Medicamentos y embarazo

2,292 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,292
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
64
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Medicamentos y embarazo

  1. 1. Universidad de ChileDepartamento de PregradoCursos de Formación Generalwww.cfg.uchile.clCurso: El medicamento y su acciónPower point “Medicamentos y embarazo”Prof. Elizabeth Pinilla Roa Medicamentos y embarazoAlgunas definiciones- Teratogenia: desarrollo de defectos físicos en el embrión- Teratógeno: cualquier sustancia, agente o proceso que interfiere con el desarrollo prenatalnormal. Produciendo la formación de una o más anomalías del desarrollo del feto.- Anomalía congénita: cualquier anomalía presente al nacimiento, en particular una de tipoestructural, que puede ser heredada genéticamente, adquirida durante la gestación o producidadurante el parto.- Malformación: estructura anormal del organismoIntroducción- El desastre de la talidomida en la década de los 60, puso en evidencia que algunos de losdaños que los medicamentos pueden causar en el feto, pudieran no evidenciarse en losestudios pre-clínicos y clínicos, realizados antes que un medicamento sea autorizado para sercomercializado.- La FDA en 1998 aprobó la talidomida para el tratamiento del eritema nodoso en los pacientescon lepra- Por razones éticas, hay muy pocos estudios o ensayos clínicos controlados diseñados paraevaluar la eficacia y seguridad de los medicamentos durante el embarazo.- La información que se obtiene sobre el uso de medicamentos en el embarazo, se obtiene porestudios retrospectivos o bien de reportes de casos.- Sin embargo, en los últimos años se están publicando en la literatura biomédicas, estudiosprospectivos de cohorte en mujeres embarazadas con patologías que requieren el uso demedicamentos, para evaluar el efecto de la medicación en el niñoMEDICAMENTOS Y EMBARAZOAlgunas consideraciones generales....- Las malformaciones fetales ocurren en el 3-6% de los embarazos (Datos en USA). Estasestadísticas incluyen malformaciones de distinto origen, como las producidas por infecciones,medicamentos y agentes químicos, estados de enfermedad maternos, causas genéticas,contaminación.- Comparados con las causas genéticas que dan cuenta del 25% de las malformaciones, losmedicamentos son responsables del 1-5% de las malformaciones fetales.- Existen estudios de seguimiento de mujeres embarazadas que indican que el 90% de lasmujeres ingiere al menos un medicamento durante el curso de su embarazo. 1
  2. 2. - La teratogenia en humanos no se puede predecir basados sólo, en estudios en animales, nitampoco se puede extrapolar datos de un embarazo a otro.- Los estudios son limitados porque se pierde el seguimiento de la madre, o bien los datos de lamadre son incompletos- La elección de la mejor terapia para una paciente embarazada es complicado debido a la faltade información, por lo tanto los medicamentos deben ser prescritos por el médico tratante.- La exposición a los agentes químicos y/o medicamentos durante el embarazo pueden producirconsecuencias adversas que se manifiestan en los siguientes periodos:- Previo al nacimiento: en el periodo prenatal produciendo aborto espontáneo , muerte fetal, omalformaciones- En el nacimiento: dando origen a malformaciones no detectadas en el útero.- Después del nacimiento: y en algunos casos, varios años después del nacimiento, se puedemanifestar problemas o defectos que presentan alteraciones en el desarrollo, funcionalidad ocomportamiento.¿Cómo llegan los medicamentos al feto?- La placenta es la unidad que conecta al feto con su madre, y la cual era considerada unabarrera para el ingreso de sustancias extrañas. Hoy se sabe que permite el paso de diferentessustancias.- La placenta permite también el paso de nutrientes utilizando diferentes tipos de transporte, locual es vital para el feto, así permite el ingreso de glucosa, aminoácidos, minerales, vitaminas yagua entre otros.- La madre al ingerir un medicamento, este se distribuye en su torrente sanguíneo y puedecruzar la placenta, de acuerdo a las características físicas y químicas del fármaco y alcanzar lacirculación fetal.Figura 1 disponible en sitio web www.cfg.uchile.cl, curso “El medicamento y su acción”, módulo3.FACTORES QUE DETERMINAN EL PASO DE LOS FÁRMACOS A TRAVES DE LAPLACENTACaracterísticas de la placenta:- Flujo sanguíneo a la placenta: la velocidad de transferencia de fármacos lipofílicos omedicamentos no ionizados depende del flujo. Fármacos oxitocicos, beta bloqueadores,constituyentes del humo del tabaco, pueden disminuir el flujo sanguíneo placentario- Mecanismos de transporte placentario- Metabolismo placentario: puede modificar la transferencia de medicamentos, inactivación de laprednisolonaCaracterísticas del medicamento: (favorecen el paso)- Fármaco no unido a las proteínas plasmáticas: Propanolol altamente unido cruza a unavelocidad muy lenta comparada con atenolol escasamente unidoCaracterísticas del medicamento: (favorecen el paso)- Alta solubilidad en lípidos: los fármacos liposolubles cruzan más rápidamente que loshidrosolubles 2
  3. 3. - Tamaño de la molécula:PM < de 100: transferencia rápidaPM hasta 1000 transferencia lentaPM sobre 1000 no cruzan- Grado de ionización: medicamentos no ionizados a pH fisiológico, difunden más rápido que loscompuestos más básicos o ácidos. Excepción valproato, salicilatospH sanguíneo fetal: 0,1 a 0,15 unidades más bajo que el maternoMECANISMOS DE TRANSPORTE PLACENTARIOSimple difusión: utilizado principalmente para la transferencia de medicamentos yxenobióticos. El movimiento es proporcional a la gradiente de concentración del medicamentoa través de la placenta.Difusión facilitada: mecanismo de transferencia placentaria mediada por carrier, pero nodependiente de energía. Permite la transferencia de compuestos endógenos como la glucosa.No utilizado para el transporte de fármacos.Transporte activo: mecanismo de transferencia mediante un carrier , que requiere de energíapara transportar compuestos en contra de una gradiente de concentración. Utilizado para eltransporte de nutrientes esenciales como aminoácidos y calcio.Arrastre de solventes: Los movimientos de agua a través de la placenta podrían influenciar eltransporte de medicamentos. Mecanismo de importancia remota.PRINCIPALES TERATOGENOS HUMANOS- Altas dosis de radiación- Infecciones: Citomegalovirus Parvovirus B19 Rubeola Sifilis Toxoplasmosis Varicela- Condiciones maternas:Diabetes Fiebre Lupus eritematoso Fenilcetonuria no tratada- Algunos fármacos- Alcohol (crónico), cocaínaEFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE EL DESARROLLO HUMANOPeriodo EfectoSobre los espermatozoides Infertilidad Bajo peso al nacerSobre el oocito No se han documentado efectos Anormalidades congénitas 3
  4. 4. Sobre el embrión Retraso del crecimientoSobre el feto Alteraciones en los genitales Efectos sobre el SNC Alteraciones en el crecimiento del esqueletoSobre el neonato Depresión respiratoria Anormalidades neurológicas y del comportamiento Hipotermia Hipotonia Sindrome de privación de narcóticos Dificultades de aprendizaje¿Cómo y cuando afectan los medicamentos en el embarazo?- Las principales estructuras del cuerpo se forman en las primeras doce semanas de embarazo.Periodo conocido como organogénesis- La exposición a medicamentos durante el primer trimestre del embarazo puede generar undaño o malformación, si se usan medicamentos reconocidos como sustancias teratogénicas.- Esto no significa que todas las madres presentaran problemas, ya que aquellas con patologíasque requieren de farmacoterapia, sólo un porcentaje puede desarrollar complicaciones.- La próxima figura resume los períodos del embarazo y las consecuencias de la exposición demedicamentos en los diferentes etapas.DESARROLLO HUMANO PRENATAL Y PERIODOS CRITICOS DE SUCEPTIBILIDAD AAGENTES TERATOGENOSFigura 2 disponible en sitio web www.cfg.uchile.cl, curso “El medicamento y su acción”, módulo3.¿Qué efectos pueden provocar las sustancias teratogenas?- Efectos embriotóxicos que pueden llevar a muerte prenatal: puede ocurrir durante las primerasdos semanas de embarazo- Retardo en el crecimiento intrauterino- Malformaciones que se evidencian en el nacimiento y algunas en el periodo prenatal- Disfunciones de algunos órganos, que se manifiestas en el periodo posterior al nacimiento- La próxima figura resume los mecanismos y efectos de los teratógenos.Figura 3 disponible en sitio web www.cfg.uchile.cl, curso “El medicamento y su acción”, módulo3.¿Qué información se requiere para considerar un medicamento teratogénico?1- Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales.1 Fuente: Food and Drug Administration USA 4
  5. 5. - Ó, hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia en humanos o ambos, y el riesgo deuso del fármaco en la mujer embarazada claramente sobrepasa cualquier beneficio.- El fármaco esta contraindicado en las mujeres embarazadas o que pueden llegar a quedarembarazadas.Medicamentos teratogénicos- Antiepilépticos: como fenitoína, carbamazepina, valproato de sodio- Litio- Warfarina- Retinoides: isotreonina- Hormonas: dietletilbestrol, andrógenos- Antineoplásicos: metotrexato, ciclofosfamida- Vitamina A sobre la ingesta diaria: 8.000 UI / dia (FDA)- TalidomidaCLASIFICACIÓN DE LA FDACategoría ALos estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo para el feto en el primertrimestre y no hay evidencias de riesgo en los trimestres posteriores. La posibilidad de daño alfeto es remoto.Categoría B- Los estudios en animales no han mostrado riesgo, pero no existen estudios controlados enmujeres gestantes.- Ó, se ha encontrado algún efecto adverso mediante estudios en animales pero no ha sidoconfirmado con los estudios controlados, en mujeres gestantes, en el primer trimestre ( y no hayevidencia de riesgo en los otros trimestres)Categoría C- Los estudios en animales han revelado efectos. Estos efectos pueden ser muerte del embrión,teratogénicos, u otros, pero no hay estudios controlados en mujeres- Ó no se dispone de estudios en animales ni en mujeres gestantes- Estos medicamentos sólo deberían emplearse en mujeres embarazadas cuando los beneficiospotenciales justifiquen el emplearlos a pesar del riesgo para el feto.Categoría D- Hay evidencia positiva de riesgo en humanos para el feto, pero el beneficio de uso delfármaco en la mujer embarazada puede se aceptable a pesar del riesgo.- Incluye los medicamentos empleados para tratar patologías que ponen en peligro la vida de lagestante o para tratar enfermedades serias o graves para las cuales no pueden ser utilizadosmedicamentos más seguros o estos son inefectivosCategoría X- Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales. 5
  6. 6. - Ó, hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia en humanos o ambos y el riesgo deuso del fármaco en la mujer embarazada claramente sobrepasa cualquier beneficio.- El fármaco esta contraindicado en las mujeres embarazadas o que pueden llegar a quedarembarazadas.Algunas consideraciones importantes....- Dada la información disponible, muchos medicamentos son asignados a la categoría C.- Aproximadamente el 66% de los medicamentos están en categoría C.- Menos del 1% de los medicamentos se encuentran en la categoría A- Un pequeño número de medicamentos están incluidos en la categoría X- No todos los medicamentos utilizados durante el embarazo están bien clasificados y algunospueden no ser tan seguros.MEDICAMENTOS CATEGORÍA XHipolipemiantes Hormonas Vitaminas y Sedantes e Antineoplásicos Otros: derivados hipnóticos DerivadosFluvastatina Dietiletilbestrol Leuprolide cumarínicosLovastatina Estradiol Etretinato Flurazepam Aminopterina D/ (X)Pravastatina Estrona Isotretinoina Quazepam MisoprostolSimvastatina Estrógenos Vitamina A Temazepam Talidomida conjugados (A/X) Triazolam Ribavirina Etinil Estradiol Menadiona Contraceptivos K3 (C/X) orales Noretindrona Norgestrel Danazol ClomifenoTabaco y hábito de fumar- Las mujeres embarazadas que fuman habitualmente durante el embarazo, tiene mayorprobabilidad de nacimientos de niños de bajo peso y partos prematuros.- Aunque el consumo de tabaco durante el embarazo se ha asociado con el nacimiento de niñosde bajo peso a pesar del genotipo materno, se ha detectado una mayor reducción en el peso alnacer, en madres con ciertas variantes de los genes de la enzima CYP1A1. Estas variacionesinfluyen en la actividad enzimática involucrada en el metabolismo de algunos compuestos deltabaco.- Los niños de mujeres que fuman durante el embarazo tienen una probabilidad de 1,5-2 vecesmás, de presentar labio o paladar leporino, reducción de las extremidades, deformidadescongénitas de los pies, anormalidades del tracto urinario.- Otros estudios, sugieren que las hendiduras orales (labio o paladar) se presentan con más altoriesgo en mujeres que fuman y tienen las variantes genéticas involucrada en el metabolismo dealgunos compuestos del tabaco.- Se requieren mayores estudios para determinar la asociación entre predisposición genética,hábito de fumar y anormalidades del nacimiento.Alcohol 6
  7. 7. - El consumo excesivo de alcohol durante el embarazo se ha asociado con una cantidadimportante de anormalidades.- Las mujeres que consumen grandes cantidades de alcohol durante el embarazo, dan origen aniños que presentan el síndrome fetal alcohólico que se caracteriza por retardo del crecimiento,microcefalia, retraso mental, alteraciones del comportamiento.- Las enzimas que metabolizan el alcohol ADH (alcohol deshidrogenasa) citocromo P4502E1(CYP2E1) y aldehído deshidrogenasa (ALDH), presentan variantes genéticas, por lo que serequieren estudios para relacionar estas variantes con el daño o los efectos observados.Medicamentos utilizados comúnmente y que pueden afectar el crecimiento y desarrollofetal- Medicamentos para disminuir la presión arterial como captopril y enalapril pueden producirfalla renal en el feto- Benzodiazepinas pueden provocar dependencia en el feto- Medicamentos para disminuir la presión arterial como el atenolol que puede provocardisminución del crecimiento intrauterino- Antimicrobianos como las tetraclinas pueden provocar decoloración de los dientes y puedeninhibir el crecimiento de los huesos¿Existen algunos medicamentos que se pueden consumir durante el embarazo?- Sólo aquellos que el médico tratante prescriba.pSi se es portador de epilepsia se debe continuar con el tratamiento durante el embarazoporque los ataques convulsivos causan daño en el feto. El médico tratante le explicaráclaramente el tipo de seguimiento que debe tener en esa condiciónpEl asma bronquial que no está bien controlada puede llegar a producir hipoxia fetal, retardo enel crecimiento intrauterino, el nacimiento de niños de muy bajo peso. Existen medicamentosseguros para utilizar en esta condición- El médico puede indicar algunas vitaminas como ácido fólico utilizados para prevenir defectosdel tubo neuronal o espina bífida. Se aconseja su uso también en la etapa previa al embarazo.pSi se contrae alguna infección durante el embarazo, existen antimicrobianos seguros para elfeto. Su médico determinará el más apropiado, de acuerdo al tipo de infección.- Las madres diabéticas que utilizan insulina deben procurar controlar de manera estricta susniveles de glucosa durante el embarazo.- Aquellas mujeres embarazadas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)deben recibir tratamiento para evitar traspasar la infección a su hijo.p El médico puede indicar un suplemento de hierro a partir del segundo trimestre del embarazo.¿Qué sustancias se debe evitar su uso durante el embarazo?- Todo medicamento que no ha sido prescrito por su médico tratante.- Evitar el consumo de multivitamínicos con cantidades altas de vitamina A y D, porque ambasvitaminas pueden causar daños al feto si se consumen en cantidad sobre la ingesta diariarecomendada. Recordar que la ingesta diaria considera sólo lo que se ingiere a través de losalimentos- Las bebidas cafeinadas , el café, y el té deben utilizarse con moderación. Una a dos tazas decafé al día, no son consideradas peligrosas para el feto. 7
  8. 8. - Evitar el consumo de alcohol durante todo el periodo de embarazo. El alcohol puede llevar alnacimiento de niños de muy bajo peso, y podrían presentar un síndrome que producedeformidades de la cara, cabeza pequeña, deficiencia mental o retraso en el desarrollo.- Evitar el consumo de tabaco porque aumenta el riesgo de niños con bajo peso al nacer. Se hadeterminado que la nicotina impide el paso de aminoácidos desde la placenta al feto, alcompetir con el sistema de transporte de ese nutriente. Evitar la exposición en ambientes dondeotras personas fuman.Que hacer cuando se presentan algunas molestias o complicaciones propias delembarazo- Aumento de la acidez estomacal durante el día y al acostarse y aparición de reflujo:- No consuma alimentos irritantes como los muy condimentados o picantes, tampoco ingieracafeína u otros alimentos que aumentan la acidez como los chocolates y las grasas,- Ingiera sólo cantidades moderadas de jugos cítricos- Después del almuerzo evitar acostarse inmediatamente, por la noche realice su ultima comidaal menos 2 horas antes de irse a dormir. Consuma cantidades pequeñas de alimentos durante el día. La cantidad total no debe cambiarsólo divídala en varias ingestas.- Dificultades para defecar(constipación)- Aumente la ingesta de líquidos y jugos de fruta- Aumente la ingesta de fibra, ya sea aquella disponible por ejemplo en los supermercados yque se puede consumir con algunos alimentos como jugos o leche- Aumente la ingesta de verduras y frutas.- Re-educar los hábitos defecatorios:- Evitar contener la defecación- Rutina diaria de defecación a una hora determinada (15 a 60 minutos después del desayuno)- Dificultades para defecar(constipación)- No consuma laxantes por su cuenta. Especial cuidado con los té laxantes o productosnaturales, algunos contienen sen u otros de carácter irritante, que producen contraccionesdolorosas y pérdidas de líquidos.Recomendaciones para la embarazada respecto a los medicamentos- Su médico tratante es quién decidirá si alguna condición presente en el embarazo necesita deterapia con medicamentos- Nunca utilice medicamentos recomendados por otras personas (amigos, familiares, publicidad)aun si quien se lo recomiende también este embarazada- Existen enfermedades que si no son tratadas, pueden dañar al feto por tanto debe cumplir demanera estricta con las indicaciones entregadas por el médico.- Si usted es portadora de alguna patología previa al embarazo, su médico decidirá si continúacon el mismo medicamento o debe cambiar por otro.- Si durante el embarazo adquiere alguna patología su médico seleccionará el medicamentomás seguro y le informará de los riesgos para su hijo, si es que estos existen- Si tiene dudas respecto a como utilizar un medicamento prescrito por su médico, consulte alquímico-farmacéutico, es un profesional capacitado para contestar sus dudas respecto a suterapia. 8
  9. 9. Consejos finales- Siempre consultar quién indico el tratamiento.- Evitar entregar información contraria a la que el médico tratante entregó a la paciente.- Evitar que la paciente se automedique por su cuenta, sólo debe recibir los medicamentosestrictamente necesarios y bajo la supervisión médica- Si se requiere administrar un fármaco se debe seleccionar aquél que posea la mayorinformación acerca de sus efectos durante el embarazo, y se evalúe como de menor riesgopara el embrión o feto.- En muchos caso la madre debe recibir tratamiento aunque exista riesgo potencial para el niño- Nunca alarmar a la madreBibliografía y sitios de interés- www. motherrisk.org- Polifka J., Friedman J.M. Medical genetics1. Clinical teratology in the age of genomics. CMAJ2002; 167: 265-273- Van Dyke C., et al. Pharmacogenetic screening for susceptibility to fetal malformations inwomen. Ann. Pharmacother 2000; 34: 639-645.- Rubin P. Drug treatment during pregnancy BMJ 1998; 317: 1503-1506.- Wisborg K., et al. Maternal consumption of coffe during pregnacy and stillbirth and infant deathin the first year of life. BMJ 2003; 326: 420-423. 9

×