resultado. Como se verá másadelante se puede realizar el lavado peritoneal o la sonografía abdominal,pero la tomografía axial computarizada está contraindicadac. Respuesta rápida con normalización de los signos vitales. Cuando estoocurre, las pérdidas se estiman en menos de 20%. Si este es el caso,entonces el paciente se maneja como si hubiera ingresado estable.Paciente estableSi el paciente tiene un trauma abdominal, pero ingresa estable, o seestabiliza como resultado de este manejo inicial, entonces se realiza unahistoria clínica más detallada, un examen cuidadoso y estudiosdiagnósticos para determinar si existe o no indicación para realizar unaintervención quirúrgica. En efecto, se estima que solamente 5%-10% delos pacientes con trauma cerrado y que alrededor de 35% de los pacientesheridos por arma cortopunzante, requieren de una intervenciónquirúrgica. El resto se puede manejar en forma selectiva, lo que significaseleccionar aquellos que realmente requieren una intervención quirúrgica.Existe, sin embargo, un grupo de individuos en los cuales está indicadorealizar laparotomía en forma rutinaria, y que por lo tanto se debe realizarla intervención quirúrgica cualquiera sea el resultado del manejo inicial ode los exámenes paraclínico:- Inestabilidad hemodinámica: se manifiesta como hipotensión que noresponde a la administración de dos litros de una solución electrolítica 20
  21. 21. balanceada, o que reaparece después de haber mejorado. Implica lapresencia de una hemorragia intraabdominal no controlada, ante la cuales completamente inapropiado persistir en la administración de líquidosendovenosos, tratando de normalizar los signos vitales. En estascircunstancias el paciente debe ser sometido de inmediato a unalaparotomía, para hacer la hemostasia.- Signos de irritación peritoneal: Consisten en la presencia de defensa,dolor y rebote, que pueden estar presentes al ingreso o aparecer durantelas siguientes horas. Se consideran de importancia cuando ocurren en unazona distante al sitio de penetración. En un estudio prospectivo, realizadoen el Hospital Universitario del Valle, de Cali , se encontró que las dosterceras partes de los pacientes con herida abdominal por armacortopunzante, que requirieron laparotomía, tenían manifestacionesclínicas al ingreso. El tercio restante presentó manifestacionesabdominales durante las siguientes 10 horas.- Evisceración (excepto del epiplón): Aunque una tercera parte de lospacientes que son sometidos a laparotomía por esta indicación nopresentan hallazgos intraabdominales, deben ser sometidos a laintervención para reducir el contenido eviscerado y corregir el defecto dela pared abdominal.- Hematemesis o enterorragia: Excepto que el paciente haya deglutidosangre, este hallazgo implica una lesión gastrointestinal.- Herida transabdominal por arma de fuego: 95% de los proyectiles quepenetran a la cavidad abdominal producen lesiones viscerales. Después deexcluir a este grupo de pacientes, se debe proceder a identificar a quienesrequieren cirugía, para realizar así un manejo selectivo, que significaseleccionar o identificar a aquellos pacientes en los cuales la intervenciónquirúrgica es necesaria. En realidad, realizar laparotomías innecesariaspuede ser tan nocivo como no realizarlas en los que las requieren, como lodemuestran las cifras de morbilidad e inclusive mortalidad porlaparotomías no terapéuticas. Para el efecto, se procede a una revisiónsecundaria, más completa, cuyo propósito final es determinar si elpaciente requiere observación, exámenes complementarios, intervenciónquirúrgica o una combinación de éstos.Revisión secundaria 21
  22. 22. Consiste en la evaluación sistemática, de pies a cabeza, buscando lesioneso manifestaciones que permitan sospecharlas. El resultado de esteproceso es la decisión de realizar exámenes o cirugía. No se inicia laevaluación secundaria hasta no haber completado la primaria, lareanimación y haber evaluado la respuesta. Se practica durante estarevisión una anamnesis, dirigida a obtener la información pertinente parael manejo del trauma. Es útil la sigla “AMPLIA”, como fórmulanemotécnica que incluye la información requerida: Alergias, Medicacionesimportantes, Patologías previas, Libaciones, Ambiente yEventos relacionados con el trauma (Recomendación grado C). En lahistoria clínica, y de acuerdo con los mecanismos de trauma descritos, esimportante averiguar:En trauma cerrado:* Si el paciente era peatón o pasajero; en este caso la posición delpaciente dentro del vehículo. Por ejemplo, el impacto lateral producetrauma hepático en el chofer y trauma esplénico en el acompañante.* Cantidad de energía aplicada durante el impacto, medida con base en ladeformación del vehículo. En accidentes de tránsito de alta velocidad no esinusual tener mínimos síntomas y hallazgos físicos y luego ocurrir sudeterioro entre seis a 24 horas.En trauma penetrante:* Si el trauma es cortante o contuso-penetrante y el tamaño aproximado.En los casos de herida por arma de fuego, como ya se explicó, laprobabilidad de lesión es casi 100%, por lo que es indicación de cirugía, siel proyectil penetró la cavidad. Examen físicoEl examen cuidadoso repetido es probablemente la clave para eldiagnóstico temprano de la lesión intraabdominal. Es esencial evaluar alpaciente como un todo y no distraerse con el hallazgo de lesionesextraabdominales concomitantes. Aproximadamente 5% de los pacientescon trauma abdominal cerrado significativo tienen trauma concomitantede cráneo, tórax, extremidades, lo cual puede afectar el tiempo necesariopara observar y definir intervención. 22
  23. 23. Las lesiones de órganos intraabdominales únicos tienen una mortalidadrelativamente baja, cuando se asocian a lesiones extraabdominales. Laslesiones que involucran cerebro, pulmón o grandes vasos tienentratamiento prioritario a menos que estén asociadas a sangradointraabdomina significativo.El examen debe ser tan completo y preciso, como la condición dePaciente lo permita. En caso de duda, el examen físico debe ser máscuidadoso y frecuente. Los narcóticos no se deben utilizar en pacientescon hipovolemia o con trauma craneoencefálico o trauma abdominal,debido a que agravan la hipotensión, pueden resultar en una depresiónrespiratoria e impiden la valoración clínica.El paciente debe ser rápidamente desvestido, sin movilizar áreaslesionadas más de lo absolutamente necesario. Se requiere la visualizacióninicial de todo el cuerpo, la inspección, la auscultación de los ruidoscardíacos, respiratorios y frote pericárdico. Luego el abdomen debe sercuidadosamente inspeccionado.El dorso del paciente debe ser evaluado y en ocasiones es necesaria laayuda de dos o tres personas para la movilización en bloque. De igualforma, en trauma penetrante se debe buscar los orificios de entrada ysalida por arma de fuego. En los casos de heridas por arma cortopunzantese debe examinar y documentar cada una de ellas.Se debe ser cuidadoso en examinar marcas, abrasiones y huellas o dañosde la piel, por ejemplo: los que ocurren con los cinturones de seguridad.Muchos de los signos y síntomas vistos en lesiones de víscerasintraabdominales son comunes con los ocasionados por hematomas depared abdominal, fracturas costales, pelvis o columna. Se debe realizar elexamen rectal para determinar el tono del esfínter, la integridad de lapared del recto, la presencia de sangre, la posición de la próstata y elexamen genital.El examen físico es importante, pero no es confiable. En efecto, en elpaciente politraumatizado se reportan cifras de 16% de falsos positivos yhasta 20% de falsos negativos al examen físico. Además, 40% de lospacientes con hemoperitoneo no presentan signos clínicos en el examenfísico inicial. Esto explica que 45% del sangrado por lesiones hepáticas se 23
  24. 24. descubre en la autopsia y no se sospecha clínicamente y que del 20% delos pacientes con trauma esplénico, 20% se descubrieron en forma tardía.En conclusión, el examen físico, aunque es importante para guiar eldiagnóstico, no es 100% sensible y puede conducir a un manejoinaceptable por retardo en el tratamiento, si no se acompaña deexámenes complementarios y un seguimiento clínico apropiado. Procedimientos diagnósticosTraumatismos abiertos o penetrantesLesiones por arma blanca: 24
  25. 25. Son las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisiones Sedebe certificar o descartar la penetración peritoneal para decidir unaLAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia localLesiones por arma de fuego:Requieren casi siempre la realización del par radiológico de abdomen, afin de localizar en plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinarsus trayectos relacionándolos con sus orificios de entrada en la heridastranspasantes (con OE y OS) se establece una línea imaginaria de trayectodada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y sugravedad, debe indicarse LAPAROTOMÍA EXPLORADORA INMEDIATA Antecualquier herida penetrante en tórax inferior, pueden estarcomprometidas las vísceras abdominales (descartar compromisoperitoneal y diaragmático)Traumatismos cerrados o contusos:Son los que mayores dificultades ofrecen iinicialmente no se trata dehacer el diagnóstico de víscera lesionada sino de determinar la presenciade algún elemento que nos indique la necesidad de realizar unalaparotomía inmediata.No existe un método tan contundente de diagnóstico, como la radiología,en el caso de los traumatismos del tórax en la mayoría de los casos sedeben utilizar varios métodos de diagnóstico para indicar o descartar lalaparotomía lo que se busca es demostrar la presencia dentro delabdomen de: sangre, aire, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera queimplique la disrupción del tracto digestivo.La regla en los traumatismos cerrados es que la ausencia de signosiniciales no descarta un hemoperitoneo Métodos complementarios • Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) • Ecografía 25
  26. 26. • Punción abdominal • Tomografía axial computarizada • Radiografía simple del abdomen • Urograma excretor • Uretrocistografía retrógrada • Arteriografía • Estudios contrastados gastrointestinales • Videolaparoscopía diagnóstica (VLD)Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) Posee un 98 % de sensibilidad para detectar hemoperitoneo, tanto es asíque su mayor desventaja es la de sobreindicar laparotomías por lesionesmínimas que no requieren tratamiento quirúrgico. Su mayor ventaja es lade no necesitar infraestructura, se puede implementar en el lugar delmanejo inicial, no requiere de estabilidad hemodinámica y es de bajocostoCriterios de positividad:  Aspiración de más de 5 ml de sangre u otro líquido como bilis, orina, entérico, etc.  Salida del líquido de lavado por algún tubo previamente colocado (SV, SNG, etc.)  Resultado de análisis de laboratorio: más de 100.000 GR o 500 GB por cm , la presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares, 3 bacterias, amilasa superior a 175 UI 26
  27. 27. Ecografía Método de mayor difusión por su alta sensibilidad (90%) y especificidad (100%) Sus ventajas son: la rápida implementación, ser no invasivo, de bajo costo y de fácil repetición Inicialmente se busca identificar la presencia de líquido libre en cavidad abdominal (esto se lograidentificar con un mínimo entrenamiento de 40 hrs. de aprendizaje)Actualmente es considerado como primer método diagnóstico a efectuarante un traumatismo cerrado de abdomen.Tomografía axial computarizadaEs un excelente método diagnóstico con una sensibilidad de más del 92%para detectar sangrado intraperitoneal y con una alta especificidad delesión. Ventajas: identifica el sitio de lesión y lesiones asociadas. Además es el método de elección para la evaluación del retroperitoneo. Cuando se realiza contraste endovenoso, brinda datos sobre la funcionalidad renal y sobre el estado del árbol vascular. Puede utilizarse contraste oral. Su interpretación es menosdependiente del operador que la ecografía. Es de gran utilidad pararealizar tratamientos conservadores no operatorios de lesiones devísceras sólidas sin compromiso hemodinámicoDesventajas: Se debe trasladar al paciente, con un tiempo promedio deejecución de 30 a 50 minutos. El paciente debe estar compensadohemodinamicamente. Tiene un elevado costoRadiografía simple de abdomen 27
  28. 28. Las lesiones óseas hacen sospechar compromiso visceral concomitante.Las fracturas de las últimas costillas hacen pensar de probablestraumatismos hepáticos o esplénicos, según sean derechos o izquierdos.Las fracturas de las apófisis transversas de las vértebras lumbares puedenacompañarse de traumatismos renales. Las fracturas y diastasis pelvianas,pueden acompañarse de lesiones uretrales, vesicales o vasculares.Radiografía simple de abdomen o tórax La presencia de aire libre en la cavidad (neumoperitoneo) sugiere lesión de víscera hueca. El aire retroperitoneal, como burbuja suspendida lumbar, hace pensar en lesión duodenal o de las porciones fijas del colon.Urograma excretor Ante sospecha de lesión del árbol urinario. Brinda imágenes anátomo funcionales de ambos riñones. Requiere de la presencia del paciente en la sala de rayos durante por lo menos 15 minutos.Gran parte de la información puede ser reemplazada por la aportada porla ecografía o la TAC.Punción abdominal: 60% de sensibilidad. Actualmente no admitidaArteriografía: habitualmente se utiliza para estudiar el árbol vascular;evaluar amputaciones del pedículo renal observadas en un urogramaexcretor; pacientes con fracturas de pelvis y descompensaciónhemodinámica, sin hemoperitoneo, en los que la arteriografía puede serdiagnóstica y terapéutica (embolización)Endoscopia alta y baja o estudios contrastados gastrointestinalesVideolaparoscopia diagnóstica (dificultad en retroperitoneo) yeventualmente terapéutica 28
  29. 29. Tratamiento QuirúrgicoTraumatismos abiertos o penetrantes y Traumatismos cerrados ocontusos Una vez implementados los protocolos para cada tipo de traumatismo ydecidida la laparotomía exploradora (con o sin diagnóstico de certeza) serealizará:El control del daño: maniobras rápidas y simples para control de lahemorragia y lesiones viscerales y la resucitación en UTITratamiento definitivo de las lesiones de acuerdo a SCORE que se utilizanpara cada órgano y tipo de lesiónControl de DañoEstá indicado en pacientes con graves traumatismos abdominopélvicos enlos que se presenta en el preoperatorio o intraoperatorio:- Shock > de 1 hora- A nivel sanguíneo: acidosis (pH < 7,30), coagulopatía o > a 10U T- Lesión sangrante masiva, no pasible de reparación 1ª- Arritmias severas- Hipotermia (< a 35 grados)- Situación de necesidad ETAPAS DEL CONTROL DE DAÑO:  Control de la Hemorragia y Contaminación (vascular, órganos sólidos y vísceras huecas)  Resucitación en UTI  Tratamiento definitivo de las lesiones 29
  30. 30. PronósticoSi lesión abdominal no se diagnostica con prontitud se espera un peorpronóstico. El retraso en el tratamiento se asocia con una alta morbilidady especialmente la mortalidad, especialmente si se trata de casos conperforación del tracto gastrointestinal.La mayoría de muertes a causa de trauma abdominal son prevenibles, dehecho es una de las causas más comunes de muertes preveniblesrelacionadas con el trauma. Conclusión:El trauma abdominal ha ido incrementándose paulatinamente año trasaño y esto también es proporcional al incremento de los accidentes detránsito, teniendo como denominador común a la ingesta excesiva dealcohol (en nuestro trabajo se detectó ebriedad en un 70% de los casos).El órgano más comúnmente afectado fue el bazo y luego el hígado, esto sedebe probablemente a que ambos órganos son de consistencia friables, esdecir que se desgarran o se aplastan con facilidad, las lesiones vesicalesfueron también comunes y éstas se asociaron principalmente a fracturasdepelvis.El principal método de diagnóstico que se ha utilizado es la 30
  31. 31. ultrasonografía por su bajo costo y su facilidad para detectar líquido (sangre) intraperitoneal. La tomografía computarizada es la segunda forma de diagnóstico con más exactitud. (Sobre todo en los traumatismos de vísceras sólidas). Actualmente la cirugía de acceso mínimo (laparoscopía) se ha establecido por sí misma como un instrumento de utilidad para los pacientes traumatizados; en el futuro promete posibilidades excitantes en este campo. La estabilidad hemodinámica del paciente constituye un método de selección muy importante para el tratamiento "no operatorio" en un grupo muy seleccionado de pacientes con trauma cerrado de abdomen sobre todo en los traumas hepático. BIBLIOGRAFIA:http://www.reeme.arizona.edu/materials/Trauma%20de%20abdomen.pdfhttp://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_09_Trauma%20abdominal.htmhttp://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_abdominalhttp://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Trauma%20Abdomen.pdfhttp://www.reeme.arizona.edu/materials/Trauma%20Abdominal11.pdf 31
  32. 32. 32

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