La retinopatía del prematuro

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La retinopatía del prematuro

  1. 1. La Retinopatía del Prematuro (ROP), también conocida como Fibroplasia Retrolental, ocurre enalgunos niños que nacen prematuramente. ROP es el desarrollo anormal de los vasossanguíneos en la retina y comúnmente comienza durante los primeros días de vida, pudiendoprogresar rápidamente, causando ceguera en cuestión de semanas. Esto sucede debido a que elojo se desarrolla rápidamente durante las semanas 28-40 de gestación. El abastecimiento desangre a la retina comienza a las 16 semanas de gestación, en el nervio óptico, y los vasossanguíneos se desarrollan de ese punto, hacia los bordes de la retina, hasta la hora de nacer.Cuando un niño nace prematuramente, este crecimiento normal de los vasos sanguíneos sedetiene y comienzan a crecer vasos anormales. En el transcurso del tiempo este crecimiento delos vasos produce una cicatriz de tejido fibroso, el cual se adhiere a la retina y a la masatransparente de consistencia gelatinosa que llena el espacio entre la retina y la cara posterior delcristalino. Este anillo puede extenderse 360 grados alrededor en el interior del ojo. Si suficientetejido se forma, puede comenzar a jalar la retina, desprendiéndola, y, en algunos casos, causarla ceguera.CUADRO 1: Prevalencia de la ROP PESO DE NACIMIENTO ROP II ROP IV CEGUERA menos de 1.000 gr. 38-54% 22-44% 5-11% 1.000 a 1.500 gr. 5-15% 0.7-3.7% 0.3-1.1% más de 1.500 gr. 0.6-3% 0.2% 0%Aunque se ha descubierto una conexión entre los primagénitos que reciben altos niveles deoxígeno y el ROP, parecen existir una variedad de factores que pueden se responsables por eldesarrollo de ROP. Entre estos se encuentran, aparte del peso bajo al nacer y la edad degestación: los niveles elevados de anhídrico carbónico en la sangre, anemia, las transfusionesde sangre, las hemorragias intraventriculares, el síndrome de tensión respiratoria, hipoxia crónicaen el útero, múltiples ataques de apnea o bradicardia, la ventilación mecánica y los lasconvulsiones. (Ophthalmolgy Associates Homepage, 1997) Hay algunos que sienten que elexponer al bebé a la luz fluorescente de los hospitales contribuye al desarrollo del ROP (PreventBlindness en los Bebés Prematuros, 1997), pero hasta la fecha esto no ha sido comprobado, ymuchos oftalmólogos están en fuerte desacuerdo con esta teoría (Ophthalmology AssociatesHomepage, 1997) El pensamiento actual es que el ROP es causado por la combinación devarios factores, algunos de los cuales ocurren en el útero y otros después del nacimiento.Por que la oxigenación de la retina altera su vascularización? En la evolución normal de losvasos retininanos, la arteria hialoidea emite un precursor vasoformativo a través del cual sealinean células endoteliales (spindell cells) que conformaran las arteriolas periféricas. Estasnacen en el disco óptico en la semana 18º de gestación e inicia lentamente su desarrollo hacia laretina periférica, completando su viaje hacia la ora serrata en la semana 40º.Durante esta secuencia la circulación retinal es sumamente frágil a cualquier variación deconcentración de oxigeno (aun a las mínimas normales para mantener la vida) que actúaalterando las uniones del retículo endotelial prearteriolar. Así crea una zona avascular periféricadonde la retina pierde su vitalidad con posibilidades de desprenderse.DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESEs importante por las implicancias legales que puede llegar a tener el hecho que no todaleucocoria en bebes prematuros tienen su origen en la ROP, excepto que el bebe presentara unseguimiento donde fueron apareciendo los distintos grados de ROP.
  2. 2. • Enfermedad de Norrie: leucocoria con desprendimiento de retina bilateral congénito. • Persistencia de vítreo primitivo: leucocoria con desprendimiento, generalmente unilateral y con microftalmia. • Displasias retinales. • Vitritis o uveitis posterior.DILATACION PUPILAR: los bebes prematuros tardan más de una hora en lograr su dilataciónmáxima. Colocar una gota en cada ojo de una combinación de colirios midriáticos (es masefectivo y disminuye su toxicidad) dos horas antes del examen y repetir cada media hora 3veces. Es conveniente evitar que pasen al tracto lagrimal y a la nariz. Para ello se coloca unalgodón presionando el ángulo interno del ojo con lo que se obstruyen los puntos lagrimales.NOTA: una escasa dilatación pupilar puede deberse a que el iris se encuentra atiborrado detejido vascular lo que implica un estado activo de la ROP.Sugerencia:Ciclopentolato 1% 45%Tropicamida 1% 45%Fenilefrina 10% 10%OFTALMOSCOPIA INDIRECTA: Siempre colocar separadores "mosquito" previa colocación deun colirio anestésico y sostener el ojo desde el limbo temporal con una pinza de iris. De estamanera podemos llevar el ojo a la extrema abducción. Mejoramos la posición si inclinamos lacabeza a ese mismo lado . Es de mejor practica colocarse del otro costado al ojo a examinar yaque nos presenta un mayor campo de visión.Es preferible no identar porque la presión crea una zona avascular que disimula el verdaderoestado de la retina periférica y tomarse todo el tiempo necesario. Evaluar por lo menos seissectores horarios. No dejar de verificar el estado de los vasos y la coloración de la retina.Retina temporal1- Estudio del límite que separa la retina -de color rosado tornasolado-, de la zona avascular,totalmente blanca, lisa y sin vasos que la atraviesen.2- Evaluación del limite. Se puede observar desde una simple línea bastante recta a un cordónsobreelevado, mas sinuoso.e interrumpido en algunos sectores. Sobre el lado de la retina normalpodemos encontrar vasos que llegan y se detienen frente al cordón y otros que se abren encapilares y ·"nudos" antes de detenerse. Algunas hemorragias pueden bordear u ocupar la partesuperior del cordón.3- Al examinar el cordón y la zona avascular también podemos encontrar que algunos vasosascienden al cordón y pasan a la zona avascular y que esta zona ya no es tan blanca sino quetoma un color grisáceo.4- Otros tipos de hallazgos en retina periférica es la aparición de vasos que emergenperpendicularmente a la retina y se introducen en el vítreo.5- La zona avascular puede dejar su aspecto liso para tornarse rugoso y sobreelevado lo queimplica un desprendimiento plano de la retina.Ecuador y polo posterior6- Evaluar si la zona avascular alcanza o sobrepasa la línea del ecuador.7- Observar el estado vascular. Puede verse tanto un aumento notable de la sinuosidad como elhallazgo de los vasos papilares sumamente rectos que se dirigen a la retina temporal
  3. 3. deformando la papila otorgándole un aspecto de estiramiento o "Dragging Disc". Puedeasompanarse de pliegues de retina.8- El desprendimiento plano de retina que comienza en la zona avascular puede extendersehasta la zona macular.Las distintas propuestas y técnicas de examen tienen por objeto evitar que la ROP evolucioneshasta los grados IV (desprendimiento de retina parcial) y V (desprendimiento total o FibroplasiaRetrolental).Tienen mayores posibilidades de llegar a un grado V: • Los bebes de muy bajo peso o baja edad gestacional (cada semana que el bebe permanece en vida intrauterina disminuye en un 27% las posibilidades de tener ROP severa). • Los bebes de raza blanca. • Los que presentan ROP en polo posterior o zona I. • En los que se observa un rápido desarrollo de la ROP. • El que llega a un grado III periférico mas "enfermedad plus". • Los que presentan un iris "rosado" por aumento de la vascularización. • Los que no dilatan bien la pupila después de haber tenido exámenes anteriores donde si dilataban. • En los que aparece un enturbiamiento del vítreo que en exámenes anteriores era normal. • En los que aparece hemorragia en vítreo.ZONAS Y CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ROP:Existen ciertas clasificaciones de ROP que se usan para describir el progreso del padecimiento.La clasificación es de acuerdo a la ubicación y el grado de la cicatrización que ha ocurrido en laretina. La primera muestra el ICROP. Por ejemplo, etapa 3, zona 1 ROP describe un ROP que esbastante severo, mientras que etapa 1, zona 3 ROP describe una condición que no haprogresado. Es importante subrayar que no todos los niños que padecen de ROP empeoraránhasta la etapa 5, y algunos bebés con ROP pueden recuperarse súbitamente de la etapa 1 o 2de ROP. La segunda muestra varias etapas de ROP (1-5) y lo que las anotaciones significan.Los números de zona se refieren al diagrama ICROP Clasificación Internacional de Retinopatíadel Prematuro que designa tres zonas en la retina.ZONAS:1 o Polo Posterior: centrado en la papila, es un circulo cuyo radio es el doble de la distanciapapila-macula.2 o Retina periférica: centrado en la papila abarca una zona circular entre el circulo interior dela zona I y una circunferencia exterior hasta la ora serrata nasal.3 o Extrema periferia: zona residual en forma de medialuna entre el circulo exterior de la zona IIy ora serrata del lado temporal.GRADOS:I: demarcación de una zona avascular con bordes nítidos pero no sobreelevado.II: demarcación sobrelevada de la zona avascular o "cordón".III: proliferación fibrovascular extraretinal con vasos terminales "en peine", con "nidos "vasculares y hemorragias sobre el "cordón".IV: desprendimiento traccional de retina periférico:
  4. 4. IV a: el desprendimiento no llega a la zona macular.IV b: el desprendimiento llega hasta la macula.V: desprendimiento total de retina (fibroplasia retrolental) que, a su vez, se clasifica según laconformación de las secuelas en forma de un "túnel" central cuyas diferentes formas se evalúancon una ecografía. Así puede estar cerrado o abierto tanto en su sección posterior como en laanterior y en diferentes combinaciones.ENFERMEDAD PLUS: Agrava los grados II y III al agregarse la alteración de los vasos de lazona 1. la enfermedad "plus" puede ser clasificada en 4 grados:1- Dilatación venosa2- Tortuosidad leve3- Tortuosidad moderada a severa4- Tortuosidad severa con dilatación arterial y venosa.EXAMEN DEL FONDO DE OJO POR EL PEDIATRAEXAMEN BASICO DE ROP:El "Examen básico de ROP" es un fondo de ojo simplificado propuesto para que oftalmólogosgenerales y pediatras puedan efectuar, gracias a tablas comparativas y siguiendo una técnicarelativamente accesible, los controles de fondo de ojo y evaluar el grado de ROP. Este esquemafue originalmente propuesto por el Prof. Richard A. Saunders (Medical University of SouthCarolina).Sabemos que si un bebe llega a un grado III + las posibilidades de quedar con algún tipo desecuela visual es de un 80%. Si en cambio no sobrepasa el grado II + o el grado III en periferia,las secuelas se verán en un 45%. Es así que si no se observa "enfermedad plus", lasposibilidades de secuelas son realmente bajas y esta es visible en. el polo posterior del ojo, zonaaccesible al oftalmoscopio común.Donde el oftalmólogo debe intervenir realmente es cuando se ha detectado una "enfermedadplus" y es cuando se requiere mucha experiencia para determinar si corresponde o o no efectuaruna fotocoagulación de las zonas avasculares. No es una decisión sencilla ya que bebes hanquedado ciegos en el momento de la fotocoagulacion por hemorragias masivas al tocarse unvaso retinal. Además debe evaluarse el estado general para soportar un traslado a un quirófanooftalmológico y el stress del tratamiento de fotocoagulacion láser o criocoagulación transescleralcon anestesia local. Además debemos entender que con este tratamiento cauterizamos la zonaperiférica del ojo por lo que, en el mejor de los casos, dejamos toda la retina periférica sinfuncionar con una marcada disminución del campo visual.Una vez llegado al grado III+, las posibilidades de regresión, aun con secuelas, son del 56%mientras que evolucionar a los grados subsiguientes es del 44%, por lo que se tiendeactualmente a fotocoagular el ojo mas afectado no bien se determina que se esta en "umbral"(grado III+ en más de 7sectores horarios) y esperar la evolución del otro ojo controlándose cada48 hs.Técnica del "Examen básico de ROP":1 - Se dilata la pupila y se coloca un separador de párpados de tamaño adecuado mientras uncolaborador sostiene al bebe.2 - Colocado el oftalmoscopio frente al ojo del observador y, desde unos 30 cm. de distancia,apuntar al ojo hasta ver el reflejo pupilar rojo y acercarse hasta 2 cm. del ojo.3 - Si el bebe mueve mucho sus ojos, podemos sostenerlos con una pinza envainada en unagomita.4 - Reconocer la papila. para ello el acercamiento debe ser desde atrás del bebe y con unainclinación hacia el lado externo del ojo a observar de unos 15º.5 - Observar los vasos en cuanto a su calibre y grado de sinuosidad o tortuosidad y compararlocon la tabla adjunta.Descontamos que efectuar el fondo de ojo en, al menos 10 bebes que ya sabemos normales,
  5. 5. ayudará mucho a familiarizarnos con el aspecto normal del fondo de ojo del recién nacido.También será de mucha ayuda saber que el fondo de ojo de un prematuro tiene, en esencia, elmismo aspecto de un adulto con las siguientes características: los vasos son mas delgados, elcolor de la retina es menos rosado y tiene un reflejo tornasol, la mácula no esta marcada y lapapila suele tener el reborde poco pigmentadoEl esquema representa 25 posibilidades de unmismo fondo de ojo. El dibujo inferior derecha representa el fondo de ojo normal. Ascendiendopor la primer columna se va acentuando la tortuosidad. Siguiendo la fila inferior hacia la izquierdava aumentando el calibre vascular. Consideramos "enfermedad plus" cuando el calibre de losvasos llega al 3er. esquema de la fila inferior (a) o cuando la tortuosidad vascular se acentúamas allá del 3er. esquema, primer columna hacia arriba (b).TRATAMIENTO:El tratamiento para el ROP depende del nivel de la condición. Los niveles 1 y 2 no requieren másque observación. (Vaughan, et al, 1995). Hay una variedad de tratamientos para el ROP, pero elmás común es el tratamiento con láser. La fotocoagulación con láser se hace para eliminar losvasos anormales antes de que causen el desprendimiento de la retina. El tratamiento decrioterapia se hace colocando un sondeador muy frío fuera de la pared del ojo y congelandohasta que se forma una bola de hielo en la superficie retinal. Estas opciones de tratamiento senecesitan hacer usualmente en niños en Etapa 3 ROP. El tratamiento de anillo escleral se hacecolocando una banda de silicio alrededor del ecuador del ojo y apretándola para producir unpequeño corte en el interior del ojo. Esto evita que el tejido cicatrizante jale la materia gelatinosay la retina, y permita a la retina que continúe yaciendo sobre la pared del ojo. Los infantes a losque se les hace el tratamiento de anillo escleral necesitan que la banda sea retirada meses oaños después, ya que el ojo continúa creciendo. De lo contrario padecerán miopía. El tratamientode vitreoctomía requiere hacer varias pequeñas incisiones en el ojo para retirar el vítreo yreponerlo con una solución salina con el objeto de mantener la forma y la presión en el ojo.Después que el vítreo se ha retirado, el tejido cicatrizante en la retina se puede cortar o pelar,permitiendo a que la retina se relaje y vuelva a yacer sobre la pared del ojo. Ya que puede tomarsemanas para que la retina se vuelva a adherir, es posible que rasgaduras o vacíos puedanocurrir lo que usualmente evita que la retina se vuelva a adherir. Si esto sucede el lente del ojotienen que ser retirado para poder retirar el tejido cicatrizante. Los anillos esclerales se utilizanusualmente en niños que están en la etapa 4 o 5 de ROP, y el tratamiento de vitreoctomía sehace únicamente en la etapa 5. (Ophthalmology Associates Homepage, 1997)Además, existen varias complicaciones relacionadas con el ROP que pueden presentarsedespués, entre las cuales se encuentra el estrabismo (ojos cruzados), ambliopía (el ojo flojo), lamiopía, y el glaucoma. (Ophthalmology Associates Homepage, 1997). Es necesario hacerexámenes médicos regulares para supervisar y tratar estos padecimientos.Dependiendo de la etapa de ROP, el niño puede tener desde vista casi normal, hasta casiceguera. Muchos ROP no progresan hasta la etapa 5. Usualmente la intervención temprana y elestímulo de los sentidos beneficia a los bebés. Adaptaciones, tales como alta iluminación,amplificación para trabajo de cerca, los telescopios para ver a distancia, y la televisión de circuitocerrado (CCTV), pueden ayudar a algunos estudiantes. (Levack, et al, 1991) Algunos estudiantesson lectores de braille.LINKS para los padres que el pediatra apoya :ROP Grupo de Apoyo en la Red - Este grupo de apoyo intenta ser una fuente de información yapoyo para esos individuos enfrentándose al dilema de cómo el ROP afectará el futuro. Ustedpuede enviar un mensaje, hacer preguntas, o contestar las preguntas de otros simplementeenviando correo electrónico a (rop@list.konnections.com). Cualquier mensaje enviado al gruposerá enviado a usted también, siempre y cuando usted se haga miembro del grupo.
  6. 6. Ophthalmology Associates de Ogden, Utah - El intento de este sitio en la red es proveerinformación sobre las enfermedades de los ojos, su tratamiento médico y quirúrgico, así comosobre una gran variedad de temas sobre los ojos, con información ofrecida en un formato fácil deentender. Sito <

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