Historia clínica electrónica

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Historia clínica electrónica

  1. 1. Historia clínica electrónica<br />De Wikipedia, la enciclopedia libre<br />La historia clínica electrónica (HCE), también denominada historia clínica informatizada (HCI), es el registro mecanizado de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos de forma directa o indirecta y constantemente puestos al día.[1]<br />Ejemplo de historia clínica electrónica.<br />Contenido[ocultar]1 Historia clínica2 Historia clínica electrónica3 Uso de estándares informáticos HL7 para HCE4 Otros estándares de HCE5 Referencias6 Véase también7 Enlaces externos<br />[editar] Historia clínica<br />La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.<br />La historia clínica está constituida por el conjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios.<br />[editar] Historia clínica electrónica<br />La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica.<br />La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás).<br />Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas (consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia.[2]<br />Hay problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la atención clínica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemas respecto a la codificación, las normas y los estándares.[3]<br />En inglés tiene varias denominaciones: Electronic medical record, Electronic health record, Electronic patient record o Computerised patient record.<br />[editar] Uso de estándares informáticos HL7 para HCE<br />Mientras los Sistemas de Información Hospitalarios (HIS) o los Sistemas de Información Clínicos (CIS) no utilicen estándares que faciliten el intercambio electrónico de los datos, no es posible que la información esté disponible en el punto de atención donde se encuentra el paciente, independientemente de la institución prestadora de servicios de salud donde sea atendido.<br />El uso de HCE compartida por múltiples instituciones y la interoperabilidad de los documentos electrónicos que componen la HCE, independientemente de las plataformas de software que utilicen, hace necesario que los sistemas de información que utilizan las instituciones de prestación de servicios de salud, implementen estándares informáticos internacionalmente reconocidos, con el fin de garantizar la integridad y legibilidad de la información.<br />El conjunto de estándares informáticos de salud más desarrollado y de mayor cubrimiento internacional, para hacer posible el uso la HCE es HL7.<br />HL7 cuenta con especificaciones de mensajes, documentos electrónicos y vocabularios controlados para dominios de salud tales como: Arquitectura de Documentos Clínicos (CDA); Registros Médicos (Medical Records); Laboratorio (Laboratory); Medicación (Medication); Imaginología diagnóstica e integración DICOM (Imaging Integration Domain); Banco de sangre, tejidos y órganos (Blood, Tissue and Organ); Prestación de atención (Care Provision), etc.<br />[editar] Otros estándares de HCE<br />Aparte de HL7, existen varios estándares de HCE, entre los que destacan:<br />DICOM<br />CEN EN13606<br />HISA<br />OpenEHR<br />VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA<br /> <br />Adriana Serna*, Olga Ortiz*** Enfermera auditora de la Coordinación de Auditoría Paramédica,Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín. Especialista enAuditoría en Salud, CES. aserna@hptu.org.co* Médica coordinadora de autorizaciones Cruz Blanca EPS,Medellín. Especialista en Auditoría en Salud, CES. olgalortiz@hotmail.comRecibido: Febrero de 2005Aceptado para publicación: Marzo de 2005Actual. Enferm. 2005; 8(2):14-17<br />RESUMEN<br />La historia clínica es una herramienta infalta ble en la práctica clínica de los profesionales de la salud. Es un do cumento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y cono cimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de sa lud. <br />La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio. <br />El objetivo principal es realizar una revisión narrativa de la literatura actual, tanto nacional como internacional, sobre la imple mentación, evolución, ventajas y desventajas de la Historia Clínica Electrónica. Se realizó una revisión sistemática utilizando como herra mienta principal la red Internet, además de otras fuentes bibliográficas escritas y la asesoría de expertos en el tema. <br />Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo. En este trabajo se revisan los aspectos positivos y negativos de la Historia Clínica Electrónica, así como las estrategias para re forzar  os primeros y resolver los segundos. <br />Palabras Clave: historia clínica electrónica, historia clínica <br />ABSTRACT<br />The clinical record is an essential tool for the clinical practice of all health professions. It is a document that must include the written, clear, precise, detailed and well ordered description of all data on the patient´s personal and family information, which constitutes the basis for the clinical judgment on the current illness and the state of heath. The purpose of the electronic medical record is the improvement of care by means of the introduction of this  ovel technology which allows the detection of deficiencies and the proposal of strategies for the optimization of services. The main objetive is to realize a narrative review of current literature, both national and international, pertinent to the implementation, evolution, advantages and disadvantages of the electronic clinical record. This is a systematic review uti lizing Internet as the main search tool, but also other sources of information and the technical advise of experts.<br />The technological advances that are seen in all fields and the necessity to have a better management of information led to the development of the electronic medical record as a clinical and administrative tool. In this study we review the positive and negative aspects of the electronic medical record as well as the strategies oriented toward streng thening the former and solve the latter. <br />Key words: electronic clinical record, clinical record.<br />  <br />INTRODUCCIÓN<br />En el contexto legal de los profe sio na les de la salud, la Historia Clínica es el documento en don de se refleja no sólo la práctica mé dica, sino también el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesio nal en salud. <br />Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la sa lud. Puede definirse como un docu mento que contiene la narración es crita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se re - fieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfer medad actual o de su estado de salud.[ 1] El profesional debe consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica, relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente está obligado a extremar el ri gor de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente. <br />La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su importancia y sus múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo, adquirir carácter docente,[ 2] ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales.[3] <br />Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las nece si dades del paciente sus historias clí nicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos más importantes según su criterio; más ade - lante cuando aparecen las espe cializaciones, el trabajo en equi po y la medicina hospitalaria, la histo ria clínica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profe sionales, lo cual obligó a estructurar la infor mación de manera coordina da.<br />Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe establecer un programa de mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud. <br />A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrate gias que favorezcan la optimización del servicio. <br />La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desapa recer.<br />La historia clínica electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que en los últimos años se ha estado implementando en al gunos prestadores de servicios de salud, lo cual hará que en corto tiem po todos ellos la adopten, como una necesidad para permanecer en el sis tema. <br />EVOLUCIÓN DE LA HISTORIACLÍNICA ELECTRÓNICA<br />En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración y facturación co mo base de los sistemas de información.<br />En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desa rrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los inves ti gadores a recu pe rar e integrar la información biomé dica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo incluyendo registros computados de pacientes (HC), bases de datos biblio gráficas, bases de datos y sistemas ex pertos.[ 4]<br />En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración. <br />En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la reco lección y procesamiento de datos médi cos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales rela tivos a la salud, conscientes del pro greso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informá ti ca. En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en don de la justicia falla en contra de los fa cultativos en los casos donde hay au sencia de inscripción de la informa ción, considerando que sí no está es crito es por que no se hizo, los regis tros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.[1, 3, 5, 6]<br />Dentro de las experiencias más im portantes destacan fun damentalmente por su magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó a desarrollar he rra mientas de cara a conseguir un apro piado Sistema de In formación Sani tario capaz de res ponder a las nece sidades de los tres actores implicados. La historia de sa lud del ciudadano es única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.[7]<br />Tabla 1. Comparación entre la Historia Clí nica Tradicional y Electrónica.<br />HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICAHISTORIA CLÍNICA TRADICIONALInviolabilidadNo puede ser adulterada, por medio de firma digital, inserción de hora y fecha automática y técnicas de Back up adecuadasPuede llegar a rehacerse total o parcialmente sin poder comprobarloSecuencialidad de la informaciónGarantizada por mecanismos de campos autonuméricos e Inserción de hora y fecha automáticaEs difícil si no está previamente foliada, las evoluciones son consecutivas sobre un mis mo papelReserva de la información privada del pacienteGarantizada por mecanismos de seguridad informáticosGarantizada por mecanismos de control del archivoAccesibilidadUtilizable en todo momento o lugar vía internet, wireless y wapUtilizable en un solo lugarDisponibilidadSiempre disponible para cuando se necesite.Todos los que están justificadamente habilitados deben poder acceder a toda la in for mación que se requiera para el acto médico, así co mo para la auditoria, estadísticas, epidemio logía, planes de prevención y peritajes legalesDependiendo de la accesibilidad a los ArchivosfísicosRiesgo de pérdida de informaciónSeguridad garantizada con una correcta po lítica de resguardo de la información (back-up)Frecuentemente extraviada, posibilidad de microfilmarseIntegridad de la información clínicaLa informatización racional garantiza que la información de un paciente no esté atomizadaFrecuentemente se encuentran divida en ser vicios, se suelen abrir varios números de historia clínica para un mismo paciente. DurabilidadPermanece inalterable en el tiempo para que su información pueda ser consultadaSufre deterioro con el tiempo, por su propio uso muchas vecesLegibilidadLegibilidadAlgunas veces ilegibleLegalidad y valor probatorioGarantizado por la firma digital y el inserción de hora y fecha automáticaGarantizado sí esta bien confeccionada, clara, foliada y completaIdentificación del profesionalPor la firma digitalPor la firma holográfica y el sello con la matrículaTemporalidad precisaGarantizada con fecha y hora con Inserción de hora y fecha automática de servidor local y de entidades de certificación de inserción de hora y fecha automáticaA veces con fecha y horaGarantía de la autoríaIdentifica en forma inequívoca a quien ge neró la información mediante la firma digitalPor medio de la Firma manual y sello que a veces suele faltarRedundanciaPotenciales tratamientos redundantes o re ducidosIncompleta con información duplicada e innecesariaErrores de consignaciónMenor número de erroresA veces inexactaEstandarización de datosIngreso estandarizado de datosOrganizada según necesidad de cada servicioCostos de personal administrativoPuede ser operada y buscada por los mismos profesionales que requieren la información. Requiere personal para el mantenimiento del archivo, (repartir, buscar y ordenar las HC) Costos de imprentaNo requiereEs necesario para los distintos formularios que la componenCostos de papelBajo, sólo cuando necesariamente se requiera imprimirla AltoTiempo de ConsultaMás cortoMás largoTiempo de búsqueda de evoluciones Tiempo de búsqueda de estudios complementariosMás cortoMás largoOrientaciones en la terapéuticaSe pueden incorporar alertas y reglas informatizadasRecordatorios y alertasDe fácil implementaciónDisponibilidad de los datos para estadísticasInmediataMediante tediosos procesosBúsqueda de información de pacientes y separación de datos por distintos ítemFácil y accesibleDificultosa, poco confiable y costosaRobo de la historia clínicaImposible si hay una política de seguridad informática confiable de  conservación de registros y back up. Si se llegara a perder se puede recuperar del back up Si se roba o se pierde es imposible de re cuperarla<br />HISTORIA CLINICA DIGITAL<br />UN SISTEMA INTEGRADO CON M�?LTIPLES TIPOS DE HISTORIAS CLÍNICAS: MEDICA,  ODONTOL�?GICA  Y TODAS  LAS  ESPECIALIDADES   EN SALUD.<br />left0LA HISTORIA CLINICA es la herramienta principal de los profesionales de la salud. La HC AUTOMATIZADA facilita y fortalece la práctica médica. Tiene beneficios para el paciente, para el médico y para la institución, tales como la rapidez, la claridad, la seguridad y la comodidad. El médico puede dedicarle más tiempo al paciente, -el que antes destinaba a diligenciar formatos- La HCA se articula con el Sistema de citas médicas y con el sistema de Epidemiología para la Dirección. Facilita la realización de estudios estadísticos, auditoría y auto-evaluación.  Contiene un KIT muy completo de herramientas y ayudas.<br />BENEFICIOS:<br />AGILIDAD PARA ENCONTRAR LOS DATOS. Su Agradable diseño, maneja en forma adecuada los datos fijos y los cambiantes. Sus formatos se pueden adaptar a los gustos del usuario, Dan un acceso muy fácil y muestran en forma rápida la información requerida.<br />AGILIDAD PARA DILIGENCIAR Permite diligenciar sus componentes fundamentales simplemente con un clic al seleccionar la opción deseada: problemas pre-escritos, notas pre-escritas, diagnósticos con sus códigos de la OMS. Agrega medicamentos, exámenes, recomendaciones y remisiones con un clic. <br />AGILIDAD PARA PRESCRIBIR Diligencia e Imprime fórmulas, órdenes de laboratorio, órdenes de radiología y remisiones; las puede enviar a médicos vía fax o e-mail, hace copias de partes de la HC, imprime material educativo a pacientes, Contiene Pre- escritos para usuarios específicos, tales como recomendaciones Dietéticas. <br />KIT DE  AYUDAS     Contiene Protocolos de manejo para las patologías mas frecuentes. El médico tiene la posibilidad de crear nuevos protocolos, o actualizar los mismos.  Guías preventivas por edad, sexo y condición del paciente que se está atendiendo. En el momento de la prescripción, el médico podrá buscar el medicamento por nombre comercial, o por su composición. También presenta listados, de problemas del paciente, de diagnósticos, de exámenes tomados, de medicamentos formulados. <br />SE�?ALES DE ALERTA y AVISOS-WARNING.  Letreros que aparecen para indicar que ha ocurrido alguna anormalidad: Para resultados anormales (de exámenes), Para interacciones (Droga con Droga). Para contraindicaciones (Droga con DX). Para recordatorio (Digitados por el medico). <br />Tiene la posibilidad de establecer Restricciones para datos errados y evitar equivocaciones.<br />MY PRACTICE IN MY POCKET.   Con esta herramienta el médico podrá tener un conocimiento y manejo de su práctica como un todo y literalmente "portarla en su bolsillo". <br />

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