Tiroides: Indicaciones quirúrgicasComplicaciones de la cirugía de tiroides1- Infección de la herida.2- Hemorragias: gran p...
orbicular de los labios del mismo lado.Se mide el calcio iónico, y las proteínas totales para corregir con la fracción que...
Lahey, proponía la visualización del nervio laríngeo recurrente y las paratiroidesdurante la tiroidectomía reportando una ...
de un profesional de la voz como cantante, locutor, profesor, etc. (23,24) y generalmenteson compensadas por el paciente l...
Rodríguez-Cuevas14 realizó un estudio en el que compara la lesión del NLR entreHospitales generales (HG) del Instituto Mex...
En consecuencia no era infrecuente que pacientes con cáncer tiroideo clasificados conbuen pronóstico fallecieran de manera...
Es importante recalcar que de todos los factores estudiados, los de peor pronóstico seránla extensión tumoral transcapsula...
seguramente serán motivo de estudio a futuro, como los genéticos, que marcandiferencia entre tumores63 que desde el punto ...
Figura N° 4. Complicaciones en cirugía tiroidea.- Variantes anatómicas de arteria tiroidea. Nervio Laríngeosuperior (Ref. ...
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  1. 1. Tiroides: Indicaciones quirúrgicasComplicaciones de la cirugía de tiroides1- Infección de la herida.2- Hemorragias: gran problema porque es una glándula muy vascularizada (las hemorragias se miden entantos por mil). Cuando afecta a la cápsula se llama HEMATOMA SOFOCANTE porque comprime lavía respiratoria y el paciente puede ahogarse y tendremos que intubarle rápidamente, sino abrir la heridarápidamente para evacuar la sangre y llevarle a quirófano lo antes posible. Hoy día es rara estacomplicación porque a todos los pacientes operados se les deja un drenaje durante un tiempo para evitarel hematoma en caso de hemorragia.Estas son complicaciones generales de todas las cirugías, pero hay también complicaciones específicas:3- Lesiones de los nervios:a- Transitorias:- Neuroapraxia: contusión nerviosa sin lesión de la vaina, ni del axón. Déficit funcional de poco tiempode duración.- Axonotnesis: la vaina mielínica está intacta con el axón lesionado, así se puede regenerar. Recuperaciónmás lenta que la anterior.b- se secciona el nervio, tanto vaina como axón◊Definitivas: neurotnesis lesionados.c- Paresia o parálisis recurrencial: las cuerdas vocales se ven afectadas, no pueden moverse correctamentey el espacio aéreo se ve disminuido y tiene la llamada voz bitonal (gallos en la voz) y ronquera. Esto si laafectación es unilateral. Si la afectación es bilateral queda comprometido el espacio aéreo, el pacientetiene estridor y no puede respirar, mucho de ellos requieren traqueotomía. El diagnóstico se realizamediante laringoscopia indirecta.Se debe comprobar si es transitoria o definitiva. Si la lesión es bilateral definitiva, hay que realizar unaaritenoidopexia (fijación de los aritenoides en posición externa), la hacen en ORL. Generalmente esexcepcional este tipo de lesión.Las lesiones recurrenciales deberían estar por debajo del 1%, pero es difícil mantenerlas por debajo del3%.d- Lesión del nervio laríngeo inferior o de la rama externa del superior: no se tensan bien las cuerdasvocales. En principio el paciente no nota cambio en la voz, pero al rato de estar hablando se cansaclaudicación de la voz. No es fácil el diagnóstico objetivo, pero el paciente cuenta la historia.e- Lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente y del laríngeo superior: la cuerda no queda tan en lalínea media como en el caso c, por lo que el espacio aéreo se mantiene más amplio.4- Hipoparatiroidismo: no debe suponer más de un 1%. Para que se produzca se requiere la lesión de lascuatro glándulas. Las paratiroides se encargan de controlar el calcio del hueso, sus niveles sanguíneos ysu excreción renal. La sintomatología de la disminución de calcio es: parestesias (hormigueos) de losdedos y alrededor de los labios, cuanto menos calcio las manifestaciones se agudizarán teniendocalambres, espasmo del carpo (mano de comadrona) o del pie con problemas musculares, pero estotambién se puede dar por hipomagnesemia o alcalosis respiratoria.Signo de Trouseau: se comprime con el esfingomanómetro el brazo del paciente por encima de la T.A.sistólica, será positivo si al paciente tras medio o un segundo presenta espasmo del carpo e indicaráhipocalcemia.Signo de Chvostek: se percute a la salida del facial (delante del trago) y será positivo si se contrae el
  2. 2. orbicular de los labios del mismo lado.Se mide el calcio iónico, y las proteínas totales para corregir con la fracción que va unida a proteínas.Se trata la hipocalcemia sintomática, calcemia < 7mg/dl y la paratiroidectomia total.El tratamiento dependerá de la sintomatología:- Sintomatología mayor: se administra ampolla de gluconato cálcico lentamente para no provocartrastornos en el ritmo cardiaco y parada (90-180 mg de calcio en 2-5 min), se toma muestra de sangre y sipersiste la hipocalcemia se darán 10-20 mg de calcio en 500 L de suero fisiológico- Sintomatología menor: se administra calcio vía oral 15-5 g.Los compuestos que llevan calcio son: Gluconato (9%), laclato (13%), cloruro (27%), Carbonato (40%).Por vía intravenosa se administra el cloruro (que resulta irritante para las venas y aparato digestivo) y elgluconato (generalmente es el que se da). Por vía oral se pueden dar todos los compuestos, perohabitualmente se da el carbonato.Con relación a la vitamina D lo mejor es evitar su uso. Si es necesaria porque no se consigue controlar lahipocalcemia se da: 1-25 diOHD3, -OHD3 y reevaluar a los 15 días.α1 hidroxicolecalciferol.=OHD3Sustancias activas de la vit D son: D2 y D3 con potencia 1; DHT con potencia 3-10; -OHD3α25-OHD3con potencia 10-15; 1-25 diOHD3 con potencia 1000-1500; 1 con potencia 1000-1500. Estos dos últimosson los más potentes, además no son acumulativos, no se necesita que el riñón funcione porque la 2ºhidroxilación ya está hecha. Por estas razones se da con menor frecuencia la hipervitaminosis.5- Lesiones transitorias de las glándulas paratiroides: fase de hipofunción y recuperación posterior.No deben suponer más de un 7-10%.CIRUGIA DE TIROIDES Y SUS COMPLICACIONESLos trastornos de la glándula tiroides ocurren en el 3 al 5% de la población general yconstituyen, en frecuencia, la segunda patología endocrina después de la diabetesmellitus.(1) Estos trastornos tiroideos muchas ocasiones requieren de manejo quirúrgicomismo que deberá ser efectuado con la menor morbilidad posible(2)Por esta razón la cirugía de tiroides, a lo largo de su evolución, se ha enfrentado a variasconductas quirúrgicas, enfocadas a disminuir las complicaciones mas frecuentes que engeneral son:1) lesión de las glándulas paratiroides y la consiguiente hipocalcemia transitoria o lahipocalcemia definitiva (hipoparatiroidismo) que trae consigo.2) lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) y la parálisis de cuerdas vocales, que estaconlleva.3) lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) y la pérdida de tonosagudos, voz ronca y cansancio de voz como su consecuencia clínica.Dichas conductas han sostenido muchos conceptos, por ejemplo antes de 1990, latendencia de una gran parte de cirujanos era el no identificar en todas las ocasiones ellaringeo recurrente durante la tiroidectomía, con incidencias de lesiones reportadashasta de 14% (3,4) Por otra parte, ya desde la década de los años 50, el Dr. Frank H.
  3. 3. Lahey, proponía la visualización del nervio laríngeo recurrente y las paratiroidesdurante la tiroidectomía reportando una incidencia de lesión del NLR de menos del 10%(2). No obstante dicha conducta se ha ido depurado, a lo largo del tiempo a grado tal queexiste descrito un método palpatorio para la identificación del laríngeo recurrente (5), yaún más otros autores proponen la identificación del mismo por electromiografíatransoperatoria (6,7)Actualmente la mayoría de las escuelas quirúrgicas recomiendan la localizaciónrutinaria del nervio laríngeo recurrente, como de las glándulas paratiroides durante latiroidectomía (8-11) conducta que ha establecido frecuencias de complicaciones aceptadasmundialmente y además clasificadas de acuerdo a extensión quirúrgica y nivel deexperiencia del cirujano así se reportan las siguientes frecuencias:Hipocalcemia transitoria 5-25% (8,10,12-14) la cual se recupera generalmente en el paso desemanas a 6 meses.Hipocalcemia definitiva 1.7 - 5% (8,10,12-14) predominantemente después de unatiroidectomía total. 12,13 Identificándose esta como la complicación postquirúrgica másfrecuente asociada a intervenciones y reintervenciones por cáncer, sobre todo cuando serealiza en el mismo tiempo quirúrgico una disección de cuello (DRC) llegando a 5%(15)La parálisis postoperatoria transitoria de las cuerdas vocales por lesión transitoria delNLR, se reporta en 1.2-7.6% a los 5 días del post operatorio. (9,13,14,16,17)La lesión definitiva del NLR 0.23 al 2.38%.(10,13,14,16,17) con respecto a esta lesión se haidentificado algunos factores que incrementan el riesgo de lesión del NLR como laextensión quirúrgica y la dificultad de la cirugía, con el riesgo más alto de lesión delnervio durante las reintervenciones, las tiroidectomías totales, casi totales, los pacientescon cáncer tiroideo y las tiroidectomías subesternales llegando hasta 4.6% (17). Asímismo la incidencia de lesión del nervio, se ha reportado asociada al grado deentrenamiento del cirujano, siendo mas frecuente a menor tiempo de entrenamiento,(9,18,19) reflejado esto en el número de casos operados reportándose en una serie un gradode lesión del laríngeo recurrente de 1.5% para cirujanos con 1-19 casos operados; 0.5%para cirujanos con 10-29 casos operados, 0.8% para cirujanos con 30-100 casosoperados y de 0.4% de lesión del laríngeo recurrente para cirujanos con +100 casosoperados (18)La lesión de la rama externa del nervio laringeo superior (RENLS) se reporta con unafrecuencia que va de 0.3 a 13 %. (20,21) Sin embargo, esta cifra puede aumentardramáticamente hasta más del 30%, ya que el cuidado expreso de localización ypreservación del mismo durante la tiroidectomía no se realiza en forma rutinaria. (22) Lasconsecuencias fisiológicas a la voz secundarias a su lesión como: discreta ronquera,fatiga de voz, perdida de la tonalidad aguda y disminución del volumen de la vozpueden no tener repercusión trascendental en la vida del paciente a menos que se trate
  4. 4. de un profesional de la voz como cantante, locutor, profesor, etc. (23,24) y generalmenteson compensadas por el paciente lo que hace que el diagnóstico clínico tenga un ampliomargen de error en su evaluación siendo la electromiografía la mejor forma deevaluarlo. (25) No se tiene referencia alguna de frecuencia de lesión transitoria de laRENLS.También existen reportes específicos de la frecuencia de complicaciones en cirugíarealizadas por cirujanos en entrenamiento (residentes) y que reportan lesión del NLR en0.9% e hipoparatiroidismo en 5.1%(26-28)De lo anterior se concluye que la cirugía segura de tiroides requiere de un planquirúrgico específico, fundamentado en una serie de pasos ordenados, lógicos yconocimiento de la anatomía quirúrgica del cuello. (29)TIROIDECTOMIA TOTAL O HEMITIROIDECTOMIA PARA ELTRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDESSiempre que un enfermo presente cáncer diferenciado de tiroides, el cirujano deberádecidir cual es el mejor tratamiento a seguir; así encontrará una gran cantidad deinformación disponible en artículos y libros en la literatura mundial con posicionescompletamente polarizadas a este respecto, abarcando un extenso abanico deposibilidades terapéuticas; desde el tratamiento más conservador hasta cirugía radical.Además estos tratamientos pueden estar acompañados de adyuvancia con dosis ablativade yodo radioactivo y/o hormonoterapia de sustitución o supresión. Para complicar aunmás esta decisión terapéutica existen un sinfín de factores pronósticos que modificaranel resultado de la decisión tomada.Sin embargo la interrogante persiste: ¿Cuál es la mejor opción terapéutica que puedoofrecer a mi paciente?En la búsqueda de la respuesta óptima, es importante comprender el comportamientobiológico de esta neoplasia y evaluar los diferentes tratamientos aplicados que nosbrinda la información mundial.Las razones fundamentales que manifiestan las diversas posiciones terapéuticas paradecidir la extensión quirúrgica en le cáncer diferenciado de tiroides están justificadas endos grandes grupos: a) Razones no oncológicas y b) Razones oncológicas.Razones no oncológicasEstas se refieren a la morbilidad quirúrgica que la tiroidectomía puede tener al poner enriesgo diversas estructuras del cuello, durante el procedimiento, tales como los nervioslaringeo recurrente (NLR), rama externa del nervio laringeo superior y paratiroides.A este respecto un grupo de autores1-4 justifican la cirugía conservadora, o sea aquellaque no ponga en riesgo estas estructuras en forma unilateral o bilateral de tal maneraque no tenga las consecuencias finales de una lesión de NLR, sobre todo bilateral queterminaría en una insuficiencia respiratoria progresiva y traqueostomía definitiva5. AsíUdelsman,6 reporta siete series de diferentes autores que justifican la cirugíaconservadora al indicar que la lesión de el NLR es de 3% si se realiza tiroidectomía total(TT) en cambio al realizar cirugía conservadora (hemitiroidectomía) esto solo llega a el1.9%, sin embargo otras series7-13 reportan una frecuencia de lesión del NLR de 0% a2% al realizar tiroidectomía total por cáncer diferenciado de tiroides.
  5. 5. Rodríguez-Cuevas14 realizó un estudio en el que compara la lesión del NLR entreHospitales generales (HG) del Instituto Mexicano del Seguro Social y el Hospital deoncología el centro medico nacional siglo XXI (CMN) del mismo instituto, indicandoque en el CMN es de 5.5% y en los HG de 13.9% concluyendo que la falta deexperiencia en esta cirugía es el factor que marca la diferencia; de aquí la importanciade la sistematización de la técnica quirúrgica,15,16 como la implementada en la clínica detiroides del Hospital General de México, donde la morbilidad al nervio, gracias a estasistematización ha disminuido a 1.6%17 sin encontrar diferencias, incluso, si esta cirugíala realiza un cirujano general de base o un residente18 sin dependencia de otraespecialidad quirúrgica, situación que también se ha definido en otros paises19La Hipocalcemia definitiva secundaria a hipoparatiroidismo por ablación quirúrgicainadvertida, presenta una historia semejante donde la diferencia entre cirugíaconservadora versus tiroidectomía total, no tiene mayor significado, siendo cercana al2%2-6,10El riesgo de lesión de la rama externa del nervio laringeo recurrente, con base en suposición de acuerdo a la clasificación de Cernea20 podría ser de mas del 70%21 sinembargo si se localiza durante la cirugía esta se reduce considerablemente22,23Por lo tanto, la morbilidad quirúrgica no es determinante para decidir la extensiónquirúrgica de una neoplasia maligna tiroidea. Es poco comprensible pensar que elcirujano realice un procedimiento seguro al realizar la hemitiroidectomía del lóbuloafectado y deje de ser segura al abordar el lóbulo contralateral, que en la mayoría de loscasos se encuentra sano, lo que difícilmente representará una dificultad técnica para laidentificación y preservación de las estructuras del cuello que incrementen lamorbilidad.Si el cirujano no tiene entrenamiento adecuado en cirugía de tiroides24 y decide realizarel procedimiento ya sea patología benigna o maligna, la morbilidad esperada seráelevada25 situación que puede disminuir con el apoyo de cirujanos más experimentadoso entrenamiento adicional en centros especializados.En consecuencia, todo cirujano con una secuencia lógica y sistematizada en su técnicaquirúrgica, podrá realizar una tiroidectomía segura, no importando si aborda uno oambos lóbulos y por supuesto este no debe ser un argumento a favor o en contra de laextensión quirúrgica del cáncer diferenciado de tiroides.Razones oncológicasLa mayor comprensión del comportamiento biológico se ha logrado mediante diversosanálisis de factores relacionados con características del paciente y de la variedadhistológica del tumor identificando. Existen algunos indicadores pronósticos, que entérminos generales toman en cuenta la edad, género, tamaño del tumor, extensióncapsular y/o a tejidos no tiroideos, metástasis a distancia; otros incluyen la presencia deganglios metastáticos y si durante el acto quirúrgico se logró realizar una reseccióncompleta en forma macroscópica de la lesión.Es interesante observar la evolución histórica de estos factores, pues si bien en general,la evaluación pronostica de un cáncer se realiza por medio del sistema TNM de la unióninternacional contra el cáncer (UICC) y la American Joint Commissión on Cancer(AJCC); inicialmente en el caso del cáncer diferenciado de tiroides, este sistema no tuvoel mismo impacto, ya que se consideraba que las metástasis a ganglios regionales noeran un factor pronostico en contra26-27, por otra parte el tamaño del tumor tieneinfluencia en el pronostico, pero esta será mínima si se compara con la agresividadpropia del tumor.28,29
  6. 6. En consecuencia no era infrecuente que pacientes con cáncer tiroideo clasificados conbuen pronóstico fallecieran de manera precoz.30Mazzaferrri31 inició en 1977 un esfuerzo extraordinario por identificar otros factores deriesgo que pudieran predecir un pronostico de manera segura, seguido del grupoeuropeo (EORTC)32 y el Canadian survey of thyroid cancer33 en 1985, este últimoequipo publicó en 1987 una serie de más de mil pacientes34, con seguimiento a medianoplazo en la cual claramente se evidencia que los factores que se acompañan de altamortalidad, y por ende son de mal pronostico (análisis multivariado) son: edad mayorde 60 años e infiltración extratiroidea; y para recurrencia, la misma edad y presencia demetástasis regionales. Este mismo estudio en análisis univariado determinó que laresección incompleta, metástasis a distancia, género masculino y tamaño de tumormayor a 1 centímetro son también factores de mal pronóstico.Con estos indicios se publicaron y promovieron por todo el mundo una gran cantidad declasificaciones pronosticas para definir grupos de riesgo a tener recurrencia y/omortalidad alta por cáncer diferenciado de tiroides y en consecuencia determinar laagresividad del tratamiento. Nombrados por las iniciales de los factores que toman encuenta o por el grupo de estudio al que pertenecen en ingles, como EORTC32 AGES35,AMES36, MACIS37, DeGroot38, MSKCC39, NTCTCS40, NCCN41 todas ellas, sin lugar adudas han tenido utilidad epidemiológica y en su momento sirvieron para determinar laextensión terapéutica, prácticamente todos tienen en común como el factor de riesgo demortalidad más importante a la extensión neoplásica, ya sea infiltrando la cápsula otejidos extratiroideos, es un hecho que la agresividad local es en general la causa másfrecuente de muerte.42En México, Rodríguez-Cuevas y cols.43 encontraron que un tumor de más de 5cm, masde 40 años de edad y extensión extracapsular se relaciona a mayor mortalidad, por otrolado Herrera y cols44 determinaron que al tener mas de 40 años, tumor de más de 3centímetros, infiltración local y ganglios positivos a metastasis, se presentaba hasta un60% de recurrencia a 10 años. Una vez más el factor común es la infiltraciónextratiroidea. Se confirmo que la metástasis a ganglios, inicialmente no tomado encuenta, es un factor de riego a largo plazo para recidiva45-47.Todo tumor diferenciado de tiroides clasificado en grupo de alto riesgo debe ser tratadocon tiroidectomía total más disección radical modificada de cuello (en caso de gangliospositivos de metástasis) y adyuvancia con dosis ablativa de yodo 131 y hormonoterapiade supresión.La controversia persiste en los pacientes considerados de bajo riesgo, donde existengrupos quirúrgicos que consideran que la cirugía limitada (hemitiroidectomia masitsmectomia) es suficiente, sin embargo otras afirman que el tratamiento de estospacientes también deberá ser por medio de tiroidectomía total y adyuvancia.La razón por las que se indica tiroidectomía total, independientemente del grupo deriesgo, se debe a que la mayoría de las clasificaciones clínico-pronosticas no toma encuenta como factor de estudio uni o multivariado el tratamiento y la recurrencia, de talsuerte que existen pacientes clasificados en bajo riesgo y que presentan recurrencia quevan de 5 a 11%48,49 y de estos el 50%50 mueren por cáncer, situación que estadirectamente relacionada con la posibilidad de tener 4 veces mas recidiva local alrealizar una hemitiroidectomía que una tiroidectomía total en pacientes de bajo riesgo51.La misma situación sucede con la recurrencia a distancia que se presenta en un 1.3% delos pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía total en grupos de bajo riesgo, contraun 11% cuando se realizó cirugía limitada.52,53 Toda recurrencia local y/o regional serelaciona directamente con la posibilidad de desarrollar metástasis a distancia conmortalidad que va de 30 a 64%54,55
  7. 7. Es importante recalcar que de todos los factores estudiados, los de peor pronóstico seránla extensión tumoral transcapsular y extratiroidea, de tal suerte que cualquier pacientecon uno de estos factores y sin importar el resto de características debe ser consideradoen el grupo de alto riesgo.La mayoría de los autores dividen el pronostico en base a la edad del paciente,considerando de buen pronostico aquellos que estén por debajo de los 40 a 50 años y demal pronostico para los que lo rebasen. Sin embargo otros trabajos como el tercerinforme de la serie de Mazzaferri56 demuestran como la edad influye en el pronostico dealgunos subgrupos etarios, así los pacientes menores de 20 años pueden tener un cursodesfavorable con una recurrencia de hasta el 50% y una mortalidad por cáncer de 25%,situación que si no se toma en consideración propiciará, nuevamente que pacientes conaparente buen pronostico evolucionen desfavorablemente al ser tratados con medidasconservadoras por pertenecer, aparentemente, a grupos de bajo riesgo.El mismo trabajo de Mazzaferi56 realiza un estudio multivariado en más de 1500pacientes tomando en consideración el tratamiento realizado, recurrencia y mortalidad,demostrando que la cirugía limitada por si misma es un factor pronóstico desfavorable,al igual que el no administrar tratamiento adyuvante con dosis ablativo de yodo 131 yposteriormente hormonoterapia supresiva, marcando una pauta que antes no había sidodetectada, de hecho, esta situación se dio gracias a la evaluación y análisis a largo plazo,40 años de seguimiento de pacientes tratados en distintas modalidades, situación que serefleja en otras series57-60Tal vez el punto de inflexión y que no permite hacer un consenso adecuado es ladefensa obstinada que los autores y seguidores de cada una de estas clasificacioneshacen, restando importancia al hecho de que personas clasificadas en bajo riesgo aúnmueren por cáncer y la única forma de disminuir esto será realizando un tratamientocompleto y el otro grupo desdeña esta mortalidad diluyéndola dentro de la estadísticacompleta.Sin embargo, ¿tendrían la misma actitud conservadora en caso de un carcinoma tiroideoen un familiar directo? o le brindarán la máxima oportunidad de control.A este respecto son realmente pocos los que han reconocido y corregido su posición,como lo realizó la clínica Mayo al darse cuenta de estas deficiencias al volver a analizarsu serie de pacientes con AGES y en consecuencia desarrollaron el MACIS con la queidentificaron que pasados 20 años de seguimiento, la recurrencia local fue de 14% parala hemitiroidectomía contra 2% de la tiroidectomía total, así como la recurrenciaregional fue de 19% para la cirugía limitada contra 6% de la cirugía completa y pese asubdividir los grupos de riesgo a cuatro categorías concluyen recomendando latiroidectomía total como tratamiento estandar37.Otros persisten en definir extensión de tiroidectomía en relación a grupos de riesgo 61,62fraccionando los grupos de riesgo para poder ser más exactos, sin embargo la gran fallaesta en el tiempo de seguimiento, siendo generalmente entre 10 y 20 años, ya que lasseries que abarcan más tiempo demuestran una diferencia importante de recurrencia ymortalidad, siendo nuevamente la tiroidectomía total, el procedimiento que mejoresresultados brinda.La razón para fraccionar los grupos de riesgo iniciales (alto y bajo riesgo) se debe a quese identifica que existen pacientes con riesgo intermedio y se inicia la fragmentación delos grupos de dos35,36 a tres39,41 o cuatro37,38 en base a los criterios pronósticos, sinembargo, finalmente solo se trata de pacientes con tumores agresivos en diferenteestadio no existiendo necesidad de tantas subdivisiones.El punto clave, realmente, es que existen factores aún no identificados y que
  8. 8. seguramente serán motivo de estudio a futuro, como los genéticos, que marcandiferencia entre tumores63 que desde el punto de vista histopatológico son iguales, peroque en comportamiento biológico unos son mas agresivos que otros, y básicamentepueden tener mayor capacidad de infiltración local, rompiendo la cápsula tiroidea einfiltrando tejidos blandos y/o tener una gran capacidad de diseminación linfática, quese manifiesta por múltiples focos en la glándula (multicentricidad) y presencia demetástasis en ganglios regionales y/o a distancia, lo que explica por que pacientes engrupo de bajo riesgo evolucionan como si fueran de alto riesgo64.En general, el cáncer diferenciado de tiroides es de lenta evolución y pueden pasar añossin manifestar la recidiva, por tanto, los estudios que pretendan evaluar resultados detratamiento entre cinco y diez años de evolución, como sería para la mayoría de loscanceres que afectan al ser humano, caerán en el error de pensar que muchos pacientesya están curados y en realidad solo es cuestión de tiempo para manifestar la recidiva eincluso posible fallecimiento por cáncer.Por tanto ante el diagnostico de cáncer diferenciado de tiroides ya sea por biopsia poraspiración con aguja fina o durante un estudio transoperatorio, la recomendación, que eltiempo ha demostrado ser la terapéutica más eficaz hasta el momento, es realizar unatiroidectomía total y de tener metástasis positivas en los ganglios regionalescomplementar el procedimiento con una disección radical modificada de los niveles II aVII.Es importante recalcar que la cirugía completa es solo una parte del tratamiento, ya queestá plenamente demostrado que la adyuvancia con dosis ablativa de yodo 131 yhormonoterapia de supresión constituyen una terapéutica integral y que ofrece el mejorresultado de control a largo plazo para el cáncer diferenciado de tiroides.Al momento esta deberá ser la conducta más adecuada en los pacientes con cáncerdiferenciado de tiroides, sin embargo persiste el hecho que hasta un 20% de pacientesfinalmente fallecen por cáncer, su futuro ya no esta en que sigamos discutiendo laextensión quirúrgica y terapia adyuvante conocida, seguramente estará en el adecuadoconocimiento de los factores genéticos65 y su posible manipulación, o en el empleo denuevos medicamentos para la erradicación del cáncer diferenciado de tiroides. OMPLICACIONES DE CIRUGÍA TIROIDEA INEN Figura N° 1 Complicaciones en cirugía tiroidea Relación nervio recurrente. Arteria TiroideaFigura 2Complicaciones en cirugía tiroideaSección arteria tiroidea. Nervio recurrente.Figura N° 3Complicaciones en cirugía tiroideaVariantes antómicos. Arteria Tiroidea Inferior. Nervio Laringeo recurrente. (Ref. Paul J. Donald, MD)
  9. 9. Figura N° 4. Complicaciones en cirugía tiroidea.- Variantes anatómicas de arteria tiroidea. Nervio Laríngeosuperior (Ref. Sten Lennquist, M.D.)Posibles complicaciones • Complicaciones de la cirugía que incluyen: o ronquera debido al daño del nervio que va a la laringe o niveles bajos de calcio debido al daño a las glándulas paratiroides (localizadas cerca a la glándula tiroides) o cicatrización del cuello • Problemas oculares (denominados oftalmopatía de Graves o exoftalmos) • Complicaciones relacionadas con el corazón, incluyendo: o frecuencia cardíaca rápida o insuficiencia cardíaca congestiva (especialmente en ancianos) o fibrilación auricular • Crisis tiroidea (crisis tirotóxica), un empeoramiento grave de los síntomas de la hiperactividad de la glándula tiroides • Aumento en el riesgo de osteoporosis • Complicaciones relacionadas con el reemplazo de hormona tiroidea: o si se administra muy poca hormona, se puede presentar fatiga, aumento de peso, colesterol alto, depresión, lentitud física y otros síntomas de hipotiroidismo. o si se administra demasiada hormona, los síntomas del hipertiroidismo retornarán.CirugíaArtículo principal: tiroidectomíaLa tiroidectomía (extirpar la glándula en su totalidad o parcialmente) es un tratamientomuy común para tratar el hipertiroidismo. Se basa en la extirpación de la fuente deproducción de hormonas tiroideas con la finalidad de restablecer los valores plasmáticosnormales de éstas. Es una intervención sencilla y segura, aunque puede dar lugar aciertas complicaciones por consecuencia directa de la "inhabilitación" de la glándula,pudiendo dar lugar a hipotiroidismo, o por algún error durante el procedimiento, comola extirpación accidental de las glándulas paratiroides.

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