Liquidos y electrolitos en el recien nacido

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Liquidos y electrolitos en el recien nacido

  1. 1. Líquidos y electrolitosL í q u i d o s y e l e c t r o l i t o sen el recién nacidoe n e l r e c i é n n a c i d o Ricardo Sánchez Consuegra, MD Pediatra neonatólogo Organización Clínica General del Norte Cristian Escorcia, MD Dalila Peñaranda, MD Luz Mery Rivera, MD Residentes de tercer año de Pediatría Universidad Libre de BarranquillaEste capítulo tiene como objetivo revisar la En los recién nacidos pretérmino (RNP), sefisiología del manejo hídrico del recién nacido relaciona con apertura del ductus arterioso,(RN) y algunos de los trastornos electrolíticos insuficiencia cardíaca congestiva, hemorragiamás comunes, establecer algunos principios intraventricular, enterocolitis y/o displasiabásicos y datos prácticos para el manejo de pulmonar, por lo que la meta es mantener unlos líquidos, y aportar algunas tablas con los balance normal durante la recuperación derequerimientos que se deben tomar en cuenta estos bebés.para calcular los líquidos en los neonatos enlas diferentes edades gestacionales. Cada recién El agua corporal total está dividida en dosnacido debe ser manejado individualmente; compartimientos: líquido intracelular (LIC) yaunque dos neonatos, al nacer, pesen lo mismo, líquido extracelular (LEC). El LEC está divididotengan la misma edad gestacional, hayan nacido en agua intersticial y volumen plasmático, el cualel mismo día, con el mismo sexo y los haya es el compartimiento intravascular del LEC. Elatendido el mismo pediatra, su comportamiento neonato tiene un exceso de agua corporal totalindividual va a ser diferente y es allí donde se al nacimiento, particularmente del LEC, el cualve la pericia del médico. debe redistribuirse y excretarse. Esta excreción es rápida en el RNT, pero se retarda en los El cuidado del manejo de líquidos y electro- RNT con distrés respiratorio, lo que sugierelitos es esencial para el bienestar de los neonatos que la redistribución y posterior excreción delenfermos, ya que una administración inadecuada líquido extracelular está muy ligada a la adap-de líquidos puede llevar a hipo/hipervolemia, tación cardiopulmonar y no al aumento de lahipo/hiperosmolaridad, alteraciones metabóli- diuresis. Algunos estudios demuestran que lacas y/o falla renal. En recién nacidos a término contracción del LEC es activada por el péptido(RNT), un exceso de líquidos se manifiesta con natriurético atrial, hormona producida en lasedema y anormalidades en la función pulmonar.­ células miocárdicas. CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 45
  2. 2. Líquidos y electrolitos en el recién nacido Características funcionales del riñón neo- Tabla 1. Volúmenes corporalesnatal: filtración glomerular reducida, capaci-dad limitada de excretar solutos, habilidad de Agua total LEC LICconcentración y dilución presente pero dis- (%)minuida, valores de osmolaridad urinaria de Feto 95 65 30600-700 Osm/l, con una orina ácida con pH RN prematuro 85-90 45 40-50de 5,5, hipotónica, con una densidad hasta de1.015 y con escasa urea. RN término 75 40 35 2 años 60 25 35 El sistema renina-angiotensina está muyactivo durante la primera semana después del Adultos 60 20 40nacimiento, así que van a estar elevados los Fuente: Tomado del autorniveles plasmáticos de angiotensina, habráaumento del tono vascular y de la aldosterona,y existirá el potencial para modular la excreción La superficie corporal del recién nacido esy reabsorción tubular distal del sodio, lo cual grande y disminuye con el aumento de tamaño,causará incapacidad para eliminar una carga por lo que hay un exceso en las pérdidas insen-grande o aguda de este, y ello podrá llevar a sibles de agua que puede exagerarse cuando alhipernatremia. bebé se le añaden otros factores, como la edad gestacional. En los RN menores de 24 semanas, Es importante la historia prenatal, puesto puede ser aproximadamente de 200 ml/kg/que el oligohidramnios puede estar asociado a día comparada con 20 ml/kg/día de un RNT;disfunción renal congénita, como poliquistosis o también puede ser excesiva en condiciones enagenesia, y la hipoxia a necrosis tubular aguda, las que está alterada la integridad de la piel (porentre otras situaciones que pueden alteran la ejemplo, epidermolisis bullosa, defectos de lafunción renal. Además, los esteroides antena- pared abdominal).tales aceleran la maduración tubular renal yconfieren cierta protección contra los efectos Los RNT pierden del 5 al 10% de su pesode administrar sodio en los primeros cinco en la primera semana y los RNP, del 5 al 15%;días de vida. los de muy bajo peso para su edad gestacional pueden tener pérdidas mayores. La volemia en los RN cambia de acuerdo conla edad gestacional; en promedio es de 70 a 86 La eliminación de líquidos se efectúa de laml/kg de peso, siendo mayor en los RNP que siguiente manera:en los RNT. En RNP menores de 1.200 gramos,el 85 al 90% de su peso corporal es agua. En el Pérdidas (piel: 66%, 30-65 ml/kg/díaRNT, el 70 al 83% del peso es agua. El equilibrio insensibles pulmón: 33%)hídrico se alcanza al existir igualdad entre la Agua para formarproducción y conservación de líquidos y su 20-60 ml/kg/día orinaeliminación. Después del nacimiento, el peso Agua en lascorporal disminuye, debido a contracción del 0-10 ml/kg/día deposicionesLEC, al aumentar sus pérdidas por el riñón. Sudor 0El LIC no varía; sin embargo, se incrementa,excediendo al LEC, a los tres meses de vida. Crecimiento* 0Cualquier alteración en la disminución del LEC Total 50-135 ml/kg/díapuede incrementar el riesgo de la persistenciadel conducto arterioso. * El metabolismo celular produce agua.46 ■ Precop SCP
  3. 3. Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera El total de líquidos requeridos es igual a los pérdidas insensibles son el componente máslíquidos de mantenimiento más los líquidos de grande de líquidos perdidos; después, cuandocrecimiento, tomando en cuenta que los líqui- la carga renal de solutos aumenta, la cantidaddos de mantenimiento representan un 70% de de agua que los riñones necesitan para excretarla ganancia de peso, lo que quiere decir que, esta carga aumenta (80-120 cal/kg/día igualpara crecer entre 30-40 g/día, se requiere de a 15-20 mOsm/kg/día, que significa que seun 20-25 ml/día adicionales de agua. necesitan entre 60-80 ml/kg/día para excretar los residuos).Pérdidas insensibles de agua Pérdidas insensibles de agua aproximada en el primer día según pesoSon aquellas que no se pueden medir, y con-sisten en agua evaporada a través de la piel 500-750 g 100-200 ml/kg/díay del tracto respiratorio, las cuales varían de 750-1.000 g 65-90 ml/kg/díaacuerdo con la edad gestacional y/o la edad 1.000–1.500 g 40-60 ml/kg/díaposnatal en días en forma inversamente pro- > 1.500 g 15-30 ml/kg/díaporcional. En los primeros días de vida, las Tabla 2. Requerimientos de líquidos en el neonato pretérmino (ml/kg/día) Peso en gramos Días < 750 750-1.000 1.000-1.500 > 1.500 1-2 100-200 80-150 60-100 60-80 3-7 150-200 100-150 80-150 100-150 7-30 120-180 120-180 120-180 120-180Fuente: Tomado del autor Tabla 3. Requerimientos por día de líquidos en el neonato de término Promedio Máximo Día 1 60-80 cc/kg/día Máximo 75 cc/kg/día Día 2 70-90 cc/kg/día Máximo 80 cc/kg/día Día 3 80-110 cc/kg/día Máximo 90 cc/kg/día Día 4 90-130 cc/kg/día Máximo 100 cc/kg/día Día 5 120-150 cc/kg/día Máximo 120 cc/kg/día Día 6-7 120 cc/kg/día Máximo 150 cc/kg/díaFuente: Tomado del autor Tabla 4. Aumentan las pérdidas insensibles de líquido Variable < 1.000 g 1.000-2.000 g > 2.000 g Calor radiante 25-50 15-30 10-20 Fototerapia 30-45 30-45 15-30 Calor + fototerapia 55-95 45-75 25-50 T. ambiente > 35ºC 90-110 90-110 4050 T. corporal > 38ºC 90-110 90-110 40-50 Actividad 10-20 20-30 50 Llanto 50 50 50Fuente: Tomado del autor CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 47
  4. 4. Líquidos y electrolitos en el recién nacidoOtros factores que aumentan las La hiponatremia menor de 130 mEq/l, enpérdidas insensibles (PI) el período neonatal temprano, se define como la concentración de sodio de 128 mEq/l o■ Aumento de la frecuencia respiratoria. menos; genera preocupación cuando el sodio■ Lesiones de piel. sérico desciende hasta o menos de 125 mEq/l.■ Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis, on- La hiponatremia normalmente es el resultado falocele, defecto tubo neural). de la administración excesiva de agua libre y■ Aumento de temperatura corporal (cada grado de las pérdidas insensibles. aumenta un 30% de PI).■ Aumento de temperatura en el medio (cada gra- La hipernatremia mayor de 150 mEq/l es do aumenta un 30% de PI). causa de preocupación cuando aumenta más■ Uso de cunas de calor radiante y fototerapia con de 155 mEq/l. La hipernatremia por lo general luz blanca (50% de aumento de PI). se ve en los primeros días de vida en el RNP de■ Actividad motora incrementada: llanto (50-70% muy bajo peso al nacer y es el resultado de la de incremento de PI). administración inadecuada de agua libre para compensar las pérdidas insensibles elevadas. Tabla 5. Disminuyen las pérdidas insensibles de líquidos Muy raramente, la hipernatremia es el resultado de administración excesiva de sodio en la dieta 1.000- o los líquidos intravenosos. Una causa común Variable < 1.000 g > 2.000 g 2.000 g de administración excesiva de sodio es asociada Humedad 15-20 15-20 5-10 con la administración de bicarbonato de sodio máxima a los neonatos con hipertensión pulmonar o Protector 10-15 10-15 5-10 con acidosis metabólica, en un esfuerzo por plástico aumentar los niveles del pH sanguíneo. Respirador 15-20 10-15 5-10Fuente: Tomado del autor Potasio (K+)Electrolitos La mayoría del potasio corporal está en el com- partimiento intracelular, por consiguiente, los Tabla 6. Composición de electrolitos (mEq/kg) niveles de potasio sérico no reflejan con precisión Sodio Cloro Potasio la relación con el potasio corporal total. Como Feto 96 76 46 regla general, no administre potasio hasta que el neonato haya iniciado su diuresis o tenga un RN término 73,7 48-49,7 40 potasio menor de 3,5 mEq/dl; si es así, agregue Niño 41,9-62,3 31,6 46-51,5 1-3 mEq/kg/día.Fuente: Tomado del autor Los niveles de potasio sérico dependen delSodio (Na++) pH de la sangre. Una acidosis lleva K+ hacia fuera de la célula, lo que aumenta la concentraciónEs el electrólito más importante del LEC; se del ión en sangre, mientras que la alcalosis bajainicia entre las primeras 24 a 72 horas de vida la concentración de potasio. Una regla útil esen dosis de 2-3 mEq/kg/día. Si el Na++ es mayor que por cada 0,1 unidad de cambio del pH sede 145 mEq/l, no se debe iniciar el sodio; si el produce un cambio de 0,3-0,6 mEq/l en el nivelNa++ disminuye menos de 135 mEq/l, agregue de potasio sérico.1-4 mEq/kg/día. Como regla general, no se debeniniciar electrolitos, sobre todo el potasio, si el La hipokalemia se define como el nivel deneonato no ha iniciado su diuresis. potasio sérico menor de 3,5 mEq/l. A menos48 ■ Precop SCP
  5. 5. Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera ■ Suministrar una solución polarizante de insulinade que el neonato esté recibiendo digoxina, la más dextrosa para llevar el potasio al LIC.hipokalemia raramente es causa de preocupación ■ Proporcionar medicamentos excretores de pota-hasta que el nivel de potasio sérico sea menor sio, tipo furosemida a 1 mg/kg IV o Kayexalatede 3,0 mEq/l. Esta condición es el resultado del 1 g/kg en enema (no usar productos que con-uso de diurético crónico y falta de reposición tengan sorbitol y no administrar oralmente). Elde las pérdidas por sonda naso u orogástrica. efecto de estos medicamentos no se ve rápida-Las manifestaciones en el ECG de hipokalemia mente.incluyen una onda T plana, prolongación del ■ Hacer diálisis.intervalo QT o la aparición de ondas U. Lahipokalemia severa puede producir arritmiascardíacas, íleos y letargo. Cuando es significativa, Calcio (Ca+)esta alteración se trata reemplazando, intravenosau oralmente, el potasio. La administración rápida Los niveles de calcio sérico total descienden ende cloruro de potasio (KCl) no se recomienda, RNT de 10-11 mg/dl al nacimiento a 7,5-8,5porque se asocia con trastornos cardíacos que mg/dl durante los primeros 2-3 días de vida.pueden amenazar la vida. Aproximadamente el 50% del calcio total está en forma ionizada y es la única forma biológica- La hiperkalemia o potasio sérico mayor de mente disponible. El valor del calcio ionizado se6 mEq/l, en muestra no hemolizada, es más correlaciona mejor con las funciones del calcio,preocupante que la hipokalemia, sobre todo como la contractibilidad cardíaca, por consi-cuando excede a 6,5 mEq/l, o si se han desarro- guiente, es mucho más confiable esta medición.llado cambios en el ECG. Las manifestaciones La hipercalcemia raramente se observa en elen el ECG de hiperkalemia son una onda T neonato y se define como un calcio sérico totalpuntiaguda, como el dato más temprano, hasta mayor de 11 mg/dl, o un calcio iónico superiorun QRS ensanchado, bradicardia, taquicardia, a 5 mg/dl (1,25 mmol/l).taquicardia supraventricular (TSV), taquicardiaventricular y fibrilación ventricular. La hipocalcemia es más frecuente y se define como una concentración de calcio sérico total Las causas de hiperkalemia incluyen salida menor de 7 mg/dl, o una concentración del calciode potasio por lesión de las células neuronales y iónico menor de 3,5 mg/dl (0,8-0,9 mmol/l).hemólisis debido a hemorragia intraventricular, La manifestación temprana de hipocalcemiatrauma e isquemia intravenosa. Además, la aci- puede ocurrir dentro de los primeros tres díasdosis severa y la excreción de potasio urinario en los RNP, hijos de madres diabéticas maldisminuida contribuyen a las elevaciones en controladas o neonatos con asfixia perinatal.el potasio sérico. La hiperkalemia puede ser Si el neonato es asintomático y tiene un niveluna de las manifestaciones más tempranas de de calcio sérico total mayor de 6,5 mg/dl ohiperplasia suprarrenal congénita. un nivel de calcio iónico mayor de 3,5 mg/dl, debe vigilarse continuamente. Debe iniciarse El tratamiento de la hiperkalemia severa la administración de calcio si el nivel de calciopuede incluir: iónico es menor de 0,8-0,9 mmol/l o 3,5 mg/dl, pero, en instituciones en las que no sea posible■ No administrar potasio. realizar el calcio iónico, administrar calcio si el■ Aplicar gluconato de calcio a 100-200 mg/kg calcio sérico total es menor de 6,5 mg/dl. (1-2 ml/kg de 10% solución), en infusión intra- venosa (IV) lenta de 5-10 minutos. La hipocalcemia tardía es desarrollada des-■ Producir alcalinización con hiperventilación o pués de la primera semana de vida y normal- bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. mente es asociada con niveles altos de fosfato CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 49
  6. 6. Líquidos y electrolitos en el recién nacidosérico, incluyendo el hipoparatiroidismo, el uso La DAD para RNP con peso < 1.250 g sede anticonvulsivantes maternos y la deficiencia iniciará con concentraciones iguales o menoresde vitamina D. Tal deficiencia por lo general del 10%, según el volumen administrado, parase resuelve con la reducción de la carga de evitar hiperglicemia y glucosuria. Por lo general,fosfato renal o la administración de vitamina a volúmenes superiores a 110 cc/kg/día en RNP,D suplementaria. debe usarse DAD menor del 10%. El calcio puede usarse en dosis de 100-400 120 cc/kg/día DAD 10%  IG = 8,3 mg/kg/mg/kg/día en los primeros tres días y de acuerdo min., pero con DAD 5%: IG = 4,1 mg/kg/min.con circunstancias y patología especiales. 150 cc/kg/d DAD 10%  IG = 10,41 mg/kg/Dextrosa min., pero con DAD 5%: IG = 5,2 mg/kg/min.La infusión de glucosa (IG) se inicia en dosis de Balance hídrico4-6 mg/kg/min. (RNT de 3-5 mg/kg/min., RNPde 5-6 mg/kg/min.). Se inicia con dextrosa en Todo neonato que ingresa a una unidad deagua (DAD) al 10%, pero en neonatos menores cuidados intensivos, para su correcto manejode 1.250 g se puede iniciar con DAD al 5%, de líquidos, debe tener un control estricto demonitorizando su glicemia. sus ingresos y egresos, además de tener moni- torizado todo signo que hable de alteraciónPara calcular la IG tenemos dos formas: hemodinámica.1) IG = mg/min. de glucosa x peso en kg x 1.000 La monitorización de cada paciente debe / 1.440 (minutos en 1 día) = gramos de glucosa incluir: requeridos por día ■ Peso diario del paciente cada 12 a 24 horas.2) IG = cantidad de líquidos en ml//kg/día ■ Temperatura corporal y ambiental, presión arte- (1.440 min./día / 100 mg/cc si DAD es al 10%) rial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria.­ luego = cantidad de líquidos en ml//kg/día/14,4 ■ Coloración de la piel. ■ Llenado capilar. Observe que a mayor volumen/kg/día, la ■ Diuresis horaria media (normal 1-4 ml/kg/día).IG aumenta: ■ Estado de conciencia. ■ Presencia de vómitos, características de las de-■ 60 cc/kg/día DAD 10%  IG = 4,1 (ver ejemplo posiciones. abajo) ■ Perímetro abdominal.■ 80 cc/kg/día DAD 10%  IG = 5,5 ■ Presencia de sialorrea o sangrados vía oral o rectal.■ 100 cc/kg/día DAD 10%  IG = 6,9 ■ Edema palpebral o corporal (si es local, vigilar■ 120 cc/kg/día DAD 10%  IG = 8,3 extravasación).■ 150 cc/kg/día DAD 10%  IG = 10,41 ■ Ganancia de peso > 30 g por día o pérdida de peso > 30 g día. Con 150 cc/kg/día de DAD 10%, la IG es de ■ Densidad urinaria 1.006 a 1.012.150/14,4 = 10,41 mg/kg/min., el cual supera el ■ Osmolaridad urinaria y plasmática (2 Na + glu-nivel que produce hiperglicemia en un RN, por cosa + BUN).lo tanto, a volúmenes mayores de 120 cc/kg/día, ■ Determinar electrólitos y gasometría según ne-la concentración DAD no podrá ser del 10%, cesidades cada 12 a 24 horas.estos volúmenes se dan después del tercer día ■ Tener en cuenta los ingresos de líquidos usadosen los RNT y antes en los pretérminos menores en la preparación de medicamentos, lavados dede 1.250 g. vías venosas, bolos, hemoderivados, etc.50 ■ Precop SCP
  7. 7. Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera■ Si se está dializando, balance de la diálisis. en Hood o ventilador, las pérdidas insen-■ Pérdidas por sonda orogástrica, drenajes, fístu- sibles pulmonares no se cuantifican (estas las del tracto digestivo, se reponen centímetro a representan aproximadamente la mitad de centímetro IV con Lactato de Ringer (Hartman) las pérdidas insensibles totales) y deben ser o solución salina normal con potasio al 4% (2 sustraídas del cálculo total. En los niños de cc de Katrol en c/100 de SSN) cada 6 horas. muy bajo peso al nacer (< 1.000 g), a quienes,■ Ajustar el aporte hídrico por lo menos dos veces si están en cuna radiante abierta, se reco- al día. mienda cubrirlos con una sábana plástica para disminuir pérdidas insensibles.En general, para un balance hídrico adecuado,debemos tomar en cuenta lo siguiente: Las estimaciones anteriores se pueden representar en la siguiente tabla:El agua para mantenimiento de un RNT esaproximadamente de 90 cc/kg/día. Este volumen Tabla 7. Balance de líquido por kilogramoprovee solamente la cantidad necesaria para de peso corporalmantener una hidratación normal, sin embar- Término Prematurogo, la mayor parte de los RN pueden tolerar Pérdidasuna cantidad mayor de líquidos. Ello permite 30 60 insensiblesincrementar el aporte calórico que necesita el Pérdidas renales 60 60recién nacido sano para crecer. Basales 90 120 < 48 horas de De acuerdo con esto, se pueden ajustar los edad, ajustar -30 -30requerimientos básicos de 90 cc/kg/día, 30 de pérdidas renaleslos cuales son pérdidas insensibles y 60 son Fototerapia opérdidas renales. +10 a +30 +10 a +30 calor radiante Terapia -10 -20a) En los primeros días de vida, debido a la fun- respiratoria ción renal disminuida, estimamos la mitad Alimentación +30 +30 de las pérdidas renales o 30 cc/kg/día. De con fórmula esta forma, obtenemos: 30 cc por pérdidas Fuente: Tomado del autor renales + 30 cc por pérdidas insensibles = 60 cc/kg/día en el RNT. Tsang y colaboradores, en su libro, ofrecen reco- mendaciones para el manejo de líquidos en RNb) En el niño menor de 1.200 g, se duplican las menores de 1.500 g de la siguiente manera: pérdidas insensibles. El cálculo de líquidos de mantenimiento para un RNP en las primeras Objetivos 48 horas de vida sería 60 cc de pérdidas 1. Esperar pérdida de peso durante los primeros insensibles + 60 cc de pérdidas renales. 3-5 días. 2. Mantener concentraciones séricas normales dec) El valor de 60 cc/kg de peso corporal por electrolitos. pérdidas renales se aplica si los solutos son 3. Evitar oliguria < 1,0 ml/kg/h. dados en cantidad normal de leche materna, o mantenimiento de electrolitos. Si recibe Fase 1. Transición durante los primeros 3-5 días fórmula con base en leche de vaca, las pér- de vida, que se caracteriza por: didas renales de agua serán 90 cc kg/día. 1. Grandes pérdidas por evaporación transcutánea.­ Para neonatos con humidificación del 100%, 2. Pérdidas renales por exceso de agua y sal conte- como la obtenida con administración de O2 nidas en el espacio extracelular. CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 51
  8. 8. Líquidos y electrolitos en el recién nacido Pérdida Aporte ■ Volumen urinario: 24 ml día (12 ml/kg/día). Peso al Na Cl de peso hídrico K(mEq/ Pérdidas insensibles (PI): 110 (ingresos) - 12 nacer (ml/kg/ (mEq/kg/ esperada (ml/kg/ kg/día) (gramos) día) día) (diuresis) - 25 (ganancia de peso) = 73 (%) día) < 1.000 15-20 90-140 0,0 0,0 0,0 PI con aumento de peso: 1.000- 10-15 80-120 0,0 0,0 0,0 ■ Ingreso - egreso (110 - 12) = 98 cc/kg/día. 1.500 ■ Se esperaría un aumento de peso de 98 g/kg/día, pero el RN solo aumenta 25 g/kg/día.Fase 2. Estabilización para mantener el peso al ■ La diferencia (98 - 25) de 73 ml/kg/día consti-nacer durante aproximadamente 10-14 días. La tuye las pérdidas insensibles.ganancia de peso no es una prioridad (nutrición ■ Necesidades basales: 12 (diuresis) + 73 (pérdidasparenteral y enteral avanzan lento). insensibles) = 85 ml/kg/día. Conducta: disminuir aporte dando un valor Pérdida Aporte inferior de las pérdidas insensibles. Controlar Peso al Na Cl de peso hídrico K(mEq/ diuresis. nacer (ml/kg/ (mEq/kg/ esperada (ml/kg/ kg/día) (gramos) día) día) (%) día) < 1.000 0 80-120 2,0-3,0 2,0 1,0-2,0 2. RN con EMH, cuna de calor radiante 1.000- (abierta) y ventilación. Peso al nacer: 1.400 0 80-100 2,0-3,0 2,0 1,0-2,0 1.500 g, que desciende a 1.320 g (57 g/kg/día) o el 5,7% del peso corporal. Aporte recibido: 75 cc/kg/día.Fase 3. Crecimiento estable, tercera semana, ■ Volumen urinario: 24 cc/kg/día.objetivo igualar velocidad de crecimiento Pérdidas insensibles = 75 (ingresos) - 24 (diu-intrauterino. resis) + 57 (pérdida de peso) = 108 PI con descenso de peso: Volumen Volumen Ganancia Na Cl ■ Ingreso - egreso (75 - 24) = 51 ml/kg/día. parenteral enteral K(mEq/ de peso (ml/kg/ (mEq/ (ml/kg/ (ml/kg/ kg/día) ■ Se esperaría un aumento de peso de 51 g/kg/día, (g/kg/día) día) kg/día) día) día) pero el RN disminuyó 57 g/kg/día. 15-20 140-160 150-200 3,0-5,0 3,0-5,0 2,0-3,0 ■ La suma (51 + 57), que da 108 ml/kg/día, cons- tituye las pérdidas insensibles. ■ Necesidades basales: 24 (diuresis) + 108 (pérdi- Otra forma recomendada en RN severamente das insensibles) = 132 ml/kg/día.enfermo para el balance es: Conducta: aumentar aporte administrando las PI más la mitad del volumen urinario.■ Cálculo de pérdidas insensibles (PI) o ganancias insensibles (GI) Ingresos - volumen urinario + disminución de Prematuro extremo y estado peso = PI o GI hiperosmolar Ingresos - volumen urinario - aumento de peso En el prematuro extremo, menor de 28 sema- = PI o GI nas de gestación y de 1.000 g de peso al nacer, Nota: pérdidas importantes por SOG, colosto- hay que extremar este monitoreo, ya que en la mía, etc. se agregarán al volumen urinario. primera semana de vida se encuentra en riesgoEjemplos: de padecer un síndrome de deshidratación relacionado con hipernatremia, hiperglicemia,1. RNP 35 semanas, 2.000 g de peso, primer oliguria e hiperpotasemia. Una vez instaurado día de vida. El peso aumentó a 2.050 g este síndrome, la administración excesiva (25 g/kg/día). Se aportaron 110 ml/kg/día. de líquidos puede causar una aceleración de52 ■ Precop SCP
  9. 9. Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Riverahiperglicemia y lesión del sistema nervioso ■ Volumen urinario > 4 ml/kg/hora, previa eva-central. Los factores más importantes en la luación de uso de diuréticos y descartando faseproducción de dicho síndrome en RNP extre- poliúrica de insuficiencia renal.mo son: ■ Síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca conges-a) La evaporación transcutánea de agua, debido tiva, ductus arterioso permeable, insuficiencia a la inmadurez de la capa córnea externa de la renal, síndrome de secreción inadecuada de hor- epidermis. mona antidiurética. Estos pacientes requieren unb) La función renal limitada y la expansión del LEC, seguimiento estricto. demostrado en que estos neonatos tienen una excreción fraccional extremadamente elevada Cuándo aumentar necesidades de sodio pero son incapaces de excretar sodio de líquidos endógeno excesivo.c) La insuficiencia y resistencia a la insulina, que ■ Na sérico > = 147. hace que infusiones de dextrosa mayores de 6 ■ Descenso de peso corporal cercano al 15% del mg/kg/min. puedan causar hiperglicemia. peso de nacimiento o más del 3-4% en un díad) La agresión final puede ocurrir cuando el médico durante los primeros días. tratante, por corregir este evento, aumente la ■ Se incrementa diuresis con apariencia clínica de administración de líquidos sin reducir la con- deshidratación. centración de sodio y glucosa. ■ Según balance. ■ Diuresis escasa < de 0,5 ml/kg/hora con densidad alta después de descartar: DAP, EMH en su fase La recomendación con los líquidos, en los aguda, insuficiencia cardíaca, BUN bajo, SIHAD,bebés prematuros, es iniciar con volúmenes tercer espacio.altos, pero deben ser individualizados y tener ■ Gastrosquisis, RNP menores de 1 kg, fototerapiaun monitoreo cuidadoso para evitar este tipo de (aumenta un 10-20% las necesidades), enferme-síndrome, previendo el disminuir las pérdidas dad diarreica aguda.insensibles con el uso apropiado de cubiertasplásticas o sábana de Saran, incubadoras cerradascon control de humedad, peso cada 8 a 12 horas, Conclusioneselectrolitos, concentración de glucosa y restric-ción de sodio durante la primera semana. Metas del manejo de líquidos en los recién nacidos: Iniciar líquidos a 80-100 ml/kg/día con unainfusión de glucosa a 5 mg/kg/min. bajo una a) Permitir una pérdida gradual del peso en la pri-observación clínica continua que dé como resul- mera semana, un 5-6% a las 48 horas y un 12tado una pérdida de peso total del 20%, con un al 15% al final de la primera semana.neonato hemodinámicamente estable, con diure- b) Mantener la diuresis horaria por encima desis mayor de 0,5-1 ml/kg/h, es la recomendación 1 ml/kg/h.para evitar el síndrome hiperosmolar. c) Prever según la edad gestacional que las pérdidas insensibles puedan ser altas.Cuándo restringir líquidos d) Si las pérdidas insensibles más la diuresis son■ No hubo descenso o el peso aumenta en los tres mayores a los líquidos administrados, la pérdida primeros días. de peso puede ser mayor de lo deseado y esto■ Edema corporal con parámetros hemodinámicos puede ocurrir más rápidamente en el neonato normales. pretérmino de muy bajo peso al nacer.■ Na sérico < 130 mEq/l después de verificar apor- e) No se requiere administrar sodio hasta que se re- te adecuado de Na. distribuya el volumen extracelular, lo cual puede CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 53
  10. 10. Líquidos y electrolitos en el recién nacido producir hipernatremia, puesto que la pérdida a d) Pregúntese si su meta de hidratación es para través de la piel es esencialmente agua libre. mantenimiento o nutrición, cuando consideref) Los requerimientos de glucosa son variables. un cambio en la administración de los líquidos;g) El reconocimiento del volumen intravascular recuerde que el manejo de líquidos de mante- inadecuado puede ser difícil y se ha visto que nimiento está indicado en la fase de adaptación solo un tercio de los niños agudamente enfermos posnatal. Una vez superada esta, el cálculo de muestran signos evidentes de deshidratación. los líquidos debe tomar en cuenta el crecimientoh) El niño oligúrico debe ser manejado optimizan- y un adecuado aporte de Na++. do el volumen intravascular, el gasto cardíaco, la oxigenación tisular y la perfusión periférica; De forma que no podemos recomendar un aun en casos de pérdida de sangre, la solución régimen exacto o didáctico que se adapte para salina normal es la recomendada para el soporte cada situación en el manejo de los líquidos en agudo del volumen intravascular. el recién nacido, debido a todos los factoresi) Indicar líquidos es sobre todo un juicio clínico y que hay que tomar en cuenta, pero una forma es flexible a los cambios clínicos del neonato. racional de iniciar los líquidos es determinarj) La administración excesiva de líquidos y elec- la suma de las pérdidas por diuresis más las trolitos tempranos está relacionada con displasia pérdidas insensibles, dentro de lo que sería razonable iniciar con dextrosa al 10% con un broncopulmonar. monitoreo estricto que permita detectar rápi-k) Desde el momento del nacimiento, se debe mo- damente la necesidad de cambios en el cálculo nitorizar el balance hídrico y electrolítico del de los líquidos. neonato. Ejemplos finales:Sí y no del manejo de líquidos en losrecién nacidos 1. Recién nacido prematuro extremo. En un neonato de 27 semanas de gestación, el cuala) No dé furosemida en forma rutinaria con las está ventilado en una incubadora cerrada con transfusiones de glóbulos rojos, porque la trans- una humedad del 80%, antes de presentar fusión de glóbulos rojos no lleva a sobrecarga de su primera diuresis, se deben iniciar líqui- volumen a los RNP extremos. dos a 60 ml/kg/día, para prevenir pérdidasb) No use dosis repetidas de furosemida en el insensibles; si el mismo neonato se colocara niño oligúrico. En el niño no oligúrico, las en una cuna abierta de calor radiante, los dosis deben ser administradas a intervalos de líquidos podrían empezarse a 120 ml/kg/ 24 horas cada una, ya que la aclaración de la día. La glucosa se calcula con DAD al 10% furosemida es baja y la vida media plasmática para cubrir sus necesidades energéticas y no se comienzan electrólitos hasta iniciar excede las 24 h en neonatos menores de 31 la diuresis. semanas de gestación; las dosis repetidas lle- van a acumulación e incrementan el riesgo de 2. Un neonato de 27 semanas de gestación, en ototoxicidad, nefritis intersticial y persistencia buenas condiciones pero ventilado por distrés del ductus. respiratorio, recibió una dosis de surfactantec) No restrinja la administración de líquidos en y a las 8 horas sus requerimientos de oxígeno forma rutinaria aunque haya datos de ductus bajaron del 100 al 40%. Su peso al nacer era persistente, hágalo solo cuando haya evidencia de 800 g. Fue colocado en una incubadora de sobrecarga; la restricción de rutina puede cerrada con humedad al 80%, se manejó disminuir el aporte calórico y comprometer la con línea arterial y venosa umbilical, y con nutrición del neonato. un catéter periférico.54 ■ Precop SCP
  11. 11. Ricardo Sánchez Consuegra - Cristian Escorcia - Dalila Peñaranda - Luz Mery Rivera Tabla 8. Datos clínicos ejemplo 2 Acidosis Na (mmol/l) Urea (mmol/l) Peso (g) Orina ml/kg/h metabólica 0 horas 137 3,8 880 -- -- 8h 139 -- -- 4 No 24 h 142 9,2 840 5,8 No 32 h 156 8,3 -- 7,1 Sí 48 h 148 5,3 910 4,8 SíFuente: Gary Hartnoll, Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn, Seminars in Neonatology (2003)¿Cómo manejaría los líquidos alta pero menor que antes y estaba con mayoriniciales? (ver tabla 8). acidosis metabólica. Debido a esto, los líquidos fueron aumentados a 180 ml/kg/día. Luego, elLos líquidos iniciales se manejaron con dextrosa paciente estuvo estable sin necesidad de mayoresal 10% a 60 ml/kg/día a las 8 horas. Los líquidos cambios respecto a sus líquidos.fueron aumentados a 90 ml/kg/día debido a ladiuresis horaria alta. Puntos importantes del ejemplo 2: El neonato permanece estable en las siguien- Aunque el paciente era supervisado estrechamen-tes 16 horas. En la evaluación de las 24 h, mostró te, los aumentos en los líquidos que se prescri-un aumento del sodio y disminución de peso bieron no estuvieron al ritmo de sus necesidades.continuando con la diuresis horaria elevada. Este es un problema común de negación paraLos líquidos se incrementaron a 120 ml/kg/ aumentar el volumen de líquidos por el temordía; sin embargo, 8 horas después, el sodio era a sobrecargar al paciente con líquidos, pero ende 156 mmol/l y el neonato tenía una acidosis este caso llevó a la deshidratación. La dificultadmetabólica. Se pasó un bolo de solución salina de mantener el equilibrio hídrico se debió a unanormal al 0,9% y el total de líquidos se incre- diuresis posnatal muy temprana y probablementementó a 150 ml/kg/día. El neonato permaneció a una humedad baja en el ambiente debido a larelativamente estable y fue revalorado a las 48 necesidad de abrir la incubadora para llevar ahoras después del nacimiento, en este momen- cabo los controles, aunque esta última fue fijadato el sodio era normal, la diuresis horaria era en 80% de humedad. CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 55
  12. 12. Líquidos y electrolitos en el recién nacidoLecturas recomendadas1. Namasivayam A. Fluid, electrolyte, and nutrition 9. ESE Hospital Pediátrico de Barranquilla. Guías unidad de management of the newborn. eMedicine Specialties > cuidado intensivo pediátrico y neonatal. 2006. p. 247-58. Pediatrics > Neonatology. (Last updated: July 22, 2002). 10. Hartnoll G, Modi N, Bétrémieux P Randomised controlled .2. Bell EF, Acarregui MJ. Fluid therapy in the neonate. Iowa trial of postnatal sodium supplementation in infants of 25-30 Neonatology Handbook: Fluid Management The Micropremie: weeks gestational age: effects on cardiopulmonary adaptation. The Next Frontier, 99th Ross Conference on Pediatric Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85(1):F29-32. Research, Columbus, OH, 1990. Last modification date: 11. Hartnoll G, Bétrémieux P Modi N. Body water content of , <Wedsep2010:31:542006URL:http://www.uihealthcare. extremely preterm infants at birth. Arch Dis Child Fetal com/depts/med/pediatrics/Iowaneonatologyhandbook/ Neonatal Ed 2000;83(1):F56-9. fluidmanagement/therapy.html>. 12. Hartnoll G, Bétrémieux P Modi N. Randomised controlled trial ,3. Modi N. Clinical implications of postnatal alterations in body of postnatal sodium supplementation on body composition water distribution. Semin Neonatol 2003;8(4):301-6. in 25-30 week gestation age infants. Arch Dis Child Fetal4. Modi N. Management of fluid balance in the very immature Neonatal Ed 2000;82(1):F24-8. neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89(2):F108- 13. Agren J, Zelenin S, Hakansson M, Eklöf AC, Aperia A, Nejsum 11 (<www.archdischild.com>). LN, et al. Transepidermal water loss in developing rats: role of5. Hartnoll G. Basic principles and practical steps in the aquaporins in the immature skin. Pediatr Res 2003;53(4):558- management of fluid balance in the newborn. Semin Neonatol 65. 2003;8(4):307-13. 14. Hospital Dr. Sotero del Río. Guías servicio de recién nacidos.6. Mesa RL, González AM. Manejo del equilibrio hidrosalino en SSMSO, 2001. el recién nacido. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales 15. Brion LP Soll RF. Diuretics for respiratory distress , del feto y el recién nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Científica syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev Interamericana; 2001. p. 424-60. 2001;(2):CD001454.7. Oh W. Balance hidroelectrolítico en el recién nacido de 16. Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recién bajo peso. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del nacido. Buenos Aires: Ed. Científica Interamericana; 2006. feto y el recién nacido. Vol. 1. Buenos Aires: Ed. Científica Interamericana; 2001. p. 461-79. 17. Jochen P Fluid and electrolyte therapy in newborns. Uptodate . 2007 (<www.uptodate.com>).8. UCSF Children Hospital. Fluids and electrolytes. In: Intensive Care Nursery House Staff Manual. 2004. p. 56-64.56 ■ Precop SCP

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